5x3. Ett screeninginstrument avseende episodiskt minne för primärvårdsbaserad utredning av kognitiva symtom. Ragnar Åstrand

Transkript

1 [ Lat. handling ] 5x3 Ett screeninginstrument avseende episodiskt minne för primärvårdsbaserad utredning av kognitiva symtom Ragnar Åstrand Rapport 1/2012 Centrum för klinisk forskning Landstinget i Värmland

2 5x3 Ett screeninginstrument avseende episodiskt minne för primärvårdsbaserad utredning av kognitiva symtom Ragnar Åstrand Karlstad 2012

3 Innehåll FÖRORD...7 SAMMANFATTNING...9 BAKGRUND...11 Beskrivning av instrumentet...12 Pilotstudie...16 SYFTE...18 MATERIAL OCH METOD...19 Etik och sekretess...24 RESULTAT...25 DISKUSSION...30 TACK...32 REFERENSER...34 BILAGA Manual...37 BILAGA Instruktioner...41 BILAGA Exempel på protokollföring...43 BILAGA Poängberäkning för Klocktest...44 Omslagsfoto: Ragnar Åstrand Rapporten kan beställas från Centrum för klinisk forskning Landstinget i Värmland Karlstad pia.tekin@liv.se Tryck Tryckeri AB Knappen, Karlstad 2012 ISSN

4 Förord Du är, eller föreställ dig att du är, distriktsläkare på en vårdcentral. En 72-årig kvinna har sökt hjälp, därför att hon de senaste åren känt att närminnet sviktat allt mer och hon är orolig för att detta skulle kunna vara symtom på en begynnande demenssjukdom. Hennes äldre bror vårdas på ett särskilt boende och har diagnosen Alzheimers sjukdom. Vid en anhörigintervju har patientens make angivit att han hos hustrun observerat tillkomst av måttliga minnessvårigheter, en viss osäkerhet beträffande lokalsinnet och ett minskat intresse för utåtriktade sociala aktiviteter. Patienten har inga allvarliga hälsoproblem för övrigt och ger en adekvat samtalskontakt. Hon ter sig inte deprimerad. Får 26 av 30 poäng på MMT och klarar Klocktest, efter att ha tvekat en stund om hur minutvisaren ska peka. Blodproverna är normala och datortomografi av hjärnan visar enligt utlåtandet för åldern väsentligen normala förhållanden. Hur går du vidare? 1. Ger patienten lugnande besked och rekommenderar ett uppföljande besök på vårdcentralen om 8-12 månader. X. Skriver en konsultremiss till den hårt belastade minnesmottagningen på sjukhuset och ber om utvidgad demensutredning. 2. Undersöker själv eller ber demensansvarig distriktssköterska på vårdcentralen att närmare undersöka patientens minnesfunktioner med hjälp av minnestestet 5x3. Det är min förhoppning att du, efter att ha tagit del av denna forskningsrapport, i första hand väljer alternativ 2. Testning med 5x3 är lätt att genomföra och patienten brukar uppleva den som intressant. Den ger möjlighet till fördjupad kunskap om patientens episodiska minne (såväl inlärning som framplockning av aktuellt minnesmaterial). 5x3 kan även fånga upp eventuella störningar i arbetsminnet eller benämningsförmågan. 7

5 Med ledning av resultatet på 5x3 kan du få ett kompletterande beslutsunderlag som underlättar den fortsatta handläggningen, både för patienten och för dig själv. Med hjälp av 5x3 blir det sannolikt betydligt lättare att i den ovan beskrivna, vanligt förekommande utredningssituationen välja mellan alternativen 1 och X. Karlstad 2 januari, 2012 Ragnar Åstrand Överläkare Minnesmottagningen Medicinkliniken Centralsjukhuset i Karlstad Sammanfattning Bakgrund: 5x3 är ett nytt kognitivt screeninginstrument, framtaget för att bidra till ökad precision vid identifiering av minnesstörning hos äldre personer som genomgår basal demensutredning inom primärvården. Syfte/Frågeställning: Syftet med studien var att få en uppfattning om användbarheten av det nya instrumentet i klinisk verksamhet genom en grundläggande validering av 5x3 i en äldre befolkning. Den primära frågeställningen var om det är möjligt att identifiera cut off-värden, som tydligt separerar personer med objektivt påvisade kognitiva svårigheter i vardagen från en grupp bestående av kognitivt välfungerande personer. Material/Metod: De studerade personerna [n=151, kvinna/man=92/59, medelålder=82,6 (76-98)] rekryterades från ett uppsökande projekt i samverkan mellan Landstinget i Värmland och Karlstads kommun, vilket hade till syfte att tidigt identifiera äldre personer med demenssjukdom. Tränade sjuksköterskor genomförde kognitivt inriktade hälsointervjuer och screeningtest, inkluderande MMT, Klocktest, AQT och 5x3. Vid misstanke om betydande kognitiva svårigheter utfördes en arbetsterapeutisk aktivitetsbedömning och kompletterande demensutredning via distriktsläkare. Efter denna genomgång kunde tre grupper urskiljas: En grupp med diagnostiserad demenssjukdom (n=24), en grupp med lindrig kognitiv störning (n=10) och en normalgrupp (n=99). Förslag på cut offvärden togs fram i enlighet med frågeställningen. Eventuella skillnader mellan de grupper som låg till grund för normeringsdata undersöktes gällande kön (Fishers exakta test), ålder och resultat på MMT + Klocktest (Mann-Whitneys U-test). Resultat: Vid cut off-värdet 17/30 totalpoäng för fördröjd återgivning på 5x3 erhölls störst andel fall, vilka genom detta test korrekt klassificerats som personer med demens respektive som icke-dementa personer. För MMT + Klocktest gav cut off-värdet 27/35 poäng största möjliga träffsäkerhet, men betydligt fler fall med konstaterad demens klassificerades som normala jämfört med 5x3. Det var ingen skillnad mellan de två sammanslagna populationerna som låg till grund för normering, varken gällande ålder (p=0,78), kön (p=0,58) eller resultat på MMT + Klocktest (p=0.69). I normalmaterialet sågs inga avgörande skillnader mellan åldersgruppen år respektive år beträffande resultat på 5x3 eller MMT + 8 9

