Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne. Regionalt vårdprogram barn/ungdomar med depression

Barn- och ungdomspsykiatrin i Skåne Regionalt vårdprogram barn/ungdomar

Revideras senast 2016 Yvonne Gedin Ulla Hellqvist Margaretha Pero Ingrid Thörn Juni 2014 Omarbetad version

Innehållsförteckning Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar inklusive självmordsrisk... 4 Inledning... 4 Klinisk bild och symptom vid olika åldrar... 4 Förekomst... 5 Symptom vid olika åldrar... 5 Förskolebarn... 5 Skolbarn... 6 Tonåringar... 6 Förklaringsmodeller för depression... 6 Bedömning och klinisk kartläggning... 6 Allmänt... 6 Screening... 7 Självmord och självmordsrisk... 10 Bedömning av självmordsrisk... 10 Självmordstankar... 11 Behandling av självmordsnära barn och ungdomar... 11 Uppföljning... 12 Behandling av depression hos barn och ungdomar... 12 Allmänna rekommendationer... 12 Psykosocial basbehandling... 12 Psykologisk behandling Psykoterapi... 14 Medicinsk behandling vid depression hos barn och ungdom... 15 Farmakologisk behandling... 16 Utvärdering... 17 Uppföljning... 17 Komorbida tillstånd och psykofarmakologisk behandling... 18 Bipolär sjukdom... 18 Ångesttillstånd... 18 Neuropsykiatriska funktionshinder... 18 Bilaga... 19 Kriterier för egentlig depression enligt DSM 5... 19 Hållpunkter vid anamnesinhämtning... 20 Definition av behandlingar/psykoterapier som rekommenderas... 22 Psykosocial basbehandling... 22 Psykoedukation... 22 Familjestöd/behandling/terapi... 22 Gruppbehandling för barn och ungdomar vid depression... 22 IPT, Interpersonell psykoterapi... 22 KBT, Kognitiv beteendeterapi... 22 PDT, Psykodynamisk psykoterapi... 23 Vad måste ingå och dokumenteras i bedömning och behandling enligt riktlinjer? (kvalitetsindikatorer)... 24 Referenspersoner... 26 Referenslista... 26 Forskningsartiklar... 27 Länkar... 27 Författare till vårdprogrammet... 28

Regionalt vårdprogram för barn och ungdomar inklusive självmordsrisk Inledning Följande dokument är ett regionalt vårdprogram för Skåne, där genomgång av evidensbaserade metoder, kliniska erfarenheter, forskning och litteratur redovisas. Syftet är att ge en vägledning i evidensbaserad diagnostik och beprövad erfarenhet för att behandla depression hos barn och ungdomar. Bred diagnostik innebär att psykiatriska symptom, livssituation och barnets sociala miljö och relationer omfattas. Kliniska riktlinjer syftar till att utgöra kunskapsstöd och ge rekommendationer för utredning, diagnostik och behandling. Förstämningssyndrom är ett av de vanliga psykiatriska tillstånden. Hos små barn är depression mer ovanligt och har ofta ett samband med allvarliga brister i anknytningen till den närmaste omsorgspersonen. I tonåren blir depression allt mer vanligt förekommande och betraktas som en allvarlig problematik. Ofta medföljer annan psykiatrisk problematik (så kallad komorbiditet) och funktionsnivån är ofta nedsatt gällande skolprestationer, kamratrelationer samt kognitiva och emotionella färdigheter. Samsjuklighet innebär att man har två eller flera sjukdomstillstånd samtidigt. Det finns även ökad risk för självmord, missbruk och beteendeproblem. Svårare depression i ungdomsåren medför stor risk för återfall i depression senare samt i vuxen ålder. Det är viktigt att barn och ungdomar med nedstämdhet och depression tidigt identifieras och erbjuds effektiv behandling för att förhindra en negativ utveckling. För fördjupad läsning och kunskap hänvisar vi till referenslistan. Kunskaperna kring depression och depressionsbehandling ökar hela tiden och en kontinuerlig uppdatering av refererade publikationer förväntas av alla som bedriver arbete med denna målgrupp. Klinisk bild och symptom vid olika åldrar Alla kan vara nedstämda, men det är inte alla som har utvecklat depression. Depression är ett brett begrepp som rymmer allt från lindrig depression till svår depression med psykos. Alla upplever en depression på sitt eget sätt och depressionen yttrar sig också på många olika sätt. Den diagnostiska indelningen av depressioner har följt kriterier enligt DSM IV (APA, American Psychiatric Association) och ICD 10 (diagnoskriterier enligt WHO). Våren 2013 publicerade APA sin senaste version, DSM V på engelska. DMDD (Dysruptive Mood Dysregulaton Disorder) har tillkommit som depressionsdiagnos och som svar på en begynnande överdiagnostisering av bipolär sjukdom. PDD (Persistent depressive disorder) ersätter dysthymia. Bortsett från att exklusionskriteriet sorg har försvunnit skiljer sig kriterierna för egentlig depression inte nämnvärt mellan upplagorna. Dessa kriterier med viss anpassning av beskrivningarna beroende på ålder och utvecklingsnivå bör alltid tas som utgångspunkt för diagnostisering och behandling av egentlig depression också av barn och ungdom. med depression 4

Förekomst Depression förekommer hos cirka 5-6 procent av tonåringar och 1-2 procent hos barn före puberteten. Depression medför risk för försämrade emotionella och kognitiva färdigheter, skolprestationer, kamratrelationer, missbruk, återkommande sjukdomsepisoder och självmord. Samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd är vanligt vid depression (40-90 procent). Ångestsyndrom och PDD (tidigare dystymi) hör till de vanligaste komorbida diagnoserna bland ungdomar. För att få diagnosen depression räcker det inte med att barn och ungdomar är enbart ledsna eller har ett sänkt stämningsläge. Det krävs flera samtidigt förekommande symptom och en förändring av den sociala funktionsnivån för att kunna ställa en diagnos. Man måste även göra en övergripande bedömning av att barnet är i behov av särskilt stöd och behandling för sitt tillstånd. Kriterierna innebär att symptomen har en varaktighet och inte försvinner av sig själva. Depressiva symptom yttrar sig i ihållande nedstämdhet eller irritabilitet, ilska och utagerande, brist på glädje, dödsönskningar, självmordstankar, självmordplaner, isolering, sänkt aktivitet, koncentrationssvårigheter, aptitlöshet, energibrist, självanklagelser och skuldkänslor. Vid lindrig depression är symptomen milda och övergående med viss inverkan på funktionsnivån. Ofta räcker det med psykosocial basbehandling. Prognosen är ofta god utan specifik behandling. Vid medelsvår depression är symptomen flera och varaktiga. Funktionsförmågan är nedsatt och det finns ökad risk för självmordshandlingar och successiv försämring. Återfallsfrekvensen är hög, cirka 40 procent återfaller inom sex månader samt cirka 50-70 procent efter avslutad behandling. Risken för återfall i depression (även för att utveckla bipolär sjukdom), ökar vid långa och upprepade depressioner. Ökad risk för återfall finns vid samsjuklighet, om någon av föräldrarna är deprimerad och vid svåra konflikter mellan föräldrar och barn. Vid svår depression är sjukdomsbilden uttalad och funktionsnivån är kraftigt påverkad. Självmordsrisken är ofta hög och sömnen är allvarligt störd. Intaget av mat och dryck är ofta otillräckligt. Psykossymptom kan förekomma och inläggning bör övervägas. Symptom vid olika åldrar Uttrycken för depression varierar och beror främst på barnets utvecklingsnivå. Ofta växlar symptombilden och barn som befinner sig i ständig utveckling har en annan kapacitet att förändras jämfört med vuxna. Utifrån ett utvecklingsperspektiv är också en del symptom vanliga i vissa åldrar, men sällsynta i andra. Förskolebarn För yngre barn yttrar sig symptomen ofta i gnällighet och ett krävande beteende, irritabilitet, tillbakadragenhet, håglöshet, apati och regression. Små barn som förlorar kontakten med sin nära vårdgivare kan dra sig undan kontakt, bli sjuka eller få sömnstörningar. Depression hos de yngre barnen uppvisar ofta ett starkt samband med svåra förluster, bristfällig anknytning och missförhållanden inom familjen. 5

Skolbarn Hos skolbarn kan man vid depression se ledsenhet, irritabilitet, nedstämdhet och minskad glädje. Psykosomatiska symptom som ont i huvudet och ont i magen är vanligt. Skolbarn kan inte verbalisera lika väl som tonåringar. Depression hos barn yttrar sig även i förändrade beteenden som aggressivitet, gråtattacker och försämrad koncentration. Tonåringar Deprimerade ungdomar uppvisar större likheter med symptom hos vuxna. Typiskt är håglöshet, inåtvändhet, brist på glädje, irritabilitet och känslighet för kritik och motgång. Det är vanligt att depressionen yttrar sig i försämrad skolprestation, låg frustrationstolerans, självdestruktivitet, skuldoch skamkänslor, social isolering, känsla av värdelöshet och utagerande beteende. Ofta förekommer insomningssvårigheter, tidigt uppvaknande eller ett stort sömnbehov. Försämrad aptit och viktminskning är vanligt liksom tröstätande och viktökning. Förklaringsmodeller för depression Orsakssambanden för depression är komplexa och rymmer både ärftliga och miljömässiga komponenter. De flesta forskare och kliniker beskriver uppkomsten av depression i termer av stressoch sårbarhetsmodellen. Man antar att stress samspelar med en sårbarhet hos barnet. Sårbarhet uppstår i ett samspel mellan biologiska, psykologiska, sociala, ekonomiska och kulturella faktorer. Risken för att utveckla depression innefattar faktorer som handlar om biologi och psykologi samt omgivningsfaktorer. Det finns samband mellan familjefaktorer och ett negativt emotionellt familjeklimat och utvecklandet av depression hos barn och ungdomar. Faktorerna inkluderar distans och bristande engagemang, höga nivåer av kritik och fientlighet, psykisk sjukdom och/eller missbruk hos föräldrar samt dysfunktionellt föräldraskap. Barn som bemötts kyligt och okänsligt eller oförutsägbart, riskerar att utveckla en otrygg anknytning. Att vara oälskad och utan värde är centrala föreställningar vid förstämningssyndrom hos både barn och vuxna. I flera studier har påvisats att otrygga anknytningsmönster innebär att risken ökar för att barn utvecklar symptom, bland annat depressiva. Att ha en deprimerad förälder antas vara en av de starkaste riskfaktorerna för att utveckla depression före 15 års ålder. Det finns en ökad förekomst av depression hos barn och ungdomar som varit utsatta för trauma, såsom våld och sexuella övergrepp. Bedömning och klinisk kartläggning Allmänt Vid bedömning av depressionstillstånd hos barn och ungdomar är det viktigt att få information både från den unge och från föräldrarna. Barnet/ungdomen såväl som vårdnadshavaren måste få möjlighet att samtala enskilt med behandlaren. Förutsättningen för att få en tillförlitlig bild av symptomen och problematiken är förmågan att skapa en god kontakt och ett förtroendefullt klimat. Syftet är att kartlägga de symptom och 6

omständigheter som ger misstanke om depression, allvarsgraden, påverkan på funktionsnivå och självmordsrisk. Man måste också värdera eventuell samsjuklighet och differentialdiagnostik. Det är även nödvändigt att undanröja kroppsliga orsaker, eller andra faktorer som kan förklaras i form av neuropsykiatriska svårigheter eller inlärningssvårigheter. Vid en depressionsbedömning behövs information inom flera områden; dels vad barnet själv uttrycker liksom barnets psykiska mående över tid. Det är även viktigt att kartlägga psykosocial funktionsnivå, föräldrarnas eventuella sjukdomshistoria och annat som kan påverka familjesituationen tillfälligt eller permanent. Samtycke kan behövas för att inhämta information från andra källor i nätverket som till exempel skolan eller socialtjänsten. Barnets/ungdomens egen beskrivning och förklaring ska vara synliggjord i bedömningen. Samtalet i mötet med den unge är huvudverktyget i diagnostiken, där man strävar efter att förstå barnets sjukdomsupplevelse utifrån dess eget perspektiv. Barn och ungdomar brukar på ett tillförlitligt sätt beskriva symptom som ledsenhet, skuld, känslor av värdelöshet och självmordstankar. Ungdomar kan dock uppvisa ett bagatelliserande och avvisande av sina symptom. Föräldrar är ofta tillförlitliga när det gäller rapportering av irritabilitet, tillbakadragenhet, förändringar i aptit och sömn samt sänkt funktionsnivå. Föräldrars psykiska mående kan påverka rapportering av symptom hos deras barn. Överensstämmelsen mellan information från de olika uppgiftslämnarna är inte alltid hög. Som bedömare får man försöka använda sig av en rimlig uppskattning när man ska sammanställa information som kan vara motsägelsefull inom barnet eller i omgivningen. Vidare behöver man som bedömare också vara medveten om etniska och kulturella faktorer som kan påverka hur symptomen presenteras, beskrivs och tolkas. Bedömaren behöver även utforska tillgängliga resurser/styrkor (skyddsfaktorer) på individ-, familje- och övrig nätverksnivå. Detta är viktigt för förståelsen av aktuell problematik samt för planering av behandling. Barnets familj utgör en viktig resurs och föräldrar behöver få en noggrann information om risk- och skyddsfaktorer. Att ställa diagnos är en process som växer fram ur såväl mötet med barnet och ungdomen, som föräldraintervjun, medan strukturerade diagnostiska intervjuer och symptomskattningsskalor fungerar som kompletterande hjälpmedel. Screening 1. Alla patienter som söker vård för psykiska besvär ska screenas för depressionens kärnsymptom (nedstämdhet, irritabilitet, minskat intresse/glädje, dödstankar). Depression hos unga är fortfarande ett ouppmärksammat tillstånd där de flesta går oupptäckta och obehandlade jämfört med vuxna. Det krävs riktade frågor eftersom de flesta unga med depression inte ter sig uppenbart nedstämda i samtalsrummet. Depression utgör inte sällan en komplikation till andra psykiatriska tillstånd och ses ofta som en del i mer komplex samsjuklighet. 7

