TEORETISK LAB Hematologi Läkarutbildningen Termin 3

TEORETISK LAB Hematologi Läkarutbildningen Termin 3 Reviderad ht 2010 av Jakob Ström och Anna Sandstedt 1

Instruktioner Dessa hematologifall är tänkta att stimulera till befästande och utvidgande av dina kunskaper om olika typer av anemier genom eget funderande, läsande av fallkommentarer samt genom samtal med dina kursare och amanuenser. För optimalt nyttjande av detta tillfälle följer här några tips: Arbeta gärna två eller tre tillsammans så att ni kan samtala om de olika fallen. Till varje fall hör en spalt i lablistan. När du läser frågorna kommer du få veta när du ska titta på lablistan. Tjuvtitta helst inte innan! Notera att alla falls analyser är på samma sida. Det kan vara bra att täcka för kommande falls analyser så att du inte ser för mycket. Varje fall har tillhörande kommentarer. Vänta gärna med att titta på kommentarerna tills du är klar med hela fallet, så att du får försöka ordentligt själv först. Se till att du har förstått det du vill förstå innan nästa fråga/fall angrips! Ta hjälp av amanuenserna om du undrar något, kör fast eller vill ha något utvecklat! 2

Fall H1 En 44-årig man söker företagsläkare p.g.a. stark trötthet och andfåddhet. Anamnestiskt framkommer att patienten sedan längre tid besvärats av hemorrojder med blödning i samband med defekation. Patienten remitteras till medicinpoliklinik för vidare utredning. I status noteras systoliskt blåsljud på cor med PM över apex. I övrigt inget anmärkningsvärt. Hb 54 g/l, SR 35 mm, CRP <10 Frågor 1. Föreligger anemi? Motivera! 2. EPK är 2,7x10 12 /L och EVF är 0,18 L/L. Beräkna MCV, MCH och MCHC och beskriv utifrån dessa anemin. Se till att du verkligen förstår vad de olika förkortningarna betyder innan du går vidare! 3. Vilka laboratorieundersökningar vill du utföra för den fortsätta utredningen? 4. Titta nu i lablistan! Specificera beskrivningen av anemin. Vilken är den troligaste orsaken? 5. Behövs ytterligare utredning (inte nödvändigtvis labmässig) på ett eller annat sätt? 6. Hur kan man förklara den höga sänkan? 7. Hur vill du behandla patienten? 3

Lablista för hematologifall, termin 3 Analysbeteckning, Enhet Ref.- Fall 1 Fall 2 Fall 3 Fall 4 Fall 5 Fall 6 system, komponent intervall SR korr mm M<12 35 15 10 15 Kv<20 81 66 B-CRP <10 <10 30 105 <10 15 <10 B-Hb g/l M 134-170 54 80 110 80 Kv 117-153 106 77 B-EPK x10 12 /L M 4,3-5,7 2,7 1,8 6,2 2,5 Kv 3,9-5,2 3,8 2,4 B-EVF L/L M 0,40-0,50 0,18 0,22 0,38 0,25 Kv 0,35-0,46 0,31 0,23 B-MCV fl 82-98 67 125 82 99 61 100 B-MCH Pg 27-33 20 44 28 33 18 32 B-MCHC g/l 320-360 300 355 289 320 B-LPK x10 9 /L 3,5-8,8 3,1 2,2 9,7 4,6 8,6 16 B-TPK x10 9 /L M 140-350 370 128 290 460 Kv160-390 448 214 S-Järn µmol/l M 15-35 4 26 22 13 Kv 10-30 15 S-Transferrin g/l 1,9-3,3 4,8 2,6 1,9 1,90 2,5 3 S-Ferritin µg/l M 17-230 Kv 14-150 8 350 606 Mättnadsgrad TIBC % 10-60 4 44 11 30 39 B-Ery-Retikulocyter x10 9 /L 20-100 50 88 80 170 150 610 S-Haptoglobin g/l 0,35-2,0 2 0 1,0 <0,10 0,2 1,8 S-LD µkat/l 18-70 åå <3,5 55 3,2 4,9 >70 åå <4,3 6,4 S-Bilirubin, totalt µmol/l 3,0-20 10 24 20 27 38 17 konj. <4 2 2 S-ALP µkat/l <4,6 3,2 S-ASAT µkat/l 0,2-0,8 0,63 0,6 S-ALAT µkat/l 0,2-0,8 0,6 0,4 0,46 0,45 S-Kreatinin µmol/l M 70-115 97 88 Kv 50-100 64 73 Pt-Blödningstid s 120-620 P-APTT s 25-40 P-PK-INR INR 0,8-1,2 1,04 S-Kobalamin pmol/l 180-700 23 190 fs-folat nmol/l 12-54 43 50 fp-homocystein µmol/l 5-18 55 S-Metylmalonsyra µmol/l 0,15-0,37 3,9 S-Na mmol/l 137-145 S-K mmol/l 3,5-4,4 U-Albumin Arb. e. 0-1 0 0 1,5 0 0 U-Hb/Ery Arb. e. 0 250 Hb-Elfores HbA2 Ökat DAT (Coombs test) Neg B-Osmotisk resistens Ökad S-Pepsinogen I µg/l 20-80 Lågt S-Gastrin pmol/l <50 Högt 4

