Nya Psykoaktiva Substanser. Erik Lindeman, specialist i anestesi och intensivvård Giftinformationscentralen

Transkript

1 Nya Psykoaktiva Substanser Erik Lindeman, specialist i anestesi och intensivvård Giftinformationscentralen

2 Disposition Del 1: Nätdrogerna GIC ser & inte ser i. Fentanylerna ii. Spice / syntetiska cannabinoider iii. Badsalt / syntetiska katinoner Del 2: Fenotyperna i. Agiterat delirium ii. Serotonergt syndrom iii. Ecstasyassocierad urakut hyponatremi iv. Cannabinoidkräksjukan v. Andningsstillestånd

3 Del 1 Nätdrogerna GIC ser och inte ser

4 Nätdroger Farmakologiska prober Indragna läkemedel Veterinärmedicinska preparat Läkemedel som aldrig blev nåt Nya Psykoaktuiva Substanser Modifierade kända narkotikasubstanser

5 Nätdroger

6 Number of calls GIC s NPS-statistik: upp som en sol & ned som en pannkaka PC drugs of abuse calls Amphetamine Cannabis Ecstasy GHB Cocaine LSD Opioids Other/NPS Year

7 Representerar detta en sann nedgång av missbruket? Data som stödjer nedgång: Antalet nya substanser anmälda till EMCDDA har gått ner under samma period Beslagen av NPS av Svensk tull och polis har gått ner Andelen högstadie och gymnasieungdomar som uppger att de testat NPS har sjunkit från 4 % 2014 till < 2 % 2017 (CANenkät; skolelevers drogvanor)

8 Representerar detta en sann nedgång av missbruket? Ökad handel med klassiska missbruksmedel via andra handelsvägar?

9 Felkällor till GIC-statistiken: Hawthorne (observatörs-) effekten Hawthorne-fabriken tillverkade telefoni-komponenter Platsen för otaliga tidseffektivitetsstudier belysningsintensitet, arbetstider, rasternas duration mm varierades Vad man än gjorde ökade effektiviteten. Ett tag. Hawthornefabriken

10 Felkällor till GIC-statistiken: Hawthorne (observatörs-) effekten Hawthorne-fabriken tillverkade telefoni-komponenter Platsen för otaliga tidseffektivitetsstudier belysningsintensitet, arbetstider, rasternas duration mm varierades Vad man än gjorde ökade effektiviteten. Ett tag. Den egentliga orsaken: Tidseffektivitetesstudien påverkade resultatet...

11 Felkällor till GIC-statistiken: Hawthorne (observatörs-) effekten STRIDA-projektet: ett samrabete mellan GIC & farmakologiska laboratoriet på Huddinge sjukhus 2600 patienter inkluderade via GICs växel STRIDAprojektet

12 Felkällor till GIC-statistiken: Hawthorne (observatörs-) effekten Helander & Bäckberg: Epidemiology of NPS based confirmed overdose cases: the STRIDA project Handbook of Experimental Pharmacology

13 Felkällor till GIC-statistiken Pollyanna-fenomenet GIC = normalt passiv aktör. Samtal till oss kopplade till upplevt behov av stöd/råd Risk att GIC underskattar förekomsten av förgiftningar i samhället om vårdpersonal känner sig trygga med / vant sig vid förgiftningen. Det minskade antalet samtal kan avspegla en normalisering av NPS i den kliniska vardagen

14 Felkällor till GIC-statistiken Pollyanna-fenomenet Data från GIC löper risk ge en naiv, överdrivet positiv bild av världen. Som den extremt optimistiska huvudpersonen Pollyanna i Eleanor Porters bok från 1913 Poison Center Data and the Pollyanna phenomenon Hamilton & Goldfrank. Clin Tox 1997;35:21-23

15 Felkällor till GIC-statistiken Pollyanna-fenomenet GIC löper en särskild risk att agera Pollyanna för de allra farligaste förgiftningarna Folk ringer väldigt sällan GIC om den förgiftade personen påträffats död. Poison Center Data and the Pollyanna phenomenon Hamilton & Goldfrank. Clin Tox 1997;35:21-23

16 Number of calls GIC-data i fentanylernas tidsålder PC drugs of abuse calls Amphetamine Cannabis Ecstasy GHB Cocaine LSD Opioids Other/NPS Year