2. Grundläggande för bedömningen är att etablera en förtroendefull relation med den unge och föräldrarna. En stor del av informationsutbytet sker vanligen gemensamt med barn och förälder. Detta skapar både en arbetsallians och ger kompletterande och säkrare information. Barnet ska alltid få möjlighet att prata enskilt i förtroende med behandlare. Detta är särskilt viktigt när det gäller trauma, övergrepp och våld, självmordsbenägenhet, självskadebeteende och missbruk. 3. Bedömningen ska kartlägga funktionsnivån och symptom på depression. En bred och systematisk psykiatrisk intervju är grunden i bedömningen. Ett bra sätt är att inleda med frågor om funktionen i vardagen, det vill säga skola, fritid, kamrater inklusive kvaliteten av relationer och vardagslivet när det gäller samarbetsförmåga och behov av stöd. Man kan göra en livslinje med tidpunkter (debut värsta läge, eventuellt tillfrisknande) för tidigare och nuvarande episoder av depression, samsjuklighet och större livshändelser. Detta ger en bra översikt innan man utreder depression mer detaljerat. 4. Bedömningen ska kartlägga suicidrisk, självskadebeteende och risk för våld. Depression är den viktigaste riskfaktorn för självmord. De flesta har dödstankar och självmordstankar är vanligt. Kartläggningen innefattar aktuella dödstankar och suicidplaner, värsta läge under pågående episod, tidigare självmordsförsök inklusive allvarlighetsgrad. Även självskadebeteende (debut, omfattning och värsta läge) ökar påtagligt risken för självmordsförsök. Man bör kolla upp om vapen eller mediciner behöver förvaras säkrare. Ökad risk för våldshandlingar förekommer ibland parallellt med självmordsbenägenhet och bör kartläggas. Aktuella våldstankar och tidigare våldshandlingar ska gås igenom. 5. Bedömningen ska kartlägga psykiatrisk och somatisk samsjuklighet. Samsjuklighet med annan psykisk störning är mycket vanlig och hälften av patienter med depression har minst två andra tillstånd. Man ska alltid bedöma eventuell förekomst av ångestsyndrom, tvångssyndrom, posttraumatisk stress och övergrepp, ätstörning, AD/HD, beteendestörning. Även tidigare och aktuella kroppsliga sjukdomar ska belysas. 6. Bedömningen ska kartlägga bruk av alkohol och droger. Depression ökar risken för beroendeutvecklande av nikotin, alkohol och droger. Kartlägg alltid debutålder, frekvens och aktuellt bruk. Kartläggningen bör ske i enrum med den unge. Som stöd kan gärna användas Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) eller Drug Use Disorder Identification (DUDIT) vilka finns fritt på nätet inklusive e-version. Det är viktigt att föräldrar informeras och även socialtjänst. 7. Bedömningen ska kartlägga ärftlighet och särskild aktuell psykisk störning hos förälder. 8

Sårbarhet för depression är en av de viktigaste orsakerna för insjuknande. Kartlägg psykiska störningar inklusive missbruk hos alla förstagrads- och andragradssläktingar som ett stöd i den generella diagnostiken. Detta har stor inverkan på barnets depression och behandlingsupplägg. 8. Bedömningen ska kartlägga skolfunktion och behov av stödinsatser. Depression medför mindre ork och koncentration till skolarbetet som blir en betydande stressfaktor. Skol- och inlärningsproblem måste kartläggas eftersom för högt ställda krav kan bidra till insjuknandet eller försvåra tillfrisknandet. Kartlägg skolnärvaro, aktuell ork till skolgång, inlärningssvårigheter, betyg, beteendeproblem, kamratrelationer och eventuell mobbing. 9. Bedömningen ska kartlägga psykosociala stressorer. Depression uppstår mellan den unges sårbarhet och pågående stressfaktorer. Dessa faktorer kan vara viktiga för att förstå insjuknandet, men också vara pågående och vidmakthållande. Fråga efter personlighetsdrag före debut, som till exempel pessimistisk attityd, grubblande stil och negativ självbild med tendens att ta på sig skulden för misslyckanden. Riskfaktorer bör listas och kan innefatta misshandel eller sexuella övergrepp, bevittnat våld, konflikter och förlust av eller avbrott i viktiga relationer, försummelse samt sociala och ekonomiska belastningar i familjen. 10. Bedömningen ska kartlägga vidmakthållande faktorer. Det kan finnas olika ingångar till varför ett barn utvecklar depression. Vanliga vidmakthållande faktorer är obehandlad eller underbehandlad sömnstörning, familjekonflikter, depression hos föräldrar, skadligt bruk av alkohol och droger, skolsvårigheter och minskad aktivitetsnivå. Kartläggningen ska leda till en förståelse för hur vidmakthållande faktorer på olika nivåer samverkar och förvärrar depressionen. Denna ska ligga som grund för en vårdplan där den viktigaste faktorn bör komma i fokus först. 11. Bedömningen ska kartlägga aktuella skyddsfaktorer. Viktiga skyddande faktorer som ska lyftas fram är; stödjande vuxna, coping och förmåga till reglering av känslor, starka familjeband, kamratrelationer, fysisk aktivitet, fritidsintressen och andra intressen. 12. Bedömningen bör kompletteras med bedömnings-/skattningsinstrument som ett stöd till kommande utvärdering av behandling. Självskattningsformulär och intervjuformulär bör vara komplement till de fortlöpande kliniska bedömningarna. Följande kan rekommenderas: BDI-C, Becks Depression Inventory; 13-18 år CDI, Childrens Depression Inventory; barnversionen DSRS, Birleson, Depression Self Rating Scale YSR Youth Self Report 9

