Praktiskt prov VT-2004 Kirurgkursen vid Danderyds sjukhus Huddinge sjukhus Karolinska sjukhuset Södersjukhuset
Praktiskt prov VT-04. Anestesi 10 minuter. I. Studentanvisning Praktiska provet VT-04, Ane 10 min Patient har just kommit till akutmottagningen med ambulans efter en bilolycka. Du är vikarierande kirurg och ska handlägga detta fall enligt modernt arbetssätt. Du samarbetar med en vikarierande narkosläkare = vår bedömare som behöver instrueras men kan hjälpa Dig. Beskriv hur Du går tillväga! Anamnes kan fås av patienten Status ger Dig bedömaren på det Du vill undersöka. Bedömaren är samtidigt en yngre ganska oerfaren anestesikollega som vill ha instruktioner av Dig för det som skall utföras.
II. Instruktion till lärare Praktiska provet VT-04, Ane 10 min A. Allmänt om uppgiften att handlägga traumafall enligt ATLS Scen 1: Patient som just nu inkommit med ambulans till akutmottagningen efter trafikolycka. Halskrage finns satt, pulsoximeter är kopplad, dropp och EKG saknas. Han/hon har varit bilförare och använt säkerhetsbälte, tanken är att bältet orsakat skador i buk och thorax som studenten på ett systematiskt sätt skall identifiera. Symptom skall handläggas adekvat. Studenten är kirurgjour och därmed traumaledare. Vår bedömare agerar samtidigt ovan narkosjour och skall instrueras av studenten/ traumaledaren i relevanta åtgärder. Patienten (statisten) är vaken och pratbar, samt har lite ont i bröst och buk ungefär där bältet tryckt till. Patienten har inte varit avsvimmad. Scen 2: I slutet av scen 1 berättar narkosläkaren (vår bedömare) att saturationen fallit till 82% samtidigt som statisten (patienten) börjar bli förvirrad och klaga på yrsel. Studenten skall nu systematiskt re-evaluera enl A-B-C-D-E och får då veta på B att auskultation visar dåliga andningsljud vänster sida, att nedsatt perkussionston finns över vänster lunga, att saturation är 75%, samt på C att blodtrycket sjunkit till 70/40 och pulsen gått till 130 slag per minut. Nu skall vätska kompletteras med promiten och Makrodex (eller annan kolloidregim som lärts ut lokalt), buken palperas där uppdriven dito och smärtor i levertrakten kan identifieras. Tanken är att en symptomgivande pneumothorax utvecklats, och att inre blödning i buken alltmer börjar märkas. B. Instruktion till bedömare Scen 1. Du bedömer kandidatens agerande i ett rum med en statist (= patient), som nyss (några minuter sedan) intransporterats med ambulans. Vår patient är vaken och kan svara på enklare frågor om vad som hänt och hur han/hon mår. Du som bedömare agerar samtidigt en oerfaren narkosläkare som behöver instrueras men klarar att utföra praktiska sysslor Vi avser att huvudsakligen testa om studenten lärt sig att handlägga enligt ATLS konceptet med strukturerat tillvägagångssätt A-B-C-D-E. Studenten ges poäng för systematiken och förmåga att ange rätt fokus för varje bokstav A-E; poäng ges också för rätta åtgärder som att fundera över halskragen och luftvägarna vid A, sätta syrgas vid B, sätta dropp (2 grova PVK) vid C, välja Ringeracetat och koppla detta vid C ; att undersöka neurologi vid D, och allmän inspektion vid E där man också tänker igenom ev brand, glassplitter, andra sår, kanske ryggsidan mm. Scen 2. Efter ca 5 minuter introduceras en försämring under pågående handläggning. Patienten utvecklar yrsel och illamående, och saturationen sjunker till 82%. Studenten skall nu strukturerat bedöma/ undersöka om enl A-B-C-D-E och åtgärda det som felas. Status skall stämma med pneumothorax vänster sida ev med ventil, rätt åtgärd skall anges (dränage på rätt plats främre axillarlinjen I4-I5 området, alt stick med grov nål I2 sinister MCL om ventilpneumothorax anges av studenten). Kvarvarande blodtrycksfall skall föranleda bukpalpation, där fynd motsvarande inre blödning (levern?) skall anges. Studenten bör då koppla kolloid och föranstalta om sek bedömning alt operation. Som BEDÖMARE ger Du dessutom adekvata svar på de statusfynd som studenten efterfrågar vid varje steg.