6 Klocktest. Karakteristiskt för de allra äldsta, >85 år, var en tendens till långsammare kognitivt tempo (AQT), en något sänkt allmänkognitiv nivå (MMT + Klocktest) samt en marginell genomsnittlig sänkning av episodiskt minne (5x3), jämfört med de yngre. Normtabeller med grafisk utformning för praktiskt kliniskt bruk skapades. Slutsats: Denna studie visar att 5x3 är ett minnestest som kan användas vid primärvårdsbaserad demensutredning av äldre, för att skilja mellan personer med demens och de som är kognitivt välfungerande. Resultaten talar för att 5x3 kan utgöra ett värdefullt komplement till basal kognitiv screeningundersökning med MMT + Klocktest vid rutinmässig demensutredning av äldre personer. Kompletterande studier är av intresse att genomföra, främst för att undersöka sensitivitet och specificitet för 5x3 vid avancerad diagnostik av prodromal respektive kliniskt manifest Alzheimers sjukdom. Bakgrund I Sverige beräknas personer vara drabbade av demenssjukdom och varje år behöver omkring personer utredas på grund av misstanke om debuterande demens (1). Demenssjukdomarna är starkt åldersrelaterade. En stor majoritet av patienterna är över 75 år, när minnesrelaterade symtom börjar försvåra vardagens aktiviteter. De söker då i första hand sin vårdcentral/allmänläkare på grund av egen oro för demens eller på initiativ av anhöriga. En vanlig bakgrund är att det episodiska minnet försämrats under en längre tid och på ett smygande sätt samt att personen upplevt en tilltagande allmän kognitiv osäkerhet. Detta kan i sin tur ha lett till ångest, sömnstörningar, depression och social tillbakadragenhet. I de flesta fall önskar personen och/eller dennes anhöriga få klarhet i om symtomen är en naturlig följd av åldrandet eller om de innebär tecken på en begynnande demenssjukdom. Den sistnämnda frågeställningen blir särskilt påtaglig om demenssjukdom förekommer i den egna familjen/släkten. En grundlig anamnes från patienten och systematisk anhörigintervju är grunden för en väl genomförd basal demensutredning (2-3) och har högsta prioritet enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom (4). Att undersöka förekomsten av kognitiv dysfunktion med hjälp av enkla kognitiva test har likaledes högsta prioritet enligt dessa riktlinjer. De test som rekommenderas är Mini Mental Test/ Mini Mental State Examination (MMT/MMSE)(5) i kombination med Klocktest (6-8). Europeiska riktlinjer för diagnostik av Alzheimers sjukdom, den vanligaste orsaken till demensutveckling, betonar att systematisk undersökning av minnesfunktioner, främst gällande förmågan till inprägling av inlärt minnesmaterial, bör vara en del av utredningen (9). Att genomföra en diagnostiskt vägledande basal demensutredning kan försvåras av att den utredande enheten, oftast tillhörande primärvården, saknar tillräckligt känsliga och kliniskt användbara instrument för bedömning av patientens minnesfunktioner. Patientens fördröjda återgivning av de tre minnesorden i MMT eller av de fem föremålen vid ett enkelt Femsaksprov (10), ger för det mesta endast en fingervisning om huruvida signifikanta minnesproblem föreligger. Ett Klocktest ger ingen egentlig minnesrelaterad information. Arten och graden av eventuell minnesstörning kvarstår således att undersökas. Möjligheten till kompletterande neuropsykologisk specialistbedömning är i regel 10 11

7 mycket begränsad eller obefintlig från ett primärvårdsperspektiv. Kognitiv undersökning med validerade arbetsterapeutiska instrument är ofta av stort värde, men många vårdcentraler saknar i dagsläget organisatorisk samverkan med arbetsterapeut. Rationellt fokus för arbetsterapeuten är i detta sammanhang dessutom snarare avancerad analys av aktivitetsförmåga i samband med personens vardagsliv än användning av enkla kognitiva test. Mot denna bakgrund har författaren identifierat behovet av ny metod och utvecklat ett nytt screeninginstrument, 5x3, i anslutning till sitt kliniska arbete med högspecialiserad demensdiagnostik. Instrumentet är avsett att identifiera minnesstörning av sådan karaktär som är vanlig vid demens och demensliknande tillstånd. Det gäller främst det episodiska minnet, det vill säga förmågan att ta in och att erinra sig ny kunskap i närtid. Beskrivning av instrumentet 5x3 kan vid en ytlig jämförelse liknas vid ett utvidgat Femsaksprov. Testproceduren går i korthet ut på att patienten genom ett multimodalt inpräglingsförfarande (identifiering och benämning av föremål visade på bild efter presentation av kategoriledtrådar samt högläsning och omedelbar återgivning av motsvarande ord) får lära in 15 olika (5x3) föremål, se exempel i Figur 1 a-c. Beträffande valet av kategorier/saker/bilder/ord för inlärning har strävan varit att finna kategorier som enkelt kan rubriceras, saker som är välkända i befolkningen oavsett ålder eller etniskt/geografiskt ursprung, bilder som är visuellt tydliga och symbolmässigt entydiga samt ord som är vanliga men ändå ligger lite i utkanten av den semantiska mittfåran. Det sistnämnda för att öka möjligheten att identifiera förekomst av signifikanta benämningssvårigheter/dysnomi. Även detta test är svårt att dra säkra slutsatser av och inkluderar endast fri återgivning, utan framplockningsstöd. Den fördröjda återgivningen utan ledtrådar avspeglar i första hand personens förmåga till framplockning av inlärt minnesmaterial. Möjlighet till kompletterande återgivning med stöd av kategoriledtrådar, som ingår i metodiken vid 5x3, avspeglar i högre grad förmågan till inlärning, det vill säga retention av minnesmaterial. Uttalad nedsättning av denna förmåga är karakteristisk för Alzheimers sjukdom (13). En manual för genomförande av testning med 5x3, innehållande standardiserad formulering av testledarens instruktioner finns utarbetad, se Bilaga 1, liksom vägledande text angående klinisk tolkning av testresultat, se Bilaga 2. Ett ändamålsenligt protokoll, se Figur 2, underlättar dokumentationen av testresultaten och ger en god överblick över ingående moment. Blanketten innehåller instruktioner för hur resultat och observationer ska skrivas in. Den är gulfärgad för att lätt urskiljas bland andra dokument. Testmaterialet har visat sig fungera väl i klinisk miljö och har använts på Minnesmottagningen vid Centralsjukhuset i Karlstad (CSK) sedan Det har i praktiken visat sig att instrumentet inte enbart lämpar sig för diagnostiskt bruk, utan kan användas för att detektera progress av minnesstörning över tid vid känd diagnos. Bilaga 3 a-d visar ett autentiskt exempel på protokoll från upprepad testning med 5x3 under flera år gällande en patient med tidigt debuterande Alzheimers sjukdom. Efter inlärning av föremålen/orden får patienten en stund senare till uppgift att erinra sig och att nämna dessa (fördröjd återgivning), först genom fri återgivning (free recall) och sedan med hjälp av verbala kategoriledtrådar (stödd framplockning/cued recall). Metodiken är snarlik den som används vid minnesdelen av så kallat 7-minuterstest (7 minute screen) (11-12). Resultatet av ett 7-minuterstest är dock svårvärderat, eftersom utfallet beräknas via algoritm/kalkylator, som endast ger en grov global uppdelning i tre kategorier (low risk retest high risk) och inte väger in den testade personens ålder. Paragrafåtergivning används ofta som ett orienterande test avseende verbalt minne. Patienten får lyssna till uppläsning av en kort berättelse och uppmanas omedelbart och med fördröjning att upprepa denna så ordagrant som möjligt

8 Figur 1a-c. Illustration av den multimodala inlärningsproceduren vid testning med 5x3: Presentation av kategoriledtråd, identifiering och benämning av avbildat föremål samt högläsning och omedelbar återgivning av motsvarande ord. 14 Figur 2. Protokoll för dokumentation av resultaten vid testning med 5x3. Av copyrightskäl är endast 5 av 15 kategorier/föremål angivna, enligt exempel i Figur 1. Övriga är raderade. 15

9 Pilotstudie En validerande pilotstudie har genomförts och visat tydligt diskriminerande utfall av testning med 5x3 i jämförelse mellan en grupp bestående av yngre, noggrant utredda personer med debuterande Alzheimers sjukdom och en matchad, kognitivt välfungerande kontrollgrupp (14). Patientgruppen i pilotstudien bestod av 20 konsekutiva utredningsfall, 12 kvinnor och 8 män i åldersgruppen år (medel 68,5 år), vid Minnesmottagningen CSK, där extensiv diagnostik hade lett till diagnosen begynnande/ mild demens vid Alzheimers sjukdom. Samtliga patienter hade positiva biomarkörer i spinalvätska och/eller för diagnosen karakteristiska fynd vid hjärnavbildande undersökning (DT, MRT, SPECT). Kontrollgruppen var åldersmatchad, bestående av friska, motiverade och anamnestiskt välfungerande personer, 26 kvinnor och 15 män mellan år (medel 67,6 år). Resultatet av denna studie finns sammanfattat i Tabell 1 och illustreras av Figur 3. Det mest anmärkningsvärda fyndet var att ingen av personerna i Alzheimergruppen nådde över 20/30 poäng på 5x3 (medel 9,1 p) medan samtliga i kontrollgruppen hade ett resultat på minst 21/30 p (medel 24,8 p). För MMT + Klocktest fanns inte denna tydliga skillnad i resultat mellan grupperna, utan överlappningen var betydande. Tabell 1. Data från pilotstudie som jämför resultat på minnestest 5x3 med MMT + Klocktest vid undersökning av en yngre, tidigt diagnostiserad Alzheimergrupp med en åldersmatchad normalgrupp. Se även Figur 3. Grupp Normalgrupp yngre Alzheimers sjukdom yngre Antal n=41 n=20 Kön K/M 26/15 12/8 Ålder medel 67,6 (59-75) 68,5 (59-76) Ålder median 70 69,5 MMT p (0-30 p) 28,9 (27-30) 25,8 (22-30) Klocktest (0-5 p) 4,9 (4-5) 3,9 (0-5) MMT+ Klocktest (0-35 p) 33,8 (31-35) 29,7 (23-35) 5x3 (0-30 p) 24,8 (21-30) 9,1 (2-20) Figur 3. Utfall av pilotstudie (n=61). Se även Tabell 1. MMT = Mini Mental Test; AD = Alzheimers sjukdom (eng. Alzheimer s Disease) 16 17

10 Syfte Material och metod Syftet med denna kliniskt orienterade valideringsstudie var i första hand att, i en äldre befolkning, ta fram förslag på kliniskt användbara cut offvärden för screeningtestet 5x3, som anger skiljelinjen mellan normala och patologiska testvärden vid fördröjd återgivning av inlärt minnesmaterial. I andra hand syftade studien till att ta fram preliminära normalvärden för 5x3 avseende äldre personer samt till att jämföra 5x3 med andra kognitiva screeningtest som används rutinmässigt vid demensutredning, primärt MMT och Klocktest. 5x3 har ingått i det screeningbatteri som använts i Minnesprojekt Nor- Segerstad, i samverkan mellan Vårdcentralen i Vålberg (Landstinget i Värmland/Legevisitten) och Vård- och omsorgsförvaltningen i Karlstads kommun (15-17). Interventionsgruppen bestod av 114 deltagare i detta minnesprojekt, 70 kvinnor och 44 män. Medelåldern var 82,8 år (76-98 år). Akademisk utbildning var sällsynt i populationen. Det geografiska upptagningsområdet var en bruksort med dominerande egnahemsbebyggelse och med inslag av jordbruksbygd, i utkanten av Karlstad. Personerna hade tackat ja till ett skriftligt erbjudande om att få träffa en sjuksköterska för minnesinriktad hälsointervju och kognitiv testning. De hade svarat ja på frågan om huruvida de upplevt minnesproblem eller fått sådana påpekade av anhöriga/närstående och de var informerade om att resultaten var avsedda att användas i forskningssyfte, se under rubriken Etik och sekretess. Samtliga intervjuer och all testning genomfördes av två legitimerade och erfarna sjuksköterskor, vilka fått genomgå gemensam utbildning och praktisk träning för att säkra likformighet i intervjuteknik och testmetodik. För en översiktlig bild av projektet med gruppindelning och antal deltagare, se Figur 4. Data insamlades från hälsointervjuer samt resultat av 5x3 och av följande genomförda kognitiva screeningundersökningar: MMT, Mini Mental Test; ett allmänkognitivt screeningtest som tillsammans med Klocktest, enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer, bör ingå i en basal demensutredning. MMT innehåller deltest avseende orientering, registrering, beräkning/uppmärksamhet, minne, språk och visuospatial förmåga. Man kan uppnå maximalt 30 poäng. I studien användes MMT-version rekommenderad av Svensk Förening för Kognitiva sjukdomar. Klocktest; ett test där personen ska rita en klocka med urtavla, siffror och visare som står på ett visst klockslag, oftast tio över elva eller tjugo i fyra. Är känsligt främst för visuospatial dysfunktion och för nedsättning av logisk tankeförmåga. Resultatet på Klocktest (0-5 poäng) beräknades enligt Bilaga 4. A Quick Test (AQT) (18); ett test avseende kognitivt tempo. Personen får under tidspress ange färg på ett antal kvadrater, form på ett antal figurer 18 19

11 samt till sist ange såväl färg som form på figurerna. Cut off-värde för den sistnämnda uppgiften brukar anges som 70 sekunder. Dessa test är väl validerade (19). Ingående screeningtest utfördes i följande ordning: 1. 5x3: Identifiering/Benämning och omedelbar återgivning 2. AQT 3. 5x3: Fördröjd återgivning utan och med ledtrådar 4. Klocktest 5. MMT valideringsstudien Cognitive Impairment, Not Dementia (CIND). Dessa personer inplanerades för sedvanlig uppföljning på vårdcentralen. 4 personer med nedsatt allmäntillstånd alternativt fysiska funktionshinder som försvårade genomförandet av testningen, liksom 4 personer som avled under utredningstiden, exkluderades från studiematerialet. 4 personer exkluderades därför att de tackat nej till erbjuden arbetsterapeutisk bedömning eller medicinsk utredning. 5x3 och MMT placerades först respektive sist för att hålla isär de olika minnesuppgifterna. AQT utfördes i pausen mellan inlärningsfasen och den fördröjda återgivningen på 5x3, därför att det inte innehåller verbal eller visuell information som kan förväntas interferera med bilderna/orden som presenterats i inledningsfasen av 5x3. I direkt anslutning till testningen tillfrågades personerna hur de upplevt själva testproceduren. Baserat på intervjuer och testresultat enligt kliniskt naturalistiska kriterier, se Tabell 2, indelades populationen i tre grupper: Grupp 1 (n=29) Ingen misstanke om kognitiv dysfunktion. Från denna grupp exkluderades en person från studiematerialet på grund av att fysiska funktionshinder förhindrade adekvat genomförande av kognitiva test. Grupp 2 (n=39) Viss misstanke om kognitiv dysfunktion. Dessa personer följdes upp med ny intervju och testning efter månader. Syftet med detta var att fånga upp personer med progressiv kognitiv svikt och därmed behov av vidare utredning. Detta visade sig endast gälla två personer. Grupp 3 (n=46) Betydande symtom/tecken på kognitiv dysfunktion. Personerna erbjöds vidare utredning med funktionsbedömning av arbetsterapeut och besök hos distriktsläkare för kompletterande utredning, i enlighet med nationella riktlinjer. Efter slutförd utredning på vårdcentralen erhöll 24 personer demensdiagnos. Av dessa hade 16 patienter Alzheimers sjukdom utan eller med cerebrovaskulär skada, 2 patienter vaskulär demens, 5 patienter åldersdemens utan närmare specifikation (UNS) och 1 patient alkoholrelaterad demens. Ytterligare 10 av de utredda personerna hade kliniskt uppenbara kognitiva svårigheter, vilka dock inte bedömdes ha lett till tydlig nedsättning av förmåga till aktiviteter i dagligt liv (ADL). Diagnoskriterierna för demens var därför inte uppfyllda. Diagnosen blev i dessa fall lindrig kognitiv störning och gruppen benämns i Figur 4. Översikt av materialunderlag för valideringsstudie avseende minnestest 5x3. CIND = Cognitive Impairment, Not Dementia. Personer med testmässigt misstänkt kognitiv dysfunktion men som kliniskt och vid aktivitetsbedömning inte uppfyllt demenskriterier

12 Tabell 2. Gränsvärden för gruppindelning baserat på sammanvägda testresultat gällande deltagarna i Minnesprojekt Nor-Segerstad (n=114). MMT (0-30 p) Klocktest AQT: Färg/Form 5x3 Grupp 1 (n=29) Grupp 2 (n=39) Grupp 3 (n=46) > 27 p p < 24 p Inga andra avvikelser än eventuell förekomst av ojämnt avstånd mellan siffrorna Osäkerhet vid genomförandet, exempelvis vid utplacering av siffror eller riktning av visarna, med väsentligt korrekt slutresultat < 70 sek sek > 80 sek Benämningssvårigheter för högst 1 föremål Minst 12/15 p vid direkt återgivning Nämner minst 6 föremål utan ledtrådar Missar högst 1 föremål med ledtrådar Benämningssvårigheter för 2 föremål 9-11/15 p vid direkt återgivning Nämner 4-5 föremål utan ledtrådar Missar 2 föremål trots ledtrådar Betydande svårigheter vid genomförandet och ej korrekt resultat Benämningssvårigheter för mera än 2 föremål < 9/15 p vid direkt återgivning Nämner mindre än 4 föremål utan ledtrådar Missar mera än 2 föremål trots ledtrådar (n=32) visade sig demografiskt och beträffande globala testresultat överensstämmande med de personer (n=67) som ursprungligen deltagit i Minnesprojekt Nor-Segerstad och som inte uppfyllt kriterierna för att behöva vidare utredning/intervention (tillhörande grupp 1-2 enlig ovan). Av dessa grupper bildades Normeringsgrupp äldre (n=99), se Tabell 3. Frånsett de statistiska likheterna, bedömdes sammanslagningen av grupperna som en metodologiskt oproblematisk åtgärd, med tanke på att sambandet mellan subjektiv glömska och objektiv minnesstörning/risk för demensutveckling hos äldre inte har vetenskapligt stöd (21-24). Gruppen bestående av personer med diagnostiserad demens (n=24) jämfördes genom visuell analys med normeringsgruppen (n=99) sammanslagen med CIND-gruppen (n=10), som representerar personer med endast lindrig kognitiv störning. Olika cut off-värden övervägdes avseende resultaten på 5x3 i grupperna (summan av antal korrekta svar vid fri återgivning och antal korrekta svar totalt = 0-30 poäng). Motsvarande cut off-analys utfördes avseende sammanlagda testresultat på MMT och Klocktest (0-35 poäng). För att bekräfta att de grupper (Kontrollgruppen och Grupp 1-2 enligt ovan), se Tabell 3 och Figur 4, som bildade normeringsgruppen inte skilde sig från varandra, beräknades olikheter mellan de ingående populationerna med hjälp av Fishers exakta test (25) avseende kön och Mann Whitneys U-test (26) avseende ålder samt resultat på MMT + Klocktest. MMT = Mini Mental Test; AQT = A Quick Test moment Färg/Form; 5x3 = screeninginstrument avseende episodiskt minne för primärvårdsbaserad utredning av kognitiva symtom En kontrollgrupp togs fram för att säkra ett underlag för normering av 5x3 och för att få en mera välgrundad uppfattning om huruvida gruppindelningen enligt ovan (Grupp 1-3) var relevant. Kontrollgruppen rekryterades bland de personer som anmält intresse för Minnesprojekt Nor-Segerstad och som negerat subjektiva eller av närstående rapporterade minnesproblem, men som av vetenskapliga skäl ändå ville genomgå såväl hälsointervju som kognitiv testning. 37 personer anmälde sig varav 5 exkluderades, sedan de vid intervju och basal testning med MMT och Klocktest uppvisat misstänkt, betydande kognitiv dysfunktion och sedan utvidgad screeningundersökning med Kognitiva Screeningbatteriet, KSB (20), bekräftat förekomst av sådan. Den definitiva kontrollgruppen Tabell 3. Karakteristika för de i studien ingående grupperna. Grupp Normeringsgrupp (n=99) Kontrollgrupp Grupp 1-2 CIND Demens Antal n=32 n=67 n=10 n=24 Ålder medel 81,6 81,7 82,9 84,5 Kön K/M 21/11 = 1,9 44/23 = 1,9 4/6 = 0,7 15/9 = 1,7 MMT medel (0-30 p) Klocktest medel (0-5 p) MMT + Klocktest medel (0-35 p) 27,1 27,9 23,2 21,3 4,8 4,1 3,1 2,2 31,9 32,0 26,3 23,6 K = Kvinnor; M = Män; MMT = Mini Mental Test; CIND = Cognitive Impairment, Not Dementia 22 23

