Utvärdering av dostjänsten Läkemedelsverket

Transkript

1 Utvärdering av dostjänsten Läkemedelsverket VERSION Postadress/Postal address: P.O. Box 26, SE Uppsala, SWEDEN Besöksadress/Visiting address: Dag Hammarskjölds väg 42, Uppsala Telefon/Phone: +46 (0) Fax: +46 (0) Internet:

2 Innehåll Sammanfattning...3 Uppdraget...4 Samråd och remiss...4 Bakgrund...4 Sammanfattning av delstudier Litteraturgenomgång Longitudinell studie Patientenkäten Professionsenkäterna Intressentseminarier och patientintervjuer Slutsatser och förslag Metodologiska begränsningar avseende de genomförda delstudierna Läkemedelsverkets slutsatser: Läkemedelsverkets förslag till förfining av dostjänsten: Referenser... 28

3 Sammanfattning Enligt regeringsbeslut S2011/5886/FST har Läkemedelsverket (LV) fått i uppdrag att utvärdera dostjänsten, se vidare beskrivningen av uppdraget på sid 4. Uppdraget har genomförts genom att utföra en litteraturgenomgång, en longitudinell registerstudie, enkäter till patienter och professionen samt intressentseminarier/intervjuer. Uppdragets empiriska del fokuserar på patienters och professionens upplevda patientsäkerhet och följsamhet med avseende på dostjänsten. Uppdraget skall slutrapporteras till Socialdepartementet den 28 feb Dostjänsten är en service som erbjuds patienten, och som innebär att alla steg från förskrivning till dosdispensering till utlämningen omfattas. Med dostjänst avses i denna utredning maskinell dosdispensering och tillhörande service. Maskinell dosdispensering innebär att fasta beredningar (tabletter/kapslar) av läkemedel tas ur sin originalförpackning och läggs i kassetter i en maskin som packar de läkemedel en patient skall inta vid ett och samma tillfälle i en mindre påse. Påsen märks med uppgifter om patienten, läkemedlen och när läkemedlet skall tas. Dostjänsten omfattar både läkemedel i dospåsar samt läkemedel i originalförpackningar. Patientens hela läkemedelsanvändning anges på det s.k. dosreceptet. Resultaten i denna utredning visar sammanfattningsvis att: - det saknas evidens för om dostjänsten förbättrar följsamhet eller ger ökad patientsäkerhet i jämförelse med traditionell läkemedelshantering. - en övergång till dostjänsten kan innebära risker för patienten vad gäller konservering av läkemedelsbehandlingen - patienter och professionen upplever dostjänsten, vad gäller läkemedelshanteringen, som en trygghet som bidrar till ökad följsamhet och patientsäkerhet. Ordinationssystemet för dostjänsten kritiseras dock av professionen. Det finns förbättringar att genomföra avseende flera aspekter som tillgänglighet, ordinationsprocesser och regelverk, uppföljning, kunskap och information samt praktiska förändringar. Det är framgent viktigt att tydliggöra om förfiningsförslag bör avse hela dostjänsten eller fokusera mer på ordinationsprocessen eller läkemedelshanteringen. Läkemedelsverkets förslag Sammanfattning och slutsatser kommer att skrivas klart efter att remissvaren bearbetats så att dessa synpunkter kan inkorporeras. 3

4 Uppdraget Enligt regeringsbeslut S2011/5886/FST har Läkemedelsverket (LV) fått i uppdrag att utvärdera dostjänsten. Uppdraget är formulerat på följande sätt: Regeringen fattade den 11 juni 2011 beslut om att ge Läkemedelsverket i uppdrag att utvärdera dostjänsten, om den bidrar till ökad följsamhet och förbättrad patientsäkerhet för äldre och personer med komplexa sjukdomstillstånd. Läkemedelsverket ska även föreslå möjliga sätt att förfina dostjänsten. En litteraturgenomgång genomfördes under hösten 2011 och skickades på remiss december-januari Resultatet sammanfattades i en rapport som muntligt redovisades för Socialdepartementet 28 februari Uppdraget blev i samband med detta möte förlängt i samråd med socialdepartementet. Enligt överenskommelse avgränsades en empirisk del mot patienters och professionens upplevelse och erfarenhet av dostjänsten med avseende på patientsäkerhet och följsamhet. Datum för slutrapportflyttades fram till 28 februari 2013 på grund av logistiska problem som försenade enkätutskicken. Totalt har fem olika delstudier genomförts, 1) en litteraturgenomgång, 2) en longitudinell registerstudie, enkäter till 3) patienter och 4) professioner, samt 5) intressentseminarier/intervjuer. Uppdraget skall slutrapporteras till Socialdepartementet den 28 feb Då Apoteket AB varit den enda dosleverantören under tiden för utredningen är det ApoDos tjänsten som utvärderats. De förslag till förfining av dostjänsten som LV presenterar riktar sig dock till alla framtida leverantörer av dostjänsten Samråd och remiss LV har under arbetets gång samrått med Apoteket AB, Socialstyrelsen, Tandvårds- och läkemedelsförmånsnämnden (TLV), Sveriges kommuner och landstings (SKL) dosgrupp, Läkemedelsindustriföreningen (LIF), förskrivare, sjuksköterskor, farmacevter och forskare med erfarenhet från dostjänsten. Utredningen har skickats på remiss till intressenter och myndigheter, vgse separat sändlista. I inkomna remissvar framförs (skrivs efter avslutad remissrunda). En sammanfattning av alla remissvar finns i bilaga 7. Bakgrund Tjänsten med dosdispenserade läkemedel från apotek har funnits under lång tid. Under 1980-talet skedde dosdispenseringen manuellt på apoteken i speciella dosbrickor. Manuell dosdispensering blev så småningom så omfattande att dåvarande Apoteksbolaget AB beslöt att investera i utrustning för maskinell dosdispensering. Tjänsten har erbjudits dels till enskilda patienter som själva hanterar sina läkemedel men har haft praktiska eller kognitiva svårigheter med läkemedlen/ 4

5 förpackningarna, dels till sjukvården i landsting och kommuner. Detta innebär att vissa patienter som bor i ordinärt boende (dvs. hemma) själva kan ansvara för sin läkemedelshantering, medans andra patienter kan ha s k läkemedelsövertag, dvs. hemsjukvården är ansvarig för deras läkemedel. Patienter som bor i särskilt boende (SÄBO) har i princip alltid läkemedelsövertag. Riktlinjer för vilka patienter som bör ordineras dostjänsten finns i de flesta landsting och utfärdas normalt av läkemedelkommittén eller landstingets läkemedelsenhet. Det är dock inte känt i vilken utsträckning följsamhet till landstingens ser ut.. Förutsättningar som anges för att erhålla dostjänst bör vara 1) att patientens medicinering är stabil över tid, 2) att patienten bedöms ha en nytta av systemet och 3) att patienten lämnat samtycke till att få dostjänsten. Detta sista är bl. a. nödvändigt för att få samla samliga ordinationer i samma handling dvs. använda sig av dosreceptet. Detta innebär att man via dosreceptet får en gemensam aktuell och komplett läkemedelslista över alla läkemedel som patienten har fått sig förskrivna, både originalförpackningar och påsar. Enligt uppgifter från Apoteket AB får cirka patienter idag sina läkemedel via dosdispensering. Väldigt få patienter, cirka 0,3 procent, finns i den slutna vården vilket betyder att i stort sett alla som har dos finns i den öppna vården. Av det totala antalet individer som får dostjänsten i öppen vård bor drygt hälften, (54 procent, cirka individer) i någon form av särskilt boende (SÄBO) medan 46 procent (cirka individer) bor i ordinärt boende. Av dem som bor i eget boende behöver en majoritet (knappt individer) hjälp med att hämta ut sina läkmedel på apotek medan resten klarar detta på egen hand. Det är idag inte känt hur stor andel av dem som bor i ordinärt boende som har s.k. läkemedelsövertag d.v.s. då en sjuksköterska tar över ansvaret för patientens läkemedelshantering. Utöver detta får cirka 2000 personer intagna på kriminalvårdsanstalt dostjänsten. Cirka 80 % av patienterna som fick ApoDos år 2011 var 65 år eller äldre och motsvarade cirka 8 procent av alla individer inom denna åldersgrupp i Sverige. Spridningen av andelen dostjänstpatienter mellan landstingen i denna åldersgrupp är 6-11% och ca 40 % bor i ordinärt boende medan 60 % bor i särskilt boende. En detaljerad redovisning av andelen av befolkningen som har dostjänst i olika åldersgrupper fördelat på ordinärt och särkilt boende redovisas i Bilaga 1. Fram tills nu har Apoteket AB varit ensamt om att producera maskinellt dosdispenserade läkemedel och har gjort detta under varumärket ApoDos. Detta sker på åtta speciella dosapotek som även har tillstånd som öppenvårdsapotek. Förutom Apoteket AB producerar Södra Älvsborgs sjuhus i Borås dosdispenserade läkemedel i Västra Götalands Regionens regi men detta sker bara till patienter inom den slutna vården. Dosmarknaden kommer from 2013 att ha fler producenter av dostjänsten, i nuläget Svensk Dos AB och Apotekstjänst AB. Förutsättningarna för denna marknad utreds för tillfället av Läkemedels- och apoteksutredning 2011, dir S2011:07. Med nuvarande regelverk är det inte möjligt att producera dosdispenserade läkemedel i annat land och exportera dessa till Sverige eftersom individdata inte får lämna landet. 5

6 Definition av begrepp Rent praktiskt går maskinell dosdispensering till så att man tar läkemedlet, som måste vara en fast beredning dvs. tabletter eller kapslar, ur sin originalförpackning och lägger dessa i en kassett i en dosmaskin som packar om dessa i mindre platspåsar. Dessa märks med uppgifter om patienten och läkemedlet och när dessa skall intas. Endast läkemedelsdispenseringen, och inte ordinationsprocessen, beskrivs i den legala definitionen för dosdispensering: Enligt 4 i Lag (2009:366) om handel med läkemedel definieras dosdispensering enligt följande: Färdigställande av läkemedel för enskilds behov under viss tid genom uttag ur tillverkarens originalförpackning. I Läkemedelsverkets föreskrifter om maskinell dosverksamhet LVFS 2010:9 kapitel 1 4 definieras maskinell dosdispensering enligt följande: Maskinell dosdispensering är ett samlingsbegrepp för samtliga arbetsmoment som är att hänföra till hantering av läkemedel och dokumentation i samband med hantering av dosrecept samt dosdispensering och expedition av läkemedel från enhet för maskinell dosverksamhet. I samma paragraf definieras enhet för maskinell dosdispensering enligt följande: enhet för maskinell dosverksamhet på apotek, sjukhusapotek, sjukhus eller hos sjukvårdshuvudman där maskinell dosverksamhet bedrivs. Begreppet dostjänst finns inte definierat i någon författning men definieras i denna utredning som en tjänst som tillhandahåller maskinellt dosdispenserade läkemedel för patienter i öppen vård med tillhörande system för ordination och dispensering av läkemedel i originalförpackningar. I denna utredning används begreppet enhet för maskinell dosdispensering enligt definitionen ovan och dosapotek som synonyma begrepp. Maskinell dosdispensering är den term som anges i författningen oavsett om det ligger en eller flera tabletter i en påse. Apoteket AB har även använts sig av begreppen endos och multidos. Med endos menas att en enskild tablett eller kapsel ligger i en fullständigt märkt dospåse medan i multidospåsar ligger ett antal tabletter eller kapslar avsedda för en viss patient som är uttagna ur sin originalförpackning och dispenserade till en dospåse som är märkt med uppgifter om de läkemedel som finns i påsen. Multidospåsen är således avsedd för enskild patient medan endospåse är normalt inte märkt med några patientuppgifter om den ska användas inom slutenvården. Det förekommer dock att sjukhus producerar (endast ett idag) endos i dospåsar avsedd för enskild patient. Frågor kring endos hanteras inte i denna utredning. Så här fungerar dostjänsten Grunden och regelverket för ordination av läkemedel till en patient med dosdispensering skiljer sig inte från konventionell ordination av läkemedel. Den nu gällande författning som reglerar ordination och utlämnande av dosförpackade läkemedel tillkom 2009 (LVFS 2009:13). Skillnaden är i huvudsak den att samliga ordinationer till patienten finns samlad på ett s.k. 6