Kommentarer till fall H1 Patienten är en 44-årig man med blödande hemorrojder, vilket medfört att han fått en kronisk blödningsanemi. Den förhöjda sänkan förklaras av att man vid anemi får en större relativ mängd protein per röd blodkropp vilket leder till ökad myntrullebildning, vilket i sin tur ger ökad SänkningsReaktion (SR). Fortsatt undersökning med kompletterande analyser för beräkning av blodkroppskonstanterna visar att anemin, som väntat, är mikrocytär och hypokrom. Bestämning av järn och transferrin i serum bekräftar sedan att patienten har en sideropen (järnbrist-) anemi. Vid beräkning av transferrinets mättnadsindex används följande formel: P-järn x 4,34 P-transferrin Parallellt med att järnbristanemin åtgärdas måste man utesluta malign tumör i kolon eller rektum, även om det verkar som att hemorrojderna är blödningskällan (kan vara svårt för patienten att avgöra säkert på egen hand!). Detta gör man med proktoskopi, rektoskopi och koloskopi, (alternativt kolonröntgen). Om man finner att hemorrojderna faktiskt står för blödningen ska dessa opereras. Därutöver ska patienten behandlas med peroral järnsubstitution. Järnbehandlingen ska fortsättas i ca fyra månader efter normaliserat Hb för att fylla på järndepåerna. Om Hb-värdet inte ökar trots järnbehandling kan man misstänka att blödning fortfarande föreligger eller att han/hon har defekt järnupptag. Man ser i det sistnämnda fallet ingen ökning av retikulocyter i blodet. Ett ytterligare alternativ är att patienten inte tar sina mediciner! Vid utveckling av järnbristanemi sjunker ferritin först och sedan järn, medan transferrin ökar. Sedan börjar Hb sjunka, och sist minskar MCV. 5

Fall H2 En 58-årig man med ursprung i Irak remitteras till medicinska kliniken för utredning av anemi. Patienten har, frånsett vanliga barnsjukdomar, tidigare varit väsentligen frisk. Under ca tre månaders tid före intagningen har patienten känt en tilltagande trötthet, aptitlöshet och huvudvärk. Han besväras också av sveda på tungan i samband med intagande av varm dryck och har under sista månaden haft en diffus kuddkänsla i fotsulorna. Före inkomsten hade han av vikarierande distriktsläkare erhållit peroral järnbehandling utan effekt på Hb. I status noteras inget anmärkningsvärt. Lien ej palpabel. Hb 80 g/l Frågor 1. Finns det något i patientens anamnes som gör att du misstänker en viss typ av anemi? 2. Beskriv anemin hos denna patient med hjälp av blodkroppskonstanterna som du hittar i lablistan. Undvik för nu att titta på övriga labsvar. Vilka misstankar har du nu? 3. Vilka laboratorieundersökningar vill du utföra för att fortsätta utredningen? Titta i övriga lablistan när du bestämt dig! 4. Vilka slutsatser kan du dra om anemin utifrån dessa svar? 5. Denna specifika typ av anemi kan ha olika orsaker. Vilka ytterligare undersökningar skulle du kunna göra för att vidare utreda patogenesen i det aktuella fallet? 6. Hur kan man förvänta sig att de dominerande cellerna i ett utstryk från denna patients benmärg skulle se ut? 7. Hur förklarar du patientens LD-, haptoglobin- och bilirubinvärden? 6