17 Rättsmedicinalverkets data i fentanylernas tidsålder

18 Kapitel 1 Fentanylerna

19 Fentanylmissbruk som yrkesskada: narkosläkarna Anestesiologer är sedan årtionden kraftigt (x 3-4) överrepresenterade i behandlingsprogram för läkare med beroendeproblematik Vanligaste missbruksmedel (inklusive alkohol) bland narkosläkare = fentanyl och sufentanil Bryson & Silverstein. Addiction and substance abuse in anesthesiology Anesthesiology 2008;109(5):905-17

20 Fentanylmissbruk som yrkesskada: narkosläkarna Ofta mycket snabbt eskalerande missbruk crash and burn med kort tid från debut till haveri: fentanyl 6-12 månader sufentanil 1-6 månader alkohol > 10 år I % av fallen sker haveriet/upptäckten genom att narkosläkaren påträffas livlös och måste återupplivas med AHLR dör av en överdos Zengerle. Going Under. The New Republic Dec 2008 Berry AJ (Chair) Committee on Occupational Health. Model curriculum on drug abuse and addiction for residents in anesthesiology. American Society of Anesthesiologists

21 Fentanylmissbruk som yrkesskada: narkosläkarna Narkosläkare är extremt kompetenta när det gäller att dosera potenta läkemedel (till andra) Narkosläkare som missbrukar missbrukar industriellt producerade läkemedel med otvetydigt fastställda koncentrationer Trots detta resulterar narkosläkares missbruk av fentanyl ofta i döden Återfallsrisken är mycket hög vid återgång i aktiv tjänst, med dödstal på 9-30% Flera institutioner driver därför linjen att med dagens rehabiliteringssystem så gäller: a recovering anesthesiologist should probably never be allowed to return to the operating room Berge KH et al. The anesthesiology community s approach top opioid- and anesthetic abusing personnel. Anesthesiology 2008;109;762-4 Oreskovich MR et al. Anesthesiologists recovering from chemical dependency: can they safely return to the operating room? Mayo Clin Proc 2009;84:576-80

22 Ventilation % of baseline value Fentanylets effekter på andningen 70 kg 70 µg

23 Ventilation % of baseline value Fentanylets effekter på andningen 70 kg 150 µg

24 Ventilation % of baseline value Fentanylets effekter på andningen 70 kg 200 µg

25 Ventilation % of baseline value Fentanylets effekter på andningen 70 kg 300 µg

26 Ventilation % of baseline value Fentanylets effekter på andningen 70 kg 500 µg

27 Fentanylnässpray som doseringsenhet Fentanyl eller (oftast) fentanylanaloger löst i vätska Analogernas potens i princip okänd Koncentrationen vanligen 2-3 mg aktiv substans/ml Rapport : Nationell lägesbild fentanylanaloger

28 Fentanylnässpray som doseringsenhet µg / sprayning biotillgänglighet = ca 90% (FASS, Instanyl) T max ca 12 minuter Andningsuppehåll i 2 minuter minutventilationen reducerad med 50% i en timme

29 Fentanylnässpray som doseringsenhet µg / sprayning biotillgänglighet = ca 90% (FASS, Instanyl) T max ca 12 minuter

30 Fentanylnässpray som doseringsenhet Nässprayerna har dominerat fentanylmarknaden i Sverige Nästan uteslutande näthandel Inga gatudroger (heroin etc) utblande med fentanyl har påträffats i Sverige

31 Pollyanna i fentanylernas tidsålder 160 I början av 2018 döms flera näthandlare för vållande till annans död & drogshopparna som sålt fentanylnässpray stänger ner RMV-dödsfall: nätfentanyler RMV-dödsfall: medicinsk fentanyl GIC-fall RMV-dödsfall: heroin janmars

32 Pollyanna i fentanylernas tidsålder 160 Polisen uppskattar att ca personer köpt & använt fentanylanaloger sedan 2014 Döda i de gröna staplarna = RMV-dödsfall: nätfentanyler RMV-dödsfall: medicinsk fentanyl GIC-fall RMV-dödsfall: heroin janmars

33 Situationen i Estland 160 Deaths caused by fentanyl and 3-methylfentanyl in Estonia Fentanyl 3-methylfentanyl Reference:Heroin Fatal poisoning in Estonia Trends in illegal drug related deaths J Forens Leg Med 2013;20:51-56

