1. Välkommen! 3 Verksamhets- och personalbeskrivning med telefonnummer 4 2. Att arbeta på akuten 17 3. Vanliga telefon/sökarnummer och diagnoskoder

1. Välkommen! 3 Verksamhets- och personalbeskrivning med telefonnummer 4 2. Att arbeta på akuten 17 3. Vanliga telefon/sökarnummer och diagnoskoder 24 4. Röntgen och andra avbildande metoder 26 5. Trauma 28 6. Misshandel/Rättsintyg 29 7. Kvinnor på kirurgakuten 33 8. Barn på kirurgakuten 35 9. Invärtesmedicinska orsaker till akut buksmärta 37 10. Oklara buksmärtor 38 11. Kirurgiska diagnoser 39 11.1 Appendicit Smärta i höger fossa 39 11.2 Brännskador 41 11.3 Commotio cerebri 42 11.4 Diarré 43 11.5 Divertikulit 44 11.6 Gastrointestinal blödning 45 11.7 Gallsten 47 11.8.1 Hemorrojder 48 11.8.2 Akut trombotiserade hemorrojder 50 11.8.3 Perianalhematom 50 11.8.4 Analfissur 51 11.9 Ileus 52 11.10 Ljumskbråck 53 11.11 Mastit/Bröstabscess 54 11.12 Pankreatit 55 1

11.13 Perforerat ulcus 56 11.14 Revbensfraktur 57 12. Kärlkirurgiska diagnoser 58 12.1 Aortaaneurysm 58 12.2 Extremitetsischemi 60 13. Urologiska diagnoser 61 13.1 Cystit 61 13.2 Epidydimit 61 13.3 Hematuri 62 13.4 Hydrocele 63 13.5 Katetertips 63 13.6 Njursten 64 13.7 Paraphimosis 65 13.8 Peniscancer 66 13.9 Priapism 66 13.10 Prostatit 66 13.11 Pyelonefrit 67 13.12 Spermatocele 68 13.13 Testikelcancer 68 13.14 Testistorsion 68 13.15 Trauma 69 13.16 Urinretention 70 13.17 Varicocele 70 14. Preoperativ utredning 71 15. Trombosprofylax 72 16. AVK-behandlade patienter 74 17. Allmänna råd om antibiotika 77 18. House rules 78 2

1. Välkommen! Välkommen till kirurgiska kliniken! Vi hoppas att du skall trivas, oavsett om din tjänstgöring är kort eller lång! På kirurgkliniken är det högt i tak och vi tycker om att undervisa och handleda. Det finns inga dumma frågor fråga hellre en gång för mycket än för lite! På sjukhusets webbplats, http://www.skane.se/default.aspx?id=273286 samt kirurgklinikens hemsida, http://www.skane.se/templates/page.aspx?id=294984 finns värdefull information, bl.a. jour-, mottagnings- och tjänstgöringsschema, telefonlistor, P.M. m.m. Nedan följer kirurgiska klinikens verksamhetsbeskrivning med namn och anknytning. Ta gärna kontakt, om det är något du undrar över! Vi reserverar oss för ev. tryckfel. Synpunkter på denna handbok tas gärna emot, t.ex. via mail: Mattias.Lepsenyi@med.lu.se Sakarias@Wangefjord.se 3

Verksamhetsbeskrivning Kirurgiska kliniken SUS Malmö Målet för verksamheten är att vara en modern, effektiv kirurgisk klinik med akademisk profil i sydvästra Skåne. Verksamhet bedrivs i Malmö, Lund, Trelleborg och Landskrona. Kliniken är uppdelade på sektioner för Bröstkirurgi, Laparoskopi- Bukväggskirurgi och kolorektalkirurgi. BäckenBottenCentrum är en fristående enhet inom Kolorektalteamet och arbetar främst med avancerad proktologi. Vi har ett akutteam som sköter handläggningen av flertalet patienter med kirurgiska åkommor som läggs in akut. Övre GI/HPB-kirurgi samt endokrinkirurgi bedrivs främst via SUS Lund men viss öppen- och slutenvård inom övre GI-området finns kvar i Malmö. I Trelleborg bedrivs öppenvårdsmottagning, endoskopi och konsultationer för inneliggande patienter. I Landskrona bedrivs elektiv kirurgi av sektionerna för Laparoskopip-Bukväggskirurgi samt BBC. Kliniken ansvarar för kirurgiska patienter på akutmottagningen, akutvårdsavdelningen (AVA), akut kortvårdsavdelning 3 (AKVA3), avdelningarna 7, 9A och 9B, samtliga ing. 42. Barnkirurgiska patienter vårdas på barnkirurgiska enheten, BKE, ing. 75. Kliniken bedriver forskning och undervisning av medicine kandidater i nära samarbete med Lund - Landskrona - Orups sjukvårdsdistrikt. Ett institutionssammangående har genomförts för långsiktig planering av forskning och undervisning. 4

KLINIKENS LEDNING OCH STAB Klinikens ledning och stab finns på plan 3, faxnr: 040-927877. Klinikchef Cecilia Faritzon ankn 33771 Chefssekreterare Ann Hellman ankn 33767 Medicinskt ansvarig Per Almqvist ankn 33765 UNIVERSITET Professor Bengt Jeppsson ankn 33760 Professor Henrik Thorlacius ankn 33739 5

AKUTKIRURGI (AKUTMOTTAGNING, AVA, AKVA3, 9B) Ansvarig på akutmottagningen dagtid samt husjour jourtid bär p-sökare p-sök 91992 Hjärtstillestånd/larm, slå 36000 ARBETSTERAPI Jenny Nilsson-Tornberg 33672 AT-STUDIEREKTOR Studierektor för kirurgi Shabaz Majid ankn 31822 Vice studierektor för kirurgi Mattias Lepsenyi ankn 32348 AT-sekreterare Kerstin Olsson ankn 33812 BÄCKENBOTTENCENTRUM ankn 33641 Ansvarig: Måns Bohe ankn 33748 Uroterapeut Mari Dahlberg ankn 38128 DATORJOURNAL (MELIOR) Ansvarig: Liselott Karlsson ankn 36179 ENDOSKOPI Sker på röntgenavdelningen, DC-huset, ing 44, plan 4 ankn 38613 6

FORSKNING Experimentell och klinisk forskning koncentreras kring fem områden. 1. Inflammationsforskning 2. Mukosaregeneration i mag-tarmkanalen 3. Epidemiologisk forskning kring bröst-, endokrin- och pankreas sjukdomar 4. Forskning kring laparoskopisk operativ teknik. 5. Tillväxtreglering av normal pankreas samt pankreascancer. FORSKNINGSSKÖTERSKA Ingrid Palmquist ankn 31846 INFORMATION OCH INTERNUTBILDNING Ansvarig: Åsa Olsson ankn 31446 IT-FRÅGOR Vid behov av IT-rådgivning eller problem med datorer hänvisas till Liselott Karlsson ankn 36179 Tina Jönsson ankn 37207 JOURORGANISATION Schemaläggare Jacob Kaij/Ann Hallbom-Lech ankn 31443 Jourönskemål lämnas till sekr. Ann Hallbom-Lech ankn 33764 7

KATASTROFKOMMITTÉ Ansvarig: Per Almqvist ankn 33765 Vid nyanställning skall snarast möjligt upplysningar ges om katastroforganisationen och kunskaper om katastrofpärmens innehåll inhämtas. KLINIKKONFERENSER Mammarkonferens tisdagar kl. 10.00 och torsdagar kl. 13.00, DC-huset konferensrummet Plan 3 rum 3151. Anmälan om patienter till denna görs till Eva Wahlström Anki Nilsson 36774 ankn 36328 ankn 36774 Anmälan dikteras till NGE senast tisdag 11.00 och högprioriteras. Multidiciplinär Terapikonferens (MDT) GI-sjukdomar onsdagar 14.30 16.30, biblioteket plan 3 Laparoskopi-bukväggs-konferens fred kl. 10.00-11.00, biblioteket plan 3. 8

KLINIKOMBUD FÖR MALMÖ LÄKARFÖRENING (MLF) Sakarias Wangefjord ankn 33314 KONTAKTSJUKSKÖTERSKOR Övre GI Karin Åkesson ankn 36455 Nedre GI Anna Haeger ankn 36955 Bröst Christel Holmberg ankn 38285 Laparoskopi-bukvägg Ingrid Blomquist Jeanette Jönsson KURATORER ankn 33659 Ann-Christine Christiansson ankn 33655 Therese Mårtensson ankn 33656 KVALITETSARBETE OCH DRG-ANSVARIG Ansvarig: Håkan Weiber ankn 32017 Sekreterare: Denise Olsson ankn 32980 LANDSKRONA Ansvarig: Agneta Montgomery ankn 36562 Ansvarig planerare: Lena Höglund ankn 54066 LÄKARFRÅGOR Ann Hallbom-Lech ankn 33764 Kerstin Olsson ankn 33812 9

MEDICINSKA TEAM OCH LÄKARSTAB Akut kirurgi Teamchef Stefan Santén ankn 31869 Anne-Greth Bondeson ankn 36439 Christian Frantz ankn 32579 Åke Lasson ankn 33761 Sara Regnér ankn 32052 Sakarias Wangefjord ankn 33314 Håkan Weiber ankn 32017 Bröstkirurgi Teamchef Martin Rehn ankn 31892 Björn Isaksson ankn 31829 Jacob kaij ankn 31443 Shabaz Majid ankn 31822 Bäckenbottencentrum Teamchef Marianne Starck ankn 33768 Måns Bohe ankn 33748 Louis Johnson ankn 36560 Antoni Zawadzki ankn 33384 10

MEDICINSKA TEAM OCH LÄKARSTAB Laparoskopi-Bukvägg Teamchef Agneta Montgomery ankn 36562 Birgitta Arneklo-Nobin ankn 36557 Thordur Bjarnason ankn 31635 Dorthe Johansen ankn 36566 Ann-Cathrin Moberg ankn 31880 Ulf Petersson ankn 37522 Peder Rogmark ankn 33398 Maria Wadman ankn 32003 Nedre GI kirurgi Teamchef Peter Mangell ankn 36555 Stefan Appelros ankn 33766 Anders Falk ankn 31842 Nihad Gutlic ankn 32053 Fredrik Halldén ankn 32342 Olof Jansson ankn 33098 Bengt Jeppsson ankn 33760 Mattias Lepsenyi ankn 32348 Marie-Louise Lydrup ankn 33099 Per Olofsson ankn 36558 Åsa Olsson ankn 31446 11

MEDICINSKA TEAM OCH LÄKARSTAB Nedre GI Kirurgi Ingvar Syk ankn 33742 Henrik Thorlacius ankn 33739 Dadi Vilhjalmsson ankn 33251 Evita Zoucas ankn 32996 ST-läkare/underläkare Diya Adawi ankn 36023 Örvar Arnarsson ankn 33740 Tobias Axmarker ankn 36553 Jenny Brändstedt ankn 36577 Janna Dejmek-Sand ankn 32579 Richard Fristedt ankn 32564 Linnea Larsson ankn 31868 Fredrik Olofsson ankn 36532 Andrada Röme ankn 33020 Hanna Stenby ankn 36073 Ada Tosovic ankn 31444 Hassan Zaigham ankn 36068 12

MOTTAGNING Ansvarig: Per Almqvist ankn 33765 Kliniken bedriver specialiserad öppenvårdsverksamhet på kirurgmottagningen, Ing 83B söder om medicinbyggnaden. Mottagningsschemat finns på intranätet. Mottagningsschema läggs av respektive enhet tillsammans med Anneli Svensson, Kir postrum ankn 36566 MOTTAGNING TRELLEBORG Sorian Bedrosian ankn 55280 NUTRITIONSSKÖTERSKA Kristina Jönsson ankn 33842 OPERATIONSAVDELNINGEN Medicinskt ansvarig enhetschef: Lars Björk Anestestikliniken ankn Avd.chef: Pia Berglund ankn 37400 Kontakt med Op ring Op-koordinator på Drottningtorget 33726. Op-salarna har telefon 384** där ** är salsnummer, dvs sal 6=06. Sal 8 är vanligen akutsal dagtid. Operationsunderlag tas fram av sjuksköterska ankn 33726 13

PERSONALCHEF LÄKARFRÅGOR Bengt Jeppsson ankn 33760 POLIKLINISKA OPERATIONER I MALMÖ Patienter som skall opereras kommer till respektive avd. operationsdagens morgon på tider som patienterna upplysts om föregående dag per telefon. Första patienten ritas på kl. 07.15. Efter operationen övervakas patienterna på uppvakningsavdelningen (UVA), plan 2 och går därefter tillbaka till avd., varifrån hemskrivning görs av ansvarig operatör. POSTRUMMET All inkommande post fördelas och läggs i respektive läkares postfack på Kirurgmottagningen. I facken läggs också patienthandlingar (svar) för signering. Postfacken skall tillses varje dag. Vid ledighet tillse att postfacket bevakas av kollega! Vid frågor hänvisas till Anneli Svensson ankn 36566 PREOPERATIV NARKOSBEDÖMNING och preoperativ information om sjukgymnastik sker på plan 2 anestesiklinikens arbetsavdelning varje eftermidag måndag torsdag. ankn 33703 REMISSHANTERING Inkommande remisser och sortering till respektive team sker av sjuksköterskorna Slavka Miljkovic och Karin Svensson, kirurgiska klinikens tidsbeställning. ankn 36015 el. 33665 14

RÖNTGENROND Akutröntgen har rond måndag till torsdag 07.45 och fredag 08.30. Kolorektalteamet har röntgenrond måndag till torsdag kl. 08.30. SCHEMALÄGGNING Ansvarig: Jacob Kaij ST/Ul lägger sitt tjänstgöringsschema själva med Tobias Axmarker som schemaansvarig. SJUKFRÅNVARO Vid sjukfrånvaro eller annan frånvaro meddela arbetsställe och Ann Hallbom-Lech/Kerstin Olsson ankn 31443 ankn 33764 ankn 33812 AT-läkare meddelar arbetsställe och Kerstin Olsson ankn 33812 SJUKGYMNASTIK 1:e sjukgymnast Carin Hafner ankn 33298 ST-STUDIEREKTOR Ann-Cathrin Moberg ankn 31880 STOMITERAPEUT Kirsten Dahl och Anna Forsblom ankn 33653 15

VÅRDENHET KIRURGISKA KLINIKEN Vårdchef Cecilia Faritzon ankn 33771 Avdelningschefer: Kir avd 7 (övre GI) Anne-Charlotte Nilsson Cecilia Bertland (stf. avd. chef) Kir avd 9A (nedre GI) och 9B akut Inés Pentmo Ann-Charlotte Malmros ankn 33711 ankn 33841 ankn 33649 ankn 33291 Kir mott Annika Andersson ankn 36849 Barnkirurgiska enheten, ing. 75, plan 3 Anita Larsson ankn 36830 16

2. Att arbeta på akutmottagningen Introduktion Att arbeta på akutmottagningen är något av det mest stimulerande och utvecklande man kan göra som ung läkare. Inlärningskurvan är brant och man kommer snabbt in i rollen som doktor. I denna bok har vi försökt sammanfatta hur vi handlägger vanliga akuta kirurgiska, urologiska och kärlkirurgiska tillstånd i Malmö. Vi vill poängtera att du som ny läkare har möjlighet att diskutera alla patienter med ansvarig specialistjour innan beslut fattas. Handboken speglar aktuella rutiner vid akutintaget så som författarna uppfattat dem. Individuella bedömningar måste göras för varje patient. Kontrollera doser i FASS doser som anges nedan gäller i övrigt friska, vuxna individer. För mer ingående information hänvisas till sedvanliga läroböcker. Så här går det till Patient som söker SUS Malmö akutmottagning tas emot i luckan i väntrummet av sjuksköterska som gör en första medicinsk bedömning enligt METTS (mer info under http://www.skane.se/templeates/page.aspx?id=185163 ) och skriver in patienten i Melior och patientliggaren. 17

Prio 1/ Röd - akut livshotande symtom eller olycksfall. -> Till akutrum eller övervaket Prio 2 / Orange - akuta, men ej livshotande symtom -> Till Triage och vidare till övervaket Prio 3/ Gul Prio 4/ Grön - brådskande fall, men rimlig väntetid påverkar ej patientens tillstånd -> Till Triage och vidare till resp. akutmottagning (kir., med., ort., uro.) - ej brådskande fall, där väntetid upp till 12 timmar ej påverkar patientens tillstånd -> Till Triage och vidare till resp. akutmottagning (kir., med., ort., uro.) Prio 5/ Blå - direkt till respektive akutmottagning Mindre sjuka patienter går via gående-triage, blir bedömd av Akutläkarna och skickas vidare, antingen hem, till rtg eller till resp. akutmott. för vidare bedömning. Patienter med prio 1 kommer inte sällan i ambulans direkt till ett av akutrummen som kirurglarm eller traumalarm, se även under rubrik Trauma. En sjuksköterska tar de första kontrollerna: puls blodtryck saturation temperatur urinsticka pupillreaktion och medvetandegrad (skallskadade patienter) och för in dem på akutkortet. 18

Ofta tar sköterskan också blodprover beroende på patientens symptom. Basproverna vid buksmärta är Hb, Vita, CRP, Na, K, Kreat. Vid smärtor i övre delen av buken läggs leverstatus till d.v.s. ALAT, ALP, GT, Bilirubin och Pankreasamylas. Vid större blödning tas även PK, APTT och Trombocyter. I liggaren ser du vilket rum patienten ligger på. När du går in till patienten, meddela sköterskan, så att han/hon vet vilken patient som fått träffa vilken doktor. Om du ordinerar läkemedel som ska ges på akuten, skriv in de på framsidan av METTS-arbetsbladet, akutsjuksköterskorna arbetar med den listan. För ordination på avdelning använd läkemedelsmodulen. Dropp ska alltid ordineras på separat vätskelista (pappersformat). När du är färdig med en patient, glöm inte att meddela systrarna, så de kan skriva ut patienten från melior och liggaren. Att fatta beslut på akuten Vi förväntar oss inte att nya, mindre erfarna kollegor skall ta beslut ensamma; tvärtom! Förankra alltid beslut med ansvarig kirurg, urolog eller kärlkirurg om du är osäker! Man måste så tidigt som möjligt bestämma om patienten skall läggas in eller gå hem. Bedöm patientens vitala funktioner först (andning, cirkulation, allmäntillstånd) är dessa påverkade måste handläggningen vara snabb. I annat fall kan man i lugn och ro ta anamnes och status, göra en ordentlig klinisk bedömning och diskutera patienten med specialistjouren. Avdelning Alla kirurgpatienter ska i första hand läggas på AVA eller AKVA3. Allmänpåverkade patienter som inte behöver IVA-vård samt patienter som behöver vård av flera olika specialiteter lämpar sig för vård på AVA, övriga på AKVA3. Dessa avdelningar fungerar som triage- och genomgångsavdelningar där patienter efter behov sorteras vidare till någon av de övriga avdelningarna (9A, B och 7). P. g.a. platsbrist förekommer det tyvärr ofta att man får göra avsteg 19

från ovanstående och lägga patienterna där det helt enkelt finns plats. Ibland innebär detta att kirurgpatienter kommer på andra kliniker på sjukhuset, t.ex. Urologen eller KK. Dessa patienter hör organisatoriskt ändå till kir. klin., s.k. PAL-skap. Personalen på dessa avdelningar är inte alltid van vid kirurgiska sjukdomar och övervakningsmöjligheten för patienten är som regel dålig. Inläggande doktor måste därför ta ställning till och informera personalen på akutmottagningen huruvida det är lämpligt att pala ut den patient man tänker lägga in, eller om patienten bör ligga på AVA eller någon kirurgavdelning. Barn upp till 16 års ålder läggs på BKE, barnkirurgiska enheten. Patienter med redan känd diagnos kan läggas på respektive avdelning. Avd 7 vid Övre GI eller Laparoskopi/bukväggspatienter och 9A för Nedre GIfall. Kärl- och urologpatienter handläggs av respektive primärjour. Inläggande doktor behöver som regel inte leta vårdplats, inte heller rapportera patienten till avdelningen. Detta sköts av vårdplatskoordinator resp. sköterska på akutmottagningen. Däremot bör patienter med tillstånd som kräver snar upprepad undersökning rapporteras till kirurgkollega på mottagande avdelning eller till husjouren jourtid. Inskrivning Inskrivningsjournalen är ett av våra viktigaste arbetsredskap. Till skillnad från bl.a. medicinkliniken görs ingen ny inskrivningsjournal på avdelningen. Därför är det viktigt att inskrivningen redan på akuten är noggrann, koncis och heltäckande. Följ rubrikerna i mallen på sidan 27. Se till att medicinlistan är korrekt. Överkänslighet skall noteras. Tidigare och nuvarande sjukdom samt tidigare operationer måste efterfrågas. Lägg kraft på att beskriva det aktuella insjuknandet och anledningen att patienten sökt sjukvård just nu. Ställ öppna frågor, t.ex. vad för dig till akuten idag?. Ge patienten tid att spontant berätta om anledningen till besöket, om sina symtom, oro för sjukdom o.s.v. Man spar verkligen tid genom att låta patienten själv berätta ostört. 20

I status är särskilt allmäntillstånd, feber, hjärta, lungor och blodtryck, d.v.s. vitala funktioner, viktiga. Vid buksymtom skall bukstatus beskrivas noggrant. Även negativa fynd rapporteras i journalen. Nedanstående bör ingå i bukstatus: Inspektion: ärr, tarmresning, uppspänd/sammanfallen buk Auskultation: tarmljud normala, klingande, spända, livliga, rikliga, sparsamma Ytlig palpation: mjuk, défence, peritonit Djup palpation: ömhet uttalad, måttlig, lindrig; generellt, lokalt, punktum maximum (P.M.) Resistenser storlek, form, fasthet Femoralpulsar liksidiga, svaga, starka Bråck, bråckportar Kärlpatienter skall undersökas noggrant avseende kärlstatus: carotider, radialis, bukaorta, femoralis, popliteta, ATP och ADP. Ankeltrycket skall mätas. Under rubriken bedömning skall en plan för patienten under de närmaste timmarna/halva dygnet anges. Ordinera vätska så att det räcker åtminstone 6-12 timmar, t.ex. 1000 ml RingerAcetat på 4 timmar + ytterligare 1000 ml RingerAcetat på 6 timmar. Att rapportera patienten När du muntligen beskriver ett patientfall, tänk igenom noga hur du vill presentera problemet. Försök vara kortfattad och koncis. Avsluta med ditt förslag till handläggning. För att klara detta krävs att förarbetet, d.v.s. anamnes och status, är noggrant gjort. När du remitterar patient akut till annan specialist (både inom och utom SUS Malmö) skall du personligen kontakta honom/henne och rapportera patienten och orsaken till remissen. Ibland kan man lösa patientens problem över telefon, utan att patienten remitteras vidare. 21

Att diktera Ange först om du dikterar en ÖV-anteckning (öppen vård) eller en inskrivningsanteckning. Börja diktatet med ditt namn (bokstavera gärna om du har ett svårstavat namn), din titel, klockslag, datum och patientens namn och personnummer. Använd rubrikerna nedan så blir journalen tydlig och lättläst för nästa person som skall ta över patienten! Diktera ÖV-anteckningarna korta! Inskrivningsanteckning Intagningsorsak Socialt Tidigare/nuvarande sjukdomar Aktuellt Aktuell medicinering Allergi/Överkänslighet Status Bedömning/Åtgärd Diagnos ÖV-anteckning Besöksorsak Anamnes Överkänslighet Status Bedömning Diagnos Gott uppförande Vi förväntar oss att du är trevlig, vänlig och artig mot all personal, patienter, anhöriga, kollegor och studerande. På akutmottagningen, liksom i övrig klinisk tjänst, skall helvit sjukhusklädsel användas, med eller utan läkarrock. Ringar, klockor, armband m.m. är ej tillåtet. Var noga med handhygienen och sprita händerna efter varje patientbesök. Bemöda dig även i övrigt om ett vårdat yttre och bär din namnbricka tydligt. Hälsa med namn och titel, det är okej att kalla sig underläkare även när man gör AT. Kommunicera rakt och tydligt! När beslut är fattat kring patienten, fylls ordinationer, anamnes och önskade undersökningar i på akut- 22

kortet.glöm inte att fylla i medicinlistan i Melior, samt vätskelista och ev. också blodsockerlista. Tänk på sekretessen och missbruka inte patientens förtroende för dig som läkare. Patienter som går hem Patienter som inte behöver akut sjukhusvård skall gå hem. Uppmana patienten att åter söka akut om besvären förvärras eller andra alarmerande tecken tillstöter, som påverkat allmäntillstånd, feber o. dyl. Finns misstanke om kronisk åkomma som behöver utredning, remittera patienten till primärvården. Formulera remissen tydligt! Undvik att starta utredning från akuten. Några undantag från denna regel presenteras under specifika diagnosrubriker längre fram i boken. Ta det lugnt Akutmottagningen är ibland hektisk, stressig och frustrerande. Glöm inte bort dig själv, man måste ta paus ibland. Se till att du kan avsluta ditt arbete när ditt pass är slut en ny pigg jour kommer för att ta över! Om du tar det lugnt, arbetar metodiskt och noggrant lovar vi att du får lära dig mycket och träffa många patienter på SUS Malmös akutmottagning! Lycka till! 23

3.1 Viktiga sökar- och telefonnummer Att söka via telefon: *85*+ sökarnummer. Lägg på luren, vederbörande ringer upp. Om inget svar på sökaren, kontakta växeln vissa jourer har beredskap i hemmet. Telefon- och/eller sökarnummer till alla jourer på SUS Malmö finns samlade på JourLisa- läng finns på intranätets startsida. Växeln 99 Specialistjour 91992 Primärjour 91960 AVA Kir öl (dagtid) 93700 Narkosjour 91990 akut Tel 32020 icke akut IVAjour 91991 Infektionsjour 91920 Barnmedicinjour 91980 Medicinjour Finns oftast tillgänglig på medicinakuten 91800 jour 1 93300 jour 2 Urologjour Se JourLisa Kärljour Se JourLisa Plastikkirurgjour Se JourLisa Handjour Se JourLisa KK-jour Se JourLisa AVA 33829 AKVA3 36650 KIR7 33292 KIR 9A 33645 KIR 9B 33626 Röntgen akut 38970 OP-avdelningen 33726 (administration, drottningtorget ) OP-salar 384XX (XX=salsnr.ex. sal 1 slå 38401) Om du har en dålig patient och vill slå larm (hjärtstillestånd t.ex.) slå 36000 på en vanlig telefon. 24

3.2 Diagnoskoder Buksmärta UNS R10.4 Akut buk R10.0 Appendicit K35.9 Divertikulit K57.3 Ileus K56.7 Pankreatit K85.9 Gallsten K80.2 Kolecystit K80.0 Hemorrojder I84.9 Gastrointestinal blödning K92.2 Ljumskbråck K40.9 Njursten N20.1 Diarré K59.1 Commotio cerebri S06.0 Contusio cerebri S06.2 Fall ospecificerat W19.0 Analabscess K61.0 Kräkningar R11.9B Obstipation K59.0 Resistens i buk R19.0 Peritonit K65.9 Mastit N61.9 Sårskada huvud S01.9 Sårskada buk S31.8 25

4. Röntgen och andra avbildande metoder (Martin Almquist) Allmänt Man kan ofta, utan röntgenundersökning, avgöra om patienten kan gå hem eller måste läggas in. Ibland är inläggning för observation med blodprover bättre än akut röntgen tiden är ofta en bra doktor! Om patienten kan gå hem finns sällan indikation för akuta undersökningar. Innan du skickar remissen, tänk noga efter: Vilken är frågeställningen? Vad blir konsekvensen av olika utfall på undersökningen? Röntgen, ultraljud och endoskopi är bara ytterligare en bild av verkligheten, tolkad av en röntgenläkare. Utlåtandet (remissvaret) är därför inget facit. Ingen röntgenundersökning kan heller ersätta anamnes och status! P.g.a. röntgens joursystem är röntgenavdelningen mycket restriktiv med undersökningar mellan kl. 03.00 och 07.30. CT buk (/bäcken) CT buk är en säker och känslig metod för att diagnostisera abdominella sjukdomstillstånd. CT är förstahandsmetod i många situationer men måste användas med urskillning. CT skall användas restriktivt hos unga (<40 år), och bara på särskild indikation på barn, ungdomar och gravida. CT görs dygnet runt, sju dagar i veckan. CT görs oftast med både peroral (Gastrografin) och intravenös (jodbaserad) kontrast. Medicinering med metformin (Glucophage), njursvikt (högt kreatinin) och läkemedelsallergi kan utgöra kontraindikation för intravenös kontrast, p.g.a. risk för njurskada. 26

Ultraljud buk Ultraljud är en skonsam undersökningsmetod utan joniserande strålning. Den lämpar sig därför särskilt bra till barn och ungdomar samt gravida. Ultraljud görs endast dagtid (dock även helger). För att vara säker på att patienten får ultraljudstid samma dag kan man själv ringa sektionen och diskutera fallet. Gastroskopi Gastroskopi görs kontorstid på endoskopienheten, ing. 44, plan 4. Undersökningen görs i svalganestesi och ofta med lätt sedering. Gastroskopi tar ca. 5-30 minuter att genomföra och upplevs särskilt av yngre som obehaglig. Sederingen avhjälper ofta detta, men enstaka patienter måste sövas. Gastroskopi är både diagnostiskt och terapeutiskt blödningar kan behandlas, polyper slyngas m.m. Vid akut indikation utanför kontorstid gör kirurgens husjour gastroskopi på op.avd. Risker med gastroskopi är framför allt aspiration. Hos patienter som är sjuka (ASA>II) finns också risk för hjärtinfarkt, arytmier och t.o.m. dödsfall. Koloskopi Koloskopi är sällan indicerat akut. Undersökningen görs likaledes på endoskopisektionen. Undersökningen kräver tarmförberedelser, t.ex. Phosphoral eller Laxabon. Undersökningen görs oftast i sedering med smärtstillning med opioider. Liksom gastroskopi är koloskopi krävande för patienten, särskilt äldre och hjärtsjuka. Se vidare på Endoskopisektionens hemsida, http://webb.malmo.i.skane.se/rontgen/forberedelsebok/index.html 27

Kolonröntgen Kolonröntgen kan göras som dubbelkontrastundersökning (med luft och kontrast) eller som enkelkontrast (bara kontrast). Akut kolonröntgen (med enkelkontrast) används oftast vid kolonileus, för att avgöra hindrets nivå, och vid invagination, där det kan vara både diagnostiskt och terapeutiskt. CT buk kan kombineras med enkelkontrast via rektum för att öka metodens känslighet. Elektiv utredning av kolon görs numera antingen med CT-kolon eller koloskopi. BÖS (buköversikt) Traditionellt har indikationerna för BÖS varit två: ileus och fri gas. CT är dock både exaktare och känsligare när det gäller dessa frågeställningar, och BÖS bör därför användas endast i undantagsfall. 5. Trauma (Erik Nordenström, Martin Almquist) Något av det svåraste att handlägga på en kirurgisk akutmottagning är traumapatienter. Inte minst därför måste handläggningen ske systematiskt. I Malmö följer vi det amerikanska konceptet ATLS Advanced Trauma Life Support. Det rekommenderas att man som legitimerad underläkare/st-läkare försöker gå ATLS-kursen så tidigt som möjligt. AT-läkarna erbjuds liknande utbildning. Grundprinciperna är att diagnostisera och behandla de mest livshotande skadorna först, enligt förkortningen ABCDE: Airway Breathing Circulation Disability (neurologstatus) Exposure (undersök hela patienten) 28

På SUS Malmö utlöses traumalarm av sjuksköterska när SOS rapporterar att en traumapatient är på väg in till sjukhuset. Larmet innebär att kirurgkonsult (1992), kirurgjour (1960/Akutläkare dagtid), ortopedjour samt narkosjour söks. Ansvarig för larm (prio 1) patienter är kirurgkonsulten som har teamleader postition. I akutrummet tas traumapatienten emot. Dörrarna bör vara stängda för att få lugn och ro samt för att behålla värmen i rummet då traumapatienter oftast är nedkylda. Personal utan direkt patientansvar (kandidater, elever etc.) står bakom den gul/svartmarkerade linjen. Arbetet på akutrummet leds av jourhavande kirurg i nära samarbete med anestesiolog och ortoped. Efter en första undersökning samt stabilisering av vitala funktioner bestäms hur patienten skall handläggas, med akut operation, inläggning på IVA/AVA eller röntgenundersökning, vanligen trauma-ct (skalle, halsrygg, thorax, buk och bäcken). Ibland bedöms patienten efter samtal med ambulans i huvudsak lida av kirurgisk sjukdom vilket utlöser s.k. kirurglarm. Typexempel är patient med ont i magen som är cirkulatoriskt instabil, t.ex. vid rupturerat bukaortaaneurysm eller tydlig gasrointestinal blödning. I dessa fall larmas inte automatiskt ortopedjour, narkosjour och ej heller kirurgkonsult. Tveka inte att själv söka hjälp om du upplever det befogat! 6. Misshandel/Rättsintyg (Birger Pålsson i samråd med Rättsmedicin i Lund) Skyldighet för läkare i allmän tjänst att utfärda rättsintyg är juridiskt reglerat (SFS 1998:1513). Slutprodukten, det rättsmedicinska utlåtandet, kan vara baserat på journalhandling (dokumentation av undersökning och behandling) eller kroppsbesiktning (reglerat i Rättegångsbalken vad avser misstänkta gärningsmän). I båda fallen brytes den normala läkar-patient-relationen och vi är medicinskt sakkunniga. Ett avtal finns mellan Region Skåne och Polismyndigheten som bl.a. innebär att utfärdande av rättsintyg är ett tjänsteåliggande för läkare. 29

Begäran om rättsintyg skall helst vara skriftlig från polismyndighet eller undantagsvis åklagare, länsstyrelse eller domstol. Inget juridiskt krav finns att tillmötesgå en enskild persons önskemål om rättsintyg. Exempel finns att enskilda har använt dylika icke-officiella rättsintyg för utpressning. Om inte medicinsk indikation föreligger för undersökning skall vederbörande hänvisas till polisen. Det är inte acceptabelt att personen uppger sig muntligen ha anmodats av polisen att uppsöka akuten för undersökning inför rättsintyg! Personer som enbart skall undersökas för ett senare rättsintyg (kroppsbesiktning; d.v.s. ingen medicinsk indikation) kan med fördel hänvisas att återkomma dagtid, alternativt till vårdcentral. Skadorna är då oftast tydligare. Det finns inget juridiskt krav att kroppsundersökning måste ske inom någon viss tid efter inträffad skada. När medicinsk indikation föreligger för omhändertagandet av patienten, försök utforma journalen så att den kan fungera som ett underlag för senare rättsintyg. Ange i journalen hur patientens identitet har styrkts exakt anamnes inklusive uppgiven tidpunkt för skadan exakt beskrivning av skadorna (lokal, utseende, storlek) avslutande konklusion huruvida anamnes och skador kan överensstämma med varandra om skadorna eller tillståndet varit livshotande samt om det finns risk för bestående men. Gradera inte skadornas allvarlighetsgrad i övrigt. Fotografera om möjligt skadorna (även om i första hand muntlig och skriftlig bevisning används i domstol) och se till att patientidentitet och datum tydligt framgår. Digitalkamera finns på akutmottagningen. 30

Dokumentera tydligt i journalen de terapeutiska åtgärder som vidtas, särskilt alla invasiva, även perifer venkateter och liknande. Om patienten avlider lämnas helst all använd medicinsk materiel kvar (t.ex. PVK, pleuradrän, trakealtub) om detta är etiskt möjligt (beakta visning av avliden för anhöriga). Vid oklarheter eller behov av assistans kontaktas jourhavande rättsläkare i Lund per telefon 046-33 39 10 där telefonsvarare under jourtid hänvisar vidare. Nedan ett exempel på rättsintyg. R Ä T T S I N T Y G Rättsintyg begärt av Polismyndigheten i Skåne, Polisområde Malmö, pinsp. Pelle Polis, Familjevåldsenheten, 205 90 Malmö. Angående Kalle Patient, diarienr K 75532-04 Kalle Patient inkom 2004-12-01, kl. 05.14 till Akutklinikens kirurgavdelning, