ASTHMA DEFINITION SPIROMETRIKÖRKORT HUR KAN MAN GÅ VIDARE? Chronic inflammatory disorder of the airways with infiltration of mast cells, eosinophils and lymphocytes Recurrent episodes of wheezing, coughing and shortness of breath Widespread, variable and reversible airflow limitation Airway hyperresponsiveness GINA Guidelines 1998 Kväveoxid NO VAD VET VI IDAG? NO finns överallt i vår omgivning Svensk forskning sedan början av 1900-talet Gustavsson (1991) Alving (1993) Årets molekyl 1992 NO finns överallt i vår kropp NO är en signalmolekyl som bildas i kärlväggen INFLAMMATION DEN UNDERLIGGANDE ORSAKEN TILL ASTMA NO=kvävemonoxid NO KORRELERAR VÄL TILL ANDRA INFLAMMATIONSPARAMETRAR Normala epitelceller - minimal NO-produktion Eosinofil inflammation ökar mängden NO Bronkiell hyperreaktivitet Blodeosinofili Eosinofil inflammation Inducerat sputum BAL Biopsi Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways. (GINA) Flip Over Presenter eno, EMD-0069-03, 7(27) 1
NO KORRELERAR VÄL TILL ANDRA INFLAMMATIONSPARAMETRAR NO EN INFLAMMATIONSMARKÖR Bronkiell hyperreaktivitet Blodeosinofili Eosinofil inflammation Inducerat sputum BAL Biopsi NO signalerar en av allergentriggad Th2-driven inflammation i bronkslemmhinnan inducerad av i första hand IL-4 och IL-13. Markör för steroidkänsliginflammation i luftvägarna EXHALERAT NO ÄR DEN MARKÖR SOM SVARAR FÖRST EFTER INSÄTTANDET AV INHALATIONSTEROIDER STANDARDISERING FÖR MÄTNING AV FENO ATS /ERS Inom några dagar till en vecka vet du om steroider har haft en effekt Patienten gör en maximal inandning av kväveoxidfri luft. Andas därefter ut i 10 sekunder vid en konstant hastighet av 50 ml/sekund. Courtesy of Prof de Jongste NIOX MINO NO I VÄRLDEN Mer än 2000 artiklar skrivna Över 3 miljoner tester utförda USA Tyskland UK Europa (främst Nederländerna, Tjeckien, Spanien, Danmark, Finland, Portugal, Italien & Schweiz) Asien (Kina, Japan, Taiwan, Hong Kong) Australien & Nya Zeeland 2
FAKTORER SOM PÅVERKAR KVÄVEOXIDVÄRDET FÖRVÄNTADE NORMALVÄRDEN HOS VUXNA Ålder Kön Omgivande NO Nasal kontamination Föda (Nitratrik) Andningsövningar/spirometri Bronkkalibern (OBS bronkkonstiktion!) Rökning Dressel 2008 LUFTVÄGSSJUKDOMAR OCH KVÄVEOXID NIOX MINO OMVÄRLDENS PÅVERKAN Vad kan påverka NIOX MINO? Astma + Atopi + Allergisk rinit + Virusinfektioner + Bronkiektasier + Transmitting sources: DECT Cordless keyboard/mouse Cell phone WLAN Room conditions/temperature/humidity: Disinfectants (spray or open vessels) Humidity Temperature Direct sunlight High perfomance power lines Cystisk fibros - Primär ciliär dyskinesi - Combustion, exhaust: Heavy Exhaust traffic from industry Burning candle light Cigarette smoke High ambient NO levels (>40 ppb) Hur hjälper oss F E NO Identifiera en eosinofil astmafenotyp Kan förutsäga steroidkänslighet Hjälp till medicinförändring i d i och medicinval i Hjälp att bedöma adherence För att fastställa personbästa Signifikant sänkning vid behandling med inhalationssteroider 20% för värden > 50ppb >10ppb för värden < 50ppb MÄTNING AV KVÄVEOXID I UTANDNINGSLUFT VID ASTMA Sammanfattningsvis bedömer SBU att metoden är lovande, men att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt* för att fastställa metodens plats i diagnostik och behandling av astma i rutinsjukvård. Forskning behövs för att undanröja viktiga identifierade kunskapsluckor. sbu alert-rapport nr 2008-05 3
Notera Tid på dagen Ta hänsyn till Ålder Längd Genetik (kön) Atopi Rökning Allergenexposition Fastställ personbästa Vid diagnos Användas för diagnos av eosinofil luftvägsinflammation Förutsäga sannolikheten för steroidkänslighet Som stöd för att ställa en astmadiagnos Gränsvärde för eosinofil inflammation och trolig steroidkänslighet (vid symptom) Nedre gränsvärde använda <25(20)ppb Övre gränsvärde 50(35)ppb Värden 25 50 (20-35)ska tolkas med försiktighet Hög allergenexposition medför högre värden Vid monitorering Signinfikant ökning av F E NOmellan 2 besök 20% för värden > 50ppb >10ppb för värden < 50ppb Signifikant sänkning vid behandling med inhalationssteroider 20% för värden > 50ppb >10ppb för värden < 50ppb Symptom senaste 6 veckorna <25ppb 25-50 ppb >50ppb Ej eosinofil inflammation Osannolikt med svar på ICS Tolka med försiktighet Kliniken! Monitorera förändringar över tid Kvarstående allergen exposition Inadekvat ICS dos Dålig följsamhet Steroid resistens Eosinofil inflammation finns Trolig effekt av ICS Aktuella symptom Trolig alternativ Kvarstående Kvarstående allergen diagnos Osannolikt