Alkohol för oss i PV Vad är dricka normalt? Sven Wåhlin Distriktsläkare Uppsala Öl Beroendecentrum Stockholm 1 2 Alkoholkonsumtion i Sverige i liter 100% alkohol per capita Litres per capita 12 10 8 6 4 2 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Vad är 9 liter 100% alkohol? 32 helflaskor vodka 96 flaskor vin 360 burkar (0,5 l) starköl = 1,75 standardglas/dag Källa: SoRAD Sid 3 Ungdom dricker klart mest Men störst ökningstakt bland äldre kvinnor 1
Kraftig ökning av alkoholreklam Alkoholkonsumtion i världen 2005 total konsumtion 100% alkohol per invånare (15+) Global status report on alcohol and health, WHO, 2011 8 Riskbruksbegreppet i Sverige 1) >14 standardglas per vecka för män, > 9 standardglas per vecka för kvinnor 2) 5 standardglas vid ett och samma tillfälle för män, 4 standardglas vid ett och samma tillfälle för kvinnor 3) Ökad känslighet (medicin, sjukdom, ärftlighet), eller fel situation Ett standardglas innehåller 12 g 100% alkohol, detta finns i: Riskbruk är ett alkoholbruk som ger ökad risk för skador I Australien definieras riskbruk som ett bruk som ger > 1 % risk att dö av alkoholen Råd: Drick inte mer än 12 glas/vecka Drick inte mer än 3½ glas/gång National Health and Medical Research Council. Australian guidelines to reduce health risks from drinking alcohol. Canberra; 2009. Sid 9 Alkoholproblem i Sverige Beroende med stor problemtyngd 50 000 Beroende med låg måttlig problemtyngd 250 000 Riskbruk/skadligt bruk 700 000 Alkohol är relevant för oss på flera sätt: Alkoholberoende ICD-10 3 av följande: 1. sug, stark längtan, tvång 2. kontrollförlust 3. fortsatt användning trots skador 4. prio av alkohol, försummar annat 5. toleransutveckling 6. abstinens Riskbruk Alkoholanvändning som ger ökad risk för sjukdom och död: >14 standardglas per vecka för män, >9 standardglas per vecka för kvinnor 5 standardglas vid samma tillfälle för män, 4 standardglas vid samma tillfälle för kvinnor Inga alkoholproblem 6,5 miljoner svenskar > 15 års ålder Skadligt bruk ICD-10 Alkoholanvändning som skadar hälsan xalkoholism Bidragande faktor Alkoholanvändning som utlöser/försämrar tillstånd Alkoholmissbruk x Källa: Missbruksutredningen SOU2011:6 11 12 2
Hur vanligt är alkoholproblematik i vården? Om man ser 2 000 patienter: Varför kan man bli sjuk av alkohol? 300 har riskabel alkoholkonsumtion 85 är alkoholberoende 2 000 har tillstånd som potentiellt kan påverkas av alkohol Alkoholens farmakologi Sid 13 The dirty drug Farmakokinetik: Liten molekyl passerar barriärer Vattenlöslig sprids i alla compartment Farmakodynamik: Påverkar alla cellmembran Interagerar med receptorsystem Interagerar med enzym Påverka DNA transkriptionen Acetaldehyd toxiskt. men - alkohol påverkar så olika Genetisk variation (nedbrytning, receptorklasser mm) medför att olika individer reagerar olika: Upplevelse(stimulerad/trött) Tolerans (tål mycket/lite) Beroendeutveckling Somatisk påverkan (olika för varje organ/tillstånd) Lever Hjärta Blodtryck Hud Colon. Könsskillnader Några sjukdomar som påverkas av alkohol Bild: Sven Wåhlin Sid 17 18 3
