Beslut Landstinget i Uppsala län ska redovisa följande:

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Beslut Landstinget i Uppsala län ska redovisa följande:"

Transkript

1 BESLUT inspektionenförvårdochomsorg Dnr /2013 E1(8) Avdelning mitt Sylvia Noren sylvia.norengivo.se Landstinget i Uppsala län Box UPPSALA Ärendet Tillsyn avseende dosförpackade läkemedel, Landstinget i Uppsala län Beslut Landstinget i Uppsala län ska redovisa följande: Vilka åtgärder landstinget har vidtagit med anledning av uppmärksammade brister och/eller risker. En tidsplan för pågående och planerade åtgärder ska bifogas Vilket resultat, d.v.s. vilken effekt, vidtagna åtgärder har haft för patientsäkerheten Vilka risker och brister avseende dosexpedierade läkemedel som landstinget bedömer finns för närvarande och som kan äventyra patientsäkerheten Vilka åtgärder landstinget planerar att vidta om nya eller kvarstående risker och brister uppmärksammats samt hur man kommer att följa upp att vidtagna åtgärder får avsedd effekt Begärd redovisning ska vara IVO tillhanda senast den 31 mars Bakgrund Inspektionen för vård och omsorg (IVO) öppnade i september 2013 ett tillsynsärende gällande Landstinget i Uppsala län och dosdispenserade läkemedel. Landstinget i Uppsala län har ingått avtal med Apotekstjänst Sverige AB, i fortsättningen benämnt Apotekstjänst, om dosdispensering av läkemedel för öppenvård. Tillsynen inleddes mot bakgrund av att IVO under 2013, i samband med att ett flertal landsting och regioner upphandlat dosleverantörstjänster, uppmärksammat problem kring övergången till ny dosleverantör. Bland annat har IVO mottagit anmälningar kring uteblivna leveranser och felaktigt innehåll i dospåsarna. Inspektionen för vård och omsorg Telefon Fax Box 423 Org nr ÖREBRO

2 Inspektionen för vård och omsorg Dnr /2013 2(8) Med anledning av ovanstående har IVO begärt yttrande från Landstinget i Uppsala län rörande samverkan, egenkontroll och avvikelsehantering. Underlag Yttrande från Landstinget i Uppsala län Yttrandet Yttrandet inkom till IVO den 20 november Ansvarsfördelningen mellan landstinget och Apotekstjänst avseende egenkontrollen av patientsäkra dosexpedieringar Landstinget ansvarar för att det finns riktlinjer avseende dosdispenserade läkemedel och att dessa är tillgängliga för förskrivare och övrig vårdpersonal. Verksamhetschefer och kommunernas medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) ansvarar för att riktlinjerna omsätts i lokala rutiner. Sjuksköterska som tar emot dosexpedierade läkemedel ansvarar för att kontrollera innehållet i leveranserna. Apotekstjänst ansvarar för farmakologisk kontroll och att dosrecept, kundinformation och annan nödvändig information packas med läkemedlen. Apotekstjänst ansvarar för leveranserna och att mottagandet kvitteras. Apotekstjänst ansvarar för att den egna verksamheten kvalitetsgranskas enligt gällande myndighetskrav, och landstinget har rätt att ta del av resultatet. Landstinget har även rätt att själv genomföra kvalitetsgranskning. Landstinget ansvarar för att kontrollera att Apotekstjänst följer gällande avtal. Landstingets egenkontroll av upphandlad dostjänst Landstinget får tillgång till avvikelserapporter via Apotekstjänst. I en regional styrgrupp, där även Apotekstjänst deltar, diskuteras avvikelser och man beslutar om åtgärder. Under perioden maj till oktober 2013 har styrgruppen träffats regelbundet för att gemensamt arbeta med förberedande aktiviteter inför dosomläggningen.

3 Inspektionen för vård och omsorg Dnr /2013 3(8) Dessutom har det funnits en överlämningsgrupp där även Apoteket AB:s dosapotek medverkat en sortimentgrupp, som samordnat sortimentet bl. a. utifrån läkemedelskommitt&rnas rekommendationer en kommunikationsgrupp, som tagit fram informationsmaterial och dosriktlinjer. Andra befintliga grupperingar: Regional förvaltningsgrupp, med representanter från styrgruppen och några representanter från kommunerna Avtalsgrupp/kundgrupp, där förvaltningsgruppen har möten med motsvarande grupp i Västra Götaland och Hallandsregionen, både med och utan medverkan från Apotekstjänst. Nationell strategigrupp, för att säkra informationskedjan i dostjänsten. Gruppen leds av Apotekens service AB, och i gruppen deltar representanter för landsting och kommuner, samt representanter från dosproducenter, apoteksföreningen och CeHis. Lokal landstingsgrupp, där dosfrågor diskuteras inom läkemedelskommitt6is expertgrupp, och frågorna kan föras vidare högre upp i organisationen. Man tar även upp lokala avvikelser och driftsfrågor i den lokala landstingsgruppen. Landstinget har utsett en apotekare på läkemedelsenheten som dosansvarig och projektledare. Landstingets samverkan med kommunerna för att säkerställa att identifierade avvikelser kommer till landstingets kännedom Man har haft möten med länets MAS:ar, Apotekstjänst och företrädare för landstingets läkemedelsenhet. MAS:arna rapporterar fortlöpande problem till landstingets dosansvarige, och man har kontinuerligt möten och andra kontakter. Samverkan mellan landstinget och Apotekstjänst för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada Samverkan sker i den regionala förvaltningsgruppen, samt kontinuerligt genom e-postkontakter. Vid akuta ärenden sker en omedelbar direktkontakt mellan dosansvarig i landstinget och ledningen för Apotekstjänst. Det pågår ett ständigt arbete med att utveckla och förbättra dostjänsten samt att följa upp avvikelser och vidtagna åtgärder.