7 Dosrecept (se bilaga 9 till LVFS 2009:13). Dosreceptet innehåller förutom all den information som finns på ett vanligt recept uppgift om patientens boende inklusive uppgift om adress, vårdande enhet och förskrivande läkare. Maskinell dosdispensering innebär att läkemedel tas ur tillverkarens originalförpackning och packas i påsar. Denna hantering kräver tillstånd enligt LVFS 2010:9. Detta krävs dock inte för manuell dosdispensering. Manuell dosdispensering på apotek sker i mycket begränsad omfattning. Maskinell dosdispensering ger betydligt mindre antal dispenseringsfel jämfört med den manuella. De flesta patienter som har dostjänsten får samtidigt andra läkemedel expedierade på vanligt sätt i sin originalförpackning. Normalt levereras dosdispenserade läkemedel förpackade i multidos för två veckors förbrukning. Denna tidsperiod är idag inte reglerad i någon författning utan har valts då läkemedel ibland bara har en månads hållbarhet utanför sin originalförpackning. För den patient som får dostjänsten gäller samma förmånsregler som för patienter med konventionell receptexpedition. De flesta läkemedel som expedieras i dospåsar ingår också i läkemedelsförmånen. Landstingen som upphandlar dostjänsten betalar för tjänsten. Hittills har kostnaden varit drygt 6 kr per patient och dag, men med nya dosaktörer på marknaden har priset sjunkit. Dosreceptregister 1 juli 2009 beslutades, som en del i omregleringen av apoteksmarknaden, att Apotekens Service skulle utveckla och ansvara för ett nationellt dosreceptregister. Denna utveckling kan beskrivas i två olika faser. Den första fasen innebär att Apoteket AB:s dosreceptinformation har flyttats till ett nationellt dosreceptregister hos Apotekens Service. Informationen i det nationella dosreceptregistret kan, förutom av dosproducenter, även nås av förskrivare och legitimerad vårdpersonal i landstings, kommunal respektive privat tjänst samt av apotekare och receptarier på alla öppenvårdsapotek. Detta innebar att: - Läkemedelsverket beslutat om format på ett renodlat dosrecept. Den eventuella tilläggsinformation som respektive dosproducent behöver därutöver för att fullfölja produktion och leverans till beställaren utbytes mellan dessa parter och ska inte vara en del av receptinformationen. - En helt nytt nationell dosreceptregister har utvecklats, i enlighet med kraven i Lag om Receptregister, med tillhörande standardtjänster för olika läs- och skrivåtkomst. Standardtjänsterna ska kunna anropas av kontrollerat behörig användare oberoende av om man är förskrivare, legitimerad vårdpersonal, farmaceut eller apotekspersonal. - All receptinformation i Apotekets alla dosdatabaser har överförts till det nya nationella dosreceptregistret. - Det av Apoteket AB hitintills tillhandahållna användargränssnittet (edos) för förskrivare, omsorgspersonal, har ersatts av en nyutvecklad webbklient (Pascal). 7

8 - Från apotek anropar respektive receptexpeditionssystem det nya dosreceptregistret direkt. - Vården och omsorgen kommer att nå dosreceptregistret via Pascal som man antingen loggar in på separat eller kan göra ett uthopp till direkt från sitt journalsystem. Journalsystemen skall på sikt kunna kopplas ihop med dosregistret på samma sätt som med receptexpeditionssystemen. I den första fasen kan informationsflödet beskrivas enligt figur 1 nedan. Dosproducenten hämtar receptinformation från Apotekens Services nationella dosregister. Producenten dosdispenserar utifrån receptinformationen. Efter dosproduktionen, leverans och expedition uppdateras även andra register hos Apotekens Service, t ex Läkemedelsförteckningen och Högkostnadsdatabasen, med försäljningsinformation för de läkemedel som levererats. Patientens recept innehåller både dosdispenserade läkemedel och originalförpackade läkemedel. De originalförpackade läkemedlen kan patienten köpa på valfritt öppenvårdsapotek. De dosdispenserade läkemedlen hämtas på i förväg angivet apotek eller distribueras direkt till boendet. Figur1. Fas I - bilden ovan illustrerar dosregistrets koppling till vården, apotek och dosapotek. (Källa Apotekens Service AB) Skillnaden mellan det nya nationella dosregistret och de gamla lokala registren är följande: - Förskrivningar/ordinationer finns nu samlade nationellt, vilket ger samtliga som behöver tillgång till denna information, möjlighet att beroende av behov och behörighet nå detsamma på konkurrensneutrala villkor. 8

9 - Dosreceptet innehåller nu enbart receptinformation. - Dospatientens receptinformation uppdateras momentant. Tidigare fanns en låsning när någon förändring gjorts på receptet. Upplåsningen kunde enbart ske på dosapoteket. När överföringen nu är genomförd och all receptinformation finns att hämta hos Apotekens Service arbetar alla parter mot aktuellt data. - Tilläggsinformation som behövs för dosdispensering överenskommes mellan Dosbeställaren och producent. Denna information lagras inte nationellt. - Ett ordinationsgränssnitt, Pascal tillhandahålls hela vården och omsorgen av CeHis. Det kan användas direkt eller integreras i journalsystemen. I den andra fasen efter överföringen beslutade Socialdepartementet att Apotekens Service skulle skapa en nationell databas med kringinformation. Socialdepartementet beviljade därefter medel för att flytta även dessa register från Apoteket till Apotekens Service. Apotekens Service har nu startat ett nytt projekt som bedrivs i samverkan med Cehis/Inera, Apoteket AB samt de nya dosproducenterna Svensk Dos AB och Apotekstjänst AB. Projektet kommer leda till att samtliga dosproducenter på en omreglerad marknad kommer att få tillgång till nationell leverans- och sortimentsinformation för dospatienter, se figur 2 nedan. Projektet innebär att: En nationell databas för leverans- och sortimentsinformation skapas Befintliga data från nuvarande leverantör av informationen överförs till en nationell databas hos Apotekens Service. Pascal skapar tjänster för att hantera vårdinformation. Det skapas tjänster mot dosproducenterna för att möjliggöra tillgång till det nya registrets tjänster. De två nya dosproducenterna har krav från sina beställande landsting att deras produktion ska vara igång under maj 2013 varför projektet har mycket hög fokus på tidplanen. 9

10 Figur 2. Fas II - bilden ovan illustrerar dosregistrets koppling till vården, apotek och dosapotek (Källa Apotekens Service AB) Specifika regler för dostjänsten Märkning Märkningen av dospåsarna är författningsreglerad och ska minst omfatta det som framgår i LVFS 2010:9. Detta innebär att uppgift om patientens namn, födelsedata, datum, tidpunkt för administreringstillfälle skall anges på dospåsen. Dessa uppgifter hämtas från dosreceptet eller dosrekvisitionen (rekvisition endast inom sjukhus när maskinell dosdispensering sker till den egna verksamheten) och märkningen sker i dosmaskinen. Den kontroll av dospåsen som görs innan den levereras är idag ofta maskinell. Dosdispensering till den slutna vården sker i princip på samma sätt som till den öppna vården. Brytningstillstånd Enbart läkemedel i fasta beredningar (tabletter, kapslar etc.) kan dosdispenseras och brytningstillstånd krävs för att ett läkemedel skall få tas ur sin originalförpackning för att maskinellt dispenseras till en dospåse. I LVFS 2010:09 3 kap. 4 anges att fasta beredningar av läkemedel får dosdispenseras under förutsättning att läkemedlet av hållbarhetsskäl kan förvars utanför originalförpackningen i rumstemperatur under den förbrukningstid dosdispenseringen omfattar, om läkemedlet är avsett att sväljas helt och om läkemedlet i övrigt lämpar sig för dosdispensering. Detta innebär att sköra tabletter t.ex. brustabletter och munsönderfallande tabletter inte kan dosdispenseras. Vissa andra läkemedel är olämpliga att dosdispensera på grund 10