MFQ Mood and FEELINGS QUESTTIONNARIE MADRS, MONTGOMERY-ÅSBERG DEPRESSION RATINGS SCALE-REPORT för ungdomar, intervjubaserad skattningsskala för depression. Som underlag för utvärdering av behandlingseffekt. MADRS-S eller annan symptomskala kan användas som utgångsvärde för att sedan kunna följa förloppet. MADRS-S ska dock inte användas för diagnostik. CGAS, Childrens Global Assessment Scale, 4-16, skattar bedömare/behandlare före och under behandlingen, barnet/ungdomens funktionsnivå. Sammanvägd funktion hemma, i skolan, på fritiden och relationer skattas, både aktuell tidigare bästa. Detta ger en bild av tidigare högsta funktionsnivån, funktion under depressionen och ger utgångsvärde för utvärdering av behandlingen. 13. Bedömningen inklusive lämpliga behandlingsinsatser ska sammanfattas och redovisas för den unge och föräldrarna. Bedömningen ska utmynna i en kärnfull sammanfattning av hur man uppfattar problematiken för att kunna ställa diagnos. Det ska framgå vidmakthållande faktorer (se ovan), behandlingsmöjligheter och vid behov vidare utredning. Man måste alltid ange: Diagnos/diagnoser Svårighetsgrad: mild, medelsvår, svår Aktuell självmordsrisk och risk för våld graderad i lindrig, medelsvår, hög och svårbedömd Självmord och självmordsrisk Den allvarligaste konsekvensen av att någon lider av förstämningssyndrom är om den unge tar sitt liv. Ungefär två tredjedelar av alla ungdomar som har diagnosen depression tänker på att de lika gärna kunde vara döda eller överväger att ta livet av sig. Det är vanligare att flickor försöker att ta livet av sig än pojkar. Självmord är extremt ovanligt före puberteten. Prevalensen ökar i ungdomsåren. Ungdomar som utför självmordsförsök eller begår självmord uppvisar ofta en tydlig sårbarhet och mottaglighet för stress. Självmordsnära beteenden är vanligare i vissa familjer och när speciella omständigheter råder. Låga nivåer av kommunikation mellan barn och föräldrar kan utgöra en signifikant riskfaktor, liksom en familjehistoria av självmordsbeteende. Självmordsnära ungdomar har i högre grad än andra varit utsatta för känslomässiga trauman och vuxnas konflikter. Svåra livshändelser som mobbning, våld och sexuella övergrepp är vanligare hos denna grupp. Kronisk psykisk ohälsa och våld inom familjen har stor betydelse för såväl den egna motståndskraften som förmågan att hantera påfrestningar. Bedömning av självmordsrisk För självmordsnära patienter som kommer in för vård gäller det att snarast göra en kvalificerad bedömning av självmordsrisken. I bedömning av självmordsnära barn och ungdomar ingår en kartläggning av det självmordsnära beteendet. Varje riskbedömning måste ses som färskvara med begränsad hållbarhetstid. 10

Bedömaren bör ha speciell träning och kunskap om självmordsbeteende. Barn och ungdomar lämnar oftast tillförlitlig information om sitt självmordsnära beteende om de frågas direkt på ett icke-hotande sätt. Tidigare självmordsförsök utgör en av de starkaste riskfaktorerna för fortsatt självmordsrisk. Självmordstankar Den centrala frågan gäller om barnet eller ungdomen har funderat på eller försökt begå självmord utan någons vetskap. Följande diagnostiska frågor bör ställas: Har du någonsin känt dig så ledsen och upprörd att du önskat att du inte levde eller att du vill dö? Har du någonsin gjort någonting som du visste var så farligt att du kunde skada dig eller dö av att göra det? Har du någonsin försökt skada dig själv? Har du någonsin tänkt på eller försökt begå självmord? Våldshandlingar eller risk för våldshandlingar (homocidalitet). Självmordsrisken ska bedömas utifrån: 1. Allvarsgraden i det aktuella självmordsförsöket (- planerna, - tankarna) 2. Det akuta psykiska tillståndet 3. Bakomliggande psykiatrisk diagnos 4. Livssituationen Bedömningen av allvaret i ett aktuellt självmordsförsök kan struktureras av ett skattningsinstrument, exempelvis Beck s Suicide Intention Scale. Själv- eller föräldraskattningsinstrument får dock aldrig i det akuta skedet ersätta den kliniska bedömning som ska göras ingående med den unge och familjen. Bedömningen ska klargöra på vilket sätt barnet behöver skyddas samt ta ställning till vårdnivå. En preliminär vårdplan ska upprättas. Behandling av självmordsnära barn och ungdomar Den akuta behandlingsinsatsens främsta mål är att skydda den unge mot fortsatt själmordsnära beteende. Därför är det viktigt att erbjuda ett utökat omhändertagande till familjen. Det kan innebära råd och stöd till föräldrar, eventuellt intyg om vård av barn till föräldrarna och möjlighet till inläggning vid barn- och ungdomspsykiatrins slutenvård för ökat skydd och fördjupad bedömning. Denna insats ska sedan ligga till grund för en mer långsiktig behandlingsplan, vars mål är att förhindra upprepning av självmordshandlingar och självdestruktiva handlingar behandla de bakomliggande psykiska störningarna hjälpa den unge och hans/hennes familj att fungera bättre Vårdplanering efter ett självmordsförsök måste bygga på ett helhetstänkande. Självmordsnära barn och ungdomar och deras familjer ska erbjudas sådan behandling som ingår i all barn- och ungdomspsykiatrisk vård, det vill säga riktad till individ, familj och nätverk. I de nationella riktlinjerna lyfts fram att en kort- och långsiktig vårdplan ska upprättas och dokumenteras. 11

Uppföljning Risken för nya självmordshandlingar är störst under det första året efter ett självmordsförsök. En plan för behandling och uppföljning ska därför finnas under ett år efter försöket. Ungdomar som uteblir från planerade tider ska omedelbart kontaktas via telefon eller spåras upp på annat sätt för att erbjudas fortsatt behandling. Behandling av depression hos barn och ungdomar Allmänna rekommendationer Behandlingen behöver skräddarsys för varje barn och ungdom och ska ta hänsyn till: Barnets utvecklingspsykologiska nivå Depressionens svårighetsgrad Samsjuklighet Familjekapacitet och andra familjefaktorer, som relationer och klimatet i familjen Ohälsa hos förälder Psykosociala faktorer Kulturella aspekter Depression ska ges hög prioritet och behandling ska därför påbörjas utan dröjsmål. Den barnpsykiatriska behandlingen ska innehålla olika slag av behandlingar, anpassade till barnet/ungdomen och dess familj. Oftast behöver den innehålla; råd och stöd, information, familjesamtal/terapi, individual- eller gruppterapi. Farmakologisk behandling av sömnstörning kan bli aktuell tidigt i kontakten och detta gäller även svårare depression som visar sig resistent mot tidiga psykoedukativa och psykosociala insatser. Samverkan med skola är viktigt, ibland även med socialtjänst, barnklinik och vuxenpsykiatri. Psykosocial basbehandling Som ett första steg i behandlingen bör man efter en gemensam överenskommelse (vårdplan) påbörja psykosocial basbehandling. Denna fas kan pågå mellan 4 8 veckor och ska erbjudas i första hand. För många barn med lindrig-medelsvår depression kan det vara tillräckligt med stödjande behandling. Det innebär att ge information om depression, lyssna empatiskt, reflektera, ge råd och diskutera generell problemlösning. Samtidigt måste symptomen hållas under uppsikt. Hållpunkter för behandling: 1. Skapa behandlingsallians med barn och föräldrar och ibland även med andra viktiga vuxna. 2. Psykopedagogik (se nedan). 3. Se över skolsituationen (föräldrar får råd om att informera lärare om depressionens inverkan, överväg minskade krav och hantering av eventuell utsatthet/mobbning). 4. Identifiera och remittera föräldern till egen hjälp om det finns en psykiatrisk problematik, framför allt vid depression, men även äktenskapsproblem, missbruk med mera. 5. Arbeta alltid motiverande med: Matvanor. Betona regelbundenhet och rutiner för måltider. 12

Sömn. Betona regelbundna vanor. Undvika att vända på dygnet och sova på dagtid. Ge råd om sömnhygien: nedvarvning, ej koffein eller alltför stimulerande aktiviteter kvällstid. Släck skärm en timma före sömn. Fysisk aktivitet i någon form, helst varje dag. Fysisk aktivitet ger distraktion, ökar möjlighet till sociala kontakter, minskar stress och motverkar övervikt. Alkohol/droger ska undvikas då det förvärrar symptomen och försämrar möjligheten att tillgodogöra sig behandling. Lagom aktivering och positiva aktiviteter. Intressen och relationer som den unge kan hitta tillbaka till. 6. Arbeta med övriga faktorer som är av betydelse för depressionen: Familjerelationer minska kritik, lagom med krav, tid tillsammans, god problemlösning, god kommunikation, emotionellt stöd och sammanhållning. Kamratrelationer hjälp med att ta kontakt, uttrycka behov, utmana negativa tolkningar, social färdighetsträning. Negativa livshändelser tidigare och/eller pågående konflikter och våld i familjen, övergrepp, mobbning och/eller andra belastningar. 7. Följ kontinuerligt upp de depressiva symptomen och suicidrisken. 8. Följ kontinuerligt upp samsjuklighet. 9. Om förbättring sker, fortsätt behandling efter utvärderingen, men kanske med glesare intervall. Behandlingen ska, oavsett ålder och depressionsgrad, innehålla psykoedukativa insatser. Det innebär att kontinuerligt ge information och stöd till barnet/ungdomen, föräldrarna och ibland även skolan. Det kan handla om hur depressionssjukdomen yttrar sig, vad som kan underlätta respektive försvåra tillfrisknandet, tecken på försämring och då möjlighet till snar kontakt. Utbildning om depression för barnet och familjen ökar förståelsen, leder till minskad kritik och inger hopp. Inom ramen för Första Linjens insatser, erbjuds nu möjlighet till depressionsskola som är riktat till ungdomar och deras föräldrar. Psykopedagogiken bör omfatta genomgång av tecken och symptom på depression påverkan på kognitioner, sinnesstämning och beteende inverkan på skolsituation, familje- och kamratrelationer orsaker till depression, stress- och sårbarhet, risk- och skyddsfaktorer samspelet mellan negativa tankar nedstämdhet depressivt beteende som till exempel isolering, passivitet, hopplöshet sjukdomens och behandlingens förlopp steg för steg fram till tillfrisknande betydelse av regelbunden sömn, mat, fysisk aktivitet och att bryta passiviteten stressreduktion kritik, överkrav i relation till funktionsnivå, konfliktnivå i hemmet risken med alkohol och droger risk för återfall och förebyggande åtgärder diskutera: vad får barnet/ungdomen att må bättre respektive sämre? I behandlingen är det viktigt att även familjestöd erbjuds, då en depression påverkar hela familjen. Där kan också ingå råd och stöd till syskon. Konflikter mellan barn och föräldrar kan vara en faktor 13

för att utveckla depression, likväl som en depressionssjukdom hos en familjemedlem kan vara påfrestande för hela familjens mående. Förälder som har egen depression bör erbjudas vuxenpsykiatrisk kontakt. Det framgår av ny forskning att det är otillräckligt att behandla barnet om inte den deprimerade föräldern samtidigt får hjälp. Yngre barn är mer beroende av familjens stöd. I första hand är det familjesamtal/terapi eller föräldrabehandling som rekommenderas. Barnpsykoterapi kan komma i fråga. Samarbete och information till skolan är av stor vikt. Skol- och kamratsituationen bör uppmärksammas, mobbing eller bristfälliga kamratrelationer och inlärningssvårigheter. Samarbete med socialtjänsten kan vara en viktig del i behandlingen då familjekapaciteten är bristfällig. Multimodala (parallella) behandlingsinsatser är värdefulla att ge vid svår depression, vid upprepade depressioner samt vid samsjuklighet. Det är lämpligt att erbjuda längre samtals-/psykoterapeutiska behandlingar till barn och ungdomar med hög risk för återfall eller vid upprepade depressioner. Psykofarmakologisk behandling rekommenderas vid uttalad sömnstörning som inte viker efter psykoedukation och sömnhygieniska råd, samt vid resistent och djupare depression. Målet sbehandling ska vara tillfrisknande från depressionssymptom med återvunnen skol-/arbetsförmåga och social funktion. En behandlingsöverenskommelse -vårdplan ska upprättas, med nära samarbete mellan behandlarna och familjen, med kontinuerlig utvärdering. Psykologisk behandling Psykoterapi Psykologisk behandling har stöd vid lindrig och medelsvår depression. Den samlade forskningen visar att psykoterapi är en effektiv behandlingsform med varaktig effekt, vilket gör att psykoterapi i olika former är viktiga inslag i depressionsbehandling av barn och ungdomar. Familjebehandling/terapi bedöms vara lämpligt att erbjuda i olika former till barn/ungdomar och familjen vid depressionstillstånd, allt från stöd och råd till mer relationsbearbetande samtal. Det finns visst forskningsstöd för ABFT, anknytningsbaserad familjeterapi. Det finns för närvarande, avseende psykoterapeutisk behandling av depression, forskningsstöd för kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell psykoterapi (IPT). Psykodynamisk korttidsterapi rekommenderas även vid medelsvår och svår depression. Även för denna behandlingsform finns forskningsstöd. Kognitiv beteendeterapi, individuellt och i grupp, kan erbjudas barnet/ungdomen vid medelsvår och svår depression. Gruppbehandling i KBT, med parallell föräldrabehandling finns inom vissa BUPkliniker. 14

Man bör vara lyhörd för att den unges aktuella mående och akuta behov utifrån depressionsgrad sätts i första rummet och att hennes förmåga att delta i sådan gruppbehandling bedöms. Interpersonell psykoterapi är en individualsamtalsform vid medelsvår och svår depression. Föräldrarna involveras i behandlingen. Barn-/ungdomsterapi och längre insatser med föräldrabehandling kan vara av värde när återfallsrisken är hög samt vid upprepade depressioner och samsjuklighet. Mellanvårdsinsatser kan erbjudas vid svårare depressionstillstånd och där utökat familjestöd behövs. Oavsett depressionens svårighetsgrad, gäller att så fort som möjligt få till stånd vardagsrutiner som goda mat- och sömnvanor, fysisk aktivitet samt att bryta eventuella missbruksproblem. Föräldrarna behöver stödjas i att göra positiva aktiviteter med sitt barn, bryta passivitet och social isolering samt komma i gång med skolan och kamratkontakter. Behandling av lindrig depression utan komplicerade psykosociala problem kan ofta hanteras inom Första Linjen, men också utanför, exempelvis inom skolhälsovården och ungdomsmottagningen. Man kan erbjuda psykosocial behandling som till exempel familjesamtal för råd och stöd avseende barnet/ungdomens aktuella livssituation och livsstil. Det är också värdefullt att informera kring tecken på försämring och möjlighet till uppföljningssamtal alternativt förnyad kontakt med BUP. Vid medelsvår depression är en av grunderna i behandlingen att få goda rutiner för mat och sömn, fysisk aktivitet samt bryta eventuell alkohol- eller drogkonsumtion. I behandlingen är det viktigt att arbeta med relationsproblemen, hjälpa den unge att bryta passivitet och social isolering, komma igång med skola, aktiviteter och social samvaro på en lämplig nivå. Dessa insatser kan vid svårare relationskonflikter i familjer behöva utökas med familjebehandling/terapi. Individualsamtal/terapi för barn och ungdomar, främst i form av KBT (kognitiv beteendeterapi) och IPT (interpersonell terapi) rekommenderas. Även PDT (psykodynamisk terapi) kan komma i fråga. Det är viktigt att erbjuda parallell föräldrabehandling vid medelsvår depression. Gruppbehandling som rekommenderas är Cope with Depression-Adolescents. Behandling av svår depression kräver fördjupad bedömning och utökat omhändertagande. Här ingår täta möten och fortlöpande bedömning av symptom och självmordsrisk. Även utökat stöd till föräldrar är angeläget. Man kan behöva skriva intyg för vård av barn, möjlighet till mellanvårdsinsatser och bedömning gällande inläggning bör också övervägas. Medicinsk behandling vid depression hos barn och ungdom Antidepressiv och annan psykofarmakologisk behandling ska inledas och följas av specialist i barnoch ungdomspsykiatri. Farmakologisk antidepressiv behandling bör inte sättas in efter bara ett bedömningssamtal eller före rimlig psykosocial basbehandling vid depression. Barn och vårdnadshavare ska noggrant informeras om det vetenskapliga och kliniska underlaget för ordinerad 15

medicin, dess verkningar och eventuella biverkningar. De ska alla vara fullt införstådda med att barnet medicineras. Skriftligt medgivande kan övervägas. Barn och vårdnadshavare ska ha getts tid och utrymme att ställa frågor kring medicineringen. Om tecken finns till somatisk orsak till depressionen ska detta utredas med kraft. Det ska finnas en tydlig och realistisk plan för uppföljning av medicineringen. Ansvaret för medicineringen bör vila på den läkare som sätter in medicinen fram tills dess att annan läkare träffat och tagit vidare ansvar. Att denna allmänna praxis i sjukvården säkerställs är extra viktigt när patienten vandrar mellan akut-, sluten- och öppen barnpsykiatrisk vård. När farmakologisk behandling utgör en del i en multimodal behandling av depressionen vilar det yttersta ansvaret för behandlingen alltid på den för patienten ansvarige barnpsykiatern. Farmakologisk behandling Farmakologisk antidepressiv behandling ska inte ges vid lindrig depression. Sömnen är inte sällan störd som en del även vid lindrig depression. Tillfällig medicinering för sömn kan övervägas när sömnhygieniska åtgärder inte gett resultat. Utred typ av sömnstörning och behandla därefter. Enligt SfBUPS nya riktlinjer utgör melatonin i direktverkande form och slow release form (Circadin) förstahandsmedel. Som andrahandsmedel föreslås Atarax och Lergigan till barn under 12 år och Mirtazapin t.n. till tonåringar. Till tonåringar kan i tredje hand Propavan få användas eller Imovane under kort tid (1-4 v, obs risk för missbruk). Zolpidem, zaleplon, alimemazin (Theralen), levomepromazin (Nozinan) och bensodiazepiner rekommenderas inte på grund av biverkningar, toxicitet och missbruk och beroende. Behandla sömnstörningen parallellt med den psykoedukativa och psykosociala basbehandligen när sömnstörningen bedöms avgörande för det depressiva tillståndet. Farmakologisk behandling med SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) kan och bör ofta ges vid medelsvår depression om man inte ser en tydlig förbättring efter 4-8 veckor av psykosocial basbehandlig. Förstahandsmedel är fluoxetin. Vid svår depression kan fluoxetin sättas in redan efter två veckor. Vid utebliven effekt eller besvärande biverkningar av fluoxetin bör man byta till annat SSRI. Dessförinnan bör man återigen överväga om diagnosen är rätt, och fortsatt bearbeta faktorer som eventuellt underhåller depressionen såsom missbruk av illegala droger, skolproblem som förblivit obearbetade eller om obehandlad depression föreligger hos förälder. Om diagnosen är korrekt går man vidare med annat SSRI. Sertralin, Citalopram eller Escitalopram har effekt men har ett tunnare vetenskapligt underlag. Paroxetin har utgått som brukbart medel på grund av brist på effekt och på grund av biverkningsprofil. Fluoxetin kan sättas ut tvärt och det andra SSRI-preparatet sättas in i låg dos efter tre dagar och trappas upp veckovis till måldos. Vid byte från övriga SSRI till fluoxetin, kan man starta med ekvipotent måldos och trappa ut det andra SSRI-preparatet under 1 2 veckor. Liknande byte brukar också tolereras vid byte mellan SSRI och SNRI. Vid partiell effekt kan man överväga ett tillägg till fluoxetin. Symptombild, biverkningsprofil och eventuella interaktioner avgör val. Varje nytt farmakologiskt steg bör tas till full effekt, oacceptabel biverkan eller maxdos. Mirtazapin kan läggas till när sömnsvårigheter eller ångest dominerar. 16

Bupropion (Voxra) när olust och trötthet dominerar. Litium (Lithionit) vid återkommande eller allvarligare depressioner. Om två SSRI inte givit effekt kan man byta till SNRI (Selective Noradrenalin Reuptake Inhibitor) såsom Venlafaxine och Cymbalta eller till Bupropion eller Mirtazapin. Observera att Venlafaxin inte ska användas på prepubertala barn. Vid svår depression som motstått alla tidigare behandlingsförsök eller där redan den initiala bilden utmärks av djup depression kan eventuellt försök göras med tricyklika såsom klomipramin. Intravenös behandling med klomipramin under EKG övervakning kan i enskilda fall bli aktuellt. Vid svår depression, som inte svarat på farmaka eller om tillståndet är livshotande (överhängande suicidrisk eller dehydrering), bör ECT övervägas. ECT är särskilt effektivt vid svår akut depression med hämning, förvirring eller psykos och kan då vara förstahandsbehandling. ECT ger ibland övergående minnesstörningar (se SPF:s Nationella riktlinjer för ECT som kommer att finnas som länk från SFBUP:s hemsida, med adress www.svenskabupforeningen.se). Utvärdering Vid alla behandlingssamtal, psykoterapeutiska eller medicinuppföljningar, ska förloppet av symptom, risk och funktion följas. Patienter som ordineras antidepressiva farmaka bör i standardfall följas veckovis första månaden och vid alarmerande symptom oftare. Vid försämring ska nedstämdhet/irritation, anhedoni, suicidalitet och homocidalitet noggrant bedömas. Efter 4-8 veckors farmakologisk behandling görs en mer genomgripande utvärdering. Effekten ska vara tydlig inom denna tid om diagnosen är riktig och behandlingen den rätta. Vid otillräcklig behandlingseffekt bör utredningen och behandlingen utvärderas. En halvering av symptombelastningen ska ha inträtt som uttryck för svar (respons) på aktuell behandling. Målet med behandlingen ska vara tillfrisknande från depressionssymptom (remission) med återvunnen social och akademisk funktion. Efter uppnådd symptomfrihet under läkemedelsbehandling är den rekommenderade behandlingstiden minst 6 månader för att minska risken för återfall. Återfallsrisken reduceras ytterligare om behandlingstiden utsträcks till 12 månader. För patienter med upprepade depressioner bör underhållsbehandling övervägas. Uppföljning Uppföljning ska göras minst ett år efter avslutad behandling för att säkerställa att tillfrisknandet bibehålls. Särskild uppmärksamhet ska ges patienter där det föreligger ökad risk för återinsjuknande såsom flera tidigare depressiva episoder, hereditet för depression, förekomst av sömnstörning och anhedoni under depressionsperioden. Vid avslut görs barn och vårdnadshavare uppmärksamma på tidiga tecken till depression och formulera handlingsplan för hur dessa ska bemötas. Nära samarbete mellan läkare, sjuksköterskor och övriga behandlare är mycket viktigt (för mer detaljerade råd vid utredning och behandling hänvisas till SfBUPs Riktlinjer Depression 2104. Ovanstående rekommendationer avseende farmakologisk behandling följer i stora stycken dessa riktlinjer). 17

Komorbida tillstånd och psykofarmakologisk behandling Bipolär sjukdom Bipolär sjukdom, tidigare kallad manodepressiv sjukdom, är en viktig differentialdiagnos till det unipolära sjukdomstillstånd som avhandlas i detta vårdprogram. Om depressionen föregås eller efterföljs av perioder av förhöjt stämningsläge, hypomani och eller mani, utgör depressionen en del i detta sjukdomstillstånd. Utredning och behandling av bipolär sjukdom faller utanför ramen för detta vårdprogram. Ångesttillstånd Ångesttillstånd är vanliga komorbida tillstånd till depression. Ångest och depression förekommer inte sällan samtidigt och behandlas inte sällan farmakologiskt samtidigt och delvis med samma preparat. Även om uppdelningen till viss del blir konstlad och man i kliniken ofta måste föra behandling mot bägge tillstånden samtidigt har vi valt att hänvisa till separat vårdprogram för utredning och behandling av ångesttillstånd. Neuropsykiatriska funktionshinder Depression är vanligt förekommande vid all neuropsykiatrisk problematik, inte sällan som ett följdtillstånd och som ett resultat av dysfunktion. Det är en god grundregel, om depressionen tagit fäste innan en diagnostiserande utredning genomförts, att behandla depressionen innan utredningen igångsätts. Om tveksamhet råder om depressionen är ett separat tillstånd bör AD/HD utredas och behandlas först. Farmakologisk behandling av depression vid AD/HD och autism kan drivas parallellt med farmakologisk behandling som riktar sig mot olika neuropsykiatriska kärnsymptom. 18

Bilaga Kriterier för egentlig depression enligt DSM 5 (Publiceras efter godkännande från SfBUP och efter tillstånd av förlaget Pilgrim Press) A Minst fem av följande symtom har förelegat under samma tvåveckorsperiod. Detta har inneburit en förändring av personens tillstånd. Minst ett av symtomen (1) nedstämdhet eller (2) minskat intresse eller glädje måste föreligga. OBS! Inkludera ej symtom som uppenbart kan tillskrivas något annat medicinskt tillstånd. 1. Nedstämdhet under större delen av dagen så gott som dagligen, vilket bekräftas antingen av personen själv (till exempel känner sig ledsen, tom eller hopplös till sinnes) eller av andra (till exempel ser ut att vilja gråta). OBS! Hos barn och ungdomar kan irritabilitet förekomma. 2. Påtagligt minskat intresse för eller minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter under större delen av dagen så gott som dagligen (vilket bekräftas antingen av personen själv eller av andra). 3. Betydande viktnedgång (utan att avsiktligt banta) eller viktuppgång (till exempel en mer än femprocentig förändring av kroppsvikten under en månad), eller minskad alternativt ökad aptit, så gott som dagligen. OBS! Ta också med i beräkningen om förväntad viktökning hos barn uteblivit. 4. Sömnstörning (för lite eller för mycket sömn så gott som varje natt). 5. Psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen (tydligt märkbar för omgivningen och inte enbart en subjektiv upplevelse av rastlöshet eller tröghet). 6. Svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen. 7. Känsla av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor (vilka kan ha vanföreställningskaraktär) så gott som dagligen (inte enbart självförebråelser eller skuldkänslor för att vara sjuk). 8. Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet, så gott som dagligen (vilket bekräftas antingen av personen själv eller av andra). 9. Återkommande tankar på döden (inte enbart rädsla för att dö), återkommande självmordstankar utan någon särskild plan, gjort självmordsförsök eller har planerat för självmord. B Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden. C Episoden kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans eller något annat medicinskt tillstånd. OBS! Kriterierna A-C ovan definierar en egentlig depressionsepisod. OBS! Reaktioner på en allvarlig förlust (såsom dödsfall, ekonomisk ruin, konsekvenser av naturkatastrof, allvarlig ohälsa eller funktionsnedsättning) kan inkludera symtom i form av känslor av förtvivlan, grubblerier kring förlusten, sömnstörning, aptitförlust och viktnedgång som beskrivs i kriterium A, vilket kan likna en egentlig depressionsepisod. Sådana symtom kan vara förståeliga eller förefalla adekvata med tanke på förlusten, men det är alltid tillrådligt att överväga om en egentlig depressionsepisod pålagrats den normala reaktionen på en allvarlig förlust. Ett sådant ställningstagande kräver en klinisk bedömning som grundas på personens livshistoria och med beaktande av relevanta kulturella normer för uttryck för sorg och lidande. För att särskilja en sorgreaktion från en egentlig depressionsepisod kan det vara till hjälp att betänka att den dominerande affekten vid sorg är känslor av tomhet och förlust, medan det vid en egentlig depressionsepisod snarare rör sig om ihållande nedstämdhet och en oförmåga att föreställa sig känslor av lycka eller glädje. De plågsamma känslorna vid sorg brukar vanligen avta i intensitet 19

under loppet av någon eller några veckor och upplevs vanligen som plötsliga vågor av själslig smärta. Nedstämdheten vid en egentlig depressionsepisod är mer ihållande och inte direkt förknippad med specifika minnesbilder eller tankar. Smärtan vid sorg kan avlösas av positiva känslor och humor, medan en egentlig depressionsepisod i stället utmärks av en själslig plåga som är allomfattande. Tankeinnehållet vid sorg återspeglar i allmänhet en upptagenhet av tankar och minnen av den avlidne, medan självkritiska eller pessimistiskt ältande tankar i stället utmärker en egentlig depressionsepisod. Vid sorg är självkänslan vanligen intakt, medan självförakt och värdelöshetskänslor i stället är vanligt vid en egentlig depressionsepisod. D Den egentliga depressionsepisoden förklaras inte bättre med schizoaffektivt syndrom, schizofreni, schizofreniformt syndrom, vanföreställningssyndrom eller annat specificerat eller ospecificerat schizofrenispektrumsyndrom samt andra psykoser. E Sorg handlar i typfallet om upplevelser av att ha svikit den avlidne (exempelvis inte kommit på besök tillräckligt ofta, inte uttryckt uppskattning eller kärlek). Om en person i sorg har dödstankar, så är dessa tankar vanligen fokuserade på den avlidne och på en önskan om att återförenas med denne, medan dödstankarna vid en egentlig depressionsepisod i stället är kopplade till värdelöshetskänslor, tankar om att inte förtjäna att leva eller en känsla av att inte kunna härda ut med den plåga som depressionen orsakar. Det har aldrig förekommit någon manisk eller hypoman episod. OBS! Den här exklusionen gäller inte om samtliga maniliknande eller hypomaniliknande episoder är substansutlösta eller kan tillskrivas fysiologiska effekter av något annat medicinskt tillstånd. Hållpunkter vid anamnesinhämtning Ärftlighet: Hos alla första- och andragradssläktingar, depression (viktigaste riskfaktorn), ångestsyndrom, bipolaritet, suicid, psykos, adhd/autism, missbruk. Graviditet: Född graviditetsvecka, komplikationer, mammans hälsa (särskilt depression). Familjesituation: Föräldrarnas omsorgsförmåga, familjeklimat, syskon, eventuell pågående sjukdom eller missbruk hos föräldrarna, långvariga påfrestningar, nätverk, föräldrarnas arbete/sysselsättning. Familjesamspel: Nivå av kritik, värme, stöd, sammanhang, konflikter, engagemang, kontroll, avvisande. Tidig utveckling: Amning, eventuella svårigheter med matintag, psykomotorisk utveckling, inklusive motorik, temperament, språk, kommunikation och socialt samspel, anknytning, personlighet, frustrationstålighet, impulsivitet, aggressivitet, stresstolerans, lättkränkthet. Skolgång: Närvaromönster, skolbyte, inlärningsnivå, socialt fungerande i relation till lärare och kamrater, trivsel, eventuella stödinsatser, skillnad i kapacitet och faktisk prestation, förmåga att hålla fokus, följa regler, eventuella bråk med lärare och kamrater, mobbning. Kamrater och fritid: Omfattning av kamrater hemma och i skolan, relationernas kvalitet och vad som eventuellt stör. 20

Tidigare psykiatriska problem: Ångestsyndrom, nedstämdhet, depression, hypomani, självmordsbeteende, självskadande, AD/HD, utagerande beteende. Livsstil: Nuvarande hälsotillstånd, sömn, matvanor, motion, tobak, alkohol, droger, kamratkrets. Somatiska problem: Smärttillstånd, diabetes, övervikt, epilepsi, skalltrauma, virusinfektioner. Aktuella och tidigare provade läkemedel. Aktuella symptom: De olika symptomen för depression, hur länge de varat och i vilken omfattning de funnits/finns (kärnsymptom enligt DSM-V), bedömning av tidigare depressionsförlopp, symptomens inverkan på barnet/ungdomen och familjens vardagssituation, självdestruktivt beteende, självmordsbeteende, tidslinje och funktionsnivå vid olika tidpunkter. Självmordsrisk: Tidigare självmordsförsök, allvarlighetsgrad etc. (Se avsnitt om självmord och självmordsrisk). Självskadebeteende: Typ, intensitet, syfte. Missbruk: Alkohol 2-3 gånger ökad risk, cannabis 4 gånger ökad risk, ecstacy, kokain och övriga droger. Samsjuklighet kan gås igenom med hjälp av tidslinjen; ångestsyndrom, PTSD, AD/HD, beteendestörning, inlärningsproblem. Differentialdiagnoser: Fråga om (hypo) manier, det vill säga avgränsade episoder av extrem glädje eller svår ilska. Överväga symptom på somatisk sjukdom/tillstånd som kan likna eller utlösa depressivitet (endokrina sjukdomar, födoämnesallergier, långdragen smärta). Trauman och negativa livshändelser: Stressorer i miljön såsom barnmisshandel (fysisk, känslomässig eller sexuell), försummelse, psykisk eller fysisk sjukdom hos någon familjemedlem, förlust av familjemedlem, separationer, konflikter, avvisanden, besvikelser. Friskfaktorer: Copingstrategier, känsla av sammanhang, självkänsla, problemlösningsförmåga, social kapacitet, hobbyer. Psykiatrisk status: Orienteringsgrad (tid, rum person), kontakt (formell och emotionell), stämningsläge (neutralt, förhöjt, sänkt), mimik (god/utslätad), ögonkontakt, tal (svarar med latens/naturligt flyt), innehåll och följsamhet i samtalet, självmordstankar-/planer, framkommer något psykotiskt?, framtidstankar/-planer?, observationer i rummet. 21