13 Etik och sekretess Studien berörde personer som, efter emottagen skriftlig information och genom skriftligt enkätsvar, givit samtycke för deltagande i Minnesprojektet Nor-Segerstad. I informationen framhölls särskilt att ett viktigt syfte med projektet var att utvärdera ett nytt minnestest. Personerna kunde när som helst välja att avbryta sin medverkan, men detta skedde endast i enstaka fall. Projektet har betraktats som del av reguljär verksamhet i samverkan mellan landstingets hälso- och sjukvård och kommunens vård/äldreomsorg. Etikprövningsnämnden (EPN) har i svar på ansökan om etikprövning av minnesprojektet därför inte ansett att etikprövningslagen är tillämplig. All pappersdokumentation har förvarats i säkerhet på Vårdcentralen, Vålberg. I de fall då deltagande personer erbjudits och accepterat vidare utredning av kognitiv dysfunktion, har dokumentation skett på sedvanligt sätt och med påbjuden sekretess via primärvårdens datajournalsystem. För redovisning av jämförelsedata gällande en yngre patientgrupp med Alzheimers sjukdom har särskild skriftlig förfrågan om deltagande sänts ut och samtliga patienter har givit sitt skriftliga godkännande. Resultat Vid cut off-värdet 17/30 totalpoäng för fördröjd återgivning på 5x3 erhölls störst andel fall, som genom detta test korrekt klassificerats som personer med demens respektive som icke-dementa personer. För MMT + Klocktest var cut off-värdet 27/35 poäng optimalt för största möjliga träffsäkerhet, men spridningen mellan grupperna var där uttalad i jämförelse med resultatet för 5x3. Scatterdiagrammen i figurerna 5-6 ligger till grund för den visuella analysen av de föreslagna cut off-värdena. De data som ligger till grund för valideringen av 5x3 är avidentifierade och samlade i en skyddad databas, dit endast författaren och hans medarbetare i studien har haft tillträde. Figur 5. Scatterdiagram som visar underlaget för analys och förslag till cut off-värden för MMT+Klocktest (cut off-linje vid 27/35 p) och för 5x3 (cut off-linje vid 17/30 poäng). CIND = Cognitive Impairment, Not Dementia. Personer med testmässigt misstänkt kognitiv dysfunktion men som kliniskt och vid aktivitetsbedömning inte uppfyllt demenskriterier

14 Det fanns inga signifikanta skillnader i sammansättning mellan de två populationer som bildade normeringsgruppen, vilket antyds av medelvärdena i Tabell 3 och bekräftades statistiskt: Resultatet var p=0.78 avseende ålder, p=0.58 avseende kön och p=0.69 avseende MMT + Klocktest. I normeringsgruppen påvisades ingen signifikant skillnad i resultat på 5x3 eller MMT + Klocktest mellan åldersgruppen år respektive år. I gruppen 85 år och äldre noterades en jämförelsevis marginell sänkning av genomsnittsresultaten, men framför allt en större variation mellan högsta och lägsta poäng. Karakteristiskt för de allra äldsta i normeringsgruppen, jämfört med de yngre, var en tendens till långsammare kognitivt tempo (AQT), en något sänkt allmänkognitiv nivå (MMT+Klocktest) samt en marginell genomsnittlig sänkning av episodiskt minne (5x3), se Figurerna 7-8. Figur 6. Scatterdiagram som visar fördelningen av deltagarnas totalpoäng på MMT+Klocktest (0-35) i förhållande till totalpoängen på 5x3 (0-30) i normeringsgruppen (n=99), demensgruppen (n=24) och för de med lindrig kognitiv störning (CIND) (n=10) samt föreslagna cut off-värden. Observera att en punkt i diagrammet kan representera resultatet från flera deltagare med identiska testresultat. MMT = Mini Mental Test. CIND = Cognitive Impairment, Not Dementia. Personer med testmässigt misstänkt kognitiv dysfunktion men som kliniskt och vid aktivitetsbedömning inte uppfyllt demenskriterier. Figur 7. Medelvärden och variation (90-10 percentil) för olika ålderskategorier inom normeringsgruppen (n=98) samt för CIND- (n=10) och demensgruppen (n=22) gällande deltagande personer som genomfört samtliga kognitiva screeningtest: MMT, Klocktest, 5x3 och AQT. MMT = Mini Mental Test. Klock = Klocktest. AQT= A Quick Test. CIND = Cognitive Impairment, Not Dementia. Personer med testmässigt misstänkt kognitiv dysfunktion men som kliniskt och vid aktivitetsbedömning inte uppfyllt demenskriterier

15 Figur 8. Ålders- och kategoriuppdelning av studiematerialet för jämförelse med en yngre normeringsgrupp (längst till vänster) och en yngre grupp personer med Alzheimers sjukdom (längst till höger) avseende resultat på 5x3 och MMT + Klocktest. MMT = Mini Mental Test. Norm = Yngre normalgrupp i pilotstudien respektive äldre normeringsgrupp i valideringsstudien. CIND = Cognitive Impairment, Not Dementia. Personer med testmässigt misstänkt kognitiv dysfunktion men som kliniskt och vid aktivitetsbedömning inte uppfyllt demenskriterier. AD = Alzheimers sjukdom (eng. Alzheimer s Disease). Figur 9 visar förslag till normtabeller för 5x3 och MMT + Klocktest, med grafisk utformning anpassad till kliniskt bruk. Röd färg markerar patologiska testvärden, grön färg normalvärden, gul färg gränsvärden och blå färg värden över normalnivå. Gränserna mellan dessa nivåer är satta med ledning av de föreslagna cut off-gränserna och av registrerade testvärden mellan 10:e och 90:e percentilen för angivna ålderskategorier. Patientintervjuer i samband med denna studie och erfarenheter från flerårig klinisk användning av 5x3 på en specialistmottagning för demensutredning tyder på att de testade personerna för det mesta upplever proceduren som intressant och icke-kränkande till sin karaktär. Detta står i kontrast till den omvittnade problematiska känsla av tillkortakommande som kan uppstå hos en person med kognitiv dysfunktion vid genomförandet av MMT, till exempel vid misslyckande med att ange vilket årtal det är eller, vid Klocktest, vid svårigheter med att rikta visarna rätt. MMT (0-30 p) + Klocktest (0-5 p) Poäng år år 85 + år x3 Minnestest (0-30 p) 31 Poäng år år 85 + år Figur 9. Förslag till normtabeller för 5x3 och MMT + Klocktest. Färgschema: Röd = under normalvärden. Gul = gränsvärden. Grön = normalvärden. Blå = över normalvärden

