RIKTLINJER FÖR BEHANDLING AV HJÄRTSVIKT I PRIMÄRVÅRD MITTENÄLVSBORG

Transkript

1 Godkänd av: Kerstin von Sydow, Primärvården Ulla Stjernlöf, Alingsås lasarett Datum: Giltig 1 år fr o m: RIKTLINJER FÖR BEHANDLING AV HJÄRTSVIKT I PRIMÄRVÅRD MITTENÄLVSBORG Reviderad av arbetsgruppen Hjärta-Kärl efter Ängabo Vårdcentrals arbetsmodell Arbetsgrupp Hjärta-Kärl: Jan Sörbo Kardiolog Alingsås lasarett Helena Liderud/Victoria Carter Hjärtsjuksköterska Alingsås lasarett Ingbritt Johansson Distriktssköterska Ängabo VC Linnea Larsson Distriktsläkare Vårgårda VC Gun Sjöstrand Sjuksköterska Vårgårda VC Ängabo VC Team Hjärta-Kärl: Per Studahl Distriktsläkare Ing-Britt Johansson Distriktssköterska Lena Jansson Sjuksköterska Sid.1(19)

2 Innehållsförteckning ÖVERGRIPANDE MÅLSÄTTNING 1 ÖVERSIKT PATIENTBESÖK 2 BASAL UTREDNING AV LÄKARE Besök Laboratorieprover.. 4 HJÄRTSJUKSKÖTERSKA Besök 2. 5 Besök 3. 6 FARMAKOLOGISK BEHANDLING av kronisk hjärtsvikt 7 Diuretika.. 8 ACE-hämmare. 8 ARB-angiotensinreceptorblockerare 9 Betablockerare. 10 Aldosteronreceptorantagonist.. 11 LICKERT SKALA./NYHA.symtomklassifikation 12 Bilaga Ischemisk hjärtsjukdom. besök hos hjärtsköterska. Hypertoni.besök hos hjärtsköterska LIVSSTILSANALYS... Sid.2(19)

3 Övergripande målsättning Patienten ska få undervisning om vad hjärtsvikt beror på, behandling och biverkningar och symtom vid försämring och lära sig att dosera diuretika efter behov, styrd av kroppsvikt, ödem och andfåddhet. Informationsbroschyr Aventis Information till dig med hjärtsvikt Patienten skall veta att ACE-hämmare ska sättas ut tillfälligt vid ex febril gastroenterit, med vätskeförluster > 24 timmar och svårigheter att försörja sig per os. Patienten ska efter tillfrisknandet kontakta sviktmottagningen för återinsättningen. (BT + elstatus). Bristande compliance är vanligt då patienten ofta har många mediciner och dostillfällen. Fråga om patienten har problem med medicinerna/svårt att ihåg. APO-dos? Undvik detta till hjärtsviktpatienter då dosjusteringar behöver göras ofta. Föredra istället dosett. Infektionsprofylax- vaccination ANALYS av patientens livsstil och rådgivning se bil.livsstil Kost,motion,BMI,vätske-saltrestriktioner Alkohol och tobak Psyko-social situation Stress-psykisk ohälsa Sex och samlevnad Elimination ex urininkontinens,magtarmkanal Sid.3(19)

4 ÖVERSIKT patientbesök Besök 1 Besök 2 Besök 3 Läkarbesök. Basal utredning. Ev insättning av medicinering Sjuksköterskebesök. Kontroller av symtom Provtagning:S-K, S-Krea, vikt, blodtryck sittande. Information och ev upptitrering av medicinering. Sjuksköterskebesök. Kontroller enligt mall. Provtagning: S-K, S- Krea, vikt, blodtryck sittande Fortsatt information, ev upptitrering av medicinering. Besök 4-? Sjuksköterskebesök som besök 3 tills måldos är uppnådd. Läkarbesök efter uppnådd måldos Sid.4(19)

