BESLUT. Ärendet Lex Maria-anmälan angående läkemedelsförväxling.

Transkript

1 Socialstyrelsen BESLUT Dnr /2011 1(5) T/Region Sydväst/Sek4 Agneta Resare Västra Götalandsregionen Tillsynsärenden Regionens Hus, Diariet Mariestad Vårdgivare Västra Götalandsregionen NU-sjukvården, Infektionskliniken Anmälare Chefläkaren, NU-sjukvården Anmälarens datum: Anmälarens dnr: 57:770/2011 Ärendet Lex Maria-anmälan angående läkemedelsförväxling. Socialstyrelsens beslut Ärendet avslutas. Bakgrund Patienten behandlades sedan tidigare med läkemedel (Waran) som hämmar blodets koagulering. Hon vårdades på infektionskliniken på grund av blodförgiftning (sepsis) och fick andningssvårigheter och blödning ur munhåla och svalg. Läkaren ordinerade Konakion (vitamin K) men patienten fick istället Cordarone (hjärtrytmreglerande läkemedel). Patienten avled kort därefier i massiv lungblödning. Underlag Nedanstående underlag har använts vid granskningen: lex Maria-anmälan patientjournal avvikelserapport händelseanalys cs, SOCIALSTYRELSEN Telefon i Box socialstyrelsen@socialstyrelsen.se P. > GÖTEBORG Drakegatan 1 Fax Org nr

2 SOCIALSTYRELSEN Dnr /2011 2(5) Redovisning av tillsyn Av verksamhetens händelseanalys framgår bland annat följande. Patienten hade sedan tidigare högt blodtryck, förmaksflimmer, hjärtsvikt och insulinbehandlad diabetes. Hon behandlades med bl.a. Waran och tillfålligtvis även med Fragmin i blodproppsförebyggande syfte. Vid händelsen vårdades patienten på infektionskliniken och behandlades för en sepsis. Tidigt på morgonen den aktuella dagen, försämrades patientens tillstånd. Patienten hade ringt på nattpersonalen och när sjuksköterskankom in på vårdrummet hostade patienten blod och det var mycket blod i sängen. Patienten var inte kontaktbar och hade andningssvårigheter. Mer personal tillkallades och sjuksköterskan började omgående suga upp blod från patientens mun och svalg. Då det i patientensjournal stod 0-HLR/IVA fördes en diskussion mellan tillkallad personal huruvida de skulle kontakta mellanjouren (en läkare) eller inte. (0-HLR innebär att det i patientjournalen finns dokumenterat att hjärt-lungräddning inte ska påbörjas i händelse av hjärtstopp.) Man beslutade att tillkalla läkaren och när läkaren anlände ordinerades muntligen, omgående injektion Konakion 2,5 mg intravenöst för behandling av patientens blödning. Läkaren informerade sjuksköterskan om orsaken till att just läkemedlet Konakion skulle ges och upprepade ordinationen muntligt ytterligare två gånger. Sjuksköterskan rusade ut till läkemedelsrummet, till hyllan för injektionsläkemedel och iordningsställde 2,5 ml (250 mg) Cordarone och gav därefter läkemedlet intravenöst till patienten. Patienten avled kort därefter och enligt obduktionsresultatet var dödsorsaken massiv lungblödning. Läkemedelsförväxlingenupptäcktes cirka en timma senare då sjuksköterskan skulle dokumentera i patientjournalen. Sjuksköterskan läste läkarensjournalanteckning och såg att det stod att injektion Konakion 2,5 mg hade ordinerats. Sjuksköterskan gick ut i läkemedelsrummet och frågade en kollega var i läkemedelsrummet Konakion var placerat. Information gavs om att det stod på en hylla med "sällan läkemedel". Sjuksköterskan tog fram förpackningen med injektionsvätskan Konakion och upptäckte att det inte stämde med den tomma ampullen som var kvar i läkemedelsrummet och som innehållit injektionsvätskan Cordarone. Sjuksköterskan gick därefter direkt till vårdenhetschefen för att informera om förväxlingen. Vårdgivarensidentifierade orsaker till händelsen Verksamheten har identifierat följande orsaker till händelsen. Stress. Sjuksköterskan hade känt sig illamående och yr i samband med patientens akuta läge.

