BBL Haemophilus Test Medium Aar Rev. 08 Januari 2015 I II III KVALITETSKONTROLL INLEDNING Haemophilus Test Medium Aar är avsett för användnin vid bestämnin av antibiotikaresistens för Haemophilusspecies med diskdiffusionsmetod. PRESTANDATEST 1. Inokulera representativa prover med de nedanstående tammar. a. Berednin av inokulat. Bered en suspension av oranismen i Mueller Hinton buljon eller Mueller Hinton II buljon. Justera suspensionen till 0,1 absorbansenheter vid 625 nm. Suspensionen kommer att innehålla cirka 1 till 4 x 10 8 CFU/mL. b. Inom 15 min efter justerinen av inokulatets rumlihet doppas en steril bomullspinne i buljonsuspensionen. Vrid pinnen ett antal åner på provrörets insida ovanför vätskenivån för att avläsna överskottsinokulat från pinnen. c. Inokulera ytan på plattan enom att stryka pinnen över plattans yta. Upprepa denna procedur ytterliare två åner, och vrid plattan 60 rader varje ån. d. Lä tillbaka plattans lock och låt inokulatet absorberas i minst 3 min, men inte länre än 15 min, innan Sensi- Disc-lapparna för bestämnin av antibiotikaresistens appliceras. e. Använd antinen en Sensi-Disc 6- eller 8-lappsapplikator för 100 mm skålar och 12-lapps Sensi-Disc Desiner Dispenser System för 150 mm skålar och placera tillämplia lappar på respektive odlinar. Placera inte mer än fyra antimikrobiella lappar på en 100-mm platta och inte mer än nio antimikrobiella lappar på en 150-mm platta, inklusive höst sex av följande lappar: tredje enerationens cefalosporiner, aztreonam, imipenem eller ciprofloxacin. f. Inom 15 min efter att lapparna har applicerats skall plattorna vändas och inkuberas vid 35 ± 2 C i aerob luft anrikad med 5 % koldioxid. 2. Undersök plattorna efter 16 till 18 h och mät zondiametrarna hos zonerna med fullständi hämnin; avrunda till närmaste mm. Slutpunkten skall tas i ett område som inte visar nåon tydli tillväxt; bortse från sva tillväxt av små kolonier som endast kan detekteras med svårihet vid hämninszonens kant. Bortse från en lätt tillväxt (20 % eller mindre av tillväxtmattan) med trimetoprim och asulfonamid och mät den mer markerade kanten för att bestämma zondiametern. 3. Förväntade resultat a. Testroranismer: * Haemophilus influenzae ATCC 49247 * Haemophilus influenzae ATCC 49766 Haemophilus influenzae ATCC 10211 (För verifierin av växtfrämjande eenskaper.) b. Zonstorlekarna bör hamna inom området för de acceptabla kvalitetskontrollränserna för hämninszondiameter för H. influenzae som specificerats av Clinical and Laboratory Standards Institute (tidiare NCCLS). Dessa ränser finns publicerade i CLSI dokument M100-S17 (M2), som är inkluderat i CLSI dokument M2-A9, Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests, 9th ed.; Approved Standard. 1 Tillästabeller som innehåller reviderade tabeller för antimikrobiella lappar och tolkninsstandarder publiceras reelbundet. De senaste tabellerna bör konsulteras för information om aktuella rekommendationer. Se rutan under RESULTAT i avsnittet PRODUKTINFORMATION för ytterliare information. c. Tillväxten av H. influenzae ATCC 10211 bör vara måttli till stor. *Rekommenderad oranismstam för kvalitetskontroll utförd av användaren. YTTERLIGARE KVALITETSKONTROLL 1. Undersök plattorna enlit beskrivninen i avsnittet Produktförsämrin. 2. Undersök representativa plattor visuellt för att säkerställa att ina existerande fysiska defekter kommer att interferera vid användnin. 3. Fastställ ph potentiometriskt vid rumstemperatur för att följa specifikationen 7,3 ± 0,1. 4. Notera plattornas fasthet under inokulationsproceduren. 5. Inkubera oinokulerade representativa plattor vid 35 ± 2 C i 72 h och undersök avseende mikrobiell kontamination. 1
IV V VI VII PRODUKTINFORMATION AVSEDD ANVÄNDNING Haemophilus Test Medium Aar (HTM Aar) är avsedd för användnin vid bestämnin av antibiotikaresistens för Haemophilus spp. med diskdiffusionsmetod enlit beskrivninen i Approved Standard M2-A9, utiven av Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). 1 SAMMANFATTNING OCH FÖRKLARING År 1966 utvecklade Bauer, Kirby och andra en standardiserad procedur för bestämnin av antibiotikaresistens av vanlia, snabbt växande bakterier där Mueller Hinton Aar valdes som testmedium. 2-4 Detta medium var inte tillfredsställande för svårodlade oranismer såsom streptococci, onococci och Haemophilus-species. Mueller Hinton Aar kompletterad med 1 % hemolobin och 1 % IsoVitaleX Enrichment (Mueller Hinton Chocolate Aar) var det medium som tidiare rekommenderades för Haemophilus influenzae. 5 Omfattande studier utförda av Jorensen och hans kolleor ledde till utvecklinen av Haemophilus Test Medium (HTM). 6,7 Detta medium är Mueller Hinton aar eller buljon kompletterad med X-faktor (hemin eller hematin), V-faktor (nikotinamidadenindinukleotid, NAD) samt jästextrakt. En stor fördel med HTM Aar jämfört med Mueller Hinton Chocolate Aar är optimal klarhet, som möjliör zondiametermätnin från botten av skålen på samma sätt som i standardtestproceduren för icke-svårodlade oranismer på Mueller Hinton Aar. Dessutom innehåller HTM Aar läre nivåer tymidin och är därför lämplit för testnin av trimetoprim/sulfametoxazol. Tolkninskriterier för bestämnin av antibiotikaresistens för Haemophilus tillhandahålls i CLSI dokument M100-S17 (M2), 8 vilket är inkluderat i CLSI dokument M2-A9. 1 Detta dokument bör konsulteras för ytterliare detaljer. PRINCIPER FÖR METODEN Bauer-Kirby-metoden rundas på at antimikrobiella substanser som imprenerats på papperslappar diffunderar enom en aarel. Till skillnad från tidiare metoder som använder lappar med höa och låa antimikrobiella koncentrationer och förekomst eller frånvaro av hämninszoner för tolknin, använder denna metod lappar med en enda koncentration av antimikrobiella ämnen och zondiametrarna korreleras med minsta hämninskoncentrationer (MIC). 1-3,9 En standardiserad oranismsuspension stryks över mediets hela yta i detta testförfarande. Papperslappar imprenerade med specifika mänder antibiotika eller andra antimikrobiella ämnen placeras därefter på mediets yta, plattan inkuberas och hämninszonerna runt varje lapp mäts. Oranismens känslihet, resistens, eller indeterminans mot ämnet fastställs enom att zondiametrarna jämförs med zondiametrarna i CLSI dokument M100-S17 (M2). 8 Olika faktorer som påverkar resistensbestämnin med diskdiffusion har identifierats. Dessa inkluderar medium, aardjup, lappens läkemedelskoncentration, inokulatkoncentration, ph och β-laktamasproduktion av testoranismerna. 1,5,9,10 REAGENSER Haemophilus Test Medium Aar Unefärli sammansättnin* per liter aqua purif.: Nötextrakt... 2,0 Kaseinhydrolysat... 17,5 Stärkelse... 1,5 Aar... 17,0 Jästextrakt... 5,0 Hematin... 15,0 Nikotinamidadenindinukleotid... 15,0 *Justerad och/eller kompletterad efter behov för att uppfylla prestandakriterierna. Varninar och försiktihetsbeaktanden Avsedd för in vitro-dianostik. Om för mycket fukt observeras, vänd botten över ett lock och låt lufttorka för att förhindra att en förselin bildas mellan plattans över- och nederdel under inkubationen. Iaktta aseptisk teknik och vedertana infektionsförebyande försiktihetsåtärder under samtlia förfaranden. Efter användnin skall alla preparerade plattor, provbehållare och övrit kontaminerat material steriliseras i autoklav innan de kasseras. Förvarinsanvisninar Förvara plattorna mörkt vid 2 8 C efter mottaandet. Undvik frysnin och överhettnin. Får ej öppnas förrän omedelbart före användnin. Ljusexponerin skall minimeras. Preparerade plattor som förvarats i oriinalomslaet vid 2 8 C fram till omedelbart före användnin kan inokuleras upp till utånsdatum och inkuberas under rekommenderad inkuberinstid. Låt mediet värmas till rumstemperatur före inokulation. Nedbrytnin av produkten Plattorna får inte användas om de visar tecken på mikrobiell kontamination, missfärnin, uttorknin eller annan försämrin. m m 2
VIII PROVTAGNING OCH -HANTERING Detta medium är inte avsett för direkt användnin med kliniska prover eller blandade odlinar. Diskdiffusionstestet för resistensbestämnin är utformat för användnin med rena odlinar. Gram-färnin och presumtiv identifikation av Haemophilus krävs. Se tillämplia texter för detaljer vad äller provtanin och -hanterin. 11,12 IX FÖRFARANDE Tillhandahållet material: Haemophilus Test Medium Aar Material som krävs men ej medföljer: 1. Inokulatbuljon i 5-mL rör, såsom Mueller Hinton buljon, Mueller Hinton II buljon eller 0,9-procenti koksaltlösnin för berednin av standardinokulat. 2. En 0,5 McFarland bariumsulfatstandard för justerin av inokulat (bereds enom tillsats av 0,5 ml 0,048 M BaCl2 [1,175 % v/v BaCl2 2 H2O] till 99,5 ml 0,18 M [0,36 N] H2SO4 [1 % v/v]). 3. Fotometrisk utrustnin för justerin av inokulatsuspensionens rumlihet till motsvarande 0,5 McFarland standard. 4. Som ett alternativ till ovanstående material (1 3), kan BBL Prompt Inoculation System (utrustnin för volumetrisk berednin av inokulat) användas. 13,14 5. Kontrollstammar Haemophilus influenzae ATCC 49247, ATCC 49766 och ATCC 10211. 6. Papperslappar imprenerade med specificerade mänder antimikrobiella ämnen, såsom BBL Sensi-Disc-lappar för resistensbestämnin. 7. Lappapplikator, t.ex. Sensi-Disc Self-Tampin 12-Place Dispenser. 8. Instrument för mätnin och tolknin av zondiametrar till närmaste hela millimeter, t.ex. ett skjutmått eller linjal. 1 Alternativt finns att tillå ett Sensi-Disc Zone Interpretation Set (Kat. nr. 260639), bestående av mönstermallar och zonmätninsetiketter. 9. Reaens eller utrustnin för snabb β-laktamastest, t.ex. BBL Cefinase Discs. 10. En inkubator som producerar luft som innehåller 5 % CO2, eller annan utrustnin som producerar CO2-anrikad aerob luft. 11. Extra odlinsmedier, reaenser och laboratorieutrustnin efter behov. Testförfarande 1. Bered en Gram-färnin före resistensbestämninstestens början för att kontrollera odlinens renhet och preliminär identifikation av Haemophilus. 2. Använd flera välisolerade odlinar, tana direkt från en chokladaarplatta som stått över natten (helst 20 24 h) som inokulatkälla. 3. Använd en snabb β-laktamastest för snabb detektion av stammar som är resistenta mot penicillin, ampicillin eller amoxicillin. 4. Bered en suspension av testoranismen i Mueller Hinton buljon, Mueller Hinton II buljon eller 0,9-procenti koksaltlösnin. Denna suspension skall justeras till 0,5 McFarland-standardens rumlihet med fotometrisk utrustnin. Suspensionen kommer att innehålla cirka 1 4 x 10 8 CFU/mL. Var norann vid beredninen av denna suspension eftersom höre inokulatkoncentrationer kan leda till falskt resistenta resultat med vissa β-laktamantibiotika, i synnerhet vid testnin av β-laktamasproducerade stammar från H. influenzae. 1 Utför reelbundna spädninar och platträkninar av inokulatsuspensioner för att säkerställa att justerinsmetoden som används producerar ett inokulat som innehåller cirka 1 4 x 10 8 CFU/mL. 5. Alternativa metoder för inokulatberednin, som inberiper utrustnin som möjliör direkt standardiserin av inokulat utan justerin av rumlihet, t.ex. BBL Prompt Inoculation System, har befunnits vara acceptabla för rutintestninsändamål. 13 Detta system har också befunnits tillfredsställande för testnin av H. influenzae. 14 6. Inom 15 min efter det att inokulatets rumlihet har justerats skall en steril bomullspinne doppas i det korrekt spädda inokulatet, pressas och vridas ordentlit mot rörets övre insida flera åner, så att överskottsvätska pressas ut. 7. Inokulera plattans hela aaryta tre åner, vrid plattan 60 mellan utstryken för en jämn inokulation. Stryk slutlien kanten på aarbädden. 8. Locket kan lämnas på länt i 3 5 min medan plattan förvaras i rumstemperatur, men inte länre än 15 min, så att eventuell fukt på ytan kan absorberas innan de läkemedelsimprenerade lapparna appliceras. 9. Applicera lapparna med hjälp av en applikator för antimikrobiella lappar under iakttaande av aseptiska försiktihetsåtärder. De flesta antimikrobiella ämnen producerar större hämninszoner när de testas mot Haemophilus jämfört med andra oranismer. Placera därför inte mer än fyra antimikrobiella lappar på en 100-mm platta och inte mer än nio antimikrobiella lappar på en 150-mm platta, inklusive höst sex av följande lappar: tredje enerationens cefalosporiner (t.ex. cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon, ceftizoxim), aztreonam, imipenem, eller ciprofloxacin. Efter att lapparna har placerats på aarn skall de tryckas ned med en steril nål eller pincett så att de har fullständi kontakt med mediets yta. Detta ste är inte nödvändit om lapparna placerats med Sensi-Disc Self Tampin 12-Place Dispenser (lappar appliceras inte från hål som saknar patron). 10. Inom 15 min efter lapparna har applicerats skall plattorna vändas och inkuberas i 16 18 h vid 35 C i aerob luft anrikad med 5 % koldioxid. 3
11. Stryk på H. influenzae ATCC 10211 på en platta med HTM Aar och inkubera tillsammans med plattorna för resistensbestämnin för att fastställa om mediet främjar tillräckli tillväxt. Kvalitetskontroll utförd av användaren Se Procedurer för kvalitetskontroll. Kontrollodlinar skall inkluderas varje ån en resistensbestämnin utförs eller veckovis om tillfredsställande prestanda kan dokumenteras i enlihet med CLSI-standarden. 1 De korrekta zondiametrarna återfinns i M100-S17 (M2). 8 X XI RESULTAT 1. Undersök plattorna efter 16 till 18 h inkuberin. En sammanflytande matta av tillväxt bör erhållas. Om endast isolerade kolonier växer var inokulatet för tunt och bestämninen bör öras om. 2. Mät diametern på zonerna med fullständi hämnin (enlit bedömnin med blotta öat), inklusive lappens diameter, till närmaste hela millimeter med ett skjutmått, en linjal eller mall som iordninsställts i detta syfte. Mätinstrumentet hålls på baksidan av plattan, vilken hålls över en svart, icke-reflekterande bakrund och belyses från ovan. Slutpunkten skall tas där området inte visar nåon tydli tillväxt som kan detekteras med blotta öat. Bortse från sva tillväxt av små kolonier som kan detekteras med svårihet nära hämninszonens markerade kant. Bortse därför från en lätt tillväxt (20 % eller mindre av tillväxtmattan) med trimetoprim och asulfonamider, eftersom antaonister i mediet kan möjliöra en viss sva tillväxt. Mät den mer markerade kanten för att bestämma zondiametern. 3. Se CLSI dokument M100-S17 (M2) för tolknin av resultat som erhålls med kliniska Haemophilus-isolat. 8 Resultat kan rapporteras som resistent, indeterminant eller känslit, beroende på den zondiameter som erhålls. OBS! Tillästabeller till CLSI dokument M2-A9, som innehåller reviderade tabeller för antimikrobiella lappar och tolkninsstandarder, publiceras reelbundet. De senaste tabellerna bör konsulteras för information om aktuella rekommendationer. Kontakta närmaste BD-representant för information om aktuella publikationer. Fullständia standard- och informationstillä kan beställas från Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA 19087-1898, USA. Telefon: (610) 688-1100. Oranismer som testats positiva för β-laktamasproduktion bör betraktas som resistenta mot ampicillin oavsett vilken zondiameter som erhålls. Det bör noteras att det finns belä för ampicillin-resistenta stammar av H. influenzae som saknar β-laktamasaktivitet. 15 Om zondiametern indikerar resistens mot ampicillin, bör isolatet därför rapporteras som resistent mot detta läkemedlet även om β-laktamastesten är neativ. METODENS BEGRÄNSNINGAR Vid vissa kombinationer av oranismer/antimikrobiella ämnen har hämninszonen inte alltid en skarpt avränsad kant, vilket kan leda till feltolknin. Felakti inokulatkoncentration kan producera felaktia resultat. Hämninszonerna kan vara för små om inokulatet är för tunt och för stora och svåra att mäta om inokulatet är för lätt. Placera inte mer än fyra antimikrobiella lappar på en 100-mm platta och inte mer än nio antimikrobiella lappar på en 150-mm platta, inklusive höst sex av följande lappar: tredje enerationens cefalosporiner (t.ex. cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon, ceftizoxim), aztreonam, imipenem, eller ciprofloxacin. Felakti förvarin av antimikrobiella lappar kan orsaka försvaad läkemedelskoncentration och ett falskt resistent resultat. En oranisms känslihet in vitro mot ett specifikt antimikrobiellt ämne betyder inte nödvänditvis att ämnet kommer att vara effektivt in vivo. Se tillämplia texter avseende välednin vid resultattolknin. 5,10 XII KLINISKA PRESTANDA A. Reproducerbarhetsstudie 16 Tre produktionspartier HTM Aar utvärderades med den bestämnin av antibiotikaresistens via lappmetod (M2-A4) som rekommenderades av NCCLS vid den tidpunkten. 17 Totalt 12 antimikrobiella ämnen (amoxicillin/clavulanat, ampicillin, ampicillin/sulbaktam, cefaklor, cefonicid, ceftriaxon, cefuroxim, kloramfenikol, ciprofloxacin, rifampin, tetracyklin, trimetoprim/sulfametoxazol) och 14 stammar H. influenzae användes i studien. Sju av de 14 stammarna var American Type Culture Collection (ATCC) -stammar och de övria sju stamkulturer, vilket inkluderade sex kliniska isolat och en industriell kvalitetskontrollkultur. Zondiametrarna som erhölls med var och en av de tre mediumpartierna jämfördes med tolkninskriterierna (tabell 2A) i M2-A4. 17 I endast sex fall erhölls zoner i ett parti som skulle e en annan tolkninskateori vid en jämförelse med de andra två partierna. Fyra av de sex diskrepanserna uppstod med tetracyklin, en med cefaklor och en med cefuroxim. I fallet med tetracyklin skulle resultatet ha ett antinen tolkninskateorin känsli eller indeterminant (smärre fel). Skillnaden på 1 mm som uppstod med cefaklor och cefuroxim skulle ha resulterat i antinen en indeterminant eller resistent kateori, också det ett smärre fel. Det fanns fem stammar av H. influenzae som producerade β-laktamas i studien. Varje HTM-parti producerade, med var och en av dessa stammar, zondiametrar med ampicillin som skulle tolkas som resistenta. Två av de fem stammarna producerade också kloramfenikol acetyltransferas (CAT). Kloramfenikolzonerna som erhölls med dessa två stammar skulle vara förenlia med kloramfenikolresistens. 18,19 4
B. Jämförelse med Mueller Hinton Chocolate Aar 16 NCCLS lappmetoden utfördes med 213 kliniska isolat av H. influenzae på HTM Aar och Mueller Hinton Chocolate Aar. 17,20 De antimikrobiella ämnena som testades var ampicillin, ampicillin-sulbaktam, amoxicillin-clavulanat och kloramfenikol. Dessa var de enda antimikrobiella ämnen för vilka tolkninskriterier för zondiameter hade definierats för Mueller Hinton Chocolate Aar. 21,22 Följande resultat erhölls. Haemophilus Test Medium Aar K I R Mueller Hinton K 808 1 2 Chocolate Aar I 0 0 0 R 0 0 41 Överensstämmelse 99,6 % K = Känsli I= Indeterminant R= Resistent Två större fel och ett mindre fel förekom med ampicillin. I de båda större felen producerade HTM ett resistent resultat, medan Mueller Hinton Chocolate Aar producerade ett känslit resultat. Dessa båda isolat var betalaktamaspositiva. Därför var det resistenta resultatet alltså korrekt. Det mindre felet uppstod med ett isolat som producerade ett indeterminant resultat på HTM Aar och ett känslit resultat på Mueller Hinton Chocolate Aar. XIII TILLGÄNGLIGHET Kat. nr. Beskrivnin 221954 BD BBL Haemophilus Test Medium Aar, förpacknin med 8 st. (150 x 15 mm) plattor 221992 BD BBL Haemophilus Test Medium Aar, förpacknin med 10 st. (100 x 15 mm) plattor XIV REFERENSER 1. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2006. Approved standard: M2-A9. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests, 9th ed. CLSI, Wayne, Pa. 2. Bauer, A.W., W.M.M. Kirby, J.C. Sherris, and M. Turck. 1966. Antibiotic susceptibility testin by a standardized sinle disk method. Am. J. Clin. Pathol. 45:493-496. 3. Ryan, K.J., F.D. Schoenknecht, and W.M.M. Kirby. 1970. Disc sensitivity testin. Hospital Practice 5:91-100. 4. Barry, A.L., F. Garcia, and L.D. Thrupp. 1970. An improved sinle disk method for testin the antibiotic susceptibility of rapidly rowin pathoens. Am. J. Clin. Pathol. 53:149-158. 5. Thornsberry, C., T.L. Gavan, E.H. Gerlach. 1977. Cumitech 6, New developments in antimicrobial aent susceptibility testin. Coordinatin ed., J.C. Sherris. American Society for Microbioloy, Washinton, D.C. 6. Jorensen, J.H., J.S. Reddin, L.A. Maher, and A.W. Howell. 1987. Improved medium for antimicrobial susceptibility testin of Haemophilus influenzae. J. Clin. Microbiol. 25:2105-2113. 7. Jorensen, J.H., A.W. Howell, and L.A. Maher. 1990. Antimicrobial susceptibility testin of less commonly isolated Haemophilus species usin Haemophilus test medium. J. Clin. Microbiol. 28:985-988. 8. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2007. CLSI disk diffusion supplemental tables, M100-S17 (M2). CLSI, Wayne, Pa. 9. Ericsson, H.M., and J.C. Sherris. 1971. Antibiotic sensitivity testin. Report of an international collaborative study. Acta. Pathol. Microbiol. Scand. Suppl. 217:1-90. 10. Jorensen, J.H., J.D. Turnide, and J.A. Washinton. 1999. Antibacterial susceptibility tests: dilution and disk diffusion methods, p. 1526-1543. In P.R. Murray, E.J. Baron, M.A. Pfaller, F.C. Tenover, and R.H. Yolken (ed.), Manual of clinical microbioloy, 7th ed. American Society for Microbioloy, Washinton, D.C. 11. Isenber, H.D., FD. Schoenknecht, and A. von Graevenitz. 1979. Cumitech 9, Collection and processin of bacterioloical specimens. Coordinatin ed.,s.j. Rubin. American Society for Microbioloy, Washinton, D.C. 12. Miller, J.M., and H.T. Holmes. 1999. Specimen collection, transport, and storae, p.33-63. In P.R. Murray, E.J. Baron, M.A. Pfaller, F.C. Tenover, and R.H. Yolken (ed.), Manual of clinical microbioloy, 7th ed. Americn Society for Microbioloy, Washinton, D.C. 13. Baker, C.N., C. Thornsberry, and R.W. Hawkinson. 1983. Inoculum standardization in antimicrobial susceptibility testin: evaluation of overniht aar cultures and the rapid inoculum standardization system. J. Clin. Microbiol. 17:450-457. 14. Marsik, F., G. Evans, J. Fowler, and L. Thompson. 1989. Comparison of the BBL Prompt system, Abbott A-Just, and visual method for the preparation of Haemophilus influenzae inoculum for the Bauer-Kirby procedure, abstr. C-67, p. 404. Abstr. 89th Annu. Meet. Am. Soc. Microbiol. 1989. 15. Doern, G.V., J.H. Jorensen, C. Thornsberry, D.A. Preston, T.A. Tubert, J.S. Reddin, and L.A. Maher. 1988. A national collaborative study of the prevalence of antimicrobial resistance amon clinical isolates of Haemophilus influenzae. Antimicrob. Aents Chemother. 32:180-185. 16. Data on File, BD Dianostic Systems, Sparks, Md. 17. National Committee for Clinical Laboratory Standards. 1990. Approved standard: M2-A4. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests, 4th ed. NCCLS, Villanova, Pa. 18. Azemun, P., T. Stull, M. Roberts, and A.L. Smith. 1981. Rapid detection of chloramphenicol resistance in Haemophilus influenzae. Antimicrob. Aents Chemother. 20:168-170. 19. Doern, G.V., G.S. Daum, and T.A. Tubert. 1987. In vitro chloramphenicol susceptibility testin of Haemophilus influenzae: disk diffusion procedures and assays for chloramphenicol acetyltransferase. J. Clin. Microbiol. 25:1453-1455. 20. National Committee for Clinical Laboratory Standards. 1984. Approved standard: M2-A3. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests, 3rd ed. NCCLS, Villanova, Pa. 21. National Committee for Clinical Laboratory Standards. 1987. Second Informational Supplement: M100-S2. Performance standards for antimicrobial susceptibility testin. NCCLS, Villanova, Pa. 22. Doern, G.V. and R.N. Jones. 1988. Antimicrobial susceptibility testin of Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, and Neisseria onorrhoeae. Antimicrob. Aents Chemother. 32:1747-1753. BD Dianostics teknisk service: Kontakta närmaste BD-representant eller besök www.bd.com/ds. Becton, Dickinson and Company 7 Loveton Circle Sparks, MD 21152 USA Benex Limited Pottery Road, Dun Laohaire Co. Dublin, Ireland ATCC is a trademark of the American Type Culture Collection. Prompt is a trademark of 3M. BD, BD Loo and all other trademarks are property of Becton, Dickinson and Company. 2015 BD 5