5 Besök 1 Basal utredning Anamnes Tidigare sjukdomar Sjukdomens tidigare utveckling,etiologi Heriditet Socialt Aktuell situation Trötthet, andfåddhet, bröstsmärta,arytmiupplevelse, yrsel, hosta, aptit/illamående Symtomklassifikation enligt Lickert skala/ NYHA-klass Rökning/alkohol Fysisk aktivitet Diff diagnos rekommenderas vid NYHA-klass I-III. Tre träningstillfällen/vecka Fetma,lungsjukdom,atypisk angina Aktuell medicinering Fysikalisk undersökning: hjärta,lungor,lever Diagnos Dyspne, ortopne, ödem, cyanos, halsvenstas, Vänsterkammarsvikt,högerkammarsvikt, systolisk svikt,diastolisk svikt Bedömning /Åtgärd Nt-Pro-BNP,UCG? Rtg hjärta-lungor? Till hjärtsjuksköterska för.. Ställningstagande till farmakologisk behandling Sid.5(19)

6 Besök 1 Hjärtsvikt läkare lab B-Hb S-Na S-Ka S-Krea Tyreoideastatus P-Glukos HbA1c pat < 80 år samt fp-glukos Urinsticka Lipidstatus Leverstatus Bltr sittande Bltr stående Puls Vikt EKG + nytt EKG innan B-blockerare insätts Nt pro-bnp Kommentar: Normalt EKG talar emot diagnosen Normal nivå av Nt pro BNP (< ng/l )talar emot hjärtsvikt) Bestämning av BNP kan tidigare utesluta hjärtsvikt samt minska behovet av ekokardiografi.kan också användas som riskgradering. Kvarstående höga nivåer under behandling tyder på ökad fortsatt risk. (Plasma BNP kan anv om apparatur införskaffas. Normalvärde är < 100 ng/l) Sid.6(19)

7 Besök 2 - Hjärtsjuksköterska Rutiner vid nybesök på hjärtsviktmottagning (ACE-hämmare-insättning) 1. Behandlingsplan läses igenom vid oklarheter. Journal ska finnas tillgänglig 2. Kontroll av vikt, puls och bltr (sittande och stående) och bedömning enl Lickert skala. Notera förekomst av ödem + eventuellt lyssna på hjärta och lungor. 3. Kontroll av aktuellt elstatus (ej äldre än 1 vecka vid oförändrad medicinering). 4. Kontroll av patientens samtliga mediciner. Vid tveksamhet rådfråga PAL i första hand. Observation av patient framför allt om lågt blodtryck + diuretikabehandling. Alltid låg startdos av ACE om bltr < 90 mmhg Återbesök och nytt elstatus om en vecka efter insatt behandling(beställs i doktorns namn) Följande kriterier ska vara uppfyllda för att ACE-hämmare ska startas via sviktmottagningen utan kontakt med PAL 1 Hjärtfrekvens 50 resp 100/min 2 Systoliskt bltr 90 mmhg utan symtom 3 S-Kalium 3,5 resp 5,5 mmol/l. 4 S-Kreatinin 200 µmol/l 5. Icke farmakologisk behandling: Rökstopp,minska alkohol,kost,fysisk aktivitetsträning Sid.7(19)