11 av risk för korskontamination t.ex. cytostatika och viss antibiotika. Däremot får läkemedel klassade som narkotika dosdispenseras maskinellt om det finns brytningstillstånd. Brytningstillstånd för maskinell dosdispensering meddelas av Läkemedelsverket efter ansökan av den som ämnar dosdispensera eller av innehavaren av försäljningstillståndet (Market Authorisation Holder, MAH). När brytningstillstånd söks av den som ska dosdispensera måste MAH lämna sitt medgivande. Om brytningstillstånd inte beviljas kan inte läkemedlet dosdispenseras maskinellt, men för manuell dosdispensering finns inga regler. Brytningstillståndet innehåller uppgift om längsta hållbarhetstid utanför originalförpackningen, inklusive tid för förvaring i maskinkassett och som dispenserad dos i dospåsen. Det som krävs för att ansöka om brytningstillstånd är följande: - Uppgift om sökt hållbarhetstid utanför originalförpackningen som maximalt kan uppgå till 6 månader. - Gällande produktspecifikation för produkten. - Stabilitetsstudier vid öppen förvaring av produkten. Kravet på omfattningen av studierna beror på tidigare dragna slutsatser angående produktens stabilitet. Studierna bör innehålla stabilitetsindikerade analyser, exempelvis nedbrytningsprodukter. Data ska kompletteras med slutsatser av gjorda studier. LV tar ingen avgift för att handlägga dessa ansökningar och handläggningstiden är idag 1-2 månader medan det enligt regelverket får ta upp till 3 månader. Dostjänster i andra länder I Europa förekommer någon form av maskinell dosdispensering i begränsad omfattning i flertalet länder i sluten vård eller från enskilt apotek. I mer omfattande centraliserad form finns det i Sverige, Norge, Danmark, Finland, Holland, Island och Tyskland samt delar av Spanien. I USA erbjuder de enskilda apotekskedjorna maskinell dispensering av endos som en service till framför allt patienter inom olika försäkringslösningar. Inom slutenvården förekommer framför allt endosdispensering på många sjukhus. I Kanada förekommer dosdispensering framför allt i form av dosbrickor. I Sydamerika förekommer multidosdispensering i viss omfattning i Brasilien och Argentina. I Asien har dosdispensering förekommit i många år i Japan inom slutenvården, där tjänsten är väl utbyggd. Man dosdispenserar till i stort sett samtliga inneliggande patienter. Det finns också en liten marknad för multidos i öppenvård och då framför allt till äldreboenden. I Korea är dosdispensering väl utbyggt och samtliga läkemedel dosdispenseras i multidospåsar från cirka 90 procent av alla apotek. I Australien är multidos mycket utbrett. Här 11

12 produceras multidos vid större dosenheter. Sammanfattning av delstudier För att besvara uppdragets frågeställningar om dostjänsten bidrar till ökad patientsäkerhet och förbättrad följsamhet har Läkemedelsverket genomfört 5 olika delstudier. Dessa är en litteraturstudie, en longitudinell registerstudie samt enkät till patienter, enkät till professionen och intressentseminarier/patientintervjuer. Studierna presenteras i detalj i bilagorna 2-6 samt sammanfattas nedan. Litteraturgenomgång Bakgrunden till diskussionen kring nyttan med dosdispenserade läkemedel bottnar i att det finns en omfattande litteratur och erfarenhet som visar på förekomst av läkemedelsrelaterade problem (Westerlund 2012) speciellt hos äldre som har ett stort antal läkemedel (Modig, 2012). Det finns således en stor efterfrågan på åtgärder som kan förenkla de äldres läkemedelshantering. En detaljerad redovisning av LVs litteraturgenomgång återfinns i Bilaga 2. Genomgång av vetenskaplig litteratur och rapporter I rapporten Äldres läkemedelsanvändning - hur kan den förbättras? konstaterade SBU att det saknas evidens för om dostjänsten/apodos förbättrar följsamhet eller ger ökad patientsäkerhet (SBU, 2009). Slutsatserna i rapporten bygger på en systematisk litteraturgenomgång från 1966 till februari Åtta artiklar och en rapport från Danmark om ApoDos eller ApoDos liknande expedition ingick i SBUs slutliga värdering. Samtliga artiklar bedömdes ha låg eller osäker validitet och lågt bevisvärde. LV genomförde en sökning av litteraturen från 2007 t.o.m. december 2012 med samma sökstrategier som i SBU:s använt. Under denna period återfinns två svenska studier med medelhögt bevisvärde som indikerar att kvaliteten på läkemedelsbehandlingen mätt med Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer (t ex val av olämpliga läkemedel för äldre) dock var lägre hos dem med dostjänsten än hos dem som hade traditionell förskrivning. Övriga studier som finns är mestadels beskrivande, har metodologiska problem, lågt bevisvärde eller kan inte värderas vetenskapligt. Inga säkra slutsatser kan dras från befintliga studier men de kan vara hypotesgenererande för nya studier. LVs slutsats är att det saknas studier som ger evidens för om dostjänsten/apodos förbättrar följsamhet eller ger ökad patientsäkerhet i jämförelse med traditionell läkemedelshantering. Det finns få studier som visar hur läkemedelsrelaterade problem påverkas av dostjänsten. Det saknas också vetenskapligt belägg för att en förbättrad följsamhet och patientsäkerhet skulle påverka hälso- och sjukvårdskostnaderna i form av färre besök på akutmottagningar och inläggningar på sjukhus. Samhälls- och patientnytta med dostjänsten 12