med psotiv effekt av höjning av ICS Inga symptom Adekvat ICS God följsamhet Sänkning av ICS möjlig Adekvat ICS dos Bra följsamhet Monitorera förändringar exposition Inadekvat ICS dos Dålig följsamhet Dålig inhalationsteknik Risk för exacerbation Steroid resistens Minskning av ICS kan resultera i försämring/ exacerbation Dålig följsamhet Dålig inhalationsteknik PROVOKATIONSTEST METACHOLIN PROVOKATION Direkta metoder Metakolinprovokation (Histaminprovokation) Indirekta metoder Ansträngningsprovokation Mannitolprovokation IKHV, Isokapnisk torrluftsprovokation (AdenosinMonoFosfat) (NaCl) Provokationen är positiv För steroidnaiva när FEV 1 minskat med 20% PD 20 200ug PC 20 2mg/ml För steroidbehandlade när FEV 1 minskat med 20% PD 20 1.320ug (6,6 umol) PC 20 13,2 mg/ml 4
TORRLUFTSPROVOKATION Inhalation av torr luft innehållande 5% CO 2 i 6 minuter TORRLUFTSPROVOKATION POSITIVT TEST Ett fall i FEV1 >10% efter ansträngning Målet för ventilationen är 30 x FEV 1 (ca 85%av den maximala voluntära ventilationen) Kan justeras efter idrottarens normala situation ANSTRÄNGNINGS PROVOKATION Löpning 6-8 minuter Näsklämma Pulsklocka FEV 1 vid start 2 min vid en pulsfrekvens under 70% av förväntat max puls (ca150) 4-6 min vid en pulsfrekvens > 90% av maxpuls FEV 1 0, 5, 10, 15-20 min efter ansträngning Inhalation av beta-2 FEV 1 15-20 min senare ANSTRÄNGNINGSPROVOKATION POSITIVT TEST Ett fall i FEV1 >10% efter ansträngning ARIDOL PROVOKATION TEST MANNITOLPROVOKATION (ARIDOL) Inhalation av ökande doser Mannitol till en kumulativ dos på 635 mg (5, 10, 20, 40, 80, 160, 320 mg) Spirometry vid start och en minut efter varje provokationssteg 2011 5
MANNITOL PROVOKATIONS TEST POSITIVT TEST BAKGRUND Ordinarie kriterier (PD15) Ett fall I FEV 1 >15% jämfört med baseline efter inhalation av ökande doser mannitol till en kumulative dos på 635 mg Utvidgade kriterier Ökning av FEV 1 från lägsta värdet >15% efter beta-2 agonist (reversibilitet) Astma är en inflammatorisk sjukdom i luftvägarna Inflammation (Inflammare att sätta fyr på) karakteriseras av rodnad, svullnad och värmeökning 2011 X-HALO EN TEMPERATURMÄTARE FÖR UTANDNINGSLUFTEN EXHALED BREATH TEMPERATURE (EBT) Påverkas ej av yttre förhållanden Ingen korrelation mellan olika kroppsmått och EBT Ingen korrelation mellan EBT och uppmätt kroppstemperatur i öra eller axill God överensstämmelse mellan olika mätningar T. Popov et al Resp.med.(2007) EXHALED BREATH TEMPERATURE (EBT) HOS ASTMAPATIENTER HUR ANVÄNDER MAN X-HALO Ingen skillnad mellan astmatiker och friska kontroller avseende temperatur tagen i öra eller axill EBT signifikant högre hos astmatiker (0,61 C ) jämfört med friska kontroller( p=0.009) EBT sjönk signifikant (0,69 C ) hos icke kontrollerade astma- patienter vid behandling med inhalationssterioder EBT visade signifikant samband med höjning av FEV1 och PEF efter behandling med inhalationsteroid T. Popov et al Resp.med.(2007) Patienten andas in genom näsan och ut i X- halo, en termoskammare med en termisk sensor Vid varje utandning ökar temperaturen inuti behållaren tills jämvikt har uppnåtts och kan mätas genom den termiska sensorn Den slutliga temperaturen visas automatiskt och kan därefter lagras 6
HUR ANVÄNDER MAN X-HALO X-HALO PATIENTINSTRUKTIONER Mätningen tar ca 3-4 minuter Andas in genom näsan och ut genom munstycket Grönt blinkande sken talar om att mätningen snart är klar Avsluta blåset när ett långt pip hörs och lampan börjar lysa rött Kan användas för barn ner till 3 års ålder Mäter även icke eosinofil inflammation Försöka standardisera mätningarna Samma tid varje dag, företrädesvis på morgonen Före måltid eller minst 1 timme därefter Rumstemperaturen 19 till 24 C Vila 5 minuter före mätning Sitta bekvämt Korta pauser kan göras MÖJLIGA ANVÄNDNINGSOMRÅDEN X-HALO Vid forskning På mottagningen I hemmet VARFÖR BEHÖVS NYA HJÄLPMEDEL ÄVEN I PRIMÄRVÅRDEN? Diagnosen astma är ibland svår att ställa med sedvanliga hjälpmedel (anamnes, fysikalisk undersökning och spirometri) Viktigt att ställa rätt diagnos Nya enkla billiga tekniker behövs Målet är rätt diagnos och rätt medicin till rätt patient patienten mår bättre vi sparar pengar både till patienterna, de egna klinikerna, till landsting och stat VARFÖR BEHÖVS NYA HJÄLPMEDEL ÄVEN I PRIMÄRVÅRDEN? Olika tekniker behövs för att ställa rätt diagnos Ännu viktigare att ställa rätt diagnos Rätt medicin till rätt patient Patienten mår bättre Vi sparar pengar både till staten, patienterna och till de egna klinikerna 7