34 Situationen i USA

35 Fentanylernas dödlighet

36 Varför handlar folk med fentanyler? Största fentanylbeslaget i Svensk historia: 245 g doser (300µg/dos) 245 g heroindoser (1 dos = 50 mg) 40 kg 246 hockepuckar En stor hund Fotnot: Största heroinbeslagen i Sverige 17kg 2001, 20 kg 2006, 35 kg 2017 (källa = internet )

37 Varför handlar folk med fentanyler? Deprez, Hui and Willis Deadly Chinese fentanyl is creating a new era of drug kingpins Bloomberg.com

38 Kapitel 2 Spice

39 Syntetiska cannabinoider = spice Polis- och tullbeslag av NPS inom EU 2015 Källa EMCDDA: Europeisk narkotikarapport 2017

40

41 Pfizerpatentets barn 5-10% av alla sjukvårdskontakter till GIC MDMB- CHMICA

42 Number of calls Spice-hösten 2014 & GIC:s statistik Ca 400 extra fall PC drugs of abuse calls Amphetamine Cannabis Ecstasy GHB Cocaine LSD Opioids Other/NPS Year

43 Spice-hösten 2014 & RMVs statistik Ratio dödsfall/gic-fall Spice: 1/200 Fentanyl: 1/1

44 Pfizerpatentets barn LAGSTIFTNING Folkhälsomydnigheten: utreder varje substans & lägger fram förslag om narkotikaklassning för regeringen Regeringen: klassar nya substanser som narkotika vid sammandträden ca 2 ggr/år.

45 Pfizerpatentets barn LAGSTIFTNING Med samma klassnings takt som hösten 2014 skulle spice-handlare kunna fortsätta ösa ur Pfizerpatentets ymnighetshorn i 15 år

46 Syntetiska cannabinoider THC = den huvudsakliga naturliga cannabinoiden THC = partiell agonist på CB1-recepton spice = fulla agonister på CB1-receptron + HÖG affinitet spice = THC x 5-10 (- 100)

47 Syntetiska cannabinoider Kraftigt ökad risk för överdosering/biverkningar: Ångest/förvirring/akuta psykoser Epileptiska kramper Medvetandeförlust Dörsorsak = kvävning/aspiration

48 Kapitel 3 Badsalt / Syntetiska katinoner

49 Fenetylamin = grundbulten MDMA (ecstasy) Metamfetamin Fenetylamin Amfetamin

50 Badsalt = syntetiska katinoner Amfetamin Katinon

51 Badsalt = Syntetiska katinoner

52 Nätdroger av typen centralstimulantia Nästan 50 % Polis- och tullbeslag av NPS inom EU 2015 Källa EMCDDA: Europeisk narkotikarapport 2017

53 Monoaminerga system

54 Monoaminerga system Målorgan för narkotika: Psykostimulantia: Amfetamin Eufori, ökad vakenhet, adrenergt påslag Ego-inflation

55 Monoaminerga system Målorgan för narkotika: Empatogener: Ecstasy Eufori, ökad vakenhet, adrenergt påslag Ökad empati

56 Fallet MDPV Diagrammet visar hur olika centralstimulantia ökar serotonin- vs dopamintransmissionen Ökar dopaminselektiviteten missbrukspotentialen?? Liechi. Novel psychoactive substances (designer drugs): overview and pharmacology of modulators of monoaminergic signalling. SMW 2015;145:w14043

57 Fallet MDPV Normala nätdroger följer marknadscykeln lansering försäljning narkotikaklassing nästa drog

58 Fallet MDPV mefedronmålet : alla katinoner likvärdiga med amfetamin. Gränsen för grovt brott med MDPV flyttades från 20g 500g

59 Number of calls Fallet MDPV MDPV utgjorde 8% av frågorna 2010-Okt 2014 PC drugs of abuse calls Amphetamine Cannabis Ecstasy GHB Cocaine LSD Opioids Other/NPS Year

60 Fallet MDPV Ökat missbruk av internetdrogen MDPV i Västmanland. Lindeman et al, Läkartidningen Okt 2012

61

62 Del 2 Fenotyperna

63 Fyra fenotyper (kliniska bilder) 1. Agiterat delirium 2. Serotonergt syndrom 3. Ecstasyrelaterad urakut hyponatremi 4. Andningsstillestånd

64 Fenotyp 1: Agiterat Delirium

65 Vad alla MÅSTE förstå: Agitation är farligt!

66 Simulerad gripandesituation Brottning med heavy bag : ph 7.06 (kvarstår i 10 min) Laktat 18 mmol/l (kvarstår i 10 min) Ho et al. Acidosis and cathecolamine evaluation following simulated law enforcement use of force encounters. Acad Emerg Med 2010;17:E60-8

67 Verklig gripandesituation Kompression av thorax: Koldioxidretention dekompenserad acidos Hypoxi laktatbildning, risk för arytmier Ingemar Thiblin: Dödsfall vid polisingripande, PHS serie i polisiärt arbete 2011:1

68 Verklig gripandesituation Kompression av vena cava inferior: Minskat venöst återflöde bradykardi/asystoli ( Bezold- Jarish reflexen ) Ingemar Thiblin: Dödsfall vid polisingripande, PHS serie i polisiärt arbete 2011:1

69 Agiterat delirium Patienten gör explosivt motstånd mot alla tvångsåtgärder eller försök till vårdinsatser. Patienten förefaller helt outtröttlig & verkar besitta övermänsklig styrka. Tillståndet kan uppstå av rent psykiatriska skäl (mani/paranoia), men är vanligen kopplat till användande av centralstimulantia

70 Agiterat delirium Diagrammet visar hur olika centralstimulantia ökar serotonin- vs dopamintransmissionen Methylphenidate-like: ökad risk för agiterat delirium! Liechi. Novel psychoactive substances (designer drugs): overview and pharmacology of modulators of monoaminergic signalling. SMW 2015;145:w14043

71 Behandling av Agiterat Delirium SEDERA PATIENTEN Använd Bensodiazepiner iv Neuroleptika im ketamin/propofol/ dexmetomidin vb

72 Bensodiazepiner: hörnstenen Motverkar agiterat delirium & sympatomimetiskt syndrom genom: Aktivering av inhibitoriska interneuron i CNS Perifera effekter via bensodiazepinreceptorer i hjärta och binjure Dosering: SÅ MYCKET SOM BEHÖVS! Stesolid 5-10 mg i.v, upprepas var 3-5:e minut Mål = lugn patient. >1mg/kg kan behövas! Goldfrank s Toxicologic Emgergencies. 9:ed A24

73 Neuroleptika: tidigt adjuvans i svårare fall! Snabbare sedering Mindre behov av rescue - medicinering Mindre översedering Preparat: haldol/olanzapin 5-10 mg im. Chan et al. Intravenous droperidol or olanzapine as an adjunct to midazolam for the acutely agitaded patient: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Annals of Emerg Med 2013;61(1):72-81

74 Neuroleptika Sänker kramptröskeln undvik om kramper förekommit Förlänger QTc kontrollera EKG! Kan leda till sämre värmeavgivning sällan kliniskt relevant Ett flertal studier visar god säkerhet: Manini, Hoffman et al. Agitated delirium and risk of adverse cardiovascular events following acute overdose. Clin Tox 2012;50(4) Abstract 159 Isbister et al. Randomized controlled trial of intramuscular droperidol vs midazolam for violence and acute behavioral disorder: the DORM study. Ann Emerg Med. 2010;56(4):

75 Ketalar: ässet i rockärmen Ketamin (50mg/ml): 5mg/kg intramuskulärt

76 Take home slide Indikationen för intensivvård står i direkt proportion till antalet poliser/väktare som sitter på patienten!

77 Fenotyp 2: Serotonergt syndrom

78 Serotonerg syndrom Visst symtomatiskt överlapp med agiterat delirium: patienterna är ofta konfusoriska och takykarda. Mydriasis & ymniga svettningar typiskt. SS: agitation/letargi, hypertension/hypotension SS: har alltid en tydlig neuromuskulär påverkan hyperreflexi tremor klonus (inducerbar eller, i uttalade fall spontan) okulär klonus muskelrigiditet & trismus SS: i svåra fall katastrofal, livshotande stegring av kroppstemperaturen Dunkley et al. The Hunter serotonin toxicity criteria: simple and accurate diagnostic desicion rules for serotonin toxicity. Q J Med 2003;96:635-42

79 Serotonergt syndrom Diagrammet visar hur olika centralstimulantia ökar serotonin- vs dopamintransmissionen MDMA-like: ökad risk för serotonerg toxicitet! Liechi. Novel psychoactive substances (designer drugs): overview and pharmacology of modulators of monoaminergic signalling. SMW 2015;145:w14043

80 Serotonergt syndrom Vissa ecstasyliknande substanser verkar både serotoninfrisättande + MAO-hämmande Stor risk för fulminant SS

81 Serotonergt syndrom PMMA 27 döda i Norge döda i Israel döda i Kanada Rosa superman, såldes som ecstasy men innehöll 160 mg PMMA Julen avled sju ungdomar på en vecka i Sverige. Dödsfall inträffade även i andra Europeiska länder

82 Serotonergt syndrom Anisolja (anethol)

83 Take home slide Gowing et al. The Health effects of ecstasy: a litterature review. Drug Alcohol Rev 2002;21:53-63

84 Serotonergt syndrom Patogenes: Ökat muskelarbete (inklusive rigiditet + tremor) ökad värmeproduktion Vasokonstriktion minskad värmeavgivning Temperaturcentrum signal till musklerna (via α 1 & β 3 -receptorer i muskeln) Uncoupling protein (UCP) i det inre mitokondriemembranet Mitokondrien förvanldas till ugn... Rusyniak et al. Toxin-induced hyperthermic syndromes. Med Clin N Am. 2005;89: Mills et al. Uncoupling the agony from ecstasy. Nature 2003;426:403-4

85 Värmeslag Core temperture > 40 + CNSsymptom (agitation/kramper/koma) Aktivering av inflammatoriska kaskadsystem multiorgansvikt Hjärnödem DIC, ARF, ARDS rabdomyolys, hjärtsvikt, leverskada Mortalitet % Överlevare ofta permanenta neurologiska skador Bouchama, Knochel Heat Stroke. NEJM 2002;346(25):

86 Ice water submersion for rapid cooling in severe drug-induced hyperthermia Laskowski et al. Clin Tox 2015;53:181-84

87 Fenotyp 3: Ecstasyassocierad urakut hyponatremi

88 20-årig kvinna på weekendresa till Amsterdam. Går på rave & tar en ecstasytablett 06:00 återväder till hotellet & dricker vatten för att rena kroppen från drogen Fortsätter dricka trots huvudvärk & kräkningar desorienterad Ambulans bedömer på plats men avvisar krampanfall. Ambulansen kommer tillbaka 13:30 till sjukhus: Ger ingen kontakt. Lab s-na Skickas på CT hjärnödem. Bråbäck & Humble Läkartidningen nr

89 17.00: djupare meddvetslös & svårt med luftväg. Man påbörjar tillförsel av intravenösa vätskor och ger dexametason mot hjärnsvullnad. Klockan flyttar man patienten till ett större sjukhus Klockan anländer hon & läggs genast i respirator. Na = 119. Man påbörjar behandling med hyperton koksaltlösning och natrium stiger med ca 4mmol/h. Tilltagande svår att syresätta, lungödem : Avlider i VF som ej går att häva. Obduktion visar uttalat hjärnödem.

90 Take home slide Att inte höja serumnatrium akut med en bolusdos hyperton koksalt vid ecstasyrelaterad urakut hyponatremi är ett lika stort misstag som att inte höja b-glukos med en bolusdos hyperton glukos vid diabetesrelaterad urakut hypoglykemi.

91 Tänk på detta! 1. Ni skulle aldrig skicka en patient med < 1 i b-glukos på en CT utan att först behandla blodsocker 2. Ni skulle inte behandla det låga blodsockret genom att långsamt höja det till > 5 med 1-2mmol/h 3. Gör inte så med urakuta hyponatremier heller!

92 En illustration av vad som händer med hjärnan

93 En illustration av vad som händer med hjärnan vid hyponatrem encefalopati

94 En illustration av vad som händer med hjärnan vid hyponatrem encefalopati

95 Symtom vid ecstasyrelaterad hyperakut hyponatremi (dvs vattenförgifting) 1. Tidiga symtom: Yrsel, illamende och ostadighet 2. Förebud om en annalkande katastrof: Huvudvärk, kräkningar och förändrat medvetande 3. Katastrofen: Epileptiska kramper, medvetandeförlust och andningsstillestånd, kan komma blixsnabbt. Stor risk för permanenta hjärnskador och död. 4. OBS!!: Neurogent lungödem + neurogen VK-svikt förekommer som konsekvens av hjärnsvullnad.

96 En illustration av vad vi vill uppnå med behandlingen

97 En illustration av vad vi vill uppnå med behandlingen

98 Behandling vid hyponatrem encefalopati Höj [Na + ] med 4-6 mmol/l snabbt Detta är tillräckligt för att avvärja en hotande inklämning Använd ALLTID hyperton koksalt dvs NaCl 3% (513 mmol Na/L) eller NaBIC (600 mmol Na/L) Ge upprepade bolusdoser om ml (2ml/kg). 2-3 bolusdoser bör ge måluppfyllelse ( [Na + ] 4-6mmol/L) Moritz & Ayus 100cc 3% Sodium chloride bolus: a novel treatment of hyponatremic encefalopathy. Metab Brain Dis 2010;25:91-96

99

100 Kan det inte gå för fort?

101 Fall: Nyårsnatten firades med ecstasy och vatten Natrium höjdes med 6 mmol första 1,5 timmarna. Na höjdes med 22 mmol första 10 timmarna. Pat skrevs då hem från IVA med Natrium 138.

102 Hyperton koksalt vad är det? NaCl 3% (510 mmol/l) 500 ml NaCl (0,9%) + 50 ml NaCl 4mmol/ml ( stamlösning ) eller Natriumbikarbonat (600 mmol/l) 2 ml/kg av dessa lösningar höjer [Na + ] med 2 mmol/l och kan ges via perifer infart utan risk för vävnadsskada vid extravasering.

103 Patofysiologi SIADH + H 2 O

104 Fenotyp 4: Cannabinoidkräksjukan

105 Cannabinoid Hyperemesis Syndrome Återkommande episoder av illamående & kräkningar Ond cirkel etableras: illamående cannabis mer illamående mer cannabis etc Patienterna ibland mycket kraftigt medtagna & intorkade Ledtråd: patienterna beskriver lättnad när de duschar/badar HETT

106 Cannabinoid Hyperemesis Syndrome Genes = okänd Ses efter långvarigt (år), kroniskt (dagligt) bruk av cannabis / syntetisk cannabinoider I akutskedet kan i.v vätska + antiemetika behövas Kapsaicinkrämer lär lindra (jfr het dusch) Om man slutar med cannabinoider (för gott) försvinner tillståndet (för gott)

107 Fenotyp 5: Andningsstillestånd

108 Carfentanil Dubrovkateatern 2002: 40 Tjetjenska separatister höll 800 teaterbesökare gisslan Fritagningsaktion: Ryska specialtrupper pumpade in en aerosol av carfentanil 16% (127) ur gisslan dog av förgiftning...

109 Implikationer för vårdpersonal

110 Implikationer för patienter? Behövs större doser naloxon? Behövs längre observationstid?

111 Chicago 2016 Innehåll: 325 mg paracetamol 10 mg hydrokodon Innehåll: ca 250 mg paracetamol ca µg fentanyl...

112 Chicago 2016 En patient fick andningsstillestånd 8 timmar efter avslutad naloxoninfusion

113 Naloxon i en värld med fentanyl Större doser naloxon?: Ej toxiskt att ge stora doser (empirisk maxdos anges ofta till mg) Fentanylerna kan (pga sin stora potens) tas i enormt stor överdos större doser naloxon kan behövas (ofta > 0.4 mg, ibland 8-10mg) Naloxoninfusion startas med 2/3 av den dos som behövdes för initial reversering / timme Observationstid: Pat som haft symtom måste observeras minst 6 timmar efter avslutad naloxontillförsel. Om större än vanliga naloxondoser givits förändrad kinetik hos naloxon & observationstiden bör utsträckas till 8-12 timmar! Observation innebär övervakning + pulsoximetri (utan syrgas), ej nödvändigtvis IVA. Kim & Nelson; Reducing the harm of opioid overdose with the safe use of naloxone Expert Opin Drug Saf 2015;14(7): Cole & Nelson: Controversies and carfentanil: we have much to learn about the present state of opioid poisoning. Am J Emerg Med; 2017;35:

114 svt.se 20/4 2018

115 Falska läkemedel med fentanyl / fentanylanaloger förfalskade xanor och oxycontin, bild från Svenska polisen

116 Fentanylplåster 4200µg 8400µg 12600µg 16800µg 50 x

117 Fentanylplåster samtalsstatitik + dödsfall 140 Medicinal fentanyl Forensic deaths PC-cases: fentanyl patch misuse