Kommentarer till fall H2 Utredningen startas som vanligt med bestämning av Hb, EVF, EPK samt beräkning av blodkroppskonstanter. Man finner då att patienten har en makrocytär och normokrom anemi. Vidare utredning består av att utföra analyserna kobalamin, folat, LD och retikulocyter. Om man dessutom gör ett blodutstryk ser man poikilocytos, ovalocytos och anisocytos samt hypersegmentering av granulocyter, typiska fynd vid megaloblastanemi (högerförskjutning). I detta fall visade bestämning av kobalamin och folat att patienten lider av kobalaminbrist. Kuddkänslan under fötterna samt sveda på tungan är symtom som talar ytterligare för kobalaminbrist, då perifera nerver (skada på dessa ger kuddkänsla) och snabbt delande celler (skada på slemhinneceller i munhåla ger tungsveda) är de som i först drabbas. Utredningen avslutas med att eftersöka orsaken till kobalaminbristen genom att påvisa förekomsten av antikroppar mot parietalceller, mot IF eller mot enzymet H, K-ATPas. Vidare kan S-Gastrin analyseras, vilket kan förväntas vara högt, och S-Pepsinogen I, som kan förväntas vara lågt. Ytterligare ett sätt att gå vidare i utredningen är att göra ett benmärgsutstryk, som i detta fall visar en benmärg fylld med megaloblastiska celler med mörkblå cytoplasma, en lucker mannagrynsliknande kärna med ett luckert kromatinnät. Det kan framhållas att anemi av megaloblastisk typ både beror på en syntesdefekt i benmärgen samt ökad destruktion av erytrocyter i denna, så kallad benmärgshemolys. Detta förklarar patientens starkt förhöjda LD, avsaknad av haptoglobin samt lätt förhöjt bilirubin. Denna hemolyserande anemi sklijer sig tydligt från andra genom att inte inbegripa retikulocytos. Dock skjuter retikulocyterna snabbt i höjden efter adekvat vitamintillskott. Hb sjunker sent i förloppet vid utveckling av en megaloblastanemi. Vid osäkerhet om brist föreligger kan fp-homocystein bestämmas, vilket ökar vid både kobalamin- och folatbrist, och/eller S-Metylmalonsyra, vilket endast ökar vid kobalaminbrist. 7

Fall H3 En 68-årig kvinna inkommer nu till sin ordinarie doktor på reumatologen med anamnes av feberepisoder sista månaden utan uppenbara tecken på infektion. Hon har sedan 6 år en misstänkt SLE (Systemisk Lupus Erytematosus)-diagnos, symtom från rörelseapparaten, visst håravfall och positiv ANA med homogen fluorescens. Man har även noterat förekomst av DNA-antikroppar vid flera tillfällen. I labprover ses SR som stigit från 34 till 81 samt mikroskopisk hematuri och tillkomst av albuminuri. Förutom detta har patienten tappat i Hb från 125 till 106 på mindre två veckor. 1. Titta nu i lablistan! Beskriv anemin utifrån blodkroppskonstanterna. 2. Vad är det för slags anemi och vad kännetecknar den? Vilken är alltså den rimligaste förklaringen till patientens anemi? 3. Pat har tidigare haft misstänkt hemolytisk anemi. Hur kan detta uteslutas i det här läget? 4. Pat har lätt sänkt järn. Trots detta högt ferritin. Varför? 5. Pat utvecklar en membranös glomerulonefrit, en organmanifestation (i njuren) av SLE. Vid nefrit kan njursvikt med kreatininstegring utvecklas. Så hände i detta fall. SLEnefriter behandlas oftast med cellgifter (sendoxan) och höga doser kortison. Under behandlingstiden aggraverades patientens anemi. Varför? Föreslå minst två orsaker till detta (utöver orsaken till hennes initiala anemi som syftas på i fråga 2)! 8

Kommentarer till fall H3 Patienten i detta fall har ett pågående inflammatoriskt skov på grund av sin SLE. Den mikroskopiska hematurin kan inte förklara anemin! Anemin är sekundär och normocytär, och de prover man vill ta för att undersöka om hemolys föreligger är bilirubin, LD, haptoglobin, retikulocyter och DAT. Ferritin är en akutfasreaktant och ökar vid inflammation, och är således i det här fallet falskt högt. Svar på fråga nummer fem är att patienten har Epo-brist pga njursvikt samt benmärgspåverkan p.g.a. cellgifter. Man kan också överväga att utesluta ockult GI-blödning sekundär till kortisonbehandling. Sekundär anemi eller anemi vid kronisk sjukdom har sannolikt flera komponenter. Cytokiner och celler i retikuloendoteliala systemet orksakar förändringar i Järnhomeostas Proliferation av erytroida progenitorceller Produktion av erythropoietin (Epo) Erytrocyters livslängd pga ökad erytrofagocytos av inflammatoriska celler Järnhomeostas Hepcidin är ett protein som bildas i levern och blockerar järnupptaget i tarmen genom att degradera ferroportin ett transportprotein lokaliserat i enterocyterna. Ferroportin finns även i makrofagernas cellmembran och verkar där genom att frisätta järn lagrat i makrofagerna (dvs RES). På så vis hämmas både järnupptaget från tarmen och frisättningen av järn från makrofager. Konsekvensen blir lägre serumjärn (låg järnmättnad i plasma) tillgängligt för erytropoes. Vid inflammation ses höga hepcidinnivåer eftersom dess syntes induceras av interleukin-6. Förutom ovanstående finns uppgifter om att cytokiner nedreglerar uttrycket av ferroportin. Överkurs:Jjärn inducerar hepcidinsyntesen via cellytemolekylerna HFE, hemojuvelin och transferrinreceptor 2. Mutationer i någon av dessa leder till hepcidinbrist och hereditär hemokromatos (järninlagring i lever, hjärta, pankreas etc). Det järnöverskott som ses vid kronisk leversjukdom och alkoholöverkonsumtion anses bero på minskad hepcidinsyntes i levern. Järnöverskott förekommer också vid insulinresistens, men där är orsaken okänd. Vid obesitas kan fettväven bilda hepcidin, med sänkt serumjärn som följd. Labmässigt ses alltså vid inflammatoriska tillstånd en anemi med relativ/funktionell järnbrist och förhöjda ferritinnivåer (järn bundet i RES ackumulerat i makrofager). Proliferation av erytroida progenitorceller (EPC) Interferoner, IL-1 och TNFa utövar inhibitorisk effekt på erytronets progenitorceller. Man tror att detta görs genom induktion av apoptos. En annan effekt är att uttrycket av löslig transferrinreceptor på cellmembranet påverkas negativt av inflammatoriska cytokiner. Produktion av erytropoietin Gamma interferon, interleukin 1 och TNF-α tros hämma produktion av Epo. Ju mer inflammation, desto mer Epo behövs för önskvärd effekt, sannolikt genom att cytokinerna nedreglerar Epo-receptorer på EPC. 9

Sekundär anemi Järnbristanemi Kombination Järn Minskad Minskad Minskad Transferrin Minskad till normal Ökad Minskad Järnmättnad Minskad Minskad Minskad Ferritin Normal till ökad Minskad Minskad till normal Löslig transf rec Normal Ökad Normal till ökad Cytokinnivå Ökad Normal ökad Pat med sekundär anemi har ofta en hypokrom, måttlig anemi med Hb runt 100. Retikulocytantalet är lågt som uttryck för ineffektiv benmärgsfunktion. Vid benmärgsundersökning ses depåjärn. Behandling Blodtransfusion med risk för alloimmunisering och hemolys på sikt Erytropoietin (cancerpatienter, njursviktspatienter och HIV-patienter med behandling som påverkar benmärgen) Anemin vid kronisk sjukdom är normokrom och kan inte hävas med peroral järntillförsel, eftersom järnupptaget i tarmen är blockerat av den höga hepcidinaktiviteten. Den behandling som står till buds idag vid dessa tillstånd är intravenöst järn och ovan nämnda alternativ. Referenser Läkartidningen nr 22 2007 Volym 104 (1696 1700) New England Journal of Medicine 352;10 (1011 1023) 10

Fall H4 En 86-årig dam med levaxinsubstituerad hypothyreos, lättare angina och utläkt polymyalgia reumatika söker vårdcentralen med anledning av några veckors anamnes av tilltagande trötthet. De senaste dagarna har hon dessutom haft andfåddhet vid minsta ansträngning samt ökande anginösa besvär. I status på vårdcentralen noteras att patienten är blek. Hon har ingen dyspné i vila och EKG visar inga aktuella förändringar som vid ischemi. Kapillär provtagning visar normalt CRP men Hb på 77 varför patienten inremitteras till medicinakuten. På akuten bekräftas status enligt ovan. Kompletterande prover kommer med akutsvar. Hb 77 (117-153), MCV 99 (82-98) 1. Vad kan man grovt säga om patientens anemi med ledning av dessa provsvar? 2. Vilka olika tillstånd kan dölja sig bakom denna typ av anemi? Förutom blödning, vilken orsak finns till förhållandevis snabb anemisering? 3. Pat behöver blod p.g.a. tilltagande angina och på sikt hotande hjärtischemi. Vilka prover kan vara bra att säkra innan blodtransfusion? Vilka övriga anemiprover bör man tänka på? 4. Titta nu i lablistan! Denna dam visade sig, förutom förhöjt ferritinvärde, ha ett normalt järnstatus, liksom normalt kobalamin och folat. Däremot hade hon marginellt förhöjt LD och bilirubin. Haptoglobin var sänkt och retikulocyterna förhöjda. Vad kan man misstänka då? Varför såg provsvaren ut som de gjorde? Vid kontroll innan transfusion visade sig pat vara DAT pos med monospecifika anti-igg och antikomplement. Dessutom fanns svag förekomst av irreguljära erytrocytantikroppar av anti-jk(a) typ. 11