8 Besök 3. Hjärtsjuksköterska Rutiner vid återbesök på sviktmottagningen för fortsatt upptitrering av ACE- Inhibitor(hämmare) 1 Genomgång av hälsotillstånd och bedömning enl Lickert skala#. 2 Förekomst av spontan rapport av biverkningar från patienten. Fråga efter yrsel vid uppresning, smakrubbning, hosta, svullnad. Andra biverkningar. 3 Förändringar av patientens medicinering? Nya läkemedel av annan läkare? 4 Registrera vikt, puls och bltr sittande. Lyssna eventuellt på hjärta och lungor samt undersök förekomst av ödem. 5 Kontrollera elstatus Vid bltr >105 mmhg utan symtom dubblera dosen ACE.Nästa dosökning om 1 2 veckor. Vid bltr > mmhg utan symtom öka med halverad dubbel dos. Nästa dosökning om 2 veckor. KONTAKTA PAL:Vid bltr < 90 mmhg, symtom i form av yrsel och/eller ökning av kreatinin med 30-50% från initialvärde (upp till 250 mikromol/l) Försämrad njurfunktion där kreatinin stiger mer än 100% från utgångsvärde eller >300 mikromol/l skall i första hand ACEhämmare avbrytas. Obs!Kreatininvärdet bör värderas efter patientens ålder och muskelmassa. Hyperkalemi: S-K upp till 5,5 mmol/l kan accepteras. S-K > 6 mmol/l avbryt ACE-hämmarebehandling om utsättning av NSAID,kaliumsparande prep,kaliumsubstitution och halvering av ACEhämmare ej hjälper Diuretikadosen kan behöva justeras eller sättas ut om vätskeretention saknas, styrs enklast efter patientens vikt. Vid oförändrad vikt och inga ödem halvera diuretikados eller ge varannan dag. Om pat ej tolererar ACE-hämmare överväg insättande av angiotensinreceptorblockerare. Vid besvärande hosta pga ACE-hämmare som ej tolereras.byt till Atacand/Diovan (ARB) Sid.8(19)

9 BEHANDLING AV KRONISK HJÄRTSVIKT Farmakologisk behandling för att : minska preload (hjärtats återfyllnad) minska afterload(hjärtats perifera motstånd) minska mängden skadliga hormoner(raas,stresshormoner) förbättra inotropi(kontraktilitet) 1. Diuretika 2. ACE-hämmare 3.ARB(angiotensin receptor blockad) 4.Betablockad 5.Aldosteron receptor antagonister 6.Digitalis -Studier har inte kunnat påvisa någon skillnad om man börjar med ACE-hämmare eller betablockad vid kronisk hjärtsvikt -Vid biverkan av ACE-hämmare byt till ARB -ARB kan också också användas som tilläggsbehandling för patienter som har hjärtsviktssymtom trots behandling med ACE-hämmare och betablockad. Dessa patienter remitteras till hjärtmottagningen Alingsås lasarett -Digitalis kan användas som andrahandsbehandling,tillsammans med betablockad och ACE-hämmare.Främst till pat med förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens Sid.9(19)

10 DIURETIKA Loopdiuretika:Furosemid 40 mgx1 alternativ Torasemid 5 mg x1 alternativ Bumetanid 0,5 mg x1)kan insättas vid vätskeretention. Dosen justeras till lägsta möjliga underhållsdos.ska kombineras med ACE-hämmare Tiaziddiuretika mindre effektiva vid uttalad njurinsufficiens(gfr < 30 ml/tim Vid allvarlig hjärtsvikt har dock tiazider synergistisk effekt i kombination med loopdiuretika Vid terapiresistent vätskeretention kan följande prövas: 1.Öka dosen.p.o loopdiuretika 2.Kombinera med tiazid 3.Tillägg av metolazon(zaroxylyn-licensprep) 4.Intermittent intravenös injektion av loopdiuretika ACE-hämmare Enalapril (Linatil): Låg startdos 2,5 mg dag 1. 2,5 mg x 2 fr o m dag 2. Normal startdos. 5 mg dag 1. 5 mg x 2 fr o m dag 2. Dubbla dosen tills måldos är nådd. Måldos 10 mg x 2 (i enstaka fall 20 mg x 2; ordination enl PAL) Ramipril (Triatec/Pramace): Låg startdos 1,25 mg dag 1. 1,25 mg x 2 fr o m dag 2. Normal startdos 2,5 mg x 1 dag 1. 2,5 mg x 2 fr o m dag 2. Dubbla dosen tills måldos är nådd. Måldos 5 mg x 2. Sid.10(19)

