Radiologi vid ryggsmärta rta och tumör i skelett och mjukdelar Barbro Danielson med.dr MSKsektionen Röntgen SU/SS RYGGSMÄRTA RTA När skall patienten utredas? Hur? När ska ytterligare radiologisk utredning göras? Vad kan man hitta? Radiologiskt fynd vid Degenerativa förändringar Inflammation Infektion Metastas SKELETT och MJUKDELSTUMÖR Hur ska man utreda? Fynd vid de vanligaste tumörerna ONT i RYGGEN- VAD KAN RADIOLOGISK UTREDNING VISA? Kongenitala förändringar Degenerativa Som ger Spinal stenos Diskbråck Inflammatoriska förändringar Infektion Tumör 80% av befolkningen får ryggsmärta någon gång i livet Noggrann anamnes och status viktigt RÖD FLAGGA viss klinik och vissa symptom indicerar snabb utredning! Klinisk information viktig för radiologen! Smärtutstrålning? Relation till dermatom? 1
RÖD D FLAGGA symptom - utred snabbt om Ryggsmärta hos barn <18 år Stark smärta eller debut efter 55 år Tidigare cancersjukdom Kraftigt trauma Svårighet med vattenkastning eller sänkt analsfinktertonus Sadelanestesi Kvinna 17 år r söker s för f r ont i ländryggen med utstrålning påp lateralsidan av höh ben, ner mot stortån n sedan 2 månm Status: Ömmar vid palpation över korsryggen ÅTGÄRD? Lys olisthes Slätr tröntgen Diskbråck (syns ej på slätrtg) Inflammation Infektion (Tumör) SPONDYLOLYS Kvinna 14 år SPONDYLOLYS Kvinna 42 år SPONDYLOLISTHES Kvinna 26 år 2
MRT VID SPONDYLOLISTHES när? Vid tecken till neurologisk påverkan Preoperativt SKOLIOS Ger ej smärta Första undersökningen: - Röntgen bröst och ländrygg i liggande för att se eventuella missbildningar - Röntgen i stående för att mäta skoliosvinkel SKOLIOS Skoliosvinkel mäts i stående Man 60 år ont i ländryggen l med utstrålning i båda b benen i stående och vid promenad Hur bör b r man utreda? Slätröntgen som första steg i utredningen Vad kan man hitta? Smal spinalkanal i sagittalplanet (på sidobild) Pålagringar Diskdegeneration Intervertebralledsarthros DESTRUKTIONER? MRT Bör göras om svåra ryggsmärtor och eventuell operation övervägs MRT kan påvisa Diskdegeneration Diskprotrusion, diskbråck Intervertebralledsarthros, förtjockade lig flava, synoviala cystor Degenerativ olisthes Allt detta kan ge SPINAL STENOS 3
MRT av Rygg Sagittella snitt visar området från nedre thorakalrygg till övre sacrum Axiala snitt L1 S1 OCH på aktuell nivå enligt klinisk information Olika typer av bilder behövs för adekvat bedömning OBS! Klinisk information viktig! Normal MRT Bibehållen diskhöjd Normal vattenhalt i disken Normal benmärg Conus ses T1 T2 Normala axiala snitt Vad ser vi i övrigt vid MR rygg? BIFYND Hemangiom Saknar klinisk betydelse i de flesta fall Om hela kotan engagerad kan den bli svag - ev percutan vertebroplastik=pvp Diskdegeneration MRT visar reducerad vattenhalt och diskhöjd CENTRAL SPINAL STENOS Generell diskprotrusion Durasäckens tvärsnittsyta mäts Normalt > 1cm 2 Relativ stenos = 0.75 1cm 2 Absolut stenos = < 0.75 cm 2 4
Recess stenos L5 S1 dx Ger påverkan på S1 dx! Foraminell stenos L5-S1 dx Ger påverkan på L5 dx i intervertebralhålet DISKBRÅCK Vanligt i medelåldern men ses även hos yngre Om konservativ behandling ej ger förbättring inom 6 veckor och klinisk misstanke finns om diskbråck -utred Slätröntgen ej nödvändig DISKBRÅCK forts.. MRT ger bäst information (- eventuellt CT om ej tillgång till MRT) MEN EJ CT vid us av hals och bröstrygg - CT kan ej skilja diskbråck från medullan DISKPATOLOGI nomenklatur 1: Generellt buktande diskdegeneration med reducerad diskhöjd disken buktar symmetriskt utanför kotan till stor del 2: Diskbråck = fokalt buktande disk lokal utbuktning av disken storlek kan variera 3: Sekvestrerat diskbråck (extrusion) penetrerat genom bakre longitudinella ligamentet = diskmaterial epiduralt DISKBRÅCK Lokalisation centralt (= medialt) paramediant foraminellt extraforaminellt ((= lateralt)) Riktning uppåt nedåt Påverkan på durasäck och/eller nervrot? 5