Kommentarer till fall H4 Patienten i detta fall har makrocytär anemi. Olika varianter av denna anemityp kan vara B 12 - och/eller folatbrist, hemolys med retikulocytos, alkoholism, myelodysplastiskt syndrom m.m. Man bör innan transfusion åtminstone säkra järnstatus med ferritin, transferrin, transferrinmättnad och järn för att utesluta järnbrist (t.ex. på grund av blödning). Dessa prover kommer annars inte att kunna tolkas med säkerhet förrän efter ett par månader då transfunderat blod annars interfererar med resultatet. Det bästa är dock att ta för vana att kontrollera ALLA anemiprover inför en transfusion på en patient med nyupptäck anemi. Hemolys kan ge snabb anemisering och bör alltid uteslutas då patienter med aktiv hemolys kan bli akut dåliga. Hemolysprover; bilirubin, LD, haptoglobin, retikulocyter och DAT. Bristprover; kobalamin och folat är också rimliga att ta vid makrocytär anemi, även om bristanemier utvecklas relativt långsamt. Anledningen till att labproverna såg ut som ovan är att 1) LD slipper ur hemolyserade celler, 2) fritt haptoglobin sjunker då proteinet är upptaget med transport av fritt Hb, 3) retikulocyterna stiger som benmärgens svar på ökad erytrocytomsättning samt 4) hämgruppen i Hb metaboliseras till bilirubin. Immunmedierad hemolys klassificeras som Autoimmun (AIHA; autoantikroppar liknar andra autoimmuna tillstånd) Alloimmun (immunisering efter multipla blodtransfusioner, Rh-immunisering efter partus etc) Läkemedelsutlöst Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA) Karaktäriseras av produktion av antikroppar riktade mot erytrocyterna. AIHA är ett förhållandevis ovanligt tillstånd med en incidens kring 1-3 fall/100 000 invånare/år. Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA) kan ses i alla åldrar och folkgrupper. Primär eller sekundär typ: AIHA klassificeras som primär eller sekundär beroende på om den uppträder isolerat eller associerad till annan sjukdom, exempelvis infektion, olika immunologiska sjukdomar eller så kallade lymfoproliferativa sjukdomar som B-KLL och lymfom. Varm- eller köldtyp: Den andra praktiskt viktiga indelningen av AIHA är i varm- och köldtyp, alltefter autoantikropparnas temperaturberoende affinitet till erytrocyter. Varmtypen är den vanligaste, antikropparna har högst affinitet vid kroppstemperatur och är normalt av IgG-klass. Vid köld-aiha är antikropparna av IgM- eller ibland IgG klass och binder bäst vid lägre temperaturer. Blandbilder av köld- och varmtyp kan förekomma. Varm hemolys varierar mycket i svårighetsgrad från stillsam i det närmaste kompenserad hemolys till livshotande tillstånd. Intravasal och extravasal hemolys. Autoantikropparnas immunglobulinklass påverkar även själva hemolysmekanismen. De IgG-antikroppsstäckta blodkropparna hemolyseras främst extravasalt då de fångas upp av mjältens IgG-Fc-receptorförsedda makrofager. Makrofagerna i mjälten saknar emellertid Fc-receptorer för IgM. Den pentamera IgM-molekylen binder dock komplement (C3) effektivare än IgG vilket leder till att IgM-täckta erytrocyter i stället fagocyteras extravasalt i levern av C3b-receptorförsedda Kupfferceller eller hemolyseras intravasalt av aktiverat komplement. 12

Symtom vid hemolys Symtom vid hemolys är de vid anemi; trötthet, dyspné vid ansträning, yrsel, huvudvärk, blekhet. Vid svår hemolys tillkommer t ex symtom som icterus, hepato-splenomegali och mörk urin. Laboratoriemässig utredning Vid hemolytisk anemi är retikulocyttalet ökat, även om det kan vara normalt i ett tidigt debutskede. Ett lågt retikulocyttal vid samtidig hemolys talar i första hand för parvovirusinfektion och aplastisk kris alt svår kobalaminbrist. I serum är okonjugerat bilirubin förhöjt, liksom LD och ASAT. Haptoglobin som binder fritt Hb konsumeras och är lågt. Haptoglobin kan vara falskt normalt om pat samtidigt har ett kroniskt inflammatoriskt tillstånd eftersom haptoglobin är en akutfasreaktant. På blodutstryk kan man vid AIHA se sfärocyter, polykromasi och autoagglutination av erytrocyter, det senare främst vid köldhemolys. I urinen påvisas hemoglobin och urobilinogen. Ett direkt antiglobulintest (DAT eller Coombs test) skall utföras tidigt i utredningsgången av ett oklart hemolytiskt tillstånd, för att utesluta AIHA. För diagnosen AIHA fordras en kliniskt (med nämnda prover) påvisbar hemolys, såväl som en positiv DAT. En positiv DAT, utan påvisbar hemolys, kan ibland förekomma hos multitransfunderade patienter, vid andra autoimmuna sjukdomar eller hos framför allt äldre i övrigt friska individer. DAT är en numera automatiserad screeningmetod som påvisar om antikroppar och/eller komplement finns bundna till erytrocytens membran med ett antiserum som består av antikroppar riktade mot IgG och C3d. Om DAT är positiv gör laboratoriet en utvidgad utredning. Behandling Första linjens behandling är kortikosteroider; som regel används prednisolon 1-2 mg/kg kroppsvikt. Därefter följer snabb nedtrappning under tät provtagningskontroll. Andra linjens behandling är fortfarande splenektomi då man med denna metod tar bort platsen för själva hemolysen. Steroidrefraktära patienter eller patienter som behöver höga doser steroider för effekt brukar kunna dra nytta av så kallade steroidsparande läkemedel. Dessa verkar immunsupprimerande och inbegriper cyklofosfamid, azatioprin och ciklosporin A. På senare år har man prövat monoklonala antikroppar (CD20 eller CD52) med god effekt. Dessa fungerar särskilt bra om patienten har en lymfoproliferativ sjukdom i botten. En annan behandlingsmetod är att lura immunsystemet genom att tillföra immunglobuliner som autoantikropparna får sysselsätta sig med istället för att angripa erytrocyterna. 13