4 Inspektionen för vård och omsorg Dnr /2013 4(8) Landstingets analys av avvikelserapporter gällande dostjänsten Landstinget i Uppsala län har haft Apotekstjänst som leverantör av dostjänsten fr.o.m. den 21 oktober. Apotekstjänst ska dokumentera alla avvikelser och rapportera dem kvartalsvis till landstinget, men i början sker rapporteringen månadsvis. Av den första rapporten framgick att 1,4 % av patientleveranserna till Sjuklövern (Uppsala-Örebroregionen) var felaktiga. För Uppsala län har 73 avvikelser dokumenterats, där 62 angavs vara orsakade av leveransstopp av T Sobril 5 mg. Man förmodar att det dock finns en betydande underrapportering, beroende på att vårdpersonalen haft tidsbrist. Ett antal problem härrör från ordinationssystemet Pascal, såsom aviserade leveransdagar och meddelandefunktion, men även dosreceptens versionsnummer. Landstinget i Uppsala län har valt att inte närmare beröra detta i yttrandet. Identifierade patientsäkerhetsrisker samt konkreta åtgärder som vidtagits Leveransproblem Det har varit brister i adressregister och leveranstider, erhållna från Apoteket AB. Korrigeringar har skett med hjälp av MAS:arna och Apotekstjänst har gjort testutskick. I de fall leveranser inte har kommit i tid, har en översyn av leveranstider inletts mellan Apotekstjänst och dosmottagande enhet, för att förlänga korta ledtider från produktion till första dag för dosintag. När leveranser inte kommit fram har Apotekstjänst sänt nya dosrullar med budbil. För att säkra kvaliteten i leveransuppgifterna hanteras nuvarande förvalting via en databas hos Apotekens service AB. Saknade läkemedel Saknade läkemedel kan bero på problem i produktionen, men även att patienten eller kontaktpersonen inte begärt förnyad ordination, och med anledning av detta har ett informationsblad till dosanvändare tagits fram. Saknade läkemedel kan även bero på felaktig användning av ordinationssystemet Pascal, och förskrivare erbjuds därför kontinuerlig utbildning i Pascal. Svårigheter att nå Apotekstjänsts kundtjänst En kommunikationsguide har tagits fram av Apotekstjänst, och den har distribuerats till kommunernas MAS:ar samt verksamhetschefer i lands-

5 Inspektionen för vård och omsorg Dnr /2013 5(8) tinget. Landstinget fönnedlar i akuta fall frågor till Apotekstjänst då verksamhetsföreträdare inte når kundtjänsten. Landstinget har även erbjudit Apotekstjänst förstärkt bemanning av kundtjänst med apotekare från landstinget. Landstingets uppföljning av att vidtagna åtgärder får avsedd effekt Landstinget har kontinuerlig kontakt med användare och Apotekstjänst och MAS:arna har uppmanats att informera landstingets kontaktperson om samtliga avvikelser. Eftersom dosproduktionen från Apotekstjänst inte pågått så länge har inte alla orsaker till avvikelser gått att fastställa, men målet är att minska avvikelserna. Skälen för beslutet Tillämpliga bestämmelser 2 a, 28 och 31 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) HSL 2 kap. 1 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården 3 kap. 1-3 och 5 patientsäkerhetslagen (2010:659) PSL 3 kap. 1-3, 4 kap. 2, 6, 5 kap. 1-3, 6-8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Patientsäkerhetslagen innehåller bestämmelser om vårdgivares skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Vårdgivare kan vara landsting, kommun eller privat utförare av hälso- och sjukvårdstjänster. Landsting far sluta avtal med annan om att utföra uppgifter som landstinget ansvarar för. Landstinget ska då ange de villkor som gäller för överlämnandet av uppgiften. Av bestämmelser i HSL och PSL framgår att landstinget ansvarar för att erbjuda en god och säker hälso- och sjukvård. Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god och säker vård upprätthålls. Vidare framgår att kvaliteten fortlöpande ska utvecklas och säkras, samt att verksamheten ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården. Vårdgivare har ansvar för att det finns ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för den egna verksamheten. Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete framgår att vårdgivaren ansvarar för att det finns ett ledningssystem för verksamheten som ska

6 Inspektionen för vård och omsorg Dnr /2013 6(8) användas för att utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Vårdgivaren ska också identifiera de aktiviteter och processer där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Det ska även framgå hur samverkan ska bedrivas. Vårdgivaren måste i sitt kvalitets- och säkerhetsarbete vara framåtblickande och fortlöpande göra bedömningar om patientsäkerhetsrisker kan förväntas uppkomma i verksamheten. Det medför bland annat ett krav på att riskanalyser genomförs inför större verksamhetsförändringar. Riskanalys Leverans av dosdispenserade läkemedel berör många vårdgivare och tusentals patienter över landet och är därmed en samhällsviktig funktion, där brister kan få allvarliga konsekvenser för patientsäkerheten. Dosverksamhet är också en komplex verksamhet som förutsätter samverkan mellan flera olika vårdgivare och stödsystem, exempelvis tillgång till uppdaterade adressregister och välfungerande system för att hantera läkemedelsordinationer. Under 2013 förändrades förutsättningarna för att tillhandahålla dostjänster genom att marknaden omreglerades i april samma år. Nya aktörer på en ny marknad uppkom, och flera landsting/regioner valde att upphandla dostjänster hos nyetablerade utförare. En sådan genomgripande förändring i landstingets läkemedelshantering för dospatienter som nu genomförts måste föregås av en riskanalys av sådan omfattning och kvalitet att alla väsentliga risker för patientsäkerheten kan identifieras och hanteras. Analysen ska därmed innefatta även de stödfunktioner som krävs för att dostjänsten ska kunna levereras på ett patientsäkert sätt. Ansvarsförhållanden och egenkontroll Landstinget har ansvar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård för befolkningen inom landstingets geografiska område. Detta gäller även om man valt att genom avtal överlämna vissa sjukvårdsuppgifter till annan utförare. Att den aktuella dostjänsten har överlämnats till annan utförare fritar således inte landstinget från ansvaret att försäkra sig om att tjänsten fullgörs på ett sådant sätt så att god och säker vård kan upprätthållas. Det medför ett ansvar att inom landstingets system för egenkontroll följa upp att identifierade brister tas om hand. Landstinget har därmed det yttersta ansvaret för att uppmärksammade patientsäkerhetsrisker hanteras.

