ENDOKRINKIRURGI. Erik Nordenström MD PhD

Transkript

1 ENDOKRINKIRURGI Erik Nordenström MD PhD

2 2

3 3

4 Ämnesområden inom endokrinkirurgin Thyroidea Parathyroidea Endokrina buktumörer: -binjure, NET (Sarkom) 4

5 THYROIDEA 5

6 Utredning Ultraljud + FNP TSH TSH högt eller normalt TSH lågt, Toxiskt adenom? Scintigrafi 6

7 Bethesda systemet för thyr cytologi Category Risk of Malignancy (%) Management 1. Non diagnostic 1-4 Repeat FNA w/ US 2. Benign <1 Follow 3. Atypia of Undetermined Significance (AUS) 4. Suspicious for a Follicular Neo /Follicular Neoplasm ~5-10 Repeat FNA Lobectomy 5. Suspicious for Malignancy Lobectomy or total thyroidectomy 6. Malignant Total thyroidectomy 7

8 Röntgenundersökning Indikation=Bedömma intrathorakal utbredning och (ev överväxt) CT bra metod för att kartlägga utbredning, relation till omgivande strukturer och metastaser. OBS Försiktighet med jodkontrast till tyreoideapat (överfunktion/radiojod) MRT som CT men behöver ej jodkontrastförstärkning 8

9 Thyroidea op indikationer Kolloidstruma (tryck, (kosmetik), autonomitet) Thyreotoxicos(Graves/Basedow) Oklara tumörer (jfr incidentalom trauma CT) Cancer: follikulär, papillär, medullär, anaplastisk MEN1: (PHPT,pankreas, Hypofys),MEN2: MTC Feo 9

10 Op teknik thyroidiea Total thyroidektomi eller hemithyroidektomi Ev central och eller lateral lymfkörtelutrymning Info till pat: - recurrenspares (1-2%) - blödning - Infektion - ev Levaxin behandling - Ev Calcium + D vit behandling postop (hypoparathyroidism 10

11 Op teknik thyroidea Luppglasögon Intraoperativ nervmonitorering (NIM tub) Intraoperativ kontroll av PTH God teknik Specialutbildad kirurg 11

12 Utredning knöl på halsen Anamnes (heriditet,tid strålning el kirurgi) Palpation (storlek, förskjutbar, konsistens) TSH Ev scintigrafi FNP helst ultraljudsledd 12

13 Utredning knöl på halsen TSH högt eller normalt UL ledd FNP 13

14 Patientfall thyroidea Man f 60 På 80 talet op med hö sidig hemithyroidektomi Nu till VC då det tillvuxit till hö på halsen Vad gör vi nu?? 14

15 Patientfall thyroidea TSH normalt FNP beställs och visar benignt material som vid kolloidstruma Vad gör vi nu?? 15

16 Patientfall thyroidea Remiss endokrinkirurg Undersöks och beställer Ultraljud + ev FNP UL visar stora körtlar till hö på halsen FNP visar papillär thyrcancer 16

17 Primär hyperparathyroidism 4 stycken stora som risgryn (Ivar Sandström) Prevalens 2-3% bland kvinnor 50-75år Osteitis fibrosa cystica (stones, bones,moans,groans) 17

18 Patientfall parathyroidea Kvinna 57 år radiusfraktur 2 år sedan i övr frisk Nu trött, söker VC Utredning? 18

19 Patientfall parathyroidea Hb, V, CRP, Kreat, Na, K, TSH ua Ca:

20 Patientfall parathyroiidea Joniserat Ca PTH 8.6 Vad gör vi nu? 20

21 Primär hyperparathyroidism Prevalens 2-3% bland kvinnor 50-75år Joniserat Ca > 1.35 och förhöjt PTH Trötthet, nedstämdhet, minnessvårigheter nedsatt bentäthet, frakturer, njursten, hjärtkärlsjukdom 21

22 Primär hyperparathyroidism operation Alla patienter erbjuds op Hög botfrekvens ca 90% Oftast ett solitärt adenom Inför kirurgi gör sestamibiscintigrafi/ultraljud Intraoperativ PTH mätning Unilateral operation,minimalinvasiv, videassisterad endoskopisk 22

