Förgiftningar med missbruksmedel (mest nätdroger ) Erik Lindeman läkare Giftinformationscentralen
Nätdroger Farmakologiska prober Indragna läkemedel Veterinärmedicinska preparat Läkemedel som aldrig blev nåt Nya Psykoaktuiva Substanser Modifierade kända narkotikasubstanser
Pfizerpatentets barn 5-10% av alla sjukvårdskontakter till GIC MDMB-CHMICA
Pfizerpatentets barn
Nätdroger
Spice Road
Nätdroger
Data från GIC GIFTINFORMATIONSCENTRALEN 2000-2017 (t.o.m. 8/10) Antal förfrågningar 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Amfetamin Cannabis Ecstasy GHB Kokain LSD Opioider Drog i drink Hallucinogena svampar Övrigt År
Data EMCDDA 2017 Nya droger i Europa
Vi förenklar: 3 droger badsalt spice killers
Badsalt = syntetiska katinoner
Fenetylamin = grundbulten Metamfetamin Fenetylamin MDMA (ecstasy) Amfetamin
Badsalt = syntetiska katinoner Amfetamin Katinon
Badsalt = Syntetiska katinoner
Badsalt = Syntetiska katinoner 20% av alla NPS ofta > 50% av NPS-beslag
Monoaminerga system Målorgan för läkemedel: Antidepressiva (TCA, SSRI, SNRI) ADHD-mediciner (ritalina, amfetamin) Neuroleptika (haldol)
Monoaminerga system Målorgan för narkotika: Psykostimulantia: Amfetamin Eufori, ökad vakenhet, adrenergt påslag Ego-inflation
Monoaminerga system Målorgan för narkotika: Empatogener: Ecstasy Eufori, ökad vakenhet, adrenergt påslag Ökad empati
Empatogener vs psykostimulantia Liechi. Novel psychoactive substances (designer drugs): overview and pharmacology of modulators of monoaminergic signalling. SMW 2015;145:w14043
Vi förenklar: 3 droger badsalt spice killers
Spice = Syntetiska cannabinoider 40% av alla NPS ofta > 50% av NPSbeslag
Cannabinoider Verkar på särskilda cannabisreceptorer endocannabinoida systemet CB-1-receptorn talrik i frontal-cortex + mellanhjärna
Cannabinoider Receptorn presynaptisk, signalen postsynaptisk retrograd modulering av transmission.
Syntetiska cannabinoider THC = den huvudsakliga naturliga cannabinoiden THC = partiell agonist på CB1-recepton spice = fulla agonister på CB1-receptron + HÖG affinitet spice = THC x 5-10 (- 100)
Spice - fall Tre män som samtliga vistas på ett behandlingshem för narkotikamissbrukare uppsöker personalen påtagligt förvirrade Uppger att de tagit krokodil, spice eller badsalt Samtliga börjar kräkas och faller ihop med epileptiska kramper
Spice - fall Samtliga fortsätter att ha epileptiska kramper under ambulanstransporten till sjukhus Samtliga behöver assisterad andning (med mask och blåsa) under transporten Två av patienterna behöver vård i respirator över natten En patient vaknar på akutrummet
Spice - fall Först ett år efter incidenten har analysmetod för att detektera den inblandade substansen utvecklats MDMB-CHMICA
Syntetiska cannabinoider Kraftigt ökad risk för överdosering/biverkningar: Ångest/förvirring/akuta psykoser Epileptiska kramper Medvetandeförlust
SEX dödsfall med MDMB-CHMICA i blodet hösten 2014 TVÅ där inga andra möjliga bidragande dödsorsaker hittats
De farligaste drogerna leder till Andningsstillestånd eller medvetslöshet med risk för kvävning De drabbade dör utanför sjukhus
Vi förenklar: 3 droger badsalt spice killers
16 Juni 2015
Opioidepidemin i USA Grafik NY-Times, Data CDC
All cause mortality Anne Case, and Angus Deaton PNAS 2015;112:15078-15083 2015 by National Academy of Sciences
Mortality by cause, white non-hispanics ages 45 54. Anne Case, and Angus Deaton PNAS 2015;112:15078-15083 2015 by National Academy of Sciences
2000-talets Pablo Escobar? Familjen Sackler (Beverly och Raymond). USA:s 16 rikaste 2014 enligt Forbes
Smärtstillande läkemedel i USA
Situationen i Sverige 60-80% av LAROpatienter har läckt någonsin¹ 20-40% under senaste månaden¹ 70% anser att risken för upptäckt vid läckage är låg² 85% av LAROpatienter anser att läckage RÄDDAR liv² Opioiddödsfall bland narkotikamissbrukare i Norden: ¹Richert & Johnson: Diversion of methadone and buprenorphine by patients in opioid substitution treatment in Sweden: prevalence estimatesand risk factors. Int J Drug Policy 2015;26:183-90 ²Richert & Johnson: Diversion of methadone and buprenorphine from opioid substitution treatment: the importance of patients attitudesand norms. J Substance Abuse Treatment 2015;54:50-55
Nätopioider
Nätopioider
https://www.statnews.com/feature/opioid-crisis/dope-sick/
Fentanylanalog som nässpray Nätopioider
Vi förenklar: tre fenotyper 1. Andningspåverkan 2. Agiterat delirium 3. Serotonergt syndrom
Nätdroger: fenotyp 2 Agiterat Delirium
Nätdroger agitation och förvirring! Många typer av nätdroger kan ge upphov till ångest, agitation och förvirring i varierande grad!
Nätdroger agitation och förvirring! Många typer av nätdroger kan ge agiterat delirium Droger som stimulerar dopamin störst risk för fullskaligt AGITERAT DELIRIUM
Vad alla MÅSTE förstå: Agitation är farligt!
Simulerad gripandesituation Brottning med heavy bag : ph 7.06 (efter vila i 10 min) Laktat 18 mmol/l (efter vila i 10 min) Ho et al. Acidosis and cathecolamine evaluation following simulated law enforcement use of force encounters. Acad Emerg Med 2010;17:E60-8
Verklig gripandesituation Kompression av thorax: Koldioxidretention dekompenserad acidos Hypoxi laktatbildning, risk för arytmier
Verklig gripandesituation Kompression av vena cava inferior: Minskat venöst återflöde bradykardi/asystoli ( Bezold-Jarish reflexen ) Ingemar Thiblin: Dödsfall vid polisingripande, PHS serie i polisiärt arbete 2011:1
MDPV Katinonderivat Saknar nästan helt aktivitet på serotoninsystemet Dopaminselektivt! 10 x mera potent än kokain
MDPV ökat vårdbehov i Västerås Ökat missbruk av internetdrogen MDPV i Västmanland. Lindeman et al, Läkartidningen Okt 2012 VLT 31:a maj 2012
Behandling av Agiterat Delirium Indikationen för intensivvård står i direkt proportion till antalet poliser/väktare som sitter på patienten!
Behandling av Agiterat Delirium SEDERA PATIENTEN Använd Bensodiazepiner iv Neuroleptika im Propofol vb
Bensodiazepiner Motverkar agiterat delirium & sympatomimetiskt syndrom genom: Aktivering av inhibitoriska interneuron i CNS Perifera effekter via bensodiazepinreceptorer i hjärta och binjure Dosering: SÅ MYCKET SOM BEHÖVS! Stesolid 5-10 mg i.v, upprepas var 3-5:e minut Mål = lugn patient. >1mg/kg kan behövas! Goldfrank s Toxicologic Emgergencies. 9:ed. 76 + A24
Neuroleptika Snabbare sedering Mindre behov av rescue - medicinering Mindre översedering Preparat: haldol/olanzapin 5-10 mg im. Chan et al. Intravenous droperidol or olanzapine as an adjunct to midazolam for the acutely agitaded patient: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Annals of Emerg Med 2013;61(1):72-81
Neuroleptika Sänker kramptröskeln undvik om krampanamnes! Förlänger QTc kontrollera EKG! Kan leda till sämre värmeavgivning sällan kliniskt relevant Ett flertal studier visar god säkerhet: Manini, Hoffman et al. Agitated delirium and risk of adverse cardiovascular events following acute overdose. Clin Tox 2012;50(4) Abstract 159 Isbister et al. Randomized controlled trial of intramuscular droperidol vs midazolam for violence and acute behavioral disorder: the DORM study. Ann Emerg Med. 2010;56(4):392-401
Ketamin (50mg/ml): 5mg/kg im kan övervägas vid uttalad agitation där intravenös infart ej kan etableras Ketalar?
Dexmedetomidin? Minskar aktiviteten i monoaminerga system i CNS teoretiskt antidot! Motverkar perifera sympaticuseffekter av kokain (små humanstudier) 1 Enstaka publicerade fall närmast mirakulös effekt mot agitation 2 1 Menon et al. Central Sympatholysis as a Novel Countermeasure for Cocaine-Induced Sympathetic Activation and Vasoconstriction in Humans. J Am Coll Cardiol 2007;50:626-33 2 Tobias, JD. Dexmetomidine to Control Agitation and Delirium from Toxic Ingestions in Adolescents.
Intensivvård Intensivvårdshjälp: Omedelbart vid extrem agitation Agitation som ej snabbt viker (mål 15 min) Temp > 39 / uttalad cirkulatorisk påverkan /rabdomyolys
Don ts Bältesläggning är FARLIGT Anv. INTE β-blockad (risk för hjärtsvikt) Missa inte DIFF-DIAGNOSER (hypoglykemi, skall-trauma, infektion mm) MONITORERA sederad patient (andning, cirk, temp)
Nätdroger: fenotyp 3 Serotonergt Syndrom
Serotonergt syndrom Agitation, förvirring och takykardi vanligt liksom vid AD + pat sprittiga ökade senreflexer tremor klonus (även okulär) muskelstelhet Hypertermi - SVÅR Dunkley et al. The Hunter serotonin toxicity criteria: simple and accurate diagnostic desicion rules for serotonin toxicity. Q J Med 2003;96:635-42
Serotonergt syndrom Empatogener frisätter serotonin risk Vissa varianter = serotoninfrisättande + MAO-hämmare Risk för livshotande hypertermi och multiorgansvikt
Serotonergt syndrom Rusyniak et al. Toxin-induced hyperthermic syndromes. Med Clin N Am. 2005;89:1277-1296 Mills et al. Uncoupling the agony from ecstasy. Nature 2003;426:403-4
Serotonergt syndrom Anisolja (anethol)
Serotonergt syndrom PMMA 27 döda i Norge 2010-12 24 döda i Israel 2007-08 27 döda i Kanada 2011-12 5-IT 14 döda i Sverige 2012 4,4 -DMAR 19 döda på Nordirland 2013 Rosa superman julen 2014 15 = sju svenska dödsfall (på en vecka).
Metedron 24-årig man besöker en kompis Försvinner in i duschen i 30 minuter Skrik hörs & pat påträffas medvetslös och muskelstel Wikström et al. Two fatal intoxications with the new designer drug methedrone (4-methoxymethcathinone). J Anal
Metedron På akutrummet temp 42, puls 180, blodtryck 55 och SpO 2 80%. Multiorgansvikt, avlider i asystoli 16 timmar efter ankomst Rättsmedicin: β-keto PMMA Wikström et al. Two fatal intoxications with the new designer drug methedrone (4-methoxymethcathinone). J Anal
Serotonergt syndrom Gowing et al. The Health effects of ecstasy: a litterature review. Drug Alcohol Rev 2002;21:53-63
Värmeslag Core temperture > 40 + CNSsymptom (agitation/kramper/koma) Aktivering av inflammatoriska kaskadsystem multiorgansvikt DIC, ARF, ARDS rabdomyolys, hjärtsvikt, leverskada Mortalitet 30-50 % Överlevare ofta permanenta neurologiska skador Bouchama, Knochel Heat Stroke. NEJM 2002;346(25):1978-88
Ice water submersion for rapid cooling in severe drug-induced hyperthermia Laskowski et al. Clin Tox 2015;53:181-84
Dexmedetomidin? MDMA + hypertermi + dex kroppstemp sjönk från 41.2 till 38.1 10-15 minuter efter laddningsdos (1μg/kg) Tobias, JD. Dexmetomidine to Control Agitation and Delirium from Toxic Ingestions in Adolescents. J Pediatric Pharmacol Ther 2010;15:43-48