7 Inspektionen för vård och omsorg Dnr /2013 7(8) Pascal Landstinget har i sitt yttrande redogjort för att det it-baserade ordinationsverktyget Pascal är förenat med problem som leder till patientsäkerhetsrisker. IVO har noterat att vårdgivaren ingår i ett forum för strategiska informationsfrågor i doskedjan, i vilket risker med Pascal kan behandlas. I detta sammanhang vill IVO förtydliga att det är det enskilda landstinget som i egenskap av vårdgivare ansvarar för att de itsystem som landstinget nyttjar inte medför risker för patientsäkerheten. Utöver de risker med Pascal som framkommit i anslutning till dosverksamhet, har IVO noterat återkommande problem med detta ordinationsverktyg även på andra områden i läkemedelshanteringen inom vården. IVO ser mycket allvarligt på detta, inte minst mot bakgrund av att Pascal nyttjas nationellt och därmed berör ett mycket stort antal patienter. För hälso- och sjukvården utövar IVO tillsyn av vårdgivare och legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, men har inte tillsyn över itsystem. Däremot har IVO möjlighet att granska konsekvenserna för patientsäkerheten vid användningen av en viss teknik, organisatorisk lösning eller it-stöd. En sådan granskning avseende användningen av Pascal ligger dock utanför ramen för detta tillsynsärende. Information gällande Apotekstjänst Sverige AB IVO har denna dag fattat beslut i ett tillsynsärende som rör Apotekstjänst Sverige AB. I det ärendet har myndigheten konstaterat avsevärda brister när det gäller kännedomen om, samt följsamheten till, den lagstiftning som finns för att säkerställa god och säker vård (HSL och PSL m.fl.). Apotekstjänst har inte heller redogjort för att man upprättat och följer ett ledningssystem för sitt systematiska kvalitetsarbete avseende patientsäkerheten. I linje med det ovan anförda får dessa iakttagelser betydelse för den bedömning som IVO gör beträffande landsting och regioner som upphandlat dostjänst av Apotekstjänst, dvs mot bakgrund av vårdgivarens yttersta ansvar för god och säker hälso- och sjukvård. IVO:s bedömning Landstinget i Uppsala län har upphandlat distribution av dosdispenserade läkemedel (dosverksamhet, dostjänst) av Apotekstjänst. Dosverksamhet/dostjänst utgör hälso- och sjukvård och ska därmed uppfylla de krav som ställs i de bestämmelser som gäller för hälso- och sjukvården. I detta ärende har IVO särskilt granskat landstingets ansvar, med fokus på samverkan, egenkontroll och avvikelsehantering. Landstinget i Uppsala län har redovisat att man arbetade aktivt tillsammans med Apotekstjänst och kommunernas MAS:ar i riskanalysarbetet inför byte av dosleverantör, för att minska risken att patienter

8 Inspektionen för vård och omsorg Dnr /2013 8(8) skulle komma till skada. Samarbetet fortsatte efter leverantörsbytet, och beskrevs pågå fortfarande med egenkontroll och avvikelsehantering gällande dostjänsten. Landstinget i Uppsala län är även involverat i en rad samverkansgrupper, som tillsammans arbetar för en säker informationskedja gällande dosverksamheten. Yttrandet från Landstinget i Uppsala län lämnades till IVO i mitten av november 2013 och den nya dosleverantören hade då endast ansvarat för produktionen i några veckor. Landstinget hade därför inte hunnit göra någon närmare analys av inträffade avvikelser. Då doslevererade läkemedel berör ett mycket stort antal patienter och brister kan innebära att patienter kommer till skada, begär IVO en redogörelse från landstinget för vad det fortsatta kvalitetsarbetet gällande dosexpedierade läkemedel visat, vilka åtgärder man vidtagit, resultatet av vidtagna åtgärder, samt hur man bedömer nuvarande brister och risker. Beslut i detta ärende har fattats av avdelningschefen Ewa Sunneborn. I den slutliga handläggningen har utredaren Lars Asteborg, avdelningsjuristen Ana Cica Tiedermann samt inspektören Lotta Welander deltagit. Inspektören Sylvia Nor6n har varit föredragande. För Inspektionen för vård och omsorg //) Sylvia Nor6n Kopia till: Läkemedelsverket, Box 26, Uppsala

r177rinspektionenförvårdochomsorg

r177rinspektionenförvårdochomsorg r177rinspektionenförvårdochomsorg BESLUT enk92661 01 ö,e96 2014-01-30 Dnr 8.5-37429/2013-6 1(9) Avdelning mitt Sylvia Noren sylvia.noren ivo.se Landstinget Gävleborg 801 88 Gävle Ärendet Tillsyn avseende

Läs mer

BESLUT. Tillsyn avseende dosförpackade läkemedel, Örebro läns landsting

BESLUT. Tillsyn avseende dosförpackade läkemedel, Örebro läns landsting BESLUT aoly -0 inspektionenförvårdochomsorg 2014-01-30 Dnr 8.5-37426/2013 -.51(8) Avdelning mitt Sylvia NoKn sylvia.norengivo.se Örebro läns landsting Box 1613 701 16 Örebro Ärendet Tillsyn avseende dosförpackade

Läs mer

BESLUT. Ärendet Tillsyn avseende dosförpackade läkemedel, Landstinget Västmanland. Beslut Landstinget Västmanland ska redovisa följande:

BESLUT. Ärendet Tillsyn avseende dosförpackade läkemedel, Landstinget Västmanland. Beslut Landstinget Västmanland ska redovisa följande: BESLUT E-7e-p2OILI -0 4;pe- inspektionenförvårdochomsorg 2014-01-30 Dnr 8.5-37433/2013 1(9) Avdelning mitt Sylvia Nor&I sylvia.norengivo.se Landstinget Västmanland 721 51 Västerås Ärendet Tillsyn avseende

Läs mer

BESLUT. Ärendet Tillsyn avseende dosförpackade läkemedel, Landstinget i Värmland

BESLUT. Ärendet Tillsyn avseende dosförpackade läkemedel, Landstinget i Värmland El \-7('\ inspektionenförvårdochomsorg BESLUT exp Q_CmO - 30 cc2b. 2014-01-30 Dnr 8.5-37432/2013-6 1(9) Avdelning mitt Sylvia NoKn sylvia.norengivo.se Landstinget i Värmland Landstingshuset 651 82 Karlstad

Läs mer

BESLUT. Box Falun. Ärendet Tillsyn avseende dosförpackade läkemedel, Landstinget Dalarna

BESLUT. Box Falun. Ärendet Tillsyn avseende dosförpackade läkemedel, Landstinget Dalarna BESLUT e/c? - l 3C) 06 inspektionenförvårdochomsorg 2014-01-30 Dnr 8.5-37430/2013 t 1(9) Avdelning mitt Sylvia Notin sylvia.noren ivo.se Landstinget Dalarna Box 712 791 29 Falun Ärendet Tillsyn avseende

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen,

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Iff'\ Inspektionen förvårdochomsorg BESLUT it'rs/ 2015-12-01 Dnr 8.5-8059/2015-71(9) Avdelning mitt Ylva Grahn ylva.grahngi vo.se Landstinget Sörmland 611 88 Nyköping Vårdgivare Landstinget i Sörmland

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-16 Inger Berglund, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-13 Stella Georgas, Verksamhetschef enligt HSL Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

Tillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete vid den allmänpsykiatüska slutenvården i Malmö.

Tillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete vid den allmänpsykiatüska slutenvården i Malmö. Tg1 2013 v2.5 n W BESLUT Expedit rat lnspektionen för värd och omsorg 2015-07-30 Dnr 8.5-7644/2014-21 1(8) Avdelning syd Jill Franssohn _ii".fi'anssohi'l@ivo.sc Vårdgivarens dnr 1500855 Region 291 89 KRISTIANSTAD

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-11 Yvonne Petersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall

Läs mer

1(8) Kommunal hälso- och sjukvård. Styrdokument

1(8) Kommunal hälso- och sjukvård. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-06-02 111 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad Upprättad 2012-03-13 Reviderad 2014-01-07,

Läs mer

BESLUT. Landstinget i Dalarna ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redovisa:

BESLUT. Landstinget i Dalarna ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redovisa: Inspektionen förvårdochomsorg Avdelning mitt karin.dahlberggivo.se BESLUT 2016-06-21 Dnr 8.5-16665/20151(4) Landstinget i Dalarna Centrala förvaltningen Box 712 791 29 Falun eq j1(,66-(i6-01//40 Vårdgivare

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av 1177 Vårdguiden på telefon, Sjukvårdsrådgivningen i Östergötland.

BESLUT. Tillsyn av 1177 Vårdguiden på telefon, Sjukvårdsrådgivningen i Östergötland. BESLUT /(\ 2015-04- f 6 inspektionen för värd och omsorg Dnr 8.5-7561/2014 1(13) Avdelning sydöst Helena Nilsson Helena.Nilsson@ivo.se Region Östergötland Ledningsstaben 581 91 Linköping Ärendet Tillsyn

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 Daglig Verksamhet Falkenberg Nytida AB

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 Daglig Verksamhet Falkenberg Nytida AB 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 Daglig Verksamhet Falkenberg Nytida AB Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-12 Ewa Sjögren Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Västerås

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Västerås /5-(e,.(7s BESLUT inspektionenförvårdochomsorg 2015-06-05 Dnr 8.5-26139/2014-81(7) Avdelning mitt Håkan Hult hakan.hultgivo.se Landstinget Västmanland Diariet Västmanlands sjukhus Landstingshuset ingång

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-25 Carina Persson Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier

Läs mer

inspektionen forvardochomsorg 2014-01-30Dnr3-5-37443/2013 1(10)

inspektionen forvardochomsorg 2014-01-30Dnr3-5-37443/2013 1(10) Tg12013 n Wm BESLUT inspektionen forvardochomsorg 2014-01-30Dnr3-5-37443/2013 1(10) Avdelning sydväst Britt Olsson britt.olsson@ivo.se Region Halland Box 517 301 80 HALMSTAD Ärendet Tillsyn av dosforpackade

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir Datum och ansvarig för innehållet Februari 2015 Pia Henriksson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Handlingsplan för utebliven leverans av dosdispenserade

Handlingsplan för utebliven leverans av dosdispenserade Handlingsplan för utebliven leverans av dosdispenserade läkemedel Version 2015:1 Gunilla Marcusson,, 2015-11-19 Innehåll 1. Inledning sid 3 2. Bakgrund sid 3 3. Aktivering av handlingsplanen sid 3 4. Aktiviteter

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheterna flykting och HVB

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheterna flykting och HVB Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheterna flykting och HVB -Styrdokument- 2(12) Styrdokument Dokumenttyp Ledningssystem Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-08-11, 132 Dokumentansvarig

Läs mer

Meddelandeblad. Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering

Meddelandeblad. Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering Meddelandeblad Mottagare: Nämnder och verksamheter i kommuner med ansvar för vård och omsorg, medicinskt ansvariga sjuksköterskor, medicinskt ansvariga för rehabilitering, huvudmän i enskild verksamhet

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (struktur)

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (struktur) SOCIALFÖRVALTNINGEN 2015-03-23 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (struktur) INLEDNING BAKGRUND Socialtjänstlagen 1 (SoL), lagen och stöd och service till vissa funktionshindrade 2 (LSS) och

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Marie Sigurdh, Fäladshöjden, Lund, 2013-02-19 Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN UE,

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av personalkontinuitet, vakanser och en ökad rörlighet hos hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården vid landstinget i Uppsala.

