Titel: Akademiska sjukhuset Division: Psykiatridivisionen Verksamhetsområde: Enhet: Alla ID.nr Handlingsprogram - Ångest Barn- och ungdomspsykiatri Dokumenttyp Vårdprogram Godkänt av: Agneta Rosling, verksamhetschef / Godkänt den: 2010-09-13 Kategori: Organisation, Vård/medicinska riktlinjer, Skapat av: Anne-Liis von Knorring Skapat den: Reviderat av: Reviderat den: Behandlingsprogram för Ångeststörningar 1. Bakgrund Prevalens Ångeststörningar är vanligt förekommande hos barn och ungdomar. Fem till tio procent har en eller flera ångeststörningar enligt DSM-IV kriterierna. Förlopp Symtomen är ofta kroniska med ökad risk för ångeststörning och depression i vuxen ålder. Orsaker Samband finns såväl med genetiska som psykosociala faktorer t.ex. modellinlärning, överdriven kontroll, föreställningar om barnets sårbarhet, familjefunktion. Konsekvenser Ångeststörning har samband med funktionsnedsättning vad gäller skolprestationer, familje- och kamratrelationer. Samhällskostnaderna på sikt är höga p.g.a. nedsatt produktivitet, ökad sjuklighet och dödlighet samt ökad konsumtion av somatisk vård. Effektiva åtgärder är viktiga ur folkhälsoperspektiv. 2. Utredning/fastställande av diagnos Definition Oro/ängslan upplevs av alla barn. Barns rädslor behöver bedömas med hänsyn till ålder och utvecklingsnivå. Exempel på normala rädslor i olika åldrar: 1 år: separation från föräldrar; främmande människor 2 år: höga ljud; djur; mörka rum; spöken ; separation från föräldrar 6 år: kroppslig skada; döden; åska och blixtar; separation från föräldrar 7-8 år: mörker; mediahändelser ; att vara ensam 9-12 år: prov i skolan; skolprestation; utseende; hälsa Ångest är ett sinnestillstånd som karakteriseras av rädsla eller oro, som ger kroppsliga uttryck. Detta kan vara en upplevd känsla av spänning eller tryck mot bröstkorgen, onormala hjärtslag, smärta i bröstet eller andnöd. Ångest kan höra samman med medicinska problem eller psykisk sjukdom. Ångestens funktion är att höja beredskapen inför en kommande fara och behöver inte vara sjuklig eller Titel Handlingsprogram - ångest Sidan 1 av 5
skadlig. Den kan vara adaptiv. En överdriven ångestreaktion tenderar dock att leda till sänkt prestationsförmåga. Ångesten har en kognitiv, en somatisk, en känslomässig och en beteenderelaterad komponent. Den kognitiva komponenten är en förväntan om en diffus och osäker fara. Somatiskt förbereder sig kroppen för att hantera hot: blodtrycket och pulsfrekvensen ökar och det ökade blodflödet styrs i högre grad till skelettmuskulaturen. Aktivitetsnivån i immunsystemet och matsmältningen dämpas. Yttre tecken på ångest kan vara blekare hy, svettning, darrning och vidgning av pupillerna. Känslomässigt upplevs rädsla eller panik, illamående och frusenhet. Den beteenderelaterade komponenten handlar om att undvika eller undfly faran. Diagnostik Till ångestsyndromen hör enligt DSM-IV: Separationsångest Paniksyndrom med eller utan agorafobi Agorafobi utan paniksyndrom Specifika fobier Social fobi Generaliserat ångestsyndrom (GAD) Substansbetingat ångestsyndrom Tvångssyndrom (OCD; se särskilt behandlingsprogram) Posttraumatiskt/akut stressyndrom (PTSD; se särskilt behandlingsprogram) Separationsångest förekommer hos 4% av 7 9 åringar. För diagnos krävs debut före18 års ålder. Nervöst, oroligt barn med uttalad rädsla att något ska hända den de är fäst vid, oftast föräldrar men ibland husdjur eller syskon. Kan bokstavligt klänga sig fast. Vill ofta sova hos föräldrarna, har svårt att sova borta eller åka på läger. Hälften av skolvägrare har separationsångest. Kroppsliga symtom är mycket vanligt. Paniksyndrom förekommer hos ca 0.5% av tonåringar. Debuterar vanligen i sen adolescens (>14 år) och är ovanligt hos mindre barn. Innebär återkommande ångestattacker där paniken kommer utan rimlig yttre anledning, stegras snabbt och avtar sedan successivt. Det finns en oro för nya attacker. Agorafobi innebär en överdriven och orimlig rädsla för platser som uppfattas svårt att fly från eller få hjälp vid, i händelse av panikattack. Social fobi förekommer hos ca 1 % Grundar sig i en rädsla att bli granskad och uppmärksammad, vilket genererar tankar om att bli bortgjord och att inte räcka till. Den sociala fobin kan vara generaliserad eller uppkomma enbart i en eller ett fåtal situationer. Specifika fobier har vanligen tidig debut, kring 5-års ålder. Förekommer hos 2 9%. Innebär en kraftig och ihållande överdriven rädsla för t.ex. höjder eller djur (ormar, hundar, insekter). Blodfobi är en egen variant som vanligen debuterar hos lite äldre Titel Handlingsprogram - ångest Sidan 2 av 5
barn. Exponering medför panik/panikattacker, som hos barn kan visa sig med t.ex. gråt, skrik, utbrott, klänger sig fast vid förälder. Generaliserad ångeststörning/gad debuterar vanligen efter skolstart och förekommer hos 4 % av tonåringar Ihållande och okontrollerbar ångest och oro över olika områden i livet, t.ex. hur bra eller dåligt barnet klarar prestationer, sociala situationer eller kring katastrofscenarier. Barnet grubblar över det som varit och det som komma skall. Ångesten är associerad med minst ett av symtomen rastlös, uppskruvad, på helspänn, lätt uttröttad, koncentrationssvårigheter, irritabel, muskelspänning, sömnstörning. Samsjuklighet är mycket vanligt 40% har flera ångeststörningar 15% har även uppförandestörning 12% har även ADHD 16% har även depression Uppmärksamhetsstörning och depression är differentialdiagnoser men kan också diagnostiseras tillsammans med Ångeststörning. Vid Genomgripande störning i utvecklingen, Schizofreni eller annan Psykotisk störning anses ångestsymtomen vara en del av syndromen. Medicinska problem som kan ge ökad ångest: Giftstruma (ökar speciellt hos flickor i adolescensen) CNS-sjukdomar t.ex. hjärntumör och epilepsi Koffein-intoxikation, Missbruk. Utredning Barnpsykiatrisk anamnes från föräldrar och barn med fokus på: Hur problemen yttrar sig, symtombild? Utlösande faktorer/situationer? Undvikandebeteenden, i vilka situationer? Hur har man försökt hantera problemen? Vilka åtgärder har prövats? Lindrande faktorer? Vilka föreställningar/attributioner finns hos barnet och föräldrarna om symtomen och situationen. Är barnets reaktioner normala för åldern? Är förväntningar och krav rimliga? Vidmakthållande faktorer? Debutsituation? Barnets hälsa och utveckling? Finns misstanke om kroppslig sjukdom? Finns anamnes på trauma? Familjeanamnes t.ex. ärftlighet, stressfaktorer, sjukdom? Social situation? Underlaget för diagnos kan kompletteras genom att använda frågeformulär, strukturerad intervju samt observation av barnet i olika situationer (hemmet/daghemmet/skolan). Kompletterande medicinsk, neuropsykiatrisk eller psykologisk utredning sker vid riktad frågeställning (kroppslig sjukdom, funktionshinder, svag begåvning). Se även under behandling KBT/beteendeanalys. Ett frågeformulär som mäter ångestrelaterade symtom kan t.ex. hämtas på http://www.ingenpanik.se/micro/ingenpanik/on-line/bsq.htm Titel Handlingsprogram - ångest Sidan 3 av 5
Ansvarsfördelning Grundläggande förmåga att upptäcka ångeststörningar och föreslå åtgärder bör finnas i primärvård och socialtjänst med möjlighet till konsultativa insatser. Primär diagnostik samt initial handläggning inkluderande information, råd, stöd, ev. medicinering och ställningstagande till behov av intyg (VAB; till skolan; socialtjänsten) sker vid samtliga BUP-enheter. Fördjupad utredning görs vid öppenvårdsmottagningarna, men kan även bli aktuellt på akutavdelningen, Konsultmottagningen, ÄSE och NPUE. 3. Individuell plan/vårdplan Information Ångestens normala funktion och yttringar Kunskap om den ångeststörning som barnet bedöms ha Förväntningar och krav ur utvecklingsperspektiv (t.ex. vilka rädslor är normala för åldern; normala reaktioner på t.ex. separation) Tipsa om www.snorkel.se Gå igenom strategier i vardagen: andningstekniker, distraktion, motion, ge tid att vara med barnet i trivsamma aktiviteter, avslappnande musik, avslappningsövningar Krisomhändertagande Vid akuta problem angående ätbeteende, sömn etc kan konkreta råd behövas alternativt remiss till lämplig instans Behövs insatser från socialtjänsten? Tillgodose behov av socialt stöd Föräldrarnas bemötande av barnet/familjekommunikation Bemötande och stöd i skolmiljön Specifik behandling: psykoterapi och / eller psykofarmaka 4. Behandling Psykologisk behandling med KBT ska väljas i första hand enligt preliminära Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen vid GAD, Paniksyndrom, Social Fobi, och Separationsångest av måttlig svårighetsgrad. Behandlingen inleds med kartläggning i syfte att förstå funktioner med beteenden d.v.s. beteendeanalys. Behandlingen brukar innefatta psyko-edukation om ångest, förklaringsmodeller för vidmakthållande, presentation av beteendeanalys, utveckling av behandlingsplan, kognitiv träning (arbete med tankar, tankefällor, grundantaganden), copingstrategier (tillämpad avslappning, andningstekniker, mindfulness-övningar, avspänning, strategier för hantering av affekter). Exponering kan innebära exponering i fantasin; interoceptiv exponering vid rädslor för kroppsliga symtom samt exponering för de fruktade situationerna. KBT kan tillämpas individuellt eller i grupp; med eller utan föräldramedverkan. Föräldra-arbete kan innefatta information om KBT-behandlingen, samtal kring bemötande, observationer av barnets beteende i hemmet, kommunikationsfärdigheter etc. KBT i grupp med internet-inslag ges dock prioritet 5 enligt de Nationella riktlinjerna. KBT individuellt ges prio 1 för Separationsångest, GAD och Social Fobi. Titel Handlingsprogram - ångest Sidan 4 av 5
Beteendeterapi (BT) vid Specifika fobier Exponeringsträning ges prio 1 i Nationella riktlinjer. Psykodynamisk terapi (korttidsbehandling) Prioritet 9 enligt Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen vid ångestsyndrom. Psykofarmaka vid GAD, Social fobi och Paniksyndrom Vid specifika fobier god effekt av enbart BT. Vid Separationsångest ej tydligt visat att psykofarmaka är mer effektivt än placebo. SSRI: Inget preparat har godkänd indikation för ovan beskrivna ångestsyndrom för barn och ungdomar under 18 år p.g.a. av otillräckligt underlag vad gäller långtidseffekter samt biverkningsprofil. Fluoxetin, Sertralin och Fluvoxamin har studerats och visat symtomlindrande effekt vid ett eller flera av ångestsyndromen hos barn/ungdomar (SBU, 2005). Behandling med dessa preparat ges prioritet 5 enligt de Nationella riktlinjerna, och ska enbart inledas av/i samråd med specialist inom barnområdet. I en nyligen rapporterad Cochrane Review, angående psykofarmaka vid ångeststörningar hos barn och ungdomar, hade Fluvoxamine (Fevarin ) bäst effekt och var bäst tolererat (jmft med fluoxetin (Fontex ), sertralin (Zoloft ) och venlafaxin (Efexor ). Fevarin är dock inte rabatterat vid förskrivning. Kombinationsbehandling KBT + sertralin gav bättre resultat än enbart KBT eller enbart farmaka. (CAMS-studien, 2008). Kombinationsbehandling KBT + SSRI ges prioritet 3 enligt de Nationella riktlinjerna. OBS! Paroxetin (Seroxat ) ska inte ordineras till barn och ungdomar. Sociala insatser och stödinsatser Vid ångestsyndrom av lindrig till måttlig svårighetsgrad är aktiv uppföljning i form av stödjande kontakt med psykopadagogiska inslag samt eventuellt psykosocialt stöd prioritet 1 enligt Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen. 5. Samordningsinsatser Resurser och erfarenhet för specifika psykologiska behandlingsmodeller vid öppenvårds-mottagningarna. Samarbete med skola t.ex. vid skolvägran bör planering för snar återgång till skola ske. Vid behov samarbete med socialtjänst. Agneta Rosling verksamhetschef Titel Handlingsprogram - ångest Sidan 5 av 5