Syfte med vår workshop Journaldokumentation- lätt och rätt och användbart vid förbättringsarbete Gruppen för Termer och Begrepp Kerstin Hjort Agneta Carlsson Att ge intresserade kollegor ökad kunskap om vilka förutsättningar och möjligheter som finns för en enhetlig journaldokumentation och åtgärdsregistrering Ge exempel på hur en enhetlig journaldokumentation och åtgärdsregistrering kan nyttjas vid förbättringsarbete Upplägg Information om FSA s engagemang i dokumentations och registreringsfrågor Genomförda aktuella nationella arbeten Exempel på journaldokumentation och åtgärdsregistrering Nyttan av en anpassad och strukturerad journal för att stödja och säkra arbetsterapiprocessen i patientarbetet. Nyttja information från patientjournalen till att skapa egen evidens FSAs långsiktiga arbete inom informatiken FSAs begrepp och termgrupp Agneta Carlsson, Norrlands universitetsjukhus Ann Britt Ivarsson, Institutionen för Hälsovetenskap och Medicin(IHM) Örebro universitet Helen Lindqvist, Malmö kommun Karin Granbom, Medicinskt ansvarig för rehabilitering, hjälpmedelssamordnare, Luleå kommun Sammankallande Kerstin Hjort Professionsutvecklare/kvalitetsutvecklare, FSA, Landstinget i Värmland 4 1
FSAs arbeten inom olika områden NI Historik ARTUR och GÄRDA 2002 Utveckling av KVÅ åtgärder utifrån ICF 2006 Journalsökord och åtgärder inom arbetsterapi, vers 3.0 2008 Urval av befintliga åtgärder från KVÅ för åtgärdsregistering inom psykiatrin SwInG CHIP (Svensk interprofessionell grupp för åtgärdsregistrering vid psykiska hälsoproblem) Medverkat i utvecklingen av nationell informationsstruktur och nationellt fackspråk 5 Nationellt fackspråk ICF Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF Klassifikation av vårdåtgärder KVÅ, (ICHI) (Diagnosklassifikationer, ICD 10) Snomed CT Socialstyrelsens termbank http://socialstyrelsen.iterm.se/showterm.php?ftid=264 2
Klassifikation av vårdåtgärder Kirurgiska åtgärder KKÅ97 Medicinska åtgärder (icke-kirurgiska) Tidigare TÅL Anestesiåtgärder Radiologiåtgärder Åtgärder med ICF struktur antal åtgärder 5700 antal åtgärder 3000 Åtgärder KVÅ utifrån ICF Socialstyrelsens hemsida P N PN000 Utredning av personlig vård Insamling och analys av information från standardiserade bedömningsinstrument, skattningskalor, kliniska test, intervju och/eller observation gällande egen personlig vård, att tvätta och torka sig själv, att ta hand om sin kropp och kroppsdelar, att klä sig, att äta och dricka och att sköta sin egen hälsa. Övergripande kod inom avsnittet ICF d510 d599 d510 d599 Ex. på ICF relaterade Åtgärder i KVÅ Krypträning, trappträning, löpträning, hoppträning, träning i att gå ombord på ett tåg, Träning i att röra sig omkring buss och liknande samt röra sig på olika platser. QM017 på olika sätt ICF d455, ICF d460 Träning i att använda Träning i att som passagerare förflytta sig såsom QM020 transportmedel att bli körd i bil, buss, spårvagn, tåg. ICF d470 Stöd och rådgivning vid utförande av personlig vård innefattar att med lämpliga metoder och material tvätta och torka sig, ta hand om sin kropp och kroppsdelar, klä sig, äta och dricka QN001 Stöd vid personlig vård och sköta sin egen hälsa. ICF d510 570 Assistans vid personlig vård där individen behöver hjälp med alla eller en del moment i proceduren som innefattar att med lämpliga metoder och material tvätta och torka sig, ta hand om sin kropp och kroppsdelar, klä sig, äta och dricka och sköta sin egen hälsa.. ICF d510 QN002 Assistans vid personlig vård 570. 12 3
Framtidens Klassifikation av vårdåtgärder ICHI Internationell Classification of Health Interventions (ICHI) 14 Område i ICF, dressing HLD AA ZZ Assessment of dressing Evaluating the ability to carry out the coordinated actions and tasks of putting on and taking off clothes and footwear in sequence and in keeping with climatic and social conditions to establish Typ av functioning or a diagnosis, identify appropriate interventions åtgärd, test Includes putting on or taking off clothes and footwear and choosing appropriate clothing HLD AC ZZ Test dressing Performing a specific review or examination of the ability to carry out the coordinated actions and Metod, tasks of putting on and taking off clothes and footwear in sequence and in keeping with climatic observationand social conditions... by using a test Typ av åtgärd HLD AM ZZ Observation dressing Visual acquisition of information (not protracted or repeated) to evaluate a person s ability to HLD LS BK Supporting conversation for dressing Dialogue in order to find strategies to solve or alleviate difficulties arising from from the daily demands of life and a person's ability to carry out the coordinated actions and tasks of putting on and taking off clothes and footwear in sequence and in keeping with climatic and social conditions Extracted from ICHI Alpha2 (September 2013), ICHI Tabular List 2013. 16 4
Till vad riktas åtgärden Snomed CT Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms (Snomed CT) Begreppssystem som har översatt till svenska och kvalitetsgranskat, innehåller ca 350 000 olika begrepp Varje begrepp är unikt Tänkt användningsområde dokumentation av specifik information t.ex. innehållet i olika kvalitetsregister Resultat av mappningen av ADL taxonomin till Snomed CT ADL taxonomin innehåller 59 olika termer av dessa saknades 34 st i Snomed CT och 25 st fanns i begreppssystemet 17 Socialstyrelsens termbank Socialstyrelsens termbank http://socialstyrelsen.iterm.se/showterm.php?ftid=264 Termbanken innehåller termer som rekommenderas för användning inom fackområdet vård och omsorg Dessa begrepp som har analyserats enligt terminologilärans metoder och principer och förankrats internt på Socialstyrelsen samt i bred remiss till kommuner, landsting, privata vårdgivare, myndigheter och andra organisationer. Verkligheten Mentalbild Ogdenstriangel Term Beskriva äldres behov och följa resultat inom kommunal hälso och sjukvård Ett urval togs fram av ICF koder och KVÅ koder. ICF koder 265 stycken KVÅ koder 109 (utredande), 166 (behandlande) Och 16 (administrativa) Mål en enhetligare dokumentation Detta gjordes utifrån tre yrkesgrupper behov av dokumentation 5
Beskriva äldres behov och följa resultat inom kommunal hälso och sjukvård NI Framtaget urval användes till: Vilket behov finns? (ICF) Vilka åtgärder genomförs? (KVÅ) Vad är resultatet av gjorda åtgärder? (ICF) Uppföljning av resultat http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013 10 19 Processmodeller Nationell informationsstruktur (NI) Vad skall dokumenteras i Arbetsterapiprocessen 6
Processteg och dokumentations behov Byggstenar i journaldokumentationen Informera om de insatser som erbjuds, informerad patient Utredning, anamnes, status Aktivitetsbegränsning, aktivitetsbegränsning Formulera mål, satta mål Planera behandling, planerade åtgärder Genomföra behandlingen, genomförda åtgärder, åtgärdsresultat Utvärdera mål, måluppfyllelse Enhetlig journaldokumentation Vad finns det för olika byggstenar i patientjournalen Gruppdiskussion Hur nyttjar vi FSA s framtagna termer? Vilka system/ klassifikationer nyttjar vi (KVÅ, Snomed ) Vilka kvalitetsregister nyttjar vi och vilken information tar vi ut? Exempel från Norrlands universitetssjukhus Registrering av KVÅ i 5 år Gemensam utvecklingsgrupp för rehabenheter vid sjukhuset i 3 år tillsammans med controller och journalsystemsansvarig Mall efter önskemål från rehabenheterna som ger kontinuerlig produktionsinformation 7
Praktisk tillämpning av KVÅ koder På vilken nivå bör koderna sättas Hur många koder bör registreras för samma patient för att få ut hanterlig statistik Hur definierar vi koderna Nyttan av KVÅ registrering Egenkontroll av verksamheten Förtydliga och förkorta dokumentation Koppla kod till program/ dokumentationsmall Jämförelser mellan liknande verksamheter (öppna jämförelser) Kostnadsberäkning av resurser Koder som nyttjas exempel 1. Sökord Åtgärdskod 2 Markera Vårdåtgärdsregister i ringen 3. Under Kapitel välj P(utredande åtgärder) eller Q (behandlande åtgärder) Kapitel P =Utredning Avsnitt B Utredning av sinnesfunktioner och smärta Kod PB 003 Bedömning av balansfunktion 007 Bedömning av proprioceptiv funktion 008 Bedömning av beröringsfunktion och temperatur 009 Bedömning av smärta Avsnitt D Utredning av hjärt och kärlfunktioner. Kod PD 006 Ödemmätning Avsnitt G Utredning av neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner Kod PG 001 Bedömning av ledrörlighet 002 Bedömning av ledstabilitet 003 Bedömning av muskelfunktion 005 Bedömning av icke viljemässiga rörelsereaktioner 006 Bedömning av viljemässig rörelsekontroll Koder som nyttjas exempel Avsnitt Q Behandling av mellanmänskliga interaktioner Kod QQ 001 Stöd av närståendes delaktighet i vården Avsnitt R Träning av förmåga till arbete studier Kod QR 002 Rådgivning vid arbete och sysselsättning 003 Träning av arbetsförmåga Avsnitt S Träning av socialt och medborgerligt liv Kod QS 002 Stöd eller träning av fritidssysselsättning Avsnitt T Behandling genom omgivningspåverkan Kod QT 003 Anpassning av produkter och teknik i det dagliga livet 004 Utprovning av eller tillverkning av ortos 005 Hjälpmedelsförskrivning 006 Träning i att använda hjälpmedel 007 Hjälpmedelsrådgivning 8
Sammanställning Sammanställning Arbetsterapeut År & månad Antal unika pat KVÅ koder totalt KVÅ kod per patient 2011 2012 2013 2014 2011 2012 2013 2014 2011 2012 2013 01-jan 149 146 195 190 263 300 408 467 1,8 2,1 2,1 02-feb 134 182 182 178 262 397 383 420 2,0 2,2 2,1 03-mar 177 190 192 345 384 377 1,9 2,0 2,0 04-apr 151 144 192 285 283 394 1,9 2,0 2,1 05-maj 203 184 207 465 358 418 2,3 1,9 2,0 06-jun 171 143 172 391 280 396 2,3 2,0 2,3 07-jul 96 109 130 202 218 315 2,1 2,0 2,4 08-aug 160 169 138 334 377 306 2,1 2,2 2,2 09-sep 172 174 194 391 324 473 2,3 1,9 2,4 10-okt 168 194 210 358 405 479 2,1 2,1 2,3 11-nov 196 215 204 472 436 500 2,4 2,0 2,5 12-dec 147 182 197 352 344 399 2,4 1,9 2,0 ACK summa 283 328 377 368 525 697 791 887 1,9 2,1 2,1 16% 15% -2% 33% 13% 12% AT 2013 AT 2012 AT 2011 Antal KVÅ koder KVÅ kod Åtgärdsgrupp1 unika pat totalt per patient Totaler 1 251 4 848 3,9 G: Åtgärder som bäst hänförs t 342 501 1,5 P: Utredande åtgärder relatera 627 1 192 1,9 Q: Behandlande åtgärder relat 1 106 2 919 2,6 X: Självständiga åtgärder som 155 235 1,5 Z: Kompletterande information 1 1 1,0 Antal KVÅ koder KVÅ kod Åtgärdsgrupp1 unika pat totalt per patient Totaler 1 154 4 106 3,6 G: Åtgärder som bäst hänförs t 308 449 1,5 P: Utredande åtgärder relatera 514 917 1,8 Q: Behandlande åtgärder relat 1 035 2 563 2,5 X: Självständiga åtgärder som 110 177 1,6 Antal KVÅ koder KVÅ kod Åtgärdsgrupp1 unika pat totalt per patient Totaler 1 104 4 120 3,7 G: Åtgärder som bäst hänförs t 271 402 1,5 P: Utredande åtgärder relatera 619 1 363 2,2 Q: Behandlande åtgärder relat 935 2 246 2,4 X: Självständiga åtgärder som 82 109 1,3 2011 2012 2013 G Handläggning 402 449 501 P Utredning 1 363 917 1 192 Q Behandling 2 246 2 563 2 919 4 011 3 929 4 612 Exempel från Weilbyplastikregistrering Sammanställning exempel 3 4 5 7 Enl Sjukgym Hö/ Op Vä Hö/ Program åtgärd hänt Vä Antal höger 14 78% 11 61% 1 Enl program 18 1 Ja 18 Antal vänster 4 22% 7 39% 2 Ej enl program 0 2 Nej 0 18 18 18 18 9
Sammanställning exempel Hur vi använder data På arbetsplatsträffar Följsamhet till beslutad process Måluppfyllelse Uppföljning av förbättringsarbeten Identifiera fler förbättringsområden Till patientinformation 10