3 SOCIALSTYRELSEN Dnr /2011 3(5) Det saknas en gemensam kommunikationsmall som kan användas vid en akut situation på vårdavdelningen. Vårdpersonalenvar inte tränad i att kommunicera i en akut situation. Bemanningenunder natten tar inte hänsyn till att det kan hända akuta situationer på vårdavdelningen som kräver ökade insatser av vårdpersonal. Det saknas utbildning och kompetens om läkemedel Cordaronen och Konakion samt läkemedlens placering i läkemedelsrummet, utifrån gällande ATC-koder. Brist på genomgång av akutvagnen för nattpersonal. Bifynd Oklarhet om hur vårdpersonal ska agera kring en patient med OHLR. Sjuksköterskor saknar kunskap om att sätta V-sond. Vårdavdelningen bemannades av två relativt nyutexaminerade sjuksköterskorpå natten. Vårdgivarensåtgärder Nedanstående åtgärder har genomförts enligt verksamhetens händelseanalys. Samtal i berörd personalgrupp om att som sjuksköterska kunna tillåta sig att stanna upp och inhämta kunskap om läkemedel vid en akut situation samt att kunna informera kollegor när man mår dåligt. Utbildning i NU-sjukvårdens gemensamma kommunikationsmall vid en akut situation SBAR och MIG/ALERT samt övning av kommunikationsmetoden med nattpersonal. Schematekniskt styra upp att det vid varje nattpass ska finnas minst en sjuksköterska med mer än två års erfarenhet. Ökad bemanning nattetid med en undersköterska från och med den 1 april Regelbunden information om vad 0-HLR innebär, hur personalen ska agera kring en patient med 0-HLR samt vilka insatser som ska göras. Sjuksköterskor som tjänstgör på natten ska delta i genomgångar om läkemedelshantering. Diskutera om krav att sätta V-sond ska ställas på sjuksköterskorna på infektionskliniken.

4 SOCIALSTYRELSEN Dnr /2011 4(5) Plan för återkoppling och uppföljning av vidtagna åtgärder framgår av händelseanalysen. Skälen för beslutet Tillämpliga bestämmelser 2 a hälso- och sjukvårdslagen(1982:763) 3 kap. 3 patientsäkerhetslagen(2010:659) 3 kap. 7 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshanteringi hälso-och sjukvården 5 kap. 1-2 (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens bedömning Patienten utsattes för en risk då fel läkemedel administrerades. Det går enligt Socialstyrelseninte att säga om det givna läkemedlet Cordarone har haft någon betydelse för utgången av händelsen. Att som sjuksköterska bekräfta att man uppfattar en given ordination kan minska risken för negativa händelser. En läkemedelsordination ska innehålla uppgifter om läkemedlets namn, läkemedelsform, styrka, dosering (volym), administrationssätt och tidpunkten för administrering.av Socialstyrelsens granskning framgår att doseringen av Konakion inte angavs vid ordinationstillfället. För att hälso- och sjukvården ska tillgodose kvalitet och säkerhet även nattetid är det väsentligt att vårdgivaren uppmärksammar de särskilda behov av information, utbildning och träning för akuta situationer som nattpersonalen eventuellt har. Socialstyrelsen bedömer att vårdgivaren har utrett händelseförloppet samt beslutat och vidtagit åtgärder som syftar till att minska risken för att liknande händelser upprepas. Inom ramen för vårdgivarens systematiska förbättringsarbete uppmanas verksamheten att lägga vikt vid förebyggande åtgärder såsom riskanalyser för att kunna förhindra att vårdskador, missförhållanden och andra avvikelser inträffar. Även skyldigheten att utföra egenkontroller betonas, där den som bedriver verksamhet ska undersöka verksamhetens resultat och kontrollera kvaliteten. Socialstyrelsen finner inga skäl för ytterligare granskning och ärendet ska därför avslutas.

5 SOCIALSTYRELSEN Dnr /2011 5(5) Beslut i detta ärende har fattats av sektionschefen Ralf Persson. I den slutliga handläggningen har inspektören Gösta Rilter deltagit. Inspektören Agneta Resare har varit föredragande. För oc'alst elsen Ralf rsson Kopia till: Chefläkaren, NU-sjukvården