Fall H5 En tidigare frisk 24-årig man som bott i Sverige i 12 år, med ursprung i f.d. Jugoslavien, remitteras till medicinkliniken för utredning av anemi och misstänkt leversjukdom. Under de tre senaste månaderna har patienten varit gul, känt sig trött och haft frysningar. I status noteras lätt ikterus samt lätt splenomegali. Hb 110 g/l, SR 10 mm Frågor 1. Varför misstänker man leversjukdom? 2. Vad har du för differentialdiagnoser utifrån anamnes, status, Hb och SR? 3. Vilka prover vill du ta för att komma fram till rätt diagnos? 4. Titta nu i lablistan och sätt diagnos. 5. Försök förklara klinisk bild och labsvar. 6. Hur går du vidare? Behandling? 14

Kommentarer till fall H5 Initialt bör anemiutredningen kompletteras med bestämning av EVF, EPK och blodkroppskonstanter. Man ser då att patienten har en mikrocytär hypokrom anemi. Ytterligare analyser blir bestämning av järn och transferrin, vilka i detta fall båda låg inom referensområdet. När man kommit så här långt kan man alltså utesluta järnbristanemi, en kronisk infektion samt givetvis alla megaloblastiska anemier. Har man misstanke om leversjukdom bör man bland annat beställa bilirubin, ASAT, ALAT, GT, ALP och proteinprofil, samt vid hemolysmisstanke LD, haptoglobin, retikulocyter. Ökning av okonjugerat bilirubin samt ALAT och ALP inom referensområdet talar i detta fall emot leversjukdom. Ökning av antalet retikulocyter, förhöjt LD samt sänkt haptoglobin talar istället för hemolys som orsak till patientens gula hudkulör. Då patienten härstammar i f.d. Jugoslavien, som ligger i det så kallade Thalassemibältet, är thalassemi något man bör misstänka. Det finns många olika sjukdomsgrader och klasser av thalassemi. Detta kan man undersöka med Hb-elfores, vilket i den här patientens fall visade ökning av HbA 2, vilket talar starkt för β-thalassemi i heterozygot form (Thalassemia minor). Vid thalassemi beror anemin på att syntesen av β-kedjan är defekt, vilket ger en kompensatorisk ökning av α-kedjor, vilka kan precipitera och orsaka hemolys. Hemolysen kan ske i förstadier av hematopoesen, vilket därför kan göra att man inte har en så markant retikulocytstegring. En kompensatorisk ökning av δ-kedjor förklarar ökningen av HbA 2. Differentialdiagnos förutom järnbrist kan vara sideroblastanemi och aplastisk anemi. Vid dessa tillstånd är EPK sänkt, medan heterozygot β-thalassemi kan gå med sänkt eller förhöjt värde. Viktigt är att patient med Thalassemia minor inte behandlas med järn, då detta i kombination med hemolysen ger risk för att individen lagrar in överdrivna mängder järn, med hemokromatos och levercirros, hjärtsvikt och gallsten som följd. Då sjudomen inte tidigare var känd inom familjen undersöktes även patientens anhöriga med Hb-elfores. Fadern och två av bröderna visade sig ha Thalassemia minor, men ingen av dem hade några subjektiva besvär. Som ovan nämnt får man vid Thalassemi inte bara en ineffektiv erytropoes och intramedullär apoptos, utan även lättare intravaskulär hemolys. För att möta upp den ökade omsättningen av röda blodkroppar utvecklar kroppen extramedullär blodbildning i lever, mjälte, periost, sinoidalvävnad eller hud. För att förhindra denna process, som kan orsaka problem, baseras en del av behandlingen på blodtransfusioner. En begränsning är dock att den ökade järnbelastningen leder till kronisk intoxikation med järninlagring (hemosideros) i lever, hjärta, pankreas och hypofys. Desferalbehandling (kelatbindare som medger utsöndring av järn via urinen) med subkutan homepump kan till viss del motverka allvarlig hemosideros. Den enda botande behandlingen av Thalassemi är allogen stamcellstransplantation, vilken måste övervägas tidigt i sjukdomsförloppet då hemosiderosutveckling, men f.f.a. alloimmunisering efter många blodtranfusioner, ökar risken för att behandlingen misslyckas. 15