Diskbråck centralt och paramediant vä Diskbråck L1 L2 Paramediant och Foraminellt sin Kvinna 29 år Sekvestrerat centralt diskbråck L5 S1 CERVICALRYGG degenerativa förändringarfinns även hos smärtfria! alltid RTG initialt VISAR pålagringar diskhöjdsreduktion förträngning av intervertebralhål SPONDYLOS SPONDYLOS förträngning av intervertebralhål syns bra 6
MRT kan visa diskprotrusion eller diskbråck påverkan på medulla eller nervrötter kompression? dislokation? intramedullära signalförändringar? Diskbråck C5-C6 Diskbråck C5-C6 Thoracalt diskbråck - ej så vanligt OSTEOPOROS Ryggsmärta Kvinna 59 år Osteopeni Kotkompressioner Aktuella? Ibland svårt att avgöra med slätröntgen Kan ge långa bansymptom dvs från nedre extremitet MRT ger säkrare diagnos visar ödem i flera kotor som tecken på aktuell kompressionsfraktur INFLAMMATORISKA FÖRÄNDRINGAR 7
RTG Visar usurer RHEUMATOID ARTHRIT Provokation i framoch bakåtböjning Atlas-dens diastas mäts Normalt < 3mm Rheumatoid artrit Kan ge basilär impression och ankylos CT Reumatoid Artrit Mb Bechterew Bambu rygg=ligamentförbeningar MRT visar ev Intramedullär signalökning Basilär impression och Ankylos Oregelbunden kotkroppskant Röntgen ofta svårbedömd Infektion? MRT INFEKTION MRT vid Diskitspondylit Kvinna 44 år 8
Diskit spondylit Kontrastuppladdning METASTAS Man 64 år Utan kontrast med kontrast MRT Metastaser i kotor, revben och epiduralt Man 64 år Ont mellan skulderbladen Röntgen neg- Svårt område! SKELETT- OCH MJUKDELSTUMÖRER BENIGNA - MALIGNA Symptom ofta ospecifika SKELETT TUMÖRER RTG i första hand ska ge svar på: malignitetsmisstanke råd om ytterligare utredning MR CT morfologisk information information om vävnadstyp i vissa fall kompletterande information vid vissa tumörer fa i skelett BENIGNA SKELETT TUMÖRER Ofta bifynd vid rtg efter trauma Fibrös dysplasi Typiskt utseende på rtg Vidare utredning ej nödvändig Pojke 15 år 9
OSTEOID OSTEOM OSTEOIDOSTEOM Typisk anamnes och röntgenbild Nattlig smärta Viker på salicylika Skleros med nidus Pojke 17 år Pojke 17år MR med kontrast OSTEOIDOSTEOM MALIGNA TUMÖRER I SKELETT Vanligast är Myelom och Chondrosarcom äldre pat Osteosarcom yngre pat CT för verifiering av diagnos och RF behandling Pojke 17 år Diffus smärta i höger ben Rtg visar destruktion och skleros Pojke 17 år Osteosarcom MRT ska göras FÖRE biopsi ofta unga patienter, runt knä och i prox humerus 10
Pojke 17 år Osteosarcom Pojke 9 år Diffus smärta i hö höft några månader Rtg visar destruktion MRT med kontrast Pojke 9 år MRT Pojke 9 år MRT med kontrast Ewing sarcom MJUKDELSTUMÖRER Benigna Maligna = Sarcom utvecklat från olika vävnadstyper MJUKDELSTUMÖRER Om subcutan tumör < 4cm extirpationsbiopsi kan göras utan radiologisk utredning Om utredning Ultraljud eller MRT 11
MJUKDELSTUMÖRER Om djupt belägen tumör > 4cm utred med MRT och SAMTIDIGT remiss till tumörortopedisk specialist för bedömning! Lipom Vanligaste benigna mjukdelstumören Ofta 40-60 år Malignt Fibröst Histiocytom Liposarcom Liposarcom MRT med kontrast METASTASER OBS Lita på patienten Om rtg neg och patienten har ont - utred vidare med MRT eller scintigrafi 12
Kvinna 31 år Binjurebarkscancer med kända metastaser Ont ner i vä ben RTG negativ Svårt område Kvinna 31 år, Binjurebarksca med kända metastaser MRT 3 veckor senare VAD HAR JAG PRATAT OM? RYGGSMÄRTA Alltid röntgen i första hand utom vid diskbråcksfrågeställning Utred snabbt unga och äldre vid röd flagga symptom Vad man ser vid Degenerativa förändringar Inflammatoriska tillstånd Infektion Metastas VAD HAR JAG PRATAT OM? TUMÖR I SKELETT OCH MJUKDELAR RTG vid tumör i skelett MRT vid skelett- och mjukdelstumör Lita på patient med smärta utred vidare om röntgen negativ fa bäcken och thorakalrygg TACK! 13