11 ARB= Angiotensinreceptorblockerare Titrering ARB kronisk hjärtsvikt Diovan (kronisk hjärtsvikt samt postinfarktsvikt) Vecka 1 40 mg x 1 (Postinfarktsvikt 20 mg x2 första veckan i övrigt samma schema) V 3 40 mg x 2 V5 80 mg x 2 V7 160 mg x2 Atacand (kronisk hjärtsvikt) Vecka 1 4 mg x1 V 3 8 mg x1 V5 16 mg x1 V7 32 mg x1 I likhet med ACE-hämmare inleds behandlingen med låg startdos som titreras upp mot måldos med ca två veckors intervall Diovan har även dokumentation vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt Sid.11(19)

12 BETABLOCKERARE Samma rutiner som för nyinsättning av ACE-I enligt punkt 1 4. Nytt vilo-ekg innan insättning av betablockad. Förbered patient att upptitrering kan komma att ta lång tid i anspråk (ibland upp till 3 månader) Generellt kan vi säga att doshöjning sker om puls > 50/min och systoliskt bltr > 90 mmhg. Vilo-EKG bör alltid kontrolleras vid hjärtfrekvens < 50/min. Vid andra biverkningar kontakt med PAL. * Emconcor CHF(bisoprolol) Startdos v 1-2 1,25 mg x1 Notera på receptet! Får ej bytas ut v 2-4 2,5 mg x1 *enl bipacksedel på genericaprep v mg x1 finns felaktig information att det V mg x1 är kontraindicerat för behandling av kronisk hjärtsvikt Seloken Zoc (metoprolol) Startdos v mg x 1 v mg x 1 v mg x 1 v mg x 1 Kredex (carvedilol) Startdos v 1-2 3,125 mg x 2 V 3-4 6,25 mg x 2 V ,5 mg x 2 V mg x 2 Sid.12(19)

13 Rutiner vid insättning av aldosteronreceptorantagonister på hjärtsviktmottagning Insättning av behandling med spironolacton bör övervägas vid svår hjärtsvikt NYHA III-IV när upptitrering av ACE-hämmare/Angiotensin II-hämmare samt Betareceptor-blockerare initierats. Läkare ordinerar behandling.behandling startas med låg dos som om möjligt ökas inom två-fyra veckor.hjärtsjuksköterska genomför medicinering enligt nedan: Startdos : T Spironolacton 25 mg x 1 Utsättes om: S-K > 6,0 mmol/l.s-krea > 350 mikromol/l Vid gynekomasti byt till Inspra Samtidig medicinering som bör undvikas helt eller delvis vid hjärtsvikt NSAID (exv. Confortid, Voltaren m fl). Kan ge njursvikt vid ACE-I. Vätskeretention. Sotalol (Sotalol, Sotacor) ska bytas till annan betablockad efter samråd med kardiolog Calciumantagonister som Verapamil (Isoptin) och Diltaizem (Cardizem) har negativ inotrop effekt. Sid.13(19)

14 LICKERT SKALA symtomklassifikation Ska användas vid frågan :Vid vilka situation blir jag trött? 1.Är aldrig trött eller andfådd 2.Närjag går uppför en trappa 3.Går på plan mark 4.Långsam gång på plan mark eller när jag duschar eller tar på kläder Statusfynd : Symtom: Andfåddhet i vila eller vid ansträngning Trötthet Nattlig hosta /dyspne Nykturi Aptitlöshet samt illamående Nedstämdhet Smärtor inklusive buksmärta Psykiska besvär som koncentrationsvårigheter Kliniska fynd: Perifera ödem, halsvensfyllnad, cyanos Hjärtrytm, frekvens, blåsljud, extra toner Lungrassel, dämpning över lungfält Hypotension /hypertension Leverförstoring, ascites NYHA=klassifikation enligt NEW YORK HEART ASSOCIATION Klass I Ingen funktionsnedsättning/symtomfrihet Klass II Lätt funktionsinskränkning,mer än måttlig fysisk aktivitet resulterar i symtom Klass III Markerad funktionsinskränkning.opåverkad i vila men lätt till måttlig fysisk aktivitet resulterar i symtom Klass IV Symtom redan i vila som ökar vid fysisk aktivitet Sid.14(19)