Alkohol: - de vanliga diagnoserna Blodtryck och alkohol Blodtryck Rytmrubbning Kardiomyopati Diabetes Sömn Depression Ångest Minne Infektionsbenägenhet Polyneuropati Potens Seborré Rosasae Psoriasis Diarré Lumbago Myalgi Cancer Linjärt samband blodtryck alkoholkonsumtion på gruppnivå: 2 lättöl/dag -> 3,3/2 mm Stora individuella skillnader > 60 sjukdomstillstånd med kända samband Xin X, He J, Frontini MG, Ogden LG, Motsamai OI, Whelton PK. Effects of alcohol reduction Sid 20 on blood pressurea meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2001;38:1112-1117 Kardiomyopati -hjärtsvikt Nervsystem Psykiska Sömnstörning Depression Ångest Självmord - 48% alkoholrelaterat Minnesstörning Mekanismer: Fettsyreestrar accumuleras i mitokondrier Katekolamindrive Ökad belastning pga blodtrycksförhöjning Nervsystem Polyneuropati Lillhjärnsatrofi Wernicke-Korsakoff Alkoholdemens Frekvens: 21-36 % av all kardiomyopati Skotzko CE et al.heart Fail Rev (2009) 14:51 55 21 Sid 22 Erytrocyter Blod Anemi (hämmad benmärg) Makrocytos (MCV) Polycytemi (sömnapné) Leucocyter Endokrint Män: testosteronbrist, östrogenöverskott Kvinnor: testosteronöverskott Cushingoid Impotens Neutropeni (toxisk effekt) Hämmad mobilisering/migrering/fagocytos Utjämning av könsskillnader Sid 23 24 4
Lever Hud Fettlever > hepatit > cirros Risk för skrumplever 3 ggr förhöjd vid 25 gram alkohol per dag (2 glas vin ) Risken 25 ggr förhöjd vid 100 gram alkohol per dag (1½ flaska vin) Levercancer 2013-12-09 Sid 25 26 Den ena positiva effekten på hud: Hennes hud blir allt vackrare med din ökande promille Parotit Muntorrhet Hypochlorhydri Pancreatit Körtelpåverkan - Kronisk och akut pankreatit -Riskökning för kronisk pankreatit 30% vid 25 gram per dag Tunntarm 27 28 Tarmeffekter av alkohol Alkoholskador SIBO, Small Intestine Bacterial Overgrowth Muskler Akut rhabdomyopati Kronisk rhabdomyopati/atrofi Myalgi * Alut lumbago * Leaky gut syndrome Skelett Osteoporos (Mg, Ca förlust, PTH ökar) + ökad falltendens Leder/senor Gikt * Dupuytrenskontraktur * Bursit * 29 Ansamling av acetaldehyd Sid 30 5
2013-12-09 Cancer Alkohol och smärta/stress Alkohol orsakar cancer: 10 % av mäns cancer 3 % av kvinnors cancer 1. Sympaticusaktivering 2. HPA axeln aktiveras - ökad muskeltonus - kärlsammandragning - ökad smärtkänslighet Sömnstörning Stresskänslighet Smärttillstånd Bröst Tjocktarm Ändtarm Munhåla Svalg Strupe Lever. Cancerbehandling påverkas: Operationsresultat NK celler Infektionsrisk Cytostatikainteraktion Sid 31 Alkohol är fosterskadande Alkohol viktigare än diabetes och astma för hälsoläget 6000 Källa Andreasson & Allebeck, FHI, 2005 5000 DALY Ökad risk för spontanabort Minskad födelsevikt Ökat antal dödfödslar Tillväxthämning efter födsel Uppmärksamhetstörning i barndom och ungdom Intellektuell hämning som barn och vuxen FAS FASD Disability Adjusted Life Years 32 4000 3000 2000 1000 0 alkohol Sid 33 Alkoholens positiva effekter diabetes astma Källa: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Sid 34 Verklighetsuppfattningen vid 0,5 promille Bild: Sven Wåhlin 35 Sid 36 6