13 Eftersom det saknas evidens för dostjänstens eventuella effekter på patientsäkerheten och följsamheten går det inte att göra någon samhällsekonomisk utvärdering av tjänsten i dessa avseenden. Det finns däremot vissa data på dostjänstens effekter på sjukskötersketid, läkemedelskostnad och kassation som redovisas nedan. Sparad tid Det finns relativt få undersökningar som studerat vilken betydelse dosdispensering har på den tid sjuksköterskor behöver för att dela läkemedel till patient. Enligt en IHE rapport från 2009 som genomförts på uppdrag av Apoteket AB gjordes en genomgång av aktuell litteratur och en beräkning baserat på ett empiriskt material (Norling 2009). Enligt en beräkning i rapporten sparar ApoDos ca 11 minuter per patient och vecka. Denna beräkning bygger dock på ett mycket begränsat material och kan inte ligga till grund för en beräkning på nationell nivå. Läkemedelskostnader I samma rapport finns även en beräkning av potentiell besparing på läkemedelskostnader baserad på att man i dosmaskinen kan använda betydligt större förpackningar för läkemedel än man kan göra vid traditionell receptexpedition. Enligt rapporten uppskattades dostjänsten spara 6 procent av läkemedelskostnaderna jämfört med traditionell receptexpedition. Även här är underlaget för litet för att ligga till grund för en beräkning på nationell nivå. Läkemedelskostnaderna förändras över tid och beräkningar av besparingarna måste därför göras kontinuerligt med aktuella kostnader. Kassation Att jämföra kassationen av läkemedel mellan ApoDos och konventionell recepthantering är betydligt mer komplex. Det finns idag inga bra data som visar att kassation av läkemedel skulle vara lägre med dosdispensering jämfört med konventionell läkemedelshantering. I ovan nämnda IHE rapport (Norling 2009) finns även en uppskattning av ApoDos påverkan på kassation av läkemedel. Enligt rapporten skulle dostjänsten minska kassationen med 10 procent i särskilda boenden och 14 procent i ordinärt boende. Värdet av dessa data kan diskuteras då det är svårt att jämföra med konventionell receptexpedition och att beräkningen i rapporten bygger på ett mycket begränsat material. Det saknas relevanta jämförande studier av kassationen med olika system för läkemedelshanteringen i Sverige. Longitudinell studie I denna studie, beställd av Läkemedelsverket inom ramen för uppdraget att utvärdera dostjänsten, undersöktes läkemedelsanvändningen på individnivå före och efter det att en patient ordinerats dosexpedition av sina läkemedel (ApoDos). Hela studien finns i Bilaga 3. Studien baseras på analys av samkörda registerdata från Statistiska Centralbyrån, Socialstyrelsen och Västra Götalandsregionen Resultaten visar att efter övergång till ApoDos behandlas patienter genomgående med fler läkemedel. Det görs också färre förändringar i läkemedelsordinationerna, och en större andel av patienterna har en potentiellt riskfylld läkemedelsbehandling enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. Detta betyder 13

14 inte nödvändigtvis att patienterna har sämre läkemedelsbehandling utifrån sina individuella förutsättningar; det är till exempel inte känt i vilken utsträckning kvalitetsindikatorer kan differentiera mellan lämplig och olämplig läkemedelsbehandling på individnivå. För att kunna bedöma kvaliteten på en enskild individs läkemedelsbehandling krävs såväl kliniskt patientunderlag som klinisk kompetens. Denna typ av utvärdering pågår, dock inte inom ramen för denna studie. Patientenkäten Enkätutskick gick till dospatienter för att utvärdera dostjänsten från ett konsumentperspektiv. Resultaten sammanfattas i rutan nedan. Patienterna tyckte att: Dostjänsten upplevs som bra och trygg och bekväm. Uthämtningsintervallet upplevs av många som för täta. Många vill gärna kunna hämta ut sina dospåsar mer sällan än varannan vecka, samt få dospåsarna hemskickade. Dospåsarna upplevs som svåra att öppna samt att påsarna lätt går sönder och alla tabletter ramlar ut. Man vill ha mer information om syftet med behandlingen, biverkningar och behandlingsändringar. Man vill också veta varför inte fler läkemedel kan dispenseras i dospåsar. Generiskt utbyte upplevs som förvirrande eftersom man inte får information om när detta sker eller har möjlighet att påverka. Man undrar också om utbytta läkemedel är lika bra. Resultaten baseras på 1386 enkäter, svarsfrekvensen var 29%. Se bilaga 4 för en mer detaljerad beskrivning av enkätstudien. Många av patienterna hade haft dostjänsten i mer än 2 år (57%), och majoriteten (90%) fick sina dospåsar varannan vecka. Var tredje patient angav att de vill hämta ut sina dospåsar mer sällan, och hälften tyckte att dospåsarna underlättade när de reste Alla patienter hade själva ansvar för sin läkemedelshantering, vilket dock inte utesluter att de fick hjälp av andra än hemsjukvården. Hälften av patienterna skötte sina läkemedel helt själva, medan en tredjedel fick hjälp av en anhörig och en femtedel fick hjälp av någon annan. Drygt var tredje patient hade hjälp att hämta läkemedlen på apoteket. En del fick hjälp med påminnelser om när de skulle ta läkemedlen (20 %) och med den fysiska hanteringen (15%) t.ex. att öppna dospåsarna. 14

15 En övervägande majoritet av patienterna tyckte att dospåsarna var till hjälp för att ta rätt dos av läkemedlen. En tredjedel uppgav att det hände att de glömde ta sina läkemedel och flertalet tyckte inte att dospåsarna gjorde det lättare att komma ihåg att ta läkemedlen. Ca hälften tyckte att de kände sig mer delaktiga sedan de fått dostjänsten. En tredjedel tyckte att systemet med generiskt utbyte gör det svårare att veta vilka läkemedel de har i dospåsarna. De flesta var nöjda med dostjänsten och tyckte att det kändes tryggt. Mer än 80 % rekommenderade att flera bör få dostjänsten. De förbättringar av dostjänsten som framfördes handlade framför allt om en smidigare hantering. En fjärdedel ville kunna hämta ut dospåsarna på valfritt apotek och kunna kontakta apoteket för att få besked när påsarna är klara. Över en tredjedel vill ha tillgång till en tydlig lista med namn och bild på deras läkemedel. I de öppna svaren framkom önskemål om t.ex. längre uthämtningsintervall, färgade påsar för olika tidpunkter, bättre anpassning till synskadades behov, större text och att kunna få påsarna hemskickade. Var tredje patient efterlyste information om syfte och mål med behandlingen samt bättre information vid ändringar i läkemedelsbehandlingen. I de öppna svaren framkom också behov av information kring processen, t.ex. varför vissa läkemedel inte kunde fås i dospåsar och varför dessa måste beställas separat. Andra synpunkter var att man ville ha information om när det bytts till en billigare variant av läkemedlet. I samband med enkätutskicket fick LV en stor mängd samtal från patienterna. Övervägande delen av dessa handlade om att man var mycket nöjd med dostjänsten och flera tyckte därför inte heller att det fanns något behov av att besvara enkäten. En viss oro uttrycktes också inför syftet med studien. Man ville veta om tanken var att något skulle ändras eftersom man absolut ville ha kvar sina dospåsar. 15

16 Professionsenkäterna Enkäter skickades även ut till olika vårdprofessioner. Svaren sammanfattas i rutan nedan. Professionen tyckte att: Dostjänsten som läkemedelshanteringssystem upplevs som ett bra hjälpmedel för följsamhet och patientsäkerhet. Dospåsar bidrar till att minska dubbelmedicinering och förväxlingsrisk, bidrar till rätt dosering vid rätt tidpunkt samt är säkrare än dosett. Det är en tjänst som underlättar för personalen på särskilda boenden samt. Bedömningen om tillgång till dostjänsten bör vara individuell. Ordinationssystemet för förskrivning av dosläkemedel (Pascal) kritiseras starkt och behöver förbättras i flera avseenden vad gäller användarvänligheten, t.ex. bör det gå lättare att sätta in och ut läkemedel och genomslag för ordinationsförändringar behöver bli snabbare. Förbättringar av dostjänsten inkluderar t.ex., regelbundna fördjupade läkemedelsgenomgångar, snabbare genomslag vid ordinationsförändringar, lättare med insättningar, tillgång till läkemedelshistorik, tydligare dosrecept, bättre tillgänglighet till apoteken, påminnelser om att förnya dosrecepten, utökat samarbete vid byte av vårdform, förbättra dospåsarnas kvalitet och utformning, samt tillgång till support och utbildning kring dostjänsten. Totalt besvarades enkäterna av 223 läkare, 215 sjuksköterskor samt 915 undersköterskor/vårdbiträden. Svarsfrekvenser var 31% för läkarna, 43% för sjuksköterskorna samt 23% för undersköterskor/vårdbiträden. Se bilaga 5 för en mer detaljerad beskrivning av enkätstudien. Professionerna är generellt mycket positiv till dostjänsten med avseende på att den bidrar till följsamhet och patientsäkerhet, t.ex. att dostjänsten bidrar till att minska dubbelmedicinering, bidrar till rätt dosering, hjälper vårdtagaren att ta sina läkemedel vid rätt tidpunkt, samt minskar förväxling. Sjuksköterskorna var allra mest positiva till dostjänsten. Majoriteten i alla personalkategorierna är positiva till dostjänsten som ett läkemedelshanteringssystem. Av kommentarerna i enkäterna framgår att sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden betraktar dostjänsten framför allt som ett läkemedelshanteringssystem, medan många läkare betraktar dostjänsten som ett system för både ordination och läkemedelshantering. Läkarna var mycket missnöjda med ordinationssystemet och gränssnittet Pascal. Bland läkarna framfördes åsikten att man pga av Pascalsystemets otillräcklighet kunde identifiera stora patientsäkerhetsrisker. Alla personalkategorier angav att dostjänsten är bra för patienter med kognitiva problem (minnesstörning) många läkemedel och stabil medicinering. Fler än hälften av sjuksköterskorna ansåg att dostjänsten borde erbjudas till fler 16

17 patienter, medan läkare kommenterade också att man bör vara mer restriktiv eftersom dostjänsten tenderar att minska delaktigheten. I de öppna svaren framkom att framför allt sjuksköterskor och undersköterskor/vårdbiträden tyckte att en bred grupp är lämpliga för och bör ha rätt till dostjänsten och den passar i alla skeden i livet. Alla personalkategorier nämnde att det är den enskildes behov och tillstånd som ska avgöra om behov av dostjänsten föreligger. I de öppna kommentarerna framförde många läkare kritiska och negativa erfarenheter och synpunkter på dostjänsten Pascal. Även sjuksköterskorna instämde till viss del, men nämnde också att: Utan dossystemet hade den kommunala sjukvården fallerat totalt och undersköterskor/vårdbiträden nämnde att: dospåsar är det bästa som utformats, men det behövs fler läkemedelsgenomgångar och bättre koll på vilka som inte klarar egenansvar vad gäller läkemedelsbehandlingen. Hälften av sjuksköterskorna och läkarna ansåg att vårdtagarna får dostjänsten för att förbättra följsamheten, medan en tredjedel av undersköterskor/vårdbiträden ansåg detta. En större andel sjuksköterskor och läkare än undersköterskor/vårdbiträden ansåg också att dostjänsten underlättar för personalen. Nästan hälften av sjuksköterskorna ansåg att dostjänsten bidrar till att ge en samlad bild av läkemedelsordinationerna, medan knappt en femtedel av läkarna och undersköterskor/vårdbiträden ansåg detsamma. En majoritet av sjuksköterskorna (90%) och undersköterskor/vårdbiträden (74%) ansåg att dostjänsten ges för att öka säkerheten medan färre läkare (59%) tyckte detta. En tredjedel av sjuksköterskorna och hälften av läkarna anser att det generiska utbytet inte underlättar för vårdtagaren att veta vilka läkemedel de får i sina dospåsar, medan ett fåtal undersköterskor (5%) anser samma sak. I de öppna kommentarerna framkom också från läkarna att det blivit svårare för många att klara sin medicinering pga. generiskt utbyte. Att sjuksköterskor tyckte att man tappar kontroll över hur tabletterna ser ut vid dosdispensering. Önskemål om förbättringar av dostjänsten angavs av samtliga yrkesgrupper. Läkarna (44 %) ansåg att apotekens tillgänglighet för kommunikation bör förbättras, en del av sjuksköterskorna (33%) och undersköterskorna/vårdbiträdena (17%) instämde. Över en tredjedel av alla tillfrågade ansåg att påminnelserna om att förnya dosreceptet behöver förbättras både till profession och patienter. Störst andel läkare (56-64%) tyckte att det måste gå snabbare att få genomslag i ordinationsändringar, bli lättare med nyinsättningar samt att läkemedelshistoriken måste finnas tillgänglig. Den största andelen sjuksköterskor (55%) ansåg att det behövs ett utökat samarbete vid byte av vårdform. Den åtgärd som angavs av flest undersköterskor/vårdbiträden (37%) var att dospåsarnas kvalitet och utformning behöver förbättras. Både läkare och sjuksköterskor (35%) ville ha mer information/utbildning kring dostjänsten. En fjärdedel ansåg att det behövs fler läkemedelsgenomgångar. En tredjedel av alla grupperna ansåg att utsättningen av läkemedel som inte längre behövs måste förbättras. 17