II C. Instruktion till statist Praktiska provet VT-04, Ane 10 min Scen 1: Du agerar patient som just varit med om en bilolycka. Du har inte varit avsvimmad eller slagit i huvudet, men har för säkerhets skull fått en halskrage satt för att stabilisera nacken (man skyddar i början för en eventuell fraktur på halsryggkota). Nu har ambulansen just lämnat av Dig på en akutmottagning. En pulsoximeter (mäter syrgashalt i blodet) är kopplad, dropp och EKG saknas. Du har varit bilförare och använt säkerhetsbälte, tanken är att bältet orsakat skador i mage och bröstkorg som studenten på ett systematiskt sätt skall identifiera och sköta om. Du får gärna svara på frågor och agera att det gör lite ont när Du rör Dig och djupandas. Studenten är kirurgjour och därmed traumaledare. Vår bedömare agerar samtidigt ovan narkosjour och skall instrueras av studenten/ traumaledaren i korrekta åtgärder. Scen 2: I slutet av scen 1 berättar narkosläkaren (vår bedömare) att syresättningen börjat bli sämre (saturationen har fallit till 82%) samtidigt som Du som patient börjar klaga på yrsel och illamående och att det är jobbigare att andas. Luft i lungsäcken och en inre blödning kan tänkas ha komplicerat situationen, vilket studenten skall identifiera och ange korrekt handläggning av.
II. Bedömning och utrustning Praktiska provet VT-04, Ane 10 min A. Bedömning Kommentar Scen 1: Man måste kunna det systematiska tillvägagångssättet A-B-C-D-E; och berätta vad man bedömer på varje punkt. Det ger i sig 5 poäng (1 per bokstav). Åtgärd som syrgas vid B ger poäng (1), likaså att grova PVK (2 st) sättes (1), att rätt vätska ringeracetat kopplas (1). Kommentar Scen 2: När den oväntade försämringen kommer, ska man veta att börja om igen med A-B-C-D-E och ange vad som nu tillkommit sedan första omgången, detta ger i sig utdelning (2 poäng). Man kommer på B finna försämrad andning med sänkt SpO2 (ca 80%) och dåliga andn ljud vä (1 poäng) och en nedsatt perkussionston vänster sida (allt ger 1 poäng); samt vid C att blodtrycket sjunkit (75 mm Hg systol) och pulsen stigit (125/min) (1 poäng); som tecken på sviktande cirkulation. Man kan då misstänka pneumothorax med cirkulatorisk påverkan och ange adekvat åtgärd som punktion med grov nål I2 sin MCL (ventilpneumothorax) ELLER dränageplacering vid I4-I5 sin främre axillarlinjen (1 poäng). Den som bedömer buken finner uppdriven buk som ömmar under höger arcus. Här kan en inre blödning (lever?) misstänkas, den som anger det och dessutom sätter en kolloid iv får också utdelning (1 poäng). Ringa in de moment (poäng) som kandidaten klarar!!!! Kandidatens namn. Max poäng 14. Godkänd gräns: >9 poäng. B. Bemanning En bedömare, oerfaren anestesiolog En patient (statist) C. Utrustning Pulsoximeter, påklistrade siffror Stetoskop Blodtrycksmanschett Mask och blåsa Vätskor Glukos 5%, Ringeracetat, Makrodex, och droppaggregat kopplade, Läkemedel i märkta sprutor (dra upp vatten) Promiten, Efedrin, Atropin, Adrenalin, Xylocain, Morfin, Stesolid
Kirurgi 1 Rektoskopi Studentanvisning Patienten söker för anala besvär. Gör en rektoskopi och förklara vad Du gör!
Kirurgi 1 Rektoskopi Lärarens exemplar Bemanning: Utrustning: 1 läkare 1 atrapp, t ex en kartong med ett hål för anus samt gluteer, rygg och navel utritade. Handskar Glidslem Rektoskop Ljuskälla med sladdar och kopplingar.