Alkoholens hjärtskyddande effekt J-kurvan Confoundingproblemet Relative risk 1.6 1.4 1.2 1.0.8.6 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Grammes alcohol per day Källa: Corrao G, Rubbiati L, Bagnardi V, Zambon A & Poikolainen K. (2000) Alcohol and coronary heart disease: a meta-analysis Addiction 94, 649-663. Sid 37 p ro c e n t 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1-30 31-60 61-90 >90 glas per månad Handikappade Dålig hälsa Låg inkomst Lågutbildade Fysiskt inaktiva Ensamstående Ej föreningsaktiva Deprimerade Oroliga Ålder >65 Camacho; J Chron Dis 1987; 40: 229-36 Alkoholens positiva effekt? Alkoholens gynnsamma effekt kompenserar < 3 % av skadlig effekt Rehm J. Global burden of disease and injury.. Lancet. 2009 june 27; vol.373. (9682) pp 2223-2233. Kan man rekommendera alkohol? Slutsats: 1. Nej! Alkohol har ingen evidens som läkemedel 2. Finns ej heller evidens att avråda från måttligt drickande, om hänsyn tas till kontraindikationer 3. De ev. gynnsamma hälsoeffekterna uppnås redan vid låg konsumtion (<1 glas män, <½ glas kvinnor) 4. För personer < 40 år finns inga positiva hälsoeffekter 5. Avråd alltid från berusningsdrickande 6. Avråd alltid deprimerade patienter att dricka 7. Inga säkra nivåer för gravida Sid 40 Biologiska markörer - ett skäl att tala om alkohol Biologiska alkoholmarkörer Sensitivitet högkonsumtion Specificitet högkonsumtion GGT 35% ca 50% ASAT 17% <50% ALAT 33% <50% MCV 22% <50% CDT 29% >95% PEth ~100% ~100% Jämför: AUDIT 92% 94% 41 Sid 42 7
Biologiska alkoholmarkörer Normaliseringtid efter alkoholstopp: Triglyc 1-2 dagar EtG/EtS 1-2 dagar Urat 2-3 dagar ASAT 1-2 veckor ALAT 1-2 veckor PEth 2-3 veckor CDT 1-3 veckor HDL 1-3 veckor GGT 3-6 veckor MCV 2-3 månader Alkoholberoende - Ny kunskap nytt synsätt Sid 43 44 Vad är beroende? ICD-10 kriterierna (DSM IV liknande) 1. Sug: Stark längtan eller tvång efter alkohol/tobak. 2. Kontrollförlust: Ex: Dricker mer än man hade tänkt. 3. Fortsatt bruk trots kroppsliga eller psykiska problem. 4. Prioritering av alkohol: försummar arbete, fritidsintressen, socialt liv. 5. Toleransutveckling: Ex: Dricker mer för att få samma effekt som tidigare (>50%). 6. Abstinens: Skakiga händer, svettning, oro. Man kan vara mer eller mindre beroende! Sammanlagt 28 800 personer 55% svarsfrekvens 12 kommuner Frågeformulär DSM-IV kriterierna: 1. Tolerans 2. Abstinens 3. Dricker mer än avsett 4. Oförmåga att avstå 5. Tar mycket tid 6. Ger upp sociala aktiviteter 7. Fortsatt trots skador 5-7 beroendekriterier 1,2 % 3-4 beroendekriterier 3,1 % 2 beroendekriterier 4,7 % 1 beroendekriterium 14,5 % 0 beroendekriterier 76,6 % Tolkning: Minst 3 av 6 kriterier skall vara uppfyllda under de senaste 12 månaderna 45 Källa: 46Andreasson, Karolinska institutet Opublic data, 2011 Vår bild av alkoholberoende Varför blir man alkoholberoende? Genetik Volym Risk för Beroende Miljö 8
Genetik Volym Varför blir man alkoholberoende? Risk för Beroende Hur går det för dem som var alkoholberoende? (> 1 år sedan) 25 % fortfarande beroende ( 3 kriterier) 18,2 % nykterister 27,3 % partiell remission (1-2 kriterier) 11,8 % riskkonsumtion (men utan beroende) 17,7 % lågrisk konsumenter Miljö 74,5 % hade inte fått någon behandling! Ref: Dawson D, Grant B, Stinson F, Chou P, Huang B, Ruan W. Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, 2001 2002. Addiction. 2005;100:281-92. 50 Prognos för alkoholberoende 83 % bättrades utan behandling 17 % bättrades med hjälp av behandling 2,5 år från beslut till handling 27,8 % blev helnyktra Varför behandla alkoholberoende i primärvården? 5 argument: Blomqvist, J., Cunningham, J., Wallander, L. & Collin, L. (2007) Att förbättra sina alkoholvanor. Om olika mönster för förändring och om vad vården betyder. FoU-enheten, Stockholm: FoU-rapport 2007:5 och Stockholms universitet: SoRAD Forskningsrapport nr 42. Sid 51 52 1. Folksjukdom: 2. Alkohol ger andra symtom 4,5 % prevalens > 60 sjukdomar med känt samband De vanliga diagnoserna: blodtryck, blodfetter, diabetes, skador, trötthet, infektioner, sömnstörning, depression, ångest, magont, diarré, kriser. De flesta patienter ser inte sambandet 53 54 9
3. Begränsade problem: 4. Accepterar inte missbruksvården De har få andra sociala och psykiatriska problem De arbetar i ungefär samma utsträckning som andra De flesta inser problem med vanan (Berglund et al., 2006) Kan ej relatera till missbruk eller beroende Socialtjänstkontakt uteslutet. Vårdapparaten upplevs hotfull: styrd, beslut över huvudet Konsekvens: Vill inte berätta 55 Källa: Andréasson et. al.2010 56 Vilken typ av hjälp vill man ha? Tomrum att fylla mellan allmän information och specialistvård Om någon skulle prata om missbruk eller beroende med mig skulle jag stänga av däremot så har jag ju funderingar om mitt drickande ibland. Vem kan man tänka sig söka: Primärvården (allmänläkare, dsk, osv.) Företagshälsovården Internet Riskbruk 1. Skolundervisning 2. Samhällsinfo 3. Alkoholreklam 4. Massmediainfo Milt/måttligt beroende Var kan jag få råd och hjälp? Svårt beroende och missbruk: 1. Sociala myndigheter 2. Beroendeklinik 3. AA 4. Länkarna 57 Varför söker man inte hjälp? Det händer att personer med alkoholproblem inte söker vård självmant. vilken anledning tror du är den vanligaste? En huvuduppgiften för vården: reducera stigma Skulle skämmas Annat Skapa fler möjligheter att få hjälp anonymt Webben, appar, telefonhjälplinjer Oro för sekretess Inte effektivt Vet inte vart jag ska vända mig Vet ej/vill ej svara 0 10 20 30 40 50 60 70 80 procent Gör specialistvården mer attraktiv Miljö, bemötande Erbjud hjälp i vardagssjukvården Primärvården, företagshälsovården Allmänheten Alkoholberoende Källa: Andréasson, Alcohol & Alcoholism, 2013 10
5. Korta insatser är effektiva Korta insatser lika bra som mer omfattande vid måttligt beroende Korta insatser har effekt på: Sjuklighet Sjukhusdagar Öppenvårdsdagar Sjukskrivningsdagar Farmakologisk behandling effektiv och underutnyttjad 1. Folksjukdom Sammanfattning: Detta talar för PV: 2. Alkohol har samband med vanliga sjukdomar 3. De flesta har begränsade problem 4. Socialtjänst och beroendevården oattraktivt 5. Behandling inom PV är effektiv 61 62 Hur behandla alkoholberoende i PV? - ett exempel 15-metoden 15 minuter 15 AUDIT-poäng 63 15-metoden Vid milt/måttligt alkoholberoende Fördjupad bedömning med feedback 1: Identifiering av risk eller problem Rådgivande samtal 2: Fördjupad bedömning Hälsokoll Alkohol 3: Behandling Läkemedel Samtalsteman 1: Identifiering av risk eller problem Rådgivande samtal 2: Fördjupad bedömning Hälsokoll Alkohol 3: Behandling Läkemedel med samtalsteman 65 66 11
Hälsokoll alkohol tydliggör: 1. Alkoholkonsumtionen; omfattning och mönster 2. Grad av alkoholberoende 3. Somatiska, psykiska & sociala problem Detta ger underlag för en bedömning: -Så att patienten får beslutsunderlag ang. ändrade vanor och behandling Intervjuformulär Formulär: Visar: (A) Alkoholkalender Konsumtion (B) ICD-10 kriterier Beroende (C) AUDIT Riskbruk + problem (D) SADD Beroendets svårighetsgrad (E) HAD Psykisk hälsa (F) Motivation Tankar om förändring 68 Biomarkörer Biomarkör: Visar: CDT Högkonsumtion GT Leverpåverkan ALAT Leverpåverkan ASAT Leverpåverkan MCV Benmärgspåverkan 69 Hälsokoll alkohol 1. Frågeformulär (och pats berättelse) 2. Biomarkörer (och undersökning) 3. Professionell bedömning med feedbacksamtal 4. Pats egna tankar? Nästa steg? Fortsatt behandling? 1. Patienten fortsätter själv (ev. självhjälpsmaterial) 2. Behandling med läkemedel 3. Behandling med samtalsteman, KBT 1: Identifiering av risk eller problem Rådgivande samtal 2: Fördjupad bedömning Hälsokoll Alkohol Tidsåtgång 30 min 3: Behandling -Läkemedel -KBT Tidsåtgång 15 min/besök Farmakologisk behandling 1. Akamprosat: Campral/Aotal.3x2. 2. Naltrexon. 1x1 eller vid behov. 3. Nalmefene: Selincro. 1 vb. 4. Disulfiram: Antabus. Självmedicinering? labkontroller ASAT/ALAT 5. Champix? 71 72 12
Optimera behandling genom uppföljningar Har pat tagit farmaka? Biverkningar? Effekt? Feedback på lab prover Ge positiv förstärkning för framsteg Fortsättning läkemedel? Samtalsbehandling med hemuppgifter Tema 1: - Målformulering (konkret och mätbart) - Alkoholkalender Tema 2: - Kartlägg risksituationer och utlösande faktorer Tema 3: - Alternativ till att dricka i risksituationer -Skriv handlingsplan för hantering av högrisksituationer Uppföljningar vid samtalsbehandling Gå igenom alkoholkalendern Gå igenom föregående hemuppgift Ge feedback på lab prover Ge positiv förstärkning för framsteg Ge ny hemuppgift Feedback Responsibility Advice Menu Empathy Self-efficacy Förhållningssätt Berätta om utfallet på tester Ansvaret för förändring är den enskildes Råd till förändring Meny med flera alternativ Empatiskt förhållningssätt/reflekterande Stärka enskildes tilltro till sin förmåga Bien et al. (1993) Samtalet om alkohol Fyra sätt att samtala om alkohol 1. Fråga om konsumtionen > värdera > ge feedback 2. Fråga om pat s egna funderingar om alkohol 3. Informera om samband alkohol aktuell sjukdom 4. Informera om möjlig alkoholpåverkan på prover etc. 77 13