Fall H6 Patienten i detta fall är en 23-årig manlig medicine kandidat, som frånsett vanliga barnsjukdomar varit i stort sett frisk. I anslutning till de medicinska studierna har han känt sig något stressad, haft sura uppstötningar och emellanåt haft värk i magens övre delar. Han har dock ej sökt läkare för detta. I samband med tentamensläsning erfar patienten plötsligt svåra magsmärtor, varpå han kräks ca 8 dl färskt blod samt blir blek och kallsvettig. En bekant tillkallar omedelbart ambulans och patienten förs till sjukhus. Ur status på akuten, 30 minuter efter blodkräkning: Blek, kallsvettig man med puls 104 bpm, och blodtryck på 75/55 mmhg. Vid palpation av buk ömmar patienten distinkt i epigastriet. Hb 110 g/l (patienten minns att han vid mätning för några år sedan hade Hb 155 g/l). 1. Tolka Hb-värdet. Vad beror avvikelsen på tror du? Finns flera förklaringar? 2. Vilka labundersökningar vill du beställa akut? 3. Vilka prover behövs för bedömning av hemostasen? 4. Hur varierar blodvolymen vid en akut blödning? 5. Vilket prov bör du i efterförloppet följa för att se om en god blodkroppsnybildning sker? 6. Titta nu i lablistan! Resonera om hur man i akutskedet och i längre perspektiv bör behandla patienten. 16

Kommentarer till fall H6 Initialt vid stora blödningar får man en reduktion av blodvolymen, varpå kroppen reagerar med att späda ut blodet med intra- och extracellulärvätska för att återställa volymen. Denna utspädning går dock förhållandevis långsamt, och når sitt max efter ca 15-20 timmar. Patientens låga Hb orsakas i detta fall alltså inte framför allt av den akuta storblödningen, utan är troligen en konsekvens av att hans magsår har stått och blött under en längre tid (eller åtminstone 10-15 timmar innan ankomst till sjukhuset). Samtidigt som patienten undersöks ska anti-chockbehandling startas med vätsketillförsel via infartskanyl, samt blodgruppering och blod beställas. Hb kontrolleras initialt och följs därefter, vilket är viktigt då man på grund av ovan nämnd utspädning (både kroppens egen och den som kommer av tillförsel av vätskor) kommer att sänka värdet. I det aktuella fallet kunde blödningskällan fastställas efter akut gastroskopi, och då blödningen inte spontant upphörde tvingades man till akut operation. Före operationen är det rimligt att ta prover för TPK, APTT, PK och fibrinogen för att påvisa eller utesluta vanliga rubbningar i blodkoagulationen. I det akuta skedet kan fullständig utredning inte göras då vissa koagulationsfaktorer ökar vid inflammatorisk reaktion, samt på grund av att patienten fått blodtransfusion. Postoperativt kollades patientens retikulocyttal och detta befanns stiga markant efter 3-4 dagar vilket talar för att patientens järndepåer var relativt välfyllda innan den akuta blödningen. I efterförloppet noterades även måttlig leukocytos, vilket får betraktas som ett parallellfenomen talande för en reaktiv märg. 17