16 Diskussion Det övergripande resultatet av studien var att ett distinkt cut off-värde kunde tas fram för minnestestet 5x3, vilket i den undersökta äldre populationen med kognitiva symtom tydligt skiljde mellan personer med demens och icke-dementa personer. Detta med betydligt större träffsäkerhet än med de allmänkognitiva screeningtest, MMT i kombination med Klocktest, som vanligtvis används vid basal demensutredning. En styrka med studien var att deltagarna kunde rekryteras via ett community based projekt ingående i reguljär samverkan mellan primärvård och kommun. På så sätt undveks risken för att erhålla ett selekterat material, vilket kan bli fallet då en motsvarande studie utgår från en sjukhusbaserad, högspecialiserad minnesmottagning. Populationens relativt låga utbildningsnivå kan ses som en svaghet, men för med sig att sannolikheten för falskt positiva utfall minskar vid användning av de föreslagna normtabellerna. För att undvika oönskade konsekvenser av falskt negativa utfall, finns i anslutning till tabellerna tydligt angiven anvisning om uppföljning vid gränsvärden på såväl 5x3 som MMT + Klocktest. Äldre personer som önskar en orientering om hur de ligger till minnesmässigt, skulle med fördel kunna erbjudas testning med 5x3 på sin vårdcentral. En uppenbar fördel med att använda detta test är den positiva, icke-laddade atmosfär som beskrivits av såväl testade personer som av testledare i samband med genomförandet. Vid utredning av misstänkt demenssjukdom rekommenderas dock att 5x3 används som ett komplement till MMT och Klocktest. Ett större studiematerial hade varit önskvärt, eftersom det aktuella underlaget inte var tillräckligt för att med statistisk säkerhet belysa de trender som framkom angående skillnader mellan olika åldersgrupper, exempelvis gällande kognitivt tempo/aqt. Enligt föreslagna nya internationella diagnoskriterier för Alzheimers sjukdom är det för tidig diagnos väsentligt att identifiera symtom och tecken på störning av episodiskt minne (27). 5x3 har särskilt utformats med denna inriktning och avspeglar i synnerhet förmågan till retention av inlärt minnesmaterial. Det är möjligt att denna egenskap hos testet förklarar det gynnsamma utfallet i studien, men ytterligare forskning krävs för att fastslå att 5x3 verkligen kan skilja ut personer med Alzheimers sjukdom från personer med andra demenssjukdomar. Innan en vidare lansering av 5x3 sker utanför den värmländska primärvården planeras ytterligare studier, i första hand för att fastslå diagnostisk sensitivitet och specificitet i relation till neuropsykologisk golden standard och på avancerad utredningsnivå. Användningen av 5x3 förväntas kunna bidra till en större precision i primärvårdens demensutredningar och till ökade kunskaper hos användarna om identifiering av minnesrelaterad symtomatologi. Detta kan komma att innebära minskat behov av vidareremittering till specialiserade enheter för demensutredning, det vill säga de mera resurskrävande sjukhusbaserade minnesmottagningarna. Den aktuella studien visade jämförbara resultat med den tidigare gjorda pilotstudien för validering av 5x3 som gällde yngre personer med Alzheimers sjukdom i relation till en matchad kontrollgrupp, men cut offvärdet låg i det yngre materialet tydligt högre, se Figurerna 3, 5 och 8. Detta var förväntat, med tanke på att förekomst av minnesnedsättning på grund av prodromal demenssjukdom ökar kraftigt bland de äldsta i befolkningen. En bidragande orsak till högre detekterade normalvärden i yngrestudiens kontrollgrupp kan vara att en större andel av personerna där hade en högre utbildningsnivå

17 Tack till Ett särskilt tack till kollegorna på de värmländska vårdcentralerna. För mångårigt gott samarbete samt för föredömlig följsamhet till gällande vårdprogram och terapiriktlinjer på demensområdet. min vetenskapliga handledare Maria Klässbo, statistiker Fredrik Lundin och forskningschef Anders Hallberg vid Centrum för Klinisk Forskning, Landstinget i Värmland. För att de ledde mig förbi lömska fallgropar på projektets slingrande stig. medlemmarna i arbetsgruppen för Minnesprojekt Nor-Segerstad, särskilt sjuksköterskorna Mia Ahlström och Brit Helland Klum, arbetsterapeut Annika Silvén och distriktsläkare Erik Trell. För deras vardagsflit och vilja till samverkan över huvudmannagränserna. För att de tog fram nödvändigt material till min studie samt lade grunden till att många personer med demenssjukdom fick möjlighet till rätt diagnos och adekvat stöd. läkarstuderande Simon Alfraeus och Christian Gestblom. För deras entusiastiska och framgångsrika sätt att genomföra pilotstudien. psykolog Beata Terzis. För hennes kloka råd i tidigt skede av mitt arbete med att utveckla 5x3. sjuksköterska/medicinsk rådgivare Erik Jedenius. För hans inspirerande engagemang och moraliska stöd. professor Lennart Minthon och överläkare Katarina Nägga samt deras kollegor och övriga medarbetare vid Neuropsykiatriska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö. För deras uppmuntran, smittande arbetsglädje och framtidstro. verksamhetschef Berit Hassel, Medicinkliniken, CSK. För att hon alltid vågat lita på att jag vet vad jag gör och att jag gör vad jag bör. mina medarbetare i teamet på Minnesmottagningen, CSK. För deras tålamod och lojalitet. min fru Angela. För otaliga, fruktbara idédiskussioner och hennes fallenhet för tydliga formuleringar. min svärmor Görrel. För att hon gärna delar med sig av sin skarpögdhet och suveräna språkkänsla

18 Referenser 1. SBU. Dementia. Etiology and Epidemiology. A Systematic Review Åstrand R, Rolstad S, Wallin A. Cognitive Impairment Questionnaire (CIMP-QUEST): reported topographic symptoms in MCI and dementia. Acta Neurol Scand. 2010:121: Åstrand R. Neurokognitiv/Psykogeriatrisk Symptomenkät. Ett validerat instrument för heteroanamnes och symptomanalys vid demensutredning. Nordisk Geriatrik/i vården. 2010;4(1): Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom Folstein MF, Folstein SE, and McHugh PR. "Mini-Mental State": a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975;12: Lee H, Swanwick GR, Coen RF, Lawlor BA. Use of the clock drawing task in the diagnosis of mild and very mild Alzheimer's disease. Int Psychogeriatr. 1996;8(3): Royall DR, Cordes JA, Polk M. CLOX: an executive clock drawing task. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;64(5): Sunderland T, Hill JL, Mellow AM, Lawlor BA, Gundersheimer J, Newhouse PA, Grafman JH. Clock drawing in Alzheimer's disease. A novel measure of dementia severity. J Am Geriatr Soc. 1989;37(8): Hjort J, O Brien JT, Gainotti G, Pirttila T, Popescu BO, Rektorova I, Sorbi B, Scheltens P. EFNS guidelines for the diagnosis of Alzheimer s disease. European Journal of Neurology. 2010;17: Alzheimerfonden Lexikon för Alzheimers sjukdom och andra demenssjukdomar: Femsaksprov Solomon PR, Hirschoff A, Kelly B, Relin M, Brush M, DeVeaux RD, Pendlebury WW. A 7 minute neurocognitive screening battery highly sensitive to Alzheimer's disease. Arch Neurol. 1998;55(3): Solomon PR, Pendlebury WW. Recognition of Alzheimer's disease: the 7 Minute Screen. Fam Med. 1998;30(4): Lezak (Ed). Neuropsychological assessment (4th ed). Oxford: University Press, Alfraeus S, Gestblom C. 5x3 minnestest: Insamling och analys av data avseende en yngre kontrollgrupp för jämförelse med en grupp personer med tidigt diagnostiserad Alzheimers sjukdom. Pilotstudie/ projektarbete. Karlstad Hammarö Gymnasienämnd Karlstads kommun i samverkan med Landstinget i Värmland/VC Vålberg/Legevisitten. Minnesprojekt Nor-Segerstad. Projektplan Adenmark P. Minnesprojekt i Karlstad; en samverkan mellan Karlstads kommun och Landstinget i Värmland. Karlstads kommun, utvecklingsstaben, Vård- och omsorgsförvaltningen. Uppsats i samband med nominering av projektet till Götapriset Häger B. Minnet ej att förglömma utvärdering av ett samverkansprojekt. Karlstads Universitet, Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper. FoU välfärd Värmland, rapport 2011: Wiig EH, Nielsen NP, Minthon L, Warkentin S. A Quick Test (AQT): Screeninginstrument för bedömning av kognitiv snabbhet. Harcourt Assessment Palmqvist S. Validation of brief cognitive tests in mild cognitive impairment, Alzheimer s disease and dementia with Lewy bodies. Lund University, Faculty of Medicine Doctoral Dissertation Series 2011: Nordlund A, Påhlsson L, Holmberg C, Lind K, Wallin A. The Cognitive Assessment Battery (CAB): a rapid test of cognitive domains. Int Psychogeriatr. 2011;21:

19 21. Mol MEM, van Boxtel MPJ, Willems D, Jolles J. Do subjective memory complaints predict cognitive dysfunction over time? A six year follow-up of the Maastricht Aging Study. Int J Geriatr Psychiatry. 2006;21(5): Minett SCM, Da Silva RV, Ortiz KC, Bertolucci PHF. Subjective memory complaints in an elderly sample: a cross sectional study. Int J Geriatr Psychiatry. 2008;23(1): Mitchell AJ. The clinical significance of subjective memory complaints in the diagnosis of mild cognitive impairment and dementia: a meta-analysis. Int J Geriatr Psychiatry. 2008;23(11): Snitz BE, Morrow LA, Rodrigues EG, Huber KA, Saxton JA. Subjective memory complaints and concurrent memory performance in older patients of primary care providers. J Int Neuropsychol Soc. 2008;14: Fisher RA. On the interpretation of χ 2 from contingency tables, and the calculation of P. Journal of the Royal Statistical Society 1922;85(1): Mann H B, Whitney DR. On a Test of Whether one of Two Random Variables is stochastically Larger than the Other. Annals of Mathematical Statistics. 1947;18(1): Dubois B, Feldman HH, Jacova C, Dekosky ST, Barberger-Gateau P, Cummings J, Delacourte A, Galasko D, Gauthier S, Jicha G, Meguro K, O'brien J, Pasquier F, Robert P, Rossor M, Salloway S, Stern Y, Visser PJ, Scheltens P. Research criteria for the diagnosis of Alzheimer's disease: revising the NINCDS-ADRDA criteria. Lancet Neurology. 2007;6(8): Bilaga 1 5x3 Minnestest vid klinisk kognitiv screeningundersökning Ragnar Åstrand Förkortad praktisk manual till version 2.1, 2012 Testmetodik OBS: Standardiserade formuleringar för testledarens instruktioner till patienten finns i Bilaga 2. Bladen med bilder/ord placeras med optimalt läsavstånd och med god belysning. Bländande reflexer ska undvikas. Patienten bör vid behov använda läsglasögon. Vid svårigheter för patienten att identifiera eller benämna ett föremål görs en markering i protokollet med och testledaren berättar vilket det rätta ordet är. Efter genomgång av de första fem bilderna vänder testledaren på bladet, där föremålen finns representerade av ord, uppställda i motsvarande ordning. Patienten instrueras att läsa orden högt samt sedan upprepa dessa omedelbart efter det att testledaren lagt bladet utom synhåll och givit klartecken. Varje korrekt upprepat ord markeras i protokollet med 1. Vid missade ord får patienten möjlighet att läsa dessa ännu en gång för ytterligare inlärning. Samma förfarande upprepas sedan med de övriga 5+5 bilderna/orden. Därefter ska patienten upplysas om att de genomgångna sakerna nu får en stund på sig att fastna i minnet och att de sedan kommer att tas upp igen. Pausen mellan den ovan beskrivna inlärningsproceduren och testets slutfas, den fördröjda återgivningen av minnesmaterialet, bör vara ca 5 minuter. Under denna tid kan man passa på att komplettera den kognitiva undersökningen med något test som ställer patientens psykomotoriska tempo och exekutiva förmåga på prov, men som inte riskerar att ge störande associationer till ytterligare bilder/ord. Ett exempel är TMT del A och B (Trail Making Test). Om patienten förväntas ha svårt att använda alfabetet eller att hantera siffror, är det lämpligare att använda SDMT (Symbol Digit Modalities Test) eller AQT (A Quick Test). Testledarens kännedom om och vana att hantera de olika instrumenten kan få avgöra valet av test

20 Vid den fördröjda återgivningen av de inlärda orden uppmanas patienten att räkna upp så många av sakerna på de genomgångna bilderna som han/hon kan komma på. Ordningsföljden har inte någon betydelse. När patienten börjar tveka, kan man gärna be honom/henne att försöka dra sig till minnes hur bilderna var uppställda. Varje korrekt uppräknat ord markeras i protokollet med 1. När patienten har kommit fram till att han/hon inte kan erinra sig något mera föremål, går testledaren över till att räkna upp en i taget av de verbala kategoriledtrådarna till återstående föremål/ord. Varje rätt ihågkommet ord markeras med 1 och varje missat ord med. Om patienten i efterhand spontant nämner ytterligare något korrekt ord, utan att ha erhållit ledtråd, noteras detta i den föregående kolumnen. Patienten tillåts gissa. Uppenbar konfabulation kan noteras under kommentarer. Tolkning För förslag till cut off-gränser, åldersnormering och jämförelse med andra kognitiva screeningtest, se ACTIO-rapport 1/2012, Centrum för klinisk forskning, Landstinget i Värmland. Kompletterande vägledning, grundad på klinisk erfarenhet av 5x3 Grundläggande normeringsdata finns för 5x3 och fördjupad validering planeras. Följande riktlinjer grundar sig på flera års regelbunden användning av 5x3 (prototypversion) i daglig klinisk praktik. Det rör sig om hundratals patienter med diagnoser som subjektiv kognitiv störning, MCI, Alzheimers sjukdom, vaskulär demens osv. som utretts och genomgått omfattande kognitiv undersökning, med författaren som testledare. Det är ovanligt att patienter med lindrig kognitiv störning eller mild demens har problem med att identifiera föremålen på bilderna. När detta förekommer är det viktigt att reflektera över om det beror på synnedsättning eller om det finns anledning att misstänka visuell perceptionsstörning/ dysgnosi. Normalt bör alla föremål kunna benämnas korrekt, med ledning av nämnd kategori. Enstaka tveksamhet kan bero på att patienten är spänd och orolig i testsituationen, men oförmåga att benämna flera av sakerna tyder på att dysnomi föreligger. Detta är vanligt vid både Alzheimers sjukdom, semantisk demens och cerebrovaskulär sjukdom. Om patienten inte klarar att upprepa 5 ord i omedelbar anslutning till genomläsning, finns problem med uppmärksamhet/omedelbart minne/ arbetsminne. Enstaka missar kan bero på nervositet i samband med testsituationen. Uttalade svårigheter kan ses vid tillstånd som nedsätter patientens vakenhet, uppmärksamhet och psykomotoriska tempo. Detta är vanligt vid svåra utmattningstillstånd och vid subkortikala/ frontosubkortikala sjukdomsprocesser, såsom cerebral småkärlssjukdom/ småkärlsdemens. Förmågan till fördröjd återgivning utan ledtrådar avspeglar hur effektivt patienten kan plocka fram inlärt minnesmaterial. Detta är en känslig process som är beroende av god förmåga till mental fokusering och lätt kan störas av emotionell spändhet, nedsatt självförtroende eller olika hälsoproblem som påverkar uppmärksamheten. Naturligtvis påverkas resultatet i denna del även av själva förmågan till inlärning, eftersom ju minnesmaterial som inte har retinerats inte heller kan plockas fram. Normalt brukar en person som anamnestiskt inte har funktionshindrande minnesproblem i vardagslivet klara att räkna upp åtminstone hälften av föremålen, något beroende på åldern. En medelålders, yrkesaktiv och välfungerande person brukar som regel klara 8-12 saker och en äldre person 7-10 saker. Vid lägre prestation föreligger med stor sannolikhet större framplockningssvårigheter än normalt och/eller störd inlärningsförmåga. Det sistnämnda avgörs av huruvida patienten i den sista delen av testningen kan dra nytta av de vägledande verbala ledtrådarna. Verbala ledtrådar ges således för de saker som patienten inte klarat att spontant räkna upp med korrekt benämning. Vid intakt inlärningsförmåga brukar patienten inte tveka, utan kommer omgående på det rätta föremålet. Enstaka missar kan bero på upplevd stress, men vid flera uteblivna eller felaktiga svar kan man dra slutsatsen att en signifikant minnesstörning föreligger och att denna beror på bristande inlärning/retention av minnesmaterial. Man har då anledning att misstänka dysfunktion/ degeneration/skada i Hippocampusregionen och vidare utredning är vanligtvis indicerad, oftast för att bekräfta misstanke om underliggande Alzheimers sjukdom

21 Kommentarer För rutinmässig klinisk kognitiv undersökning i samband med demensutredning rekommenderas i första hand MMT/MMSE (globalt instrument) i kombination med Klocktest (tilläggsinformation om fr.a. visuospatial förmåga, konstruktion och logik) samt vid behov något test avseende psykomotoriskt tempo och exekutiv förmåga, se gråmarkerat avsnitt på manualens första sida. För att fördjupa bedömningen av själva grundsymtomet vid de flesta kognitiva syndrom, dvs. minnesstörning, kan 5x3 vara till avgörande hjälp. För screeningundersökning av patienter med lindriga kognitiva symtom rekommenderas främst Kognitiva Screeningbatteriet (KSB; Arto Nordlund/ Anders Wallin, SU) i kombination med 5x3. Därvid bör 5x3 administreras först, eftersom KSB innehåller bilder (BNT) som kan förvilla. Ragnar Åstrand överläkare Minnesmottagningen Centralsjukhuset Karlstad ragnar.astrand@liv.se Ragnar Åstrand Integrativ Dialog HB Norra Klaragatan Karlstad ragnar.astrand@integrativdialog.se Bilaga 2 5x3 Testledarens instruktioner till patienten Inledning Det här är ett minnestest. Din uppgift blir att tillsammans med mig gå igenom och sedan försöka komma ihåg 15 föremål. Det är inte lätt, men jag ska hjälpa dig med inlärningen och du ska få ledtrådar. Jag kommer att visa dig tre blad med fem bilder på varje. Inlärning 5x3 Titta noga på bilderna och tala om vilka saker de visar, men vänta tills jag sagt vilken kategori det gäller: - en (möbel/frukt/växt) - en/ett (köksredskap/verktyg/leksak) - en/ett (däggdjur/kroppsdel/fordon) - en/ett (kontorsföremål/byggnad/fågel) - en/ett (klädesplagg/insekt/prydnadssak) På andra sidan ser du sakerna nedskrivna. När jag säger till ska du läsa orden högt, i vilken ordning du vill. Jag kommer sedan att ta bort bladet och omedelbart be dig upprepa orden, direkt ut minnet. Du kan läsa orden nu! Försök att upprepa orden nu! Paus / annan aktivitet c:a 5 min Se motsvarande gråmarkerat avsnitt i manualen under rubriken Testmetodik

22 Fördröjd återgivning utan och med kategoriledtrådar Försök nu att räkna upp så många som du kommer ihåg av de 15 saker vi gick igenom för en stund sedan. Det behöver inte vara i någon särskild ordning och du behöver inte ha bråttom. Bilaga 3a-d Minns du något mera? Inte? Då ska du få några ledtrådar. Kommer du på fler saker under tiden så säg till. Vilken var (ex. möbeln)? Vilket var (ex. kontorsföremålet)? Ragnar Åstrand 2012 Autentisk serie protokoll för minnestest 5x3 som visar resultat av upprepad testning för en patient med Alzheimers sjukdom: 2007, innan diagnos (lindrig kognitiv störning); 2008, i samband med diagnos; , två respektive tre år efter diagnos. Av copyrightskäl är endast 5 av 15 kategorier/föremål angivna, se även Figur