15 Ischemisk hjärtsjukdom Patient med ischemisk hjärtsjukdom remitteras ut från lasarettet via remiss eller utskrivningsmeddelande. Patientansvarig läkare avgör då lämpligt återbesök. T ex sköterskebesök efter 2 veckor + läkarbesök efter 3 månader. Sjuksköterskemottagning: Kärlkramp/smärta Frekvens? Intensitet? Situation? Effekt av nitropreparat? OBS! Möjligheten att prova nitropreparat - första gången på mottagningen Hjärtsviktsymptom Psykisk svikt Behov av Livsstil Motion Andnöd? Bensvullnad? Viktuppgång? Oro/ångest? Sömnstörning? Nedstämdhet? Anhörigstöd? Arbetsterapeut? (Anpassning, hjälpmedel) Sjukgymnast? (Hjälpmedel) Hemtjänst? Kost Tobak Alkohol Sex Aktuella läkemedel Ekg Blodtryck sittande + stående Lab-prover? B-glukos, Elstatus Lipider (mål <5 mmol/l) Vikt Sid.15(19)

16 HYPERTONIMOTTAGNING Behandlingsmål:Blodtryck <140/90 BLODTRYCKSMÄTNING ska ske enl standardiserad metod: 2 ggr efter 5 minuters vila.(medelvärde registreras Pulsfrekvens/minut Tri-cuff manschett Ej kaffe eller tobak 30 min före bltrkontroll Lugn och ro, ej prata,varmt och gott BOKNING hos hjärtsjuksköterska i tidbok: FÖRSTAGÅNGSBESÖK 30 min (vikt,bltr,puls,anamnes) Blodtryckskontroll sittande och stående ställning (S).Kontr av blodtryck även i vä arm Hypertonianamnes-heriditet,andra sjukdomar,stress,rökning,motion.bmi 24-TIMMARS BLODTRYCKSMÄTNING ICKEFARMAKOLOGISK BEHANDLING Livsstilsrådgivning vid övervikt och /eller hyperlipidemi 60 min Behandlingsmål: BMI<25 Kost,tobak,alkohol,motion,psykosocial situation. INFORMATION till PAL eller läkarnas remisspärm KALLELSELISTA- tidbok 1:a söndagen i varje månad Övriga bltr som ska utföras inom en månad kan bokas direkt i hjärtssktidbok.ange antal bltrkontr och tidsintervall VAL AV KONTAKTTYP-Besök hjärt-kärlmottagning LABLISTA Beställ bltr,puls som grupprov Bltr som registreras är medelvärdet av två uppmätta bltr DOKUMENTATION Eftersträva noggrann dokumentation i pat.journal.varje pat bör ha eget bltrkort Sid.16(19)

17 LIVSSTILSANALYS Prevention inriktad på patienter med hjärt-kärlsjukdom och hypertoni. Metoden enligt Utvecklingsenheten i Habo. Hälsokurvan är ett pedagogiskt hjälpmedel om livsstil och hälsa som kan användas i folkhälsoarbete med såväl primärpreventiv inriktning som vid sekundär prevention efter t ex en hjärtinfarkt. Förutom hälsokurvan kan man använda frågeformulär som : - 20 frågor om mat - Hälsoenkät som tar upp frågor om patientens egen uppfattning om sin hälsa, tobak, alkohol, psykosocial situation, hereditet för hjärt-kärlsjukdom m m. - Motionsfrågor - Alla hjärtans bok - Hjärt-Lungfonden Aventis - kärlkramp,kolesterol,hypertoni Alternativ kan vara riktlinjer från dietist. Goda matvanor Primärvården mitten Älvsborg. Första besöket hos sjuksköterska bör vara ca 60 minuter. Antal besök och tid får sedan fortsättningsvis anpassas individuellt i samråd med patienten och vad gäller det slutliga behandlingsmålet även med patientansvarig läkare. Återbesök brukar oftast planeras inom 2-4 veckor. 1. Vikt, längd, BMI, midja stuss kvot, blodtryckskontroll. 2. KOST-analys av fettmängd, fiberintag, salt, socker, alkohol. Ex. Alkohol 1 cl sprit = 3 g ren alkohol = 21 kalorier 1 g fett = 9 kalorier jämför 1 g alkohol = 7 kalorier 1 g kolhydrat = 4 kalorier 1 g protein = 4 kalorier Måltidsordning: Tre huvudmål, mellanmål v.b. Tallriksmodell : Grönsaker halva tallriken Kolhydrater ris, pasta, potatis en fjärdedel av tallriken Protein fisk, kött eller ägg en fjärdedel av tallriken Mål att normalisera fettintag och öka intag av frukt och grönsaker och därmed nyttiga fibrer. Sid.17(19)

18 3. MOTION Utröna patientens tidigare erfarenhet av fysisk aktivitet. Råd : lågintensiv träning som PROMENAD 30 minuter minst 3 ggr/vecka för att ge effekt. Utöka så småningom till daglig promenad och i raskare tempo när patienten får bättre kondition. Patienter med hjärtsvikt-anpassning efter aktuellt status EFFEKT: ökad kondition, viktnedgång, stärker muskler och skelett, positiv påverkan på blodfetter och blodtrycket sjunker. Samråd med PAL, lämpligt om patienten har andra sjukdomar. Recept :Fysisk aktivitet (FYSS) 4. TOBAK Motivationsbedömning V-hur viktigt för patienten att t ex sluta röka. S-hur säker är patienten på att lyckas. B-är patienten beredd att sluta nu. Rökning Snus Individuell rådgivning och stöd. Möjlighet för patienten att vara med i rökavvänjningsgrupp? 5. ALKOHOL Hur mycket alkohol dricker patienten/vecka? Omräkningstabell används för att se hur mycket starksprit finns i öl och vin. Diskussion med patienten ang. effekt på vikt, blodfetter, arbetsliv, familj. Gränsvärden för en kvinna: 12 cl starksprit/vecka. Gränsvärden för en man: 18 cl starksprit/vecka. Bedömning av motivation och styrka att förändra själv. Ev. kontakt alkoholpoliklinik. 6. STRESS/PSYKISK OHÄLSA Livskvalitet-reaktion på sjukdom-depression Arbetsliv, familj, vänner, föräldrar Sorg stödsamtal Stresshantering egen förmåga att minska stress, påfrestning utifrån - förmåga att öka motståndskraft mot stress - samarbete med kurator, läkare, sjukgymnast (avslappningsövningar i grupp), arbetsgivare med flera. Sid.18(19)

19 7. SEX /SAMLEVNAD Impotens drabbar > 90 % av både män och kvinnor. Psykosociala faktorer och medicinering kan bidra till detta men även att man inte klarar den fysiska ansträngningen. Försämrad cirkulation kan medföra att män ej kan få erektion. RÅD:Detta är ett känsligt ämne som patienter eller anhöriga sällan tar upp spontant.ibland är rädsla stor för att partnern ska dö under sexualakten. Råd man kan ge är att det inte är förbjudet men att välja ställningar som inte känns ansträngande och att det även finns andra sätt att ge ömhet och tillfredställelse på. Ett försämrat sexualliv kan behöva accepteras men man ska vara medveten om att impotens kan medföra sänkt livskvalitet och förlorad identitet 8.MAG-TARMKANAL Obstipation vanlig pga diuretikabehandling men även pga nedsatt cirkulation och inaktivitet. Råd : Lösande kost, undvika bulkmedel som kräver extra vätska om patienten ska vara restriktiv med detta. Istället välja Lactulos eller Laxoberaldroppar Daglig motion 9.URININKONTINENS Urininkontinens kan förvärras vid diuretikaterapi Sid.19(19)