1. Fråga om konsumtionen: Anamnes: Dricker du? -> Hur ofta? -> Vad? -> Hur mycket varje gång? (ger mängd) Hjälpmedel: Hälsoformulär Alkoholdagbok TLFB (retrospektivt 4 veckor) Sid 79 Sid 80 2. Pat s alkoholfunderingar: Anamnes: Har du själv ibland tänkt att du borde dra ner? etc. Hjälpmedel: AUDIT(ger mängd och konsekvenser) CAGE(ger konsekvenser) Diagnoskriterier alkoholberoende (ICD-10) Sid 81 Sid 82 3. Samband med aktuellt problem? = utgå från patientens agenda Fråga om patienten märkt samband Informera hur alkohol kan bidra besväret. Informera om alla behandlingsalternativ, inkl. mindre alkohol: Utred om det finns samband: - Erbjud halveringstestet - Resonera om individuell känslighet Informera i dialog Utforska: Vad känner du till om alkohol och XX? Erbjud (Be om lov): Vill du att jag berättar lite mer om alkohol och XX? Utforska: Vad tänker du om detta? Kan det här vara relevant för dig? 84 14
4. Informera om tecken i prover etc. Alkoholkonsumtion ibland bidragande till patologiska fynd (ASAT, ALAT, GT, MCV, Urat, Triglycerider) Höjningar inom referensintervall kan utnyttjas Tidiga tecken problem behöver inte finnas Utred om samband finns: Halveringsexperimentet Bakgrund: Den individuella känsligheten varierar stort i varje organsystem Erbjud ett experiment: - halvera konsumtionen under 3-4 veckor. - återbesök med utvärdering Hallberg Hans. Riskbruk av alkohol, ett studiebrev av SFAM Sid 86 Motiverande samtal - MI Dags att förändra men hur? 87 88 Vad är Motiverande samtal - MI Blaise Pascal (1623 1662) Ett sätt att hjälpa människor att komma vidare I en förändringsprocess genom att minska ambivalensen och att locka fram personens egen motivation till förändring Människor tror mer på sådana argument de själva kommer på, än av argument som andra hittat på. 89 Sid 90 15
Övning Läkaren som expert 1-2 min. Dela upp er parvis: expert och patient Patient nämner något hon/han vill ändra Läkaren informerar (frågar inget): 1. Varför förändringen bör göras 2. Förklarar, minst tre fördelarmed förändringen 3. Berätta hurdet ska gå till att förändra 4. Betona hur viktigtdet är Sid 91 Övning: Patienten som expert 1-2 min. Läkaren frågar: 1. Hur kommer det sig att du vill göra förändringen? 2. Vilka är dinatre bästa skäl för att göra det? 3. Hurskulle du göra för att lyckas? 4. På en skala 1-10, hur viktigt är det för dig? 5. Hur kommer det sig att du säger X, och inte 0? Vad var skillnaden i samtalet? Sid 92 Förhållningssättet i motiverande samtal MIandan Locka fram: -egna skäl och egen önskan -egna tankar och idéer Samarbete: -hur kan jag hjälpa dig? -det finns många sätt Respekt: -vem är expert? -eget val - ambivalens 93 Beredskap till förändring Motivation 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Inte beredd Osäker/tveksam Beredd Väcka intresse väg för- och nackdelar stöd beslut utbyte av info hinder och lösningar diskutera metoder 94 Några fällor Korrektionsreflexen: -hjälpa till, berätta hur det egentligen är, ge goda råd som inte efterfrågas - Passar ibland, men inte i motivationsarbete Argumentera: -patienten förstärker sina motargument Länktips m.m. 95 96 16
Tips till patienter & anhöriga En bok för oss i vården 1. Historik, global utblick 2. Alkoholpolitik 3. Patientcentrering, hälsofrämjande 4. Olika problematik, diagnoser 5. Att samtala om alkohol 6. Knep och verktyg i samtalet 7. Stödja ändring av vanor 8. Alkoholens farmakologi 9. Hur alkohol påverkar olika sjd www.studentlitteratur.se Sid 97 Det finns många sorters samtal - de som blir av är bäst! Tack och lycka till! @SvenWahlin 99 17