Kirurgi 1 Rektoskopi Lärarens exemplar Bedömning: 1. Sätter ihop instrumentet rätt 1 p 2. Palperar per rektum innan rektoskopi 2 p 3. Siktar mot naveln cirka 5 cm, drar sedan ut mandrängen och tittar 1 p GK ¾ Kandidatens namn.
Kirurgi 2 Kärlstatus Studentanvisning En patient som får smärtor i benet efter 100 meters gång. Gör ett fullständigt kärlstatus och förklara vad Du gör!
Kirurgi 2 Kärlstatus Lärarens exemplar Bemanning: Utrustning: 1 läkare 1 försöksperson 1 dopplerapparat 1 stetoskop 2 blodtrycksmanchetter med olika bredd 1 flaska undersökningskräm 1 undersökningsbrits
Kirurgi 2 Kärlstatus Lärarens exemplar Bedömning 1. Inspektion av hud, behåring, muskulatur 1 p 2. Palpera aorta, a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis, och i a. tibialis posterior 3. Mäter dopplertryck, i a. dorsalis pedis, och i a. tibialis posterior 1 p 2 p Kandidatens namn. GK ¾
Kirurgi 3 Bröstpalpation Studentanvisning 30-årig kvinna som är orolig för en knöl i vänster bröst. Gör ett fullständigt bröststatus och tala samtidigt om vad Du gör!
Kirurgi 3 Bröstpalpation Lärarens exemplar Bemanning: Utrustning: 1 lärare 1 patient/försöksperson 1 bröstatrappsele att spänna på försökspersonen 1 stetoskop 1 undersökningskräm 1 undersökningsbrits
Kirurgi 3 Bröstpalpation Lärarens exemplar Bedömning 1. Inspektion i sittande och liggande 1 p 2. Palpera lgll stationer: axill, supra och infra clavikulärt 1 p 3. Palpera bröstets 4 kvadranter bimanuellt eller mot bröstkorg 2 p Kandidatens namn. GK ¾
Kirurgi 4 Bukstatus Studentanvisning Patient med smärtor till höger i buken sedan 6 timmar. Temperatur 38,0 o. Utför ett fullständigt bukstatus och tala samtidigt om vad Du gör!
Kirurgi 4 Bukstatus Lärarens exemplar Bemanning: Utrustning: 1 läkare 1 försöksperson Handskar Glidslem Stetoskop BT-manschett Ficklampa 1 undersökningsbrits
Kirurgi 4 Bukstatus Bedömning 1. Inspektion (ex v ärr, uppblåst, tarmresning) 1 p 2. Auskultation (tarmljud) 1 p 3. Perkutation (peritonitretning, tympanisk, dämpning) 1 p 4. Palpation (smärtmaximum, direkt/indirekt ömhet Peritonit, Dunkömhet, Resistenser) 1 p 5. Iakttar patientens ansiktsuttryck under undersökningen 1 p 6. Per rectum (behöver bara informera muntligt) 1 p Kandidatens namn. GK 5/6
Praktiskt prov vt 2004 röntgen lärarexemplar Fråga Du är kirurgjour. Till akuten kommer en 60-årig man som inte haft avföring på 1 vecka. Buken är distenderad och generellt lätt ömmande.. PR: rött blod på handsken. 1 Vilken röntgenundersökning beställer du? Svar: Buköversikt ( CT är också tänkbart, ger också poäng). 1 poäng Häng upp buköversikten. 2 Vad visar undersökningen? Svar: Vidgad colon 1 poäng med gasvätskenivåer. 1 poäng 3 Vilken röntgenundersökning är nu indicerad? Svar: Akut colon (dubbelcolon, koloskopi eller passage ger inte poäng) 1 poäng Häng upp colonröntgen och läs upp frågan 4 Var sitter hindret? Svar: I rectum (eller vid övergången rectum-sigmoideum) 1 poäng (Det var en rectalcancer.) Kandidatens namn. Totalt 5 poäng. Godkänt 4 poäng.
Praktiskt prov vt 2004 röntgen, Studentanvisning Du är kirurgjour. Till akuten kommer en 60-årig man som inte haft avföring på 1 vecka. Buken är distenderad och generellt lätt ömmande. PR: rött blod på handsken. 1 Vilken röntgenundersökning beställer du? 2 Vad visar undersökningen? 3 Vilken röntgenundersökning är nu indicerad?
Ortoped 1 Studentanvisning Din patient berättar att han har varit med om en trafikolycka och blivit påkörd bakifrån av en annan bil i ca 70 km/h. Han klagar nu på smärtor i nacken och domningskänsla i vänster arm. Han har blivit förd till sjukhuset i ambulans, men har ännu inte fått någon halskrage påsatt. 1) Det första du vill göra är att sätta på en halskrage. (Du får gärna be om assistans om du behöver, men vederbörande har aldrig gjort detta förut och behöver noggranna instruktioner av dig.) 2) Gör därefter ett adekvat neurolgogstatus för denna situation.
Instruktioner ortoped 1 Patienten ligger på rygg på en brits, vill ogärna röra på huvudet och uppger domning i hela vänstra armen. Examinatorn kan vara behjälplig och agera medhjälpare vid påsättandet av halskragen efter instruktioner från studenten. 1) Korrekt påsatt halskrage (stabilisering av huvudet och påsättning av halskrage) 2 p 2) Kontrollerar muskelfunktion, sensibilitet och reflexer i armar och ben (bål) 3 p Kandidatens namn. GK 4/5
Ortoped 2 Studentanvisning Din patient har ådragit sig en fraktur enligt röntgenbilden. 1) Kontrollera om det föreligger någon rotationsfelställning. 2) Innan du reponerar frakturen lägger du en fingerbasanestesi. Välj det mest lämpliga lokalanastetikat och visa hur man utför anestesin.
Instruktioner ortoped 2 1) Rotationsfelställning kontrolleras med flektion av fingrarna i bägge händer. Rätt finger ska identifieras. 1 p 2) Studenten får välja lokanestetikum enligt nedan. Medlet skall dras upp från flaskan i lämplig mängd (ca 4-5 ml) med uppdragskanyl och med adekvat stor spruta. Medlet ska injiceras med blå nål i basen på fingret med 2 hudstick och deponeras med ca 1 ml i de fyra kvadranterna efter aspiration. 8 p Tillgängliga verktyg : Lokal anestetikum: Xylokain 10 mg/ml, Xylokain 10 mg/ml med adrenalin, samt Marcain 2,5 mg/ml eller annat lämpligt lokalt använt anestetikum Spritsuddar till flaska och huddesinfektion Nålar: rosa uppdragskanyl, grå intramuskulär och blå nål Sprutor: 1, 5 och 20 ml Hand: Rotationskontroll kan göras på examinatorn. Injektionen på t.ex. en plasthandske med grillkorvar i. Kandidatens namn. GK 7/9
Studentanvisning Göte Johansson, född 1935, söker dig på vårdcentralen för vattenkastningsbesvär. Fråga 1. Beskriv prostatapalpationsfyndet? Fråga 2. Vad kan du läsa ut av tidsmiktionslistan?
Svarsmall Fråga 1. MSD:s prostatapalpationsmodell, nr 4. Fråga 2. 3 av 6 krävs för rätt: * Frekvens * Mängd per miktionstillfälle * Relation dag/natt * Antal nattliga miktioner * Total dygnsmängd * Tid för första decilitern Kandidatens namn.
Information till studenter på läkarprogrammets termin 8 angående ett pedagogiskt projekt inom ramen för det praktiska provet 28 Maj 2004 Kan interaktiva simulerade patientfall (ISP) och standardiserade patienter användas som en kompletterande metod inom klinisk examination? En viktig del i undervisningen är att ge möjlighet att tillämpa och pröva inhämtade kunskaper och att identifiera och lösa kliniska problem. Detta kan examineras på olika sätt, där det praktiska provet är en metod som använts framgångsrikt på många universitet, inklusive KI. I vissa fall kan det vara en fördel att simulera olika situationer exempelvis när det är svårt att hitta patienter med lämpliga symtom för undervisningen, om patienten inte är tillgänglig vid undervisningstillfället eller i samband med examination. Simulering kan ske på många olika sätt, exempelvis med hjälp av modeller (ex. ta blodprov), med hjälp av standardiserade patienter (SP, som kan vara en konsultation med lekmän /skådespelare, som lärt sig spela/simulera en patientroll) eller med hjälp av modern multimedieteknik med simulerade patientfall på dator, t ex systemet ISP = interaktiva simulerade patientfall. En av de mer framträdande funktionerna i ISP systemet är att samtalet med den simulerade datorpatienten i stort sett sker på ett naturligt språk, dvs. på samma sätt som om det vore en riktig patient. I stort sett samtliga typer av undersökningar och laboratorietester, inkl. röntgen, kan genomföras. Detta system har använts framgångsrikt i ett flertal kurser i Sverige och utomlands. Vi vill nu i denna studie se om ISP systemet går att använda som en kompletterande examinationsstation på läkarprogrammets termin 8 (kirurgkurs), praktiska provet. Dessutom avser vi studera om ISP är jämförbar med SP, studera ISP:s fördelar/nackdelar i denna typ av standardiserad examination samt att se om det finns en relation mellan resultatet av ISP-testen och det totala provresultatet. Om studenterna anser att detta är en bra metod och om ISP visar sig fungera tillfredsställande i examinationssammanhang, skulle ISP kunna införas och leda till en avsevärt förbättrad examination. Studien är upplagd så att en av de vanliga stationerna på det praktiska provet 28 maj 2004 är utbytt mot ett simulerat ISP-fall, där man får undersöka, och diagnosticera ett patientfall. Ingen speciell datorkunskap behövs för att genomföra detta. Genom att alla interaktioner med ISP-systemet, enkätsvar mm är anonyma och enbart kopplade till en kod, kommer ingen individ att kunna identifieras i denna studie. Deltagande i denna studie är helt frivillig. Om Du väljer att avstå kommer detta inte att påverka ditt examinationsresultat, ej heller kommer dina resultat vid ISP-stationen att påverka dem. Utvärdering sker dels genom ett formulär, som innehåller frågor avseende attityder till datorbaserad inlärning och kliniska kunskaper, dels genom att ISP-systemet kommer att logga (spara) de interaktioner (valda anamnesfrågor, labprover mm) som var och en utför. Om du har några frågor kontakta någon av nedanstående personer Rolf Bergin Sari Ponzer Projektansvarig Prefekt Leg läkare, docent Universitetslektor i ortopedi, överläkare Institutionen LIME Institutionen SÖS Tel 070-8564958 Tel 08 616 2863 Email: rolf.bergin@lime.ki.se Email: sari.ponzer@sos.sll.se 1
Studentanvisning Pat kommer till din mottagning på återbesök 4 veckor efter en distal radiusfraktur. Sjuksköterskan har ca 10 minuter sedan avgipsat patienten. Journal: Första besöket på akutmottagning 4 veckor sedan: Besöksorsak: Skadat handleden Aktuellt: Ramlat, tog emot med handen och har nu ont i handleden. Status: LS handled: Svullen, ingen tydlig felställning, kraftigt ömmande över distala radius och ulna. Motorik och sensorik i fingrarna u.a. Röntgen: Rtg visar distal radiusfraktur med ringa felställning. BoÅ: Distal radiusfraktur. Läget accepteras och pat får en dorsal gipsskena och gipsföreskrifter. Recept på Citodon. Åter för radiuskontroll om ca 10 dagar. Gipstid 4 veckor. Behöver ej vara sjukskriven, kontorsarbete. Diagnos: S52.5 W01.99 Återbesök 10 dagar efter akutbesöket på ortopediska mottagningen Besöksorsak: Kommer för radiuskontroll. Aktuellt: Distal radiusfraktur 10 dagar sedan. Förlopp u.a. Status: LS handled: Gipsskenan sitter bra, inte speciellt svullet. Distalstatus u.a. Röntgen: Rtg visar oförändrat gott läge. BoÅ: Radiuskontroll u.a. Avgipsning efter 4 veckor. Din uppgift är att genomföra mottagningsbesöket på sedvanligt sätt: Ta anamnes och status i den omfattning som du finner lämplig samt informera patienten om den fortsatta behandlingen när patienten nu avgipsats.
Information till stationsansvarig: namn Namn på student: Standardiserad patient (SP) sitter i rummet. På bordet finns en radiusskena och en elastisk linda i en liten hög (=patienten nyss avgipsad). Röntgenbilder (sida + frontal) finns upphängda. Du träffar studenten utanför rummet och ger henne/honom den skriftliga instruktionen och förklarar att detta är ett mottagningsrum och att i rummet finns en patient. Du kan med fördel också säga att studentens uppgift är att ta anamnes, status och förklara för patienten vad som skall hända nu. Ni går tillsammans i rummet. Studenten går till patienten, du sätter dig på en observatörsstol som med fördel är placerad på samma sida av rummet som SP sitter så att du ser studenten. Denna station spelas in på video endast på SÖS. När tiden är ute går du och studenten ut ur rummet. Studenten går till nästa station och du fyller i checklistan (se nedan) och gör en global bedömning av studenten. Du kan givetvis fylla i checklistan kontinuerligt under samtalet. SP fyller i egen checklista som samlas in efteråt. Gör en bedömning avseende om studenten Skapar god kontakt med patienten ja nej kan ej bedöma Tar adekvat anamnes ja nej kan ej bedöma Gör adekvat status avseende Inspektion ja nej kan ej bedöma Palpation ja nej kan ej bedöma Sensorik/motorik ja nej kan ej bedöma Rörelseomfång (grovt) ja nej kan ej bedöma Pekar korrekt på röntgenbilden på frakturen ja nej kan ej bedöma (Förutsatt att patienten frågar) Diskuterar/informerar patienten om rörelseinstruktioner och/eller remiss till arbetsterapeut/sjukgymnast ja nej kan ej bedöma smärta, ev. medicinering ja nej kan ej bedöma arbetsförmåga/sjukskrivning ja nej kan ej bedöma Sammanfattar ja nej kan ej bedöma Säger adjö ja nej kan ej bedöma Ringa in: Global bedömning 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Icke-godkänt Godkänt Utmärkt
Information till SP Ålder, kön, tidigare sjukdomar etc egalt. Du har kontorsarbete. För fyra veckor sedan snubblade du och ådrog dig i fallet en fraktur på handleden, en s.k. distal radiusfraktur. Du har behandlats med en gipsskena nu i fyra veckor och det är dags att ta bort gipset. Det har fungerat bra med gipset, du har inte haft så ont och du har gjort de övningar du fått instruerade, nämligen hålla handen uppåt och rörelseträna. Du har tagit några enstaka värktabletter (ex. Citodon). Du var på en röntgenkontroll 10 dagar efter skadetillfället och då såg det bra ut. Du har inte varit sjukskriven utan har klarat av ditt kontorsarbete, dock med viss svårighet avseende datorarbete. Nu när gipset tagits bort (ca 10 minuter innan doktorn kommer in i rummet) gör det mer ont än tidigare och du känner dig ordentligt stel i handleden. Du känner dig orolig vad detta betyder och vill gärna ha en förklaring. Du vill att doktorn skall visa på röntgen bilden var handleden var bruten. Du vill ha information om vad som skall göras och du vill veta när du förväntas vara återställd i din handledsfunktion. Du vill också veta om du behöver ta värktabletter och om du måste vara sjukskriven. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Checklista för SP: Namn Namn på student: Kommunikation Studenten introducerar sig själv ja nej kan ej bedöma Studenten ger god ögonkontakt ja nej kan ej bedöma Lyssnar koncentrerad och aktivt ja nej kan ej bedöma Använder klart och begripligt språk ja nej kan ej bedöma Studenten visar respekt för patienten ja nej kan ej bedöma Avslutar samtalet att sammanfatta och berättar vad som skall hända nu ja nej kan ej bedöma Sjukdomshistoria Studenten fick fram det viktigaste ja nej kan ej bedöma Undersökning Undersöker på ett adekvat sätt ja nej kan ej bedöma Kommentarer: