Integrerad MEQ fråga 1 Delexamination 2 2011 11 21 Klinisk medicin Totalt 22 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på nio sidor (inkl detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert och du ber skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA. LYCKA TILL! MEQ 1 klin med 2011-11-21 sid 1(14)
MEQ 1 Nästa patient på medicinakuten är en Anna Gustavsson 33 år gammal. Hon kommer på remiss från sin husläkare: Diagnos/Frågeställning: Mikrocytär anemi? GI-blödning? Anamnes: 33-årig kvinna.tidigare frisk. Pat sökte för trötthet för ca 4 månader sedan. Lab visade då Hb 88 med MCV 71. Övriga blodparametrar ua. Ferritin 5. Pat tycker att menstruationerna är helt oförändrade. Pat har inte noterat svart avföring eller blod. F-Hb dock positiva 2/3. Gastroskopi ua. Koloskopi visade en del hemorrojder men dessa bedömdes av skopisten sannolikt ej utgöra blödningskälla. Tacksam er bedömning. Vidare utredning? Med vänlig hälsning Arne Graf, distriktsläkare. 1:1 Vad tycker du? Behöver man utreda vidare vad avser GI-blödning och i så fall på vilket sätt? (2p) MEQ 1 klin med 2011-11-21 sid 2(14)
MEQ 1 - Anna Du har träffat Anna som kommit på remiss på grund av mikrocytär anemi. Under utredning har hon lämnat två positiva F-Hb. Utredning med gastroskopi och sedan koloskopi har inte visat någon klar blödningskälla. Du bedömer att man måste utreda detta vidare och för att kunna bedöma tunntarmen beställer du en kapselenteroskopi. Undersökningen genomförs för tre veckor sedan och utfaller även den helt normalt. Du beslutar dig för att i nuläget avstå vidare utredning men planerar att ta tillbaka patienten på återbesök. När ni sedan träffas ett år senare berättar hon att hon fortsatt ta järntabletter sporadiskt och att Hbvärdet legat mellan 100 och 110. Hon tyckte till en början att hon blev lite piggare men upplevde sig sedan tröttare och även nedstämd vilket fick henne att söka sin husläkare igen. Denne tog då en del ytterligare prover som visade lätt sänkt B12 och även något lågt kalcium. 1:2 Du börjar nu misstänka att det kan finnas ett bakomliggande tillstånd som kan förklara flera av patientens besvär. Vilket? (1p) 1:3 Ange två riktade anamnestiska frågor utifrån den misstanken. (2p) 1:4 Du beställer också ett specifikt labprov utifrån samma misstanke. Vilket? (1p) MEQ 1 klin med 2011-11-21 sid 3(14)
MEQ 1 - Anna Du har träffat Anna som kommit på remiss på grund av mikrocytär anemi. Under utredning har hon lämnat två st positiva F-Hb. Utredning med gastroskopi och koloskopi har inte visat någon klar blödningskälla. Du går vidare med en kapselenteroskopi som också den är normal. Pat kommer sedan tillbaka ett år senare. Har fortsatt en viss anemi trots järnsubstitution. På grund av nedstämdhet har man kompletterat provtagningen och även påvisat lågt B12 och kalcium. Du börjar nu misstänka ett malabsorptionstillstånd, sannolikt celiaki. Du kompletterar anamnesen och frågar efter hereditet för celiaki och hör dig för om avföringsvanor. Anna berättar att hon inte vet med sig att någon i släkten har eller har haft celiaki. Vad gäller magen så säger hon att hon har relativt mycket gaser och att hon har något lös avföring ett par/tre gånger dagligen. Hon säger att det varit så så länge hon kan minnas. Du beställer vidare transglutaminas AK som visar sig vara förhöjda på 11 U/ml. Åren går och Anna sköter detta med glutenfri kost lite sisådär. Magen är fortsatt ganska orolig men labvärdena är acceptabla och hon mår bra. Men så våren det år hon ska fylla 50 tycker hon att hon har väldigt svårt att orka med allt hon vill hinna. Det börjar med att hon får ställa in sina joggingrundor men sen börjar det till och med att bli jobbigt att gå och handla. På väg hem från affären får hon allt som oftast stanna och pusta och de tre trappor som hon några månader tidigare har småsprungit uppför väljer hon nu bort och tar hissen istället. Hon har även börjat sova oroligt och svettas kopiöst på nätterna. Byxorna börjar sitta löst i midjan fast hon tycker att hon äter som vanligt. En morgon då hon står och sminkar sig upptäcker hon till fasa att ögonvitorna är svagt gulfärgade. Anna jobbade som ung på Roslagstulls infektionssjukhus och nu är hon övertygad om att hon fått hepatit. Hon väljer att söka på infektionsakuten på Huddinge sjukhus samma morgon. Där träffar hon Manuela Gavalas, vikarierande underläkare som strax ska gå av sitt nattjourspass men ändå väljer att ta denna sista patient då kvinnan ifråga verkar så väldigt upprörd och orolig. Innan Manuela går in tar hon en titt på labvärdena: Hb 82, LPK 9,2, TPK 410, MCV 103 Krea 88, Na 138, K 4,7 ASAT 0,65, ALAT 0,72, ALP 1,5, Bilirubin 56 PK 1,1, APTT 30, CRP 45 Hmm Utifrån detta väljer Manuela att redan nu komplettera med en del labprover, närmare bestämt tre stycken. 1:5 Vad tror du Manuela misstänker?(1p) 1:6 Vilka tre prover tror du Manuela vill beställa? (3p) MEQ 1 klin med 2011-11-21 sid 4(14)
MEQ 1 - Anna Du har träffat Anna som kommit på remiss på grund av mikrocytär anemi. Under utredning har hon lämnat två st positiva F-Hb. Utredning med gastroskopi och sedan koloskopi har inte visat någon klar blödningskälla. Du går vidare med en kapselenteroskopi som också den är normal. Pat kommer sedan tillbaka ett år senare. Har fortsatt en viss anemi trots järnsubstitution. På grund av nedstämdhet har man kompletterat provtagningen och även påvisat lågt B12 och kalcium. Du misstänker celiaki och diagnosen ställs genom positiva transglutaminas AK och gastroskopi med biopsi. Anna insjuknar många år senare i 50 årsåldern med viktnedgång, trötthet och nattsvettningar. Hon söker då infektionsakuten då hon noterat gula ögonvitor. Hon tror sig ha fått hepatit. På infektionsakuten visar proverna en isolerad anemi med förhöjt bilirubin men normala leverprover för övrigt. Detta får läkaren, Manuela Gavalas, att tänka på hemolys varför hon kompletterar proverna med LD, haptoglobin och reticulocyter. Proverna visar LD 11,2 och reticulocyter 352. Haptoglobin är beställt men inte klart. Manuela bedömer att hemolysen är säkerställd och beställer då ett sk DAT test som visar sig vara positivt med IgG. Hon kan nu informera en mycket lättad patient om att hon inte har hepatit, men då Manuela får höra om symptomen med viktnedgång och svettningar misstänker hon att hemolysen kan vara associerat med något annat sjukdomstillstånd. 1:7 Vad tror du hon misstänker?(1p) 1:8 I ett noggrant status innefattande hjärta, lungor, buk, lymfkörtlar samt MoS hittas inget avvikande. Anna läggs in på hematologens vårdavdelning och påbörjar redan samma morgon behandling mot hemolysen. Vilket läkemedel tror du att Manuela i samråd med hematologbakjouren ordinerar? (1p) 1:9 Vilka två diagnostiska undersökningar tror du läkaren vill genomföra i sökandet efter ett eventuellt bakomliggande sjukdomstillstånd? (2p) MEQ 1 klin med 2011-11-21 sid 5(14)
MEQ 1 - Anna Anna har vid 33 års ålder diagnosticerades med celiaki. Hon har genom åren varit lite slarvig då det gäller avhållsamhet från gluteninnehållande kost. Hon insjuknar sedan i 50-årsåldern med trötthet, viktnedgång och nattsvettningar. Väl på sjukhus diagnosticerar man en DAT positiv sk varm hemolys. Anna ordineras T Deltison 50 mg 2x1 vilket motsvarar 100 mg Prednisolon. På misstanke om bakomliggande malignitet, ev lymfom, går läkaren vidare med CT thorax - buk samt benmärgsundersökning. CT-undersökningen som Anna genomgår nästa dag visar en ansamling av förstorade lymfkörtlar i mesenteriet och en större resistens som tycks utgå från en tunntarmslynga. Benmärgsundersökningen genomförs också men där kommer svaret att dröja ett par dagar. 1:10 Ansvarig hematolog bedömer nu att lymfomdiagnosen är mycket sannolik men att ytterligare undersökningar måste göras för att den ska vara helt säkerställd. Hur tror du läkaren vill gå vidare för att säkerställa diagnosen? (2p) 1:11 Då Anna förstår att man misstänker lymfom frågar hon vad det i så fall skulle kunna bero på. Vad tror du? Ser du några samband? (1p) MEQ 1 klin med 2011-11-21 sid 6(14)
MEQ 1 - Anna Anna har vid 33 års ålder diagnosticerats med celiaki. Hon har genom åren varit lite slarvig då det gäller avhållsamhet från gluteninnehållande kost. Hon insjuknar sedan i 50 års åldern med trötthet, viktnedgång och nattsvettningar. Väl på sjukhus diagnosticerar man en DAT positiv sk varm hemolys. Hon läggs in och påbörjar kortisonbehandling. Utredningen går vidare med CT thorax/buk samt benmärgsundersökning. CT buk visar bild som ett möjligt lymfom. För att kunna säkerställa en diagnos behöver man en biopsi, helst en så kallad mellannålsbiopsi alternativt en hel körtel för analys. Benmärgsundersökningen kan ibland även den visa lymfomengagemang men detta är inte obligat. Vad gäller Annas funderingar runt orsaken till lymfomet så har man sett en ökad insjuknanderisk i intestinala lymfom av olika typer hos patienter med celiaki. Möjligen är risken ökad om man inte håller en strikt glutenfri diet. Redan samma dag kommer att snabbsvar från patologen. Man har på flödescytometrin sett en klonal storleksökad B-cellspopulation positiva för bland annat ytmarkörerna CD19 och CD20. Fyndet är förenligt med ett så kallat diffust storcelligt B-cellslymfom. Nästa dag kommer svar på benmärgsundersökningen och man hittar då ett litet lymfomengagemang även där. Man beslutar nu att Anna ska påbörja en cytostatikabehandling mot lymfomet som sannolikt även kommer att vara effektivt för att behandla hemolysen. 1:12 Då det gäller bland annat behandling av B-cellslymfom har man på senare år sett att man kan ha en behandlingsvinst av att till cytostatika tillföra en viss monoklonal antikropp. Vad heter den och mot vilken cellytstruktur är den riktad? (2p) MEQ 1 klin med 2011-11-21 sid 7(14)
MEQ 1 - Anna Anna har vid 33 års ålder diagnosticerats med celiaki. Hon har genom åren varit lite slarvig då det gäller avhållsamhet från gluteninnehållande kost. Hon insjuknar sedan i 50-årsåldern med trötthet, viktnedgång och nattsvettningar. Väl på sjukhus diagnosticerar man en DAT positiv sk varm hemolys. Vidare utredning påvisar ett lymfom i buken. PAD från tumören visar ett aggressivt B-cellslymfom. Benmärgsundersökning konfirmerar att lymfomet även finns i benmärgen. Anna får cytostatika i form av så kallade CHOP kurer. Till dessa ger man även antikroppen rituximab (Mabthera) som är riktad mot B-cellsantigenet CD20. Efter två givna kurer börjar hon att känna sig allmänt bättre. Hemolysen har också avstannat varför kortisonbehandlingen kan trappas ned relativt snabbt. Sex dagar efter den 3:e R-CHOP-kuren får Anna feber. Febern är hög, över 39 grader, men hon mår ändå ganska bra. Trots det väljer hon att söka på akuten som hon blivit instruerad. Väl där träffar hon AT-läkare Erik Ottosson. Samtliga kontroller av vitala parametrar är ua men Anna är febril 39,1 grader. 1:13 Erik misstänker med en gång ett visst tillstånd och vill agera utifrån det. Vilket tillstånd? (1p) 1:14 De prover som redan är beställda är: blodstatus, elstatus, PK, APTT, CRP. Man har även kontrollerat BT som är 120/80. Saturationen är 98% på luft. Puls 90/min. AF 20/min. Ringer-acetat pågår med 500ml/h. Vilka prover/ordinationer utöver detta tycker du ska göras nu på akuten? (3p) MEQ 1 klin med 2011-11-21 sid 8(14)
MEQ 1 - Anna EPILOG: AT-läkare Erik bedömer att det finns en stor risk att Anna är neutropen efter sin senaste kur och att hon därigenom har neutropen feber. Han beställer som tillägg till blodstatus och andra standardprover även B-celler, blod, urin och NPH-odling samt sätter in Tazocin. Anna läggs in. På eftermiddagen nästa dag ringer man från baktlab och berättar att det i blododlingen växer gramnegativa stavar, senare typade som E.Coli. Fortsatt vårdförlopp är okomplicerat. Annas neutrofiltal normaliseras 4 dagar senare. Hon får sedan sammanlagt 6 st R-CHOP kurer och lymfomet går i god regress. MEQ 1 klin med 2011-11-21 sid 9(14)
MEQ fråga 2 Delexamination 2 2011 11 21 Klinisk medicin Totalt 18 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på fem sidor (inkl detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert och du ber skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA. LYCKA TILL! MEQ 1 klin med 2011-11-21 sid 10(14)
MEQ 2 Som husläkare ska du handlägga en 42-årig rökande överviktig kvinna med förhöjt blodsocker. I labstatus noteras s-na 139, s-k 4,3, s-crea 63, fb-glukos 8,1. Hon frågar dig om hon har diabetes mellitus. 2:1 För att kunna sätta diagnosen diabetes mellitus ange en labmässig definition på diabetes mellitus. (2p) Svar: f-b-glukos mer än 6,1 (venöst eller kapillärt) eller f-plasma-glukos mer än 7,0 vid två tillfällen ELLER 2 tim vid OGTT venöst helblod mer än 10,0 eller kapillärt helblod mer än 11,1 eller venöst plasma mer än 11,1 2:2 Ange 4 livsstilsråd som du vill ge henne! (2p) Svar: Rökstopp, viktreduktion, mera motion, färre snabba kolhydrater MEQ 1 klin med 2011-11-21 sid 11(14)
MEQ 2 Som husläkare ska du handlägga en 42-årig rökande, överviktig kvinna med förhöjt blodsocker. I labstatus noteras s-na 139, s-k 4,3, s-crea 63, fb-glukos 8,1. Pat har inte lyckats följa dina livsstilsråd utan behöver insättas på farmakologisk behandling. 2:3 Du har utrett pat och uteslutit att det rör sig om en LADA- eller MODY-pat och således konstaterat att pat har typ 2 diabetes. Vilket är förstahandspreparat på denna pat? (1p) Svar: Metformin 2:4 Pat har också hyperlipidemi. Vilket preparat vill du i första hand använda för att behandla hennes hyperlipidemi? (1p) Svar: Simvastatin MEQ 1 klin med 2011-11-21 sid 12(14)
MEQ 2 Som husläkare ska du handlägga en 42-årig rökande överviktig kvinna med förhöjt blodsocker. I labstatus noteras s-na 139, s-k 4,3, s-crea 63, fb-glukos 8,1. Pat har typ 2 diabetes och har blivit insatt på metformin men har fått gastrointestinala biverkningar varför hon nu kommer till dig och vill få en annan farmakologisk behandling. 2:5 Ange två (det finns flera) alternativa farmakologiska behandlingar och beskriv huvudsaklig verkningsmekanism samt en fördel och en nackdel med respektive behandling (6p) MEQ 1 klin med 2011-11-21 sid 13(14)
MEQ 2 Som husläkare ska du handlägga en 42-årig rökande överviktig kvinna med förhöjt blodsocker. I labstatus noteras s-na 139, s-k 4,3, s-crea 63, fb-glukos 8,1. 2:6 Du ska nu genomföra en diabetes årskontroll. Vad ska alltid ingå i en sådan kontroll statusmässigt och labmässigt? (4p) Svar: Status: Längd, vikt, midjemått, blodtryck, fotstatus Lab: HbA1c, krea, K, lipidstatus, U-albumin 2:7 Ange 3 (det finns fler än tre) sjukdomar som alla kan orsaka en sekundär diabetes mellitus. (2p) Svara ej metabola syndromet eftersom det svaret är fel Svar: Cushings sjukdom/syndrom, acromegali, glukagonom, feokromocytom. MEQ 1 klin med 2011-11-21 sid 14(14)