23 Primär hyperparathyroidism efter operation Ca och PTH normaliseras Bentäthet förbättras Frakturrisken elimineras Många av de neuropyskiatriska symptomen försvinner 23

24 Binjurekirurgi Tidigare stor ovanlig operation behäftad med stor morbiditet Nu relativt vanlig standard operation på universitetssjukhus. Laparoskopisk ev robotassisterad. Lund ca 50-60/år 24

25 Binjurekirurgi indikationer Adenom (hormonellt aktiva eller inaktiva) Cushing Conn (primär aldosteronism) Jfr hypertoni på VC Feokromocytom Binjurebarkscancer Metastaser (lunga, melanom) 25

26 Binjurekirurgi - Incidentalom Fler och fler CT undersökningar görs Binjureincidentalom är en oklar förstoring i binjuren som hittas an passant: Remiss till endokrinolog för hormonutredning Washoutberäkningar och binjure CT > 4cm malignitetsrisk OBS FEOKROMOCYTOM 26

27 Binjurekirurgi preop utredning Hormonutredning CT ev Octreotidscint, PET Binjurevenkateterisering vid bilat förstoring och hormonell aktivitet 27

28 Endokrin hypertoni Överproduktion av hormoner som ger hypertoni Utgör % av sekundära hypertonier Vanligen utgående från binjurarna mineralkortikoider glukokortikoider katekolaminer 28

29 Endokrin hypertoni när då? Ung patient Svårbehandlat blodtryck (normaliseras inte trots multifarmaci) Hypokalemi (som ej förklaras av läkemedelsbehandling eller annat) Attackvisa symptom Andra endokrina symptom 29

30 PHA diagnostik s-aldosteron, p-renin (kvot >100, renin lågt) CT Binjurevensampling 30

31 31

32 PHA prognos efter operation 100 % minskar blodtrycksmediciner 70 % normotensiva 32

33 Hyperkortisolism & ACTH ACTH-beroende Bilateral adrenal hyperplasi ACTH-oberoende Adenom eller unilateral adrenal hyperplasi 33

34 34

35 Hyperkortisolism - behandling Transsfenoidal hypofyskirurgi Adrenalektomi Unilaterala adenom eller cancer Hyperplasi (resektion + ektomi) Bilat. adrenalektomi (ektopisk ACTHproduktion) Mitotan, ketoconazol (cancer) 35

36 Feokromocytom Kromaffina celler i binjuremärgen 2-8 / miljon årlig incidens Huvudvärk 80% Svettningar 70% Palpitationer 70% 2 av dessa 3 hos 96% av pat Bara 50% har hypertoni MEN många oupptäckta! 36

37 Feokromocytom - diagnostik Biokemisk diagnos U-katekolaminer eller p-metanefriner (chromogranin A) Lokalisation CT/MRT MIBG scint PET 37

38 Feokromocytom sporadisk/ärftlig 38

39 Binjureförstoring cancer? Binjurebarkcaner? Ovanligt, ofta stora, växer snabbt, hitta fort! Ny CT inom 1-3 månader (MTO-PET) Metastas? Hos pat med annan cancer Bröst, lunga, colon, melanom Biopsi eller op 39

40 Binjuretumör öppen kirurgi 40

41 Binjurekirurgi laparoskopi 41

42 Neuroendokrina tumörer (NET) 42

43 Ökande incidens NET 43

44 44

45 Klassifikation WHO-klassificering NET: Grupp 1: Högt differentierad neuroendokrin tumör (proliferationsindex < 2 %) (Grad1) Grupp 2: Medelhögtdifferentierad neuroendokrin cancer (proliferationsindex > 2 % men < 20 %) (Grad2) Grupp 3: Lågt differentierad neuroendokrin cancer (proliferationsindex > 20 %) (Grad3) Grupp 4: Blandad exokrin/endokrin tumör 45

46 CT bild 46

47 47

48 NET tunntarm Ovanlig ca 2/ Långsamt växande (Ki 67 index <2%) Kronisk cancer Multimodal behandling (kirurgi, embolisering Sandostatin/somatuline, Interferon) 48

49 Carcinoid syndrom Flush Diarré Väsande andning Buksmärtor (kramper) Perifer ödem 49

50 Hormon biverkningar 50

51 Somatostatin 14:s verkningar 51