18 I de öppna kommentarerna framkom bl.a. från sjuksköterskorna vikten av att alla läkare har kunskap om att arbeta med dosrecepten, vore bra med endast en läkmedelslista, samt att dosreceptet behöver förtydligas med avseende på flera olika aspekter, att fler behöver kunnas erbjudas dostjänsten och att fördelarna för yngre med funktionsnedsättningar behöver lyftas fram. Undersköterskor/vårdbiträden angav att leverans logistiken och betalning av dospåsarna kan förbättras, tiderna på dosrullarna ska följas och inte ändras utan läkarkontakt, information på påsen eller dosreceptet vilka läkemedel som får krossas eftersom många äldre har svårt att svälja, att dospåsarnas kvalitet måste förbättras det går lätt sönder och tabletterna ramlar ur, informera patient och vårdgivare när tabletterna ändrar namn, färg och utseende, samt utbildning i läkemedelshantering till undersköterskor eftersom det är denna grupp som ger läkemedlet till patienterna. Läkarna gav kommentarer som att allt kan bli bättre varav mycket handlade om ordinationssystemet vad gäller överskådlighet och användarvänlighet t.ex. med avseende på in- och utsättning, dosändring, historik och kompabilitet med journalerna. Risken att dostjänsten inte används pga. av ekonomiska skäl kom också upp. Intressentseminarier och patientintervjuer En sammanfattning av utförda intressentseminarier och intervjuer med patienter ges i rutan nedan. Under intressentseminarier och patientintervjuer framkom att: Dostjänsten upplevs som ett bra verktyg både för patienter i särskilt boende samt de som bor hemma med eget ansvar för sina läkemedel. Regelverk och processer bör ses över vad gäller brytningstillstånd, riskhanteringsprocesser och support. Ordinationssystemet bör förbättras och användbarheten säkerställas. Dospåsens utformning kan bli bättre så de blir lättare att öppna. Det skulle också vara bra med medleverans av bild på läkemedlen. Patienterna vill ha mer information om syfte med läkemedlen, biverkningar och behandlingsändringar. Generiskt utbyte upplevs som förvirrande. Det finns en risk för passivisering i alla led som kan kompenseras med läkemedelsgenomgångar. Systematisk insamling av erfarenheter och problem i samband med dostjänsten bör samlas in från både profession och patienter och andra aktörer. Nedan presenteras de åsikter och erfarenheter som framkom under de olika intressentseminarierna samt i samband med patientintervjuerna. I bilaga 6 redovisas resultaten mer detaljerat samt uppdelat på de olika intressenternas upplevelser. 18

19 Vad fungerar bra Dostjänsten upplevs som ett bra distributionssystem och hjälpmedel för följsamhet och patientsäkerhet både för patienter i särskilt boende och för dem med eget boende. Man upplever att följsamheten är lika god som vid användning av dosett, men att dospåsarna är säkrare. Dostjänsten sparar tid och resurser på särskilda boenden och är mer hygienisk och säker för personalen. Vad fungerar dåligt Idag styr budget vem som får dostjänsten, vilket lett till en ojämlik tillgång till dostjänsten. Fler läkemedel skulle kunna ges i dospåsar om brytningstillstånd fanns. Det saknas standarder/krav för utvärdering av systemet kring dostjänsten samt nyttan med tjänsten. Det behövs studier för visa på att målen med dostjänsten uppnås t.ex. att minska läkemedelsrelaterade problem och optimera hälsoeffekterna. Dosreceptet används som en ordinationshandling, men det är svårläst och krångligt. Personalen är ännu inte van att använda Pascal efter byte av system från e-dos. Pascal kräver stora förkunskaper och användaranvisningar saknas i stora delar. Med Pascal kan inte heller apotekspersonalen logga in och därmed får de ej tillgång till information om t.ex. patientens kontaktuppgifter, vilket är en patientsäkerhets risk. I samband med övergång mellan vårdformer t.ex. inläggning på sjukhus, är det svårt med uppdateringen av dosreceptet. Det är också komplicerat med e-recept till dospatienter. I alla led från förskrivare till vårdpersonal till patient finns risk för passivisering med avseende på att kontrollen tappas på vilka läkemedel som finns i påsarna samt deras effekter och biverkningar. Det är förvirrande för patienten med generiskt utbyte i dospåsarna samt ordinationsändringar, eftersom ingen tydlig information ges kring detta. Påminnelse om att förnya dosreceptet är otydlig med avseende på den information som ges till patienterna. Det är för statiskt med två veckors period för uthämtning. Delegering av läkemedelshanteringen till hemtjänsten kan utgöra en patientsäkerhetsrisk då personalen inte alltid hinner gå på delegeringskurser för läkemedel. 19

20 Patientnämnden (PAN) upplever en underrapportering av problem med dostjänsten eftersom patienter och personal är rädda för repressalier. Ett ytterligare problem är att PAN idag inte kan inkludera dostjänsten i sin händelsanalys/handläggning eftersom deras verksamhet enbart omfattar hälso- och sjukvården och inte apoteksverksamhet och därmed inte dostjänsten. Vad kan förbättras? Behovet av att standardisera krav på gränssnitt och protokoll på förskrivarsidan nämndes. Krav på dokumenterad användarvänlighet samt utbildning i systemet och kvalitetssäkrad support bör tillgodoses. Dosreceptet och Pascal behöver användaranpassas så det de blir enklare att tolka och använda för alla berörda parter. Det ansågs viktigt att ge incitament till fler brytningstillstånd, detta skulle t.ex. kunna ingå som en del i det vanliga godkännandet. I samband med detta bör övervägas om en del av detta arbete kan ske på europeisk nivå och inte enbart på nationell basis. Ansvar och roller måste tydliggöras mer, t.ex. med avseende på vem som äger de olika systemen och programvaran. En riskhanteringsprocess med noggranna uppföljningar och spårbarhet/dokumentering är nödvändig. Erfarenheter av systemet bör samlas in organiserat ungefär på samma vis som för biverkningsrapportering av läkemedel. Säkerställ kundtjänst/support både vad gäller professionen samt anhöriga och patienter. Kunskaperna om dossystemet behöver förbättras, t.ex. med avseende på tillverkningsprocessen och vem som gör vad. Det behövs ett kunskaps- och erfarenhetsutbyte samt att support från apotek och sjuksköterskor säkerställs inom hemtjänsten/hemsjukvården. Uppföljning är viktigt både för patientsäkerheten och patientnyttan. Hela kedjan från förskrivning till användning i klinisk praxis behöver följas upp. Dessutom behöver erfarenheter av dostjänsten föras tillbaka till både profession och användare angående uppföljning från insättning, ordinationsorsak, val av behandling och effekt. Vid förnyelse av dosreceptet ska detta alltid ske i ett möte med patienten samt i samband med en fördjupad läkemedelsgenomgång. Förbättra övergången mellan vårdformer, en person bör vara ansvarig för samordning. Utnyttja IT för att utveckla/anpassa dosrecept och Pascal för att förenkla läkemedelsgenomgångar. 20

21 Dospåsen behöver bli mer användarvänlig. Själva maskintekniken vid dosdispensering kan förfinas. Informationen behövs på olika modersmål. Information om generiskt utbyte måste förbättras och det bör finnas en möjlighet att tacka nej till generiskt utbyte i dospåsen både ur ett nytta och kostnadsperspektiv. Information om biverkningar behöver anges. Privatpersoner bör kunna få dos på egen begäran. Tillgängligheten till dos/apoteken behöver öka för alla parter. Mer flexibla uthämtningsintervall behövs för dospåsarna samt studier av nyttan med detta. Påminnelsen till patienterna om att förnya dosreceptet behöver användaranpassas. Viktigt också att utveckla tekniker för att påminna om att ta själva läkemedlen, t.ex. med SMS-påminnelser. PAN eller någon annan instans behöver kunna handlägga patientärenden som rör dostjänsten för att kunna hjälpa patienter som har problem. 21

22 Slutsatser och förslag För att besvara uppdragets frågeställningar om dostjänsten bidrar till ökad patientsäkerhet och förbättrad följsamhet har Läkemedelsverket genomfört 5 olika delstudier. Dessa är en litteraturstudie, en longitudinell registerstudie samt enkät till patienter, enkät till professionen och intressentseminarier/patientintervjuer. Enkäterna till professionen och patienterna fokuserade på deras uppfattningar om dostjänstens nytta med avseende på följsamhet och patientsäkerhet. Detta är första gången som mer omfattande studier av nyttan med dostjänsten utförts, speciellt riktade till patienter. LV har nedan sammanfattat slutsatser baserat på alla de genomförda delstudierna. Dessa slutsatser bör tolkas i relation till de begränsningar som finns med de olika delstudierna. Metodologiska begränsningar avseende de genomförda delstudierna Totalt har 5 olika delstudier genomförts, som alla har sina olika fördelar samt begränsningar och svagheter. Strikt vetenskapligt vore den ideala studiedesignen för att studera om dostjänsten bidrar till ökad följsamhet och förbättrad patientsäkerhet en prospektiv randomiserad studie, i vilken vanlig receptförskrivning och läkemedelsdispensering jämfördes med dosrecept och dosdispensering. Här skulle man kunnat studera om de som får dostjänsten har högre följsamhet samt bättre patientsäkerhet t.ex. med avseende på läkemedelsrelaterade problem, symptom, hälsa, antal sjukhusinläggningar, tillfredställelse med behandlingen mm. Förskrivarproblem hade också kunnat identifieras med de bägge systemen. Givet tidsaspekter och processinföranden som varit omogna (t.ex. övergång från e-dos till Pascal) var genomförandet av en randomiserad studie inte realistisk eller rättvisande i nuläget. Dessutom är denna typ av design inte optimal för att studera effekten i klinisk praxis. LV har därför genomfört de studier som varit möjliga inom uppdraget. Strävan har varit att speciellt vända sig direkt till de grupper som använder dostjänsten både vad gäller professionen och patienterna själva. Detta har bedömts som värdefullt med tanke på tidigare studier som visat på att patienters inställning till sin läkemedelsbehandling påvekar följsamheten och därmed även effekten (Horne 1999; Mårdby 2007; Barbosa 2012; Ruppar 2012). Litteraturgenomgången visade att det hittills har få studier genomförts med fokus på att utvärdera nyttan med dostjänsten och att de flesta av dessa studier har lågt bevisvärde. Alla inkluderade artiklar granskades baserat på mallar framtagna av SBU (se Dessa mallar är anpassade för att bedöma kvantitativa studier men inkluderar inte kriterier för att bedöma kvalitativa studier som t.ex. fokus grupper och djupintervjuer (Goldsmith, 2007; Flemming 2010). Den longitudinella registerstudien kunde inte helt utesluta risken med confounding by indication. För att kunna göra detta behövs en bedömning av kvaliteten på varje enskild individs läkemedelsbehandling baserat på kliniskt patientunderlag. Denna typ av utvärdering pågår men ingick inte inom ramen för den här rapporten. 22

23 Det var inte möjligt att göra några bortfallsanalyser varken för professionseller patientenkäterna. Detta innebär att det inte kan uteslutas att de som valt att svara på enkäterna skiljer sig åt i förhållanden till dem som valt att inte svara vad gäller inställning till dostjänsten. De förhållandevis låga svarsfrekvenserna innebär också att generaliseringar av resultaten bör göras med försiktighet. Det finns dock stöd i andra studier för de resultat vi kommit fram till, vilket talar för att vi lyckats fånga professionens och patienternas uppfattningar om dostjänsten. Intressentseminarierna genomfördes som komplement till enkäterna, och det fanns inte möjlighet att inom ramen för uppdraget utföra traditionella djupintervjuer/fokusgrupper med syfte att erhålla mättnad i materialet. Detta innebär att det kan finnas uppfattningar om dostjänsten som vi inte fångat upp. Fokus för både enkätfrågor samt diskussionsfrågor i samband med intressentseminarierna har varit på läkemedelshanteringen, men det kan inte uteslutas att svaren kan ha påverkats av erfarenheterna av införandet av det nya ordinationssystemet Pascal under våren/sommaren Detta gäller framför allt professionens uppfattningar. Läkemedelsverkets slutsatser: Litteraturgenomgången visar att det inte går att dra några säkra slutsatser från befintliga randomiserade studier eftersom existerande studier har lågt bevisvärde. De kan däremot vara hypotesgenererande för nya studier. Detta innebär att det idag saknas randomiserade studier som ger evidens för om dostjänsten förbättrar följsamhet eller ger ökad patientsäkerhet i jämförelse med traditionell läkemedelshantering. Den longitudinella registerstudien visar att en övergång till dostjänsten kan innebära risker för patienten vad gäller konservering av läkemedelsbehandlingen. Detta eftersom patienterna tycks få fler läkemedel, färre ordinationsförändringar och sämre utfall på kvalitetsindikatorerna. Men detta behöver studeras vidare på individnivå för att kunna avgöra om läkemedelsbehandlingen verkligen är sämre för den enskilde individen. Enkäterna kompletterat av intressentseminarier och intervjuer visar att patienter och professionen upplever dostjänsten som en trygghet. Dostjänsten med avseende på läkemedelshanteringen upplevs bidra till ökad följsamhet och patientsäkerhet genom att minska dubbelmedicinering och förväxlingsrisk, bidra till rätt dosering vid rätt tidpunkt samt vara säkrare än dosett. Dospåsarna upplevs underlätta för både patienter och personal. o Ordinationssystemet för dostjänsten, dvs Pascal, kritiseras av professionen, fram för allt av läkarna, som en patientsäkerhetsrisk. Dosreceptets nuvarande utformning upplevs ge upphov till missförstånd och förväxlingar och det upplevs tidsödande och krångligt att göra ordinationsändringar mm. 23