BESLUT. Tillsyn av personalkontinuitet, vakanser och en ökad rörlighet hos hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården vid landstinget i Uppsala. BESLUT go/b-629-4010 Inspektionen förvårdochomsorg 2016-05-10 Dnr 8.5-16670/2015-2 1(5) Avdelning mitt Karin Dahlberg karin.dahlberg@ ivo.se Landstinget i Uppsala län Box 602 751 25 Uppsala Vårdgivare

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården. 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-24 Rikard Strömqvist Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhet ur ett läkarsekreterarperspektiv och patienten som en resurs i Patientsäkerhetsarbetet

Patientsäkerhet ur ett läkarsekreterarperspektiv och patienten som en resurs i Patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhet ur ett läkarsekreterarperspektiv och patienten som en resurs i Patientsäkerhetsarbetet Landstingsjurist Lena Jönsson Landstinget Dalarna Tfn 023 490640 Patientens rätt i vården stärks Patientdatalag

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för:

2014 års patientsäkerhetsberättelse för: 2014 års patientsäkerhetsberättelse för: Kärnabrunnsgatan 1B Söderleden 41 Platensgatan 33 Mörnersgatan 9 Hjälmsätersgatan 14C Rydsvägen 9 Rydsvägen 288 Trumslagaregatan 77 Hunnebergsgården Datum och ansvarig

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-02-28 Anneli Kinnunen Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse Elevhälsans medicinska insats Elice Ökvist, verksamhetschef, Marianne Rova-Eriksson, MLA 2016-03-01 Patientsäkerhetsberättelse för elevhälsans medicinska del är en kvalitativt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Vardaga Ullstämma servicehus DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logotyp Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende

Patientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende BILAGA 6 Patientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende Datum och ansvarig för innehållet 2014-01-02 Ritva Alrenius, Verksamhetschef Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Övergripande

Läs mer

Svar på frågor som ställdes under IVO:s webbinarium om förbättrad samverkan mellan kommun och landsting/region för barn på korttidsboende

Svar på frågor som ställdes under IVO:s webbinarium om förbättrad samverkan mellan kommun och landsting/region för barn på korttidsboende 2016-04-21 1(8) Svar på frågor som ställdes under IVO:s webbinarium om förbättrad samverkan mellan kommun och landsting/region för barn på korttidsboende IVO genomförde den 21 april 2016 ett webbinarium

Läs mer

0 Vilka risker och brister avseende dosexpedierade läkemedel som regionen bedömer finns for närvarande och som kan äventyra

0 Vilka risker och brister avseende dosexpedierade läkemedel som regionen bedömer finns for närvarande och som kan äventyra Tg12013 n fin BESLUT Avdelning sydväst Britt Olsson britt-01ss0n@iv0-se Västra Götalandsregionen Tillsynsärenden Regionens Hus, Diariet 542 87 MARIESTAD Ärendet Tillsyn av dosforpackade läkemedel, Västra

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Vardaga Ånestad vårdboende DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logo- Patientsäkerhetsberättelse typ för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning

Läs mer

Beslut för förskola. efter tillsyn av förskolan och pedagogisk omsorg i Emmaboda kommun. Beslut. 2011-12-20 Dnr 43-2011:1248.

Beslut för förskola. efter tillsyn av förskolan och pedagogisk omsorg i Emmaboda kommun. Beslut. 2011-12-20 Dnr 43-2011:1248. Beslut Emmaboda kommun Förskolechefer i förskolan och pedagogisk omsorg Beslut för förskola efter tillsyn av förskolan och pedagogisk omsorg i Emmaboda kommun Skolinspektionen, Box 330, 581 03 Linköping,

Läs mer

VÄLFÄRDSFÖRVALTNINGENS LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE ENLIGT SOSFS 2011:9

VÄLFÄRDSFÖRVALTNINGENS LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE ENLIGT SOSFS 2011:9 Verksamhetsområde Kvalitet Förvaltning Välfärdsförvaltningen Fastställd av Humanistiska nämnden 2013-06-18 Omsorgsnämnden 2013-06-19 Dokumentnamn Välfärdsförvaltningens ledningssystem för systematiskt

Läs mer

Tjänsteskrivelse 1 (2) Handläggare Datum Beteckning. Kommunrevisionen 2014-05-19 MISSIVSKRIVELSE

Tjänsteskrivelse 1 (2) Handläggare Datum Beteckning. Kommunrevisionen 2014-05-19 MISSIVSKRIVELSE Tjänsteskrivelse 1 (2) Handläggare Datum Beteckning Kommunrevisionen 2014-05-19 MISSIVSKRIVELSE Kommunstyrelsen Sociala myndighetsnämnden Kommunfullmäktige (f.k.) Uppföljning av granskningen kring kvalitet

Läs mer

Inspektionen för vård och omsorg IVO: Tillsyn av bostadssamordningen, Dnr 8.5-29206/2014

Inspektionen för vård och omsorg IVO: Tillsyn av bostadssamordningen, Dnr 8.5-29206/2014 SOCIALFÖRVALTNINGEN Handläggare Eiderbrant Ulf Datum 2015-05-26 Diarienummer SCN-2015-0180 Socialnämnden Inspektionen för vård och omsorg IVO: Tillsyn av bostadssamordningen, Dnr 8.5-29206/2014 Förslag

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Sunnangårdens Gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse Sunnangårdens Gruppbostad Patientsäkerhetsberättelse Sunnangårdens Gruppbostad År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20150227 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik 150122 Grännäs Strands Vårdboende / Åsa Högö VC, Christina Witalisson SSK, Malin Hansson SSK. 1/11 Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Annika Fjällström MAS Vindelns kommun Antagen av Socialnämnden 2016 03 23 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

