Endokrin kirurgi tumörer och funktionsrubbningar i endokrina organ

Endokrin kirurgi tumörer och funktionsrubbningar i endokrina organ Tyreoidea Paratyreoidea NET (NeuroEndokrina Tumörer) = carcinoider Binjurar (Abdominella sarkom) Viktor Johanson, SU 1

Endokrin kirurgi tumörer och funktionsrubbningar i endokrina organ Tyreoidea Paratyreoidea NET (NeuroEndokrina Tumörer) = carcinoider Binjurar (Abdominella sarkom) 2

Struma tumör tyreoidit kolloidstruma? struma (eng: goiter) = förstorad tyreoidea (helt oavsett patogenes) adenom = benign neoplasi (cytologi/pad) nodulus = knöl med kolloid-/knölstruma knölen i tyreoidea?? (halscysta? lymfkörtel?) 3

Struma måttlig/stor gigantisk 4

Kirurgiska diagnoser tyreoidea op-indikationer neoplasi lokala besvär hypertyreos 5

Kirurgiska diagnoser tyreoidea op-indikationer neoplasi lokala besvär hypertyreos benign/oklar cancer knölstruma tyreoidit Graves tox. nodulus/neoplasi tyreoidit 6

Kirurgiska diagnoser tyreoidea op-indikationer neoplasi lokala besvär hypertyreos benign/oklar cancer knölstruma tyreoidit Graves tox. nodulus/adenom tyreoidit alltid op benign: hemi cancer: total körtelutrymn. besvär op op enda beh ofta värre med tiden ev farmakol. beh svåra besvär op ofta bättre med tiden Graves: farm/stråln/op op fertila? op ophtalmopati op recidiv 7

Undersökningsmetoder vid thyreoideasjukdom Anamnes och status Biokemi; ft4, TSH, Ca (TRAK, anti-tpo) Ultraljud, (CT ej jodkontrast om cancer) Cytologi/finnålspunktion (FNA) Scintigrafi i enstaka fall 8

Utredning tyreoidea Pat söker för: knöl i tyreoidea? eller hypertyreos? ej op nej ja anamnes palp + UL biokemi nej ej op nej cytologi ja tyreoidit vissa Graves ej neoplasi lokala besvär? ja neoplasi op! toxisk knöl vissa Graves TRAK, atpo ev scint el cyt 9

Tyreoidea-cytologi flesta knölar = knölstruma alltid utesluta neoplasi cytolog kan bara sticka i palpabla knölar (ickepalpabla förändringar måste stickas mha ultraljud) cellrikt susp neoplasi? 10

Tyreoidea-cytologi 11

Utredning tyreoidea Pat söker för: knöl i tyreoidea? eller hypertyreos? ej op nej ja anamnes palp + UL biokemi nej ej op nej cytologi ja tyreoidit vissa Graves ej neoplasi lokala besvär? ja neoplasi op! toxisk knöl vissa Graves TRAK, atpo ev scint el cyt 12

Struma lokala besvär normal tyreoidea nölstruma = nodös struma obehagskänsla, klump i halsen ( globuskänsla ) sväljningsbesvär smärta (tyreoidit/blödning i cysta?) andningsbesvär (trakealpåv?) 13

Utredning tyreoidea Pat söker för: knöl i tyreoidea? eller hypertyreos? ej op nej ja anamnes palp + UL biokemi nej ej op nej cytologi ja tyreoidit vissa Graves ej neoplasi lokala besvär? ja neoplasi op! toxisk knöl vissa Graves TRAK, atpo ev scint el cyt 14

Tyreoidea biokemi ft4 TSH ft3 10-22 pmol/l 0,3-4,0 mu/l 4,3-7,6 pmol/l TRAK anti-tpo anti-tyreoglobulin tyreoglobulin (cancermarkör) calcitonin (cancermarkör) 15

Hypotyreos aldrig op-indik (beh med Levaxin) Hypertyreos kan vara op-indik 16 16

Diff-diagnoser vid hypertyreos Graves toxiskt nodulus adenom cancer tyreoidit 17

Diff-diagnoser vid hypertyreos normal Graves toxiskt nodulus adenom cancer tyreoidit T 4 normal TSH normal T 4 á á TSH â â T 4 á á TSH â â T 4 á á TSH â â 18

Tyreoidea-scint vid hypertyreos normal Graves toxiskt nodulus adenom cancer tyreoidit T 4 normal TSH normal T 4 á á TSH â â T 4 á á TSH â â T 4 á á TSH â â normalt jodupptag ökat jodupptag hela tyreoidea kraftigt jodupptag bara i toxiska knölen mkt lågt jodupptag 19

Tyreoidea-scintigrafi 20

Thyreoideacancer Resistens i thyreoidea skall utredas! Ultraljud + cytologi ger ofta preoperativ diagnos Olika cancerformer har olika biologi och prognos Radikal kirurgi är huvudterapi Radiojod som adjuvant beh vid papillär och follikular cancer OBS barn 21

Thyreoideacancer Papillär 75% de flesta botas Follikulär 10% Medullär 5% kirurgi botar 50%, ev MEN2 Anaplastisk 5% mkt dålig prognos Övrigt 5% (skivepitel-, lymfom, metastas) 22

Central resp lateral körtelutrymning lateral körtelutrymning end vid påvisade laterala metastser central körtelutrymning vid susp el säker cancer 23

Tyreoideakirurgi-risker n laryngeus sup n laryngeus recurrens n vagus 24

Sammanfattning tyreoidea Cytologi på alla nya tyreoidea-knölar Cytologin måste vara representativ/ bedömbar, om ej; ny cytologi (ultraljuds-ledd är bättre) Tyreoidea-scint vid primärutredning endast om hypertyreos av oklar etiologi Op vid tumör, svårare lokalbesvär och hypertyreos (ej alltid vid tyreoidit el Graves) 25

Endokrin kirurgi tumörer och funktionsrubbningar i endokrina organ Tyreoidea Paratyreoidea NET (NeuroEndokrina Tumörer) = carcinoider Binjurar (Abdominella sarkom) 26

Paratyreoidea anatomi Vy bakifrån n laryngeus sup övre paratyreoidea nedre paratyreoidea n lar recurens esophagus trachea 27

Parathormon fysiologi Ben PTH Tarm Benresorption; frisättning av kalk och fosfat till blod Njure Aktivering av D-vitamin Ökad Careabsorption Ökad fosfatutsöndring Ökat Ca-upptag i tarm-slemhinna HYPERCALCEMI / HYPOFOSFATEMI 28

Hyperparathyreoidism HPT Primär HPT - adenom (90%), hyperplasi (10%) Sekundär HPT - fysiologiskt svar på funktionsrubbning, oftast orsakat av njurinsufficiens, alla körtlar sjuka (hyperplasi), hypo- el normocalcemi Tertiär HPT - autonom överproduktion av parathyreoideahormon, i princip som sekundär (hyperplasi) fast med hypercalcemi, långvarig sekundär går så småningom över i tertiär (autonom) 29

Paratyreoideaadenom/hyperplasi normal adenom hyperplasi 90% 10% extirpera adenomet Hyperplasi vid primär,sek. el tertiär HPT el MEN-syndrom extirpera 3,5 körtlar alt. Total paratyroidektomi + auto-tx 30

Diagnos phpt Förhöjt s-ca (>2,50 mmol/l) eller jon-ca (>1,31 mmol/l) Samtidigt förhöjt PTH (>6,9pmol/l) Även vid värden vid övre gränsvärdena skall diagnosen misstänkas OBS intorkning à hypercalcemi! OBS 3-5% av äldre har diagnosen! 31

Symtom vid phpt neuromuskulära njurar skelett trötthet svaghet deppression â minne, förvirring njursten nefrocalcinos ev njursvikt osteopeni/poros Även á risk för hjärt/kärlsjd, metabola sdr (orsak/verkan?) 32

Preoperativ lokalisering vid primärop för HPT? Tidigare gjordes ej preop lokalisering, bara bilat halsexploration Ultraljud Paratyreoideascintigrafi Selektiv halsvenkatetrisering (PTH-mätn.) 33

Paratyreoidea-lokalisering ultraljud 34

Paratyreoidea-lokalisering scintigrafi tyreoidea-scintigrafi 99mTc sestamibi-scintigrafi 99mTc - sestamibi 99mTc sestamibi justerad 35

Paratyreoidea-lokalisering Selektiv halsvens- katetrisering 1 v colli profunda sin 2 v colli profunda dx 3 v jugularis int dx, högt 4 v jugularis int dx, mitt 5 v jugularis int dx, lågt 6 v dx 7 v brachiocephalica dx lat 8 v brachiocephalica dx med 9 v cava sup 10 v jugularis int sin, högt 11 v jugularis int sin, mitt 12 v jugularis int sin, lågt 13 v brachiocephalica sin lat 14 v brachiocephalica sin mitt 15 v brachiocephalica sin med 16 perifer ven 6 3 4 5 7 8 9 2 1 15 14 16 13 10 11 12 36

Paratyreoidea-lokalisering Selektiv halsvens- katetrisering 3 10 1 v colli profunda sin 2 v colli profunda dx 3 v jugularis int dx, högt 4 v jugularis int dx, mitt 5 v jugularis int dx, lågt 6 v dx 7 v brachiocephalica dx lat 8 v brachiocephalica dx med 9 v cava sup 10 v jugularis int sin, högt 11 v jugularis int sin, mitt 12 v jugularis int sin, lågt 13 v brachiocephalica sin lat 14 v brachiocephalica sin mitt 15 v brachiocephalica sin med 16 perifer ven 98 6 4 5 7 8 9 124 2 1 13 14 192 15 178 16 11 12 37

Sammanfattning HPT Kolla åtminstone Ca en gång till vid hypercalcemi (om tex intorkad pat) Kolla PTH, jon-ca Kolla Ca på alla nya pat med: njursten, depp, osteoporos, njursvikt, svår trötthet av oklar genes Susp HPT; remiss endokrinkirurg 38

Endokrin kirurgi tumörer och funktionsrubbningar i endokrina organ Tyreoidea Paratyreoidea NET (NeuroEndokrina Tumörer) = carcinoider Binjurar (Abdominella sarkom) 39

GastroEnteroPankreatiska (GEP) Neuroendokrina tumörer (NET) GEP-NET Tid kallades för carcinoid NET < 1% all malignitet sällsynt som del i Multipel Endokrin Neoplasi, MEN MEN1 (pankreas-net, HPT, hypofys-adenom) MEN2 (medullär tyroidea-ca, HPT, feokromocytom) Ventrikel-NET, små polyper oftast pga hypergastrinemi (atrofisk gastrit) Tunntarm/ileum-NET oftast metastserad Appendix-NET (1% av appendektomier), kir oftast bot Rektal-NET oftast i form av polyper 40

GEP-NET ileum-carcinoid hormonproducerande (serotonin è diarré, flush) somatostatinreceptorer (SSTR)è lyser på SSTRscint och hämmas av SST-analoger) låg proliferationshastighet ofta liten primärtumör/tidig disseminering 41

Ileum-carcinoid (midgut) liten primärtumör, ofta multipla, i distala ileum, typiskt 2-10 mm oftast mesenteriella och paraaortala lymfkörtelmestastaser, typiskt 1-3 cm ofta levermetastaser, 0,5 10 cm, nästan alltid multipla ibland peritonella metastaser ung. hälften diagnosticeras vid akutop för ileus kan ha carcinoid hjärt-sjukdom (klaff-fibros stenos +insuff ffa hö-hjärtat 42

Neuroendokrina tumörer i tarmkanalen liten primärtumör/tidig disseminering 43

Ileum-carcinoid (midgut) peritoneal-carcinos EC-cell small bowel carcinoid in a 59-year-old woman who complained of a 4-year history of flushing and diarrhea. 44

Ileum-carcinoid (midgut) symptom hormonella serotonin (5HT) diarré ( vikt) flush, ev BT-fall mekaniska fibros/desmoplasi buksmärtor ileus Övriga tarmblödning skelettmetastas hjärtklaffs-sjd (hö) insuff/stenos 45

Ileum-carcinoid (midgut) doctor s delay hormonella serotonin (5HT) mekaniska fibros/desmoplasi Övriga tarmblödning diarré ( vikt) flush, ev BT-fall övergångsbesvär buksmärtor ileus IBS skelettmetasmärtor hjärtklaffs-sjd (hö) insuff/stenos vanl hjärtsvikt 46

Ileum-NETdiagnos klinik anamnes och kliniska fynd Biokemi tu-5hiaa och p-cga röntgen CT (MR, UL) scintigrafi somatostatinreceptorscint (Octreoscan) 47

Endokrin kirurgi tumörer och funktionsrubbningar i endokrina organ Tyreoidea Paratyreoidea NET (NeuroEndokrina Tumörer) appendix-carinoid Binjurar (Abdominella sarkom) 48

Appendix-carcinoid knappt 1% av appendektomi, oftast i toppen drygt hälften av alla apptumörer c:a ¼ av alla GEP-NET oftast botad av app-op mkt sällan orsak till appendicit alla appar till PAD! Utred om >2 cm eller > 2% Ki67 49

Endokrin kirurgi tumörer och funktionsrubbningar Tyreoidea Paratyreoidea NET (NeuroEndokrina Tumörer) endokrin pankreastumör Binjurar 50

Pankreas-NET ~1/100 000 invånare och år functioning el non-functioning insulin, gastrin, glukagon, VIP, ACTH mm övr biokemiska tumörmarkörer; CgA = kromogranina PP = pankreaspolypeptid 51

Insulinom Hyperinsulinism ger 2 sorters symtom: Hypoglykemi (hunger, förvirring, coma) Katekolaminer (blek, darrig, oro, ilska, hjärtklappning) Insulinom 90% benigna 72h svälttest: glukos + insulin, proinsulin, C- peptid 52

Gastrinom Hypergastrinemi ger saltsyresekretion Zollinger-Ellison syndrom: hypersekretion av saltsyra+ ulcus (duodenum). Ofta även diarré. Tumör i pankreas el duodenum (ofta multipla). Oftast maligna. gastrin + kromogranin gastrinom duodenala ulcus Atrofisk gastrit OBS PPI gastrin + kromogranin 53

Glukagonom Diabetes, viktnedgång, diarré Nekrolytiskt Migrerande Erythem NME Oftast maligna glukagon + kromogranin 54

Behandling av levermetastaserad NET Kirurgi, hemihepatektomi/resektion Lokal ablation tex RF RadioFrekvensabladering Leverartärembolisering 55

Radiofrekvens-abladering av vanl UL-ledd (kan göras perop) men ev CT-ledd ev laparoskop. UL levermetastaser 56

Ileum-carcinoid (midgut) leverartär-embolisering levermetastas kateter för embolisering leverartär lever portaven Aorta 57

Leverartärembolisering levermetastaser CT pre-embo CT post-embo angio pre-embo angio post-embo 58

177 Lu-oktreotat-behandling ung. som scintigrafi, men högre dos radioaktivitet strålning med kort räckvidd njurar dosbegränsande mkt dyrt 59

Endokrin kirurgi tumörer och funktionsrubbningar i endokrina organ Tyreoidea Paratyreoidea NET (NeuroEndokrina Tumörer) = carcinoider Binjurar märg (fäokromocytom) bark (Abdominella sarkom) 60

Datortomografi binjurar CT normala binjurar 61

Binjuretumörer märg = fäokromocytom bark = hyperplasi, adenom el cancer metastaser från andra cancrar inte ovanligt 62

Adrenala incidentalom binjuretumör upptäckt som rtg-bifynd troligen flera % av befolkningen Släpp! Op! homogen attenuering < 10 HU på CT u.k. < 3,5-4 cm hormonellt inaktiv (kortisol, aldosteron, katekolaminer) ojämn attenuering långsam washout tillväxt på ½ - 2 år hormonellt aktiv 63

Bifynd vid röntgenundersökningar Ökande problem i takt med ökad rtg Akut CT; Thompson 2011: 33% (n=682) 64

Funktionella binjuretumörer Märg é katekolaminer fäokromocytom Bark é aldosteron Conn é cortisol Cushing é androgener/östrogen virilisering/feminisering 65

Fäokromocytom (märgtumör) Kan vara: maligna X-adrenala = paragangliom familjära bilat ~1/100 000 årlig incidens binjuremärg, sympatiska el parasympatiska ganglier adrenalin, NA, dopamin vasokonstriktion, hypovolemi hypertoni (50%) attacker: huvudvärk hjärtklappning svettningar blek tremor ångest/panik odiagnosticerat = farligt 66 66

Cushings syndrom klinisk bild Hirsuitism Cushing efter behandling hypertoni diabetes 67

Primär hyperaldosteronism Conn s syndrom kan äv vara tex bilat hyperplasi mm flera % av alla hypertoniker HT + hypokalemi (HT + kaliumbehov) svaghet kramper, parestesier huvudvärk, hjärtklappn. polydipsi/uri 68

Conn tumör aldosteron-prod binjuretumör små benigna tumörer; ofta <2 cm 74

Binjurebarkscancer nästan alltid stora, > 10cm högmalign sjd cortisol/aldosteron/androgener/ non-functioning tumörtromb i v cava ej ovanligt kirurgi + mitotane/lysodren (DDD) ev kemoterapi 70

hypofysadenom MEN1 (Multipel Endokrin Neoplasi typ 1) paratyroideahyperplasi (HPT) endokrin pankreastumör 71

fäokromocytom MEN2 (Multipel Endokrin Neoplasi typ 2) paratyroideahyperplasi (HPT) medullär tyreoideacancer (MTC) 72

Abdominella sarkom Växer expansivt snarare än infiltrativt Ofta stora flera kg Ofta ändå extirpabla men (lokal-) recidiv Kemo/radioterapi funkar ofta dåligt 73

Abdominella sarkom 74