En kort introduktion till kvalitetsledning. Björn-Erik Erlandsson SFMI bjorn-erik.erlandsson@sth.kth.se 070-551 43 30

En kort introduktion till kvalitetsledning. Björn-Erik Erlandsson SFMI bjorn-erik.erlandsson@sth.kth.se 070-551 43 30 En kort introduktion till kvalitetsledning Björn-Erik Erlandsson SFMI bjorn-erik.erlandsson@sth.kth.se 070-551 43 30 1 Kvalitetsledning Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Upprättad av Eva Bladh, medicinskt ansvarig sjuksköterska 2015-03-01 EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 1 Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse Omsorgsnämnden år 2014 Dnr 2015-104-790 Innehåll 1 Sammanfattning 7 1.1 Hemsjukvård... 7 1.2 Senior Alert... 7 1.3 Efterlevandesamtal... 8 1.4 Smärtskattning... 8 1.5 Hygien...

Läs mer

BESLUT Lxp rinc 1C( Tillsyn av nämndens ansvar för äldres bedömda behov vid särskilt boende Trädgården, Arboga kommun.

BESLUT Lxp rinc 1C( Tillsyn av nämndens ansvar för äldres bedömda behov vid särskilt boende Trädgården, Arboga kommun. BESLUT Lxp rinc 1C( inspektionenförvårdochomsorg 2014-06-19 Dnr 8.5-5137/20141(6) Avdelning mitt Pernilla Wiklund pemilla.wiklund@ivo.se Arboga kommun Socialnämnden Box 45 732 21 Arboga Ärendet Tillsyn

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Falkenbergs kommun 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Falkenbergs kommun 2012 Patientsäkerhetsberättelse för 2012 Datum:2013-03-01 Sophia Lehnberg, MAS Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem Datum och ansvarig för innehållet 2016-03-01 Marja Gesslin, Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014 Socialnämnden 2015-03-01 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014 Handläggare: Ann-Britt Christensen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Upprättad: 2015-03-01 BAKGRUND Patientsäkerhetslagen(SFS

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Landstinget Sörmland Regionsjukhuset Karsudden LSN-RSK13-049 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 2012-02-18 Malin Lotterberg Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för. Magdalenagårdens vård och omsorgsboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för. Magdalenagårdens vård och omsorgsboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Magdalenagårdens vård och omsorgsboende 2015-01-12 Carina Jansson Britt-Inger Benhajji Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-01-12 Birgitta Olofsson Ann Karlsson Monika Bondesson VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG ADRESS Stadshuset 442 81 Kungälv

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS1, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Catharina Johansson

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS1, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Catharina Johansson Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Catharina Johansson Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.

Läs mer

BESLUT. Vårdgivare och Kommunfullmäktige. - Region Skåne - Kommunfullmäktige, Eslövs Kommun

BESLUT. Vårdgivare och Kommunfullmäktige. - Region Skåne - Kommunfullmäktige, Eslövs Kommun (9) Socialstyrelsen BESLUT K 0.M f\il N ch On'sorg Zigi -12- Regionala tillsynsenheten syd/sek3 Rolf Köhler Rolf.Kohler@socialstyrelsen.se 2011-12-05 Dnr 1-26754/Z911 Enligt sändlista V60. 2011.0ON Vårdgivare

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-21 Anita Segerslätt Lars Tengryd Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

inspektionen forvardochomsorg 2014-06-10Dnfi 1(7)

inspektionen forvardochomsorg 2014-06-10Dnfi 1(7) n Wm BESLUT inspektionen forvardochomsorg 2014-06-10Dnfi 1(7) 9.2-54335/2012 9.2-54978/2012 9.2-55562/2012 AVd61Hin8 SYdVäSt 8.2-7979/2013 t* ll Carina Nithander Carina.Nithander@ivo.se Åmåls kommun Vård-

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Furuviken

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Furuviken 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Furuviken Datum och ansvarig för innehållet 150228 Ole Minler Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2015 2016-01-07 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

BESLUT. Ärendet Lex Maria-anmälan angående läkemedelsförväxling.

BESLUT. Ärendet Lex Maria-anmälan angående läkemedelsförväxling. Socialstyrelsen BESLUT 2012-11-28 Dnr 9.3.1-27025/2011 1(5) T/Region Sydväst/Sek4 Agneta Resare agneta.resare@socialstyrelsen.se Västra Götalandsregionen Tillsynsärenden Regionens Hus, Diariet 542 87 Mariestad

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Runby gruppbostad.

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Runby gruppbostad. 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Runby gruppbostad. Datum och ansvarig för innehållet 29/2-2016 Susanna Årman Kvalitetsavdelningen 2015-12-01 Mallen är anpassad

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare BURLÖVS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-21 Ninette Hansson tf Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mallen är framtagen

Läs mer

/(\ inspektionen för vård och omsorg 2015-04-13 Dnr 10.1-6462/2015 Z 1(5)

/(\ inspektionen för vård och omsorg 2015-04-13 Dnr 10.1-6462/2015 Z 1(5) /(\ inspektionen för vård och omsorg 2015-04-13 Dnr 10.1-6462/2015 Z 1(5) Avdelningen för verksamhetsstöd och -styrning Riksdagens ombudsmän Jonas Widell Box 16327 Jonas.widell@ivo.se 103 26 Stockholm

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus Datum och ansvarig för innehållet Eva Magnusson KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Bäckagården.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Bäckagården. 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Bäckagården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-06 Agneta Nilsson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse ÅNGARENS ÄLDREBOENDE

Patientsäkerhetsberättelse ÅNGARENS ÄLDREBOENDE Patientsäkerhetsberättelse 2016-02-29 Patientsäkerhetsberättelse för ÅNGARENS ÄLDREBOENDE Avseende verksamhetsåret 2015 Bakgrund Den 1 januari 2011 började patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL att gälla.

Läs mer

BESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Region Halland sommaren

BESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Region Halland sommaren /(\ BESLUT inspektionen för värd och omsorg 2014-10-29 nr 8.5-13098/2014 1(5) Avdelning sydväst Lisbeth Abrahamsson lisbeth.abrahamsson@ivo.se Region Halland Box 517 301 80 Halmstad Vårdgivare Region Halland

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse År 2012 Enskede 2013-03-01 Ansvarig för innehållet: Gunnel Köhler Innehållsförteckning Sammanfattning 1 Övergripande mål och strategier 2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Sammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre

Sammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre Sammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre Inledning Denna skrift riktar sig till dig som vill driva

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården. År 2015

Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården. År 2015 Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården År 2015 2016-02-19 Luis Quiroga Verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2015-12-01

Läs mer

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS (M och S) Föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens

Läs mer

Kvalitetsberättelse för vårdgivare

Kvalitetsberättelse för vårdgivare Kvalitetsberättelse för vårdgivare År 2013 Upprättad 2013-01-31 BRITT-MARIE KARLSSON KVALITETSUTVECKLARE 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Mål /strategier 2013 4 Organisatoriskt ansvar för kvalitetssäkringsarbetet

Läs mer

Löpande granskning av intern kontroll Läkemedelshantering (PM3)

Löpande granskning av intern kontroll Läkemedelshantering (PM3) Revisionsrapport Löpande granskning av intern kontroll Läkemedelshantering (PM3) Landstinget Gävleborg Lars-Åke Ullström Hanna Franck Emil Ring Februari 2012 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 1.

Läs mer

Egenkontroll av verksamhet särskilt boende enligt SoL och bostad med särskild service för vuxna enligt LSS inom socialpsykiatrin

Egenkontroll av verksamhet särskilt boende enligt SoL och bostad med särskild service för vuxna enligt LSS inom socialpsykiatrin D.nr. eller dokumenttyp: Sid. 1 (18) Programområde eller övergripande: Omsorg om funktionshindrade Framtagen av: Ingrid Fagerström Utbildnings- och kvalitetssamordnare Gäller from: Verksamhet: Särskilt

Läs mer

Kvalitetsberättelse. Kvalitetsberättelsen är en sammanställning av Ansvarsfull Omsorgs kvalitetsarbete under 2015. Planera. Ansvarsfull Omsorg

Kvalitetsberättelse. Kvalitetsberättelsen är en sammanställning av Ansvarsfull Omsorgs kvalitetsarbete under 2015. Planera. Ansvarsfull Omsorg Kvalitetsberättelse 2015 Kvalitetsberättelse Kvalitetsberättelsen är en sammanställning av Ansvarsfull Omsorgs kvalitetsarbete under 2015 Planera Förbättra Ansvarsfull Omsorg Genomföra Utvärdera Postadress

Läs mer

Kvalitetsberättelse 2015

Kvalitetsberättelse 2015 Ronneby Kommun Kvalitetsberättelse 2015 Socialförvaltningen Sofia Wildros, Kvalitetsutvecklare 2016-02-17 1 2 Innehåll 1. Sammanfattning... 3 1.1 Inledning... 3 1.2 Processer/rutiner... 4 2. Mål 2015...

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsäkerhetsberättelse för Ametisten

2014 års patientsäkerhetsäkerhetsberättelse för Ametisten 2014 års patientsäkerhetsäkerhetsberättelse för Ametisten Solna den 28 januari 2015 Olga Jacobsen Gruppchef HSL samt Lea Ekholm Vice Regionchef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

Verksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10. Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015

Verksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10. Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015 Verksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10 Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar

Läs mer

Kvalitetsberättelse för Lysekils kommun

Kvalitetsberättelse för Lysekils kommun Kvalitetsberättelse för Lysekils kommun År 2012 Enhet: Socialförvaltning Datum och ansvarig för innehållet 20130220 Agneta Stenqvist Dnr: SON 2013-66-709 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Vägledning Patientsäkerhetsberättelsen

Vägledning Patientsäkerhetsberättelsen Vägledning Patientsäkerhetsberättelsen Birgitta Boqvist Patientsäkerhetsarbete Att göra vården säkrare. Säkrare vård ska leda till färre vårdskador och därmed ökad patientsäkerhet Patientsäkerhetslagen

Läs mer

FAGERSTA KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN. Ledningssystem för Systematiskt kvalitetsarbete

FAGERSTA KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN. Ledningssystem för Systematiskt kvalitetsarbete FAGERSTA KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN Ledningssystem för Systematiskt kvalitetsarbete Kvalitetsplan 2013-2014 Innehåll Systematiskt kvalitetsarbete... 2 Varför ett ledningssystem för kvalité?... 2 Utgångspunkt

Läs mer

www.ljungby.se Rapport Avtalsuppföljning hemtjänst LOV 2015 Sammanställd av socialförvaltningens kvalitetsgrupp

www.ljungby.se Rapport Avtalsuppföljning hemtjänst LOV 2015 Sammanställd av socialförvaltningens kvalitetsgrupp www.ljungby.se Rapport Avtalsuppföljning hemtjänst LOV 2015 Sammanställd av socialförvaltningens kvalitetsgrupp Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 Bakgrund... 4 Metod... 4 Resultat, kommentarer

Läs mer

Regler kring förskrivningsrätt av inkontinenshjälpmedel/urologiskt material vid urininkontinens urinretention och avföringsinkontinens

Regler kring förskrivningsrätt av inkontinenshjälpmedel/urologiskt material vid urininkontinens urinretention och avföringsinkontinens Regler kring förskrivningsrätt av inkontinenshjälpmedel/urologiskt material vid urininkontinens urinretention och avföringsinkontinens Marianne Babra samordnare för inkontinensfrågor i Uppsala län www.lul.se/inkontinensfragor

Läs mer

Förslag till föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador (lex Maria) Dnr 2.8-19505/2015 - remissvar

Förslag till föreskrifter om anmälan av allvarliga vårdskador (lex Maria) Dnr 2.8-19505/2015 - remissvar SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA 2015-09-30 AN-2015/533.734 1 (2) HANDLÄGGARE Nilsson, Sofia Sofia.Nilsson@huddinge.se Äldreomsorgsnämnden Förslag till föreskrifter

Läs mer

Tjänste- och servicekvalitet inom äldre- och handikappomsorgen

Tjänste- och servicekvalitet inom äldre- och handikappomsorgen Tjänste- och servicekvalitet inom äldre- och handikappomsorgen Avsnitt: Utförare av kommunala insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen - Legitimerad personal, fr o m 2010-08-25 endast rehab-personal Fastställt

Läs mer

/(\ inspektionen för vård och omsorg

/(\ inspektionen för vård och omsorg /(\ inspektionen för vård och omsorg BESLUT 2016-02-24 Dnr 8.1.1-20976/2014 1(5) A v delning Mitt Hälso- och sjukvård, HS l hans.rudstam@ivo.se Region Gävleborg län Vårdgivare Region Gävleborg, Gävle sjukhus,

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse 2012-02-28 1(10) Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2011 Sylvia Myrsell Patientsäkerhetsenheten Inledning SOS Alarm Sverige AB är en vårdgivare med verksamhet över hela landet vid 18 SOS-centraler. Enligt

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Datum Socialförvaltningen 2015-10-27 VERKSAMHETSPLAN Diarienummer Diarieplan 2015/95 701 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Beslutat av socialnämnden 2013-11-19, 116. Reviderat av socialnämnden

Läs mer

Yttrande gällande slutbetänkande Barns och ungas rätt vid tvångsvård. Förslag till ny LVU (SOU 2015:71 ), ert dnr S2015/04694/FST

Yttrande gällande slutbetänkande Barns och ungas rätt vid tvångsvård. Förslag till ny LVU (SOU 2015:71 ), ert dnr S2015/04694/FST inspektionen för vård och omsorg 2015-11-24 Dnr 10.1-23692/2015 1(8) Avdelningen för verksamhetsstöd och -styrning Monica Jacobson monica.jacobson@ivo.se Socialdepartementet Yttrande gällande slutbetänkande

Läs mer

Förordnande av verksamhetschef för den medicinska och psykologiska delen av elevhälsan

Förordnande av verksamhetschef för den medicinska och psykologiska delen av elevhälsan Förordnande av verksamhetschef för den medicinska och psykologiska delen av elevhälsan Beskrivning av ärendet I denna skrivelse redogörs för de kompetenskrav som ställs på verksamhetschefen för den medicinska

Läs mer

Sammanställning av uppföljning kring åtgärder och fokusområden på Flottiljen den 16 februari 2015.

Sammanställning av uppföljning kring åtgärder och fokusområden på Flottiljen den 16 februari 2015. Sammanställning av uppföljning kring åtgärder och fokusområden på Flottiljen den 16 februari 2015. Närvarande: Elisabeth Forssén, verksamhetschef, Eva Eriksson, samordnare och undersköterska, Inger Brandell,

Läs mer

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård

Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Beslut Diarienr 2014-05-07 575-2013 Omsorgsnämnden Gävle kommun 801 84 Gävle Beslut efter tillsyn behörighetsstyrning och loggkontroll inom kommunal hälso- och sjukvård Datainspektionens beslut Datainspektionen

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Kumlaviken

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Kumlaviken 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Kumlaviken Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-22 Patrik Sjösten verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av HVB barn och unga vid Båktorp skol- och familjebehandling i Nyköpings kommun

BESLUT. Tillsyn av HVB barn och unga vid Båktorp skol- och familjebehandling i Nyköpings kommun Tg1 2013 v 2.1 BESLUT 2014-03-13 Dnr 8.4.2-568/2014 1(55) Avdelning mitt Anna Hugelius anna.hugelius@ivo.se Båktorp AB Tunaholm 1 611 95 Nyköping Ärendet Tillsyn av HVB barn och unga vid Båktorp skol-

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. LEDNINGS- OCH YRKESANSVAR

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. LEDNINGS- OCH YRKESANSVAR Region Stockholm Innerstad Sida 1 (11) 2014-05-16 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. Sida 2 (11) INNEHÅLLSFÖRTECKNING REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivaren Emmaboda kommun 2011

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivaren Emmaboda kommun 2011 Socialförvaltningen Ann-Britt Christensen MAS Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivaren Emmaboda kommun 2011 Den nya patientsäkerhetslagen trädde i kraft 1 januari 2011. Syftet med lagen är att minska

Läs mer

Socialstyrelsens förslag till föreskrifter om hem för vård eller boende

Socialstyrelsens förslag till föreskrifter om hem för vård eller boende REMISSVAR 2016-03-18 Dnr 3.9:0101/16 Socialstyrelsen 106 30 STOCKHOLM Socialstyrelsens förslag till föreskrifter om hem för vård eller boende (Dnr 934/2016) Inledning Förslaget behandlar nya föreskrifter

Läs mer

Hantering av läkemedel

Hantering av läkemedel Revisionsrapport Hantering av läkemedel och läkmedelsanvändning av äldre Kalmar kommun Christel Eriksson Cert. kommunal revisor Stefan Wik Cert. kommunal revisor Innehåll 1. Bakgrund... 1 2. Regler och

Läs mer

TJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1(2) H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R Per-Olov Gustafsson Ledning (Landstingets ledningsstab) +46155247636 2013-02-20 LS-LED13-120-1 Ä R E N D E G Å N G Landstingsstyrelsens

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-26 Ida Björkman Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Växjö LSS

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Växjö LSS 215 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 216 för Vårdgivare boende Växjö LSS Datum och ansvarig för innehållet Ulrika Hansson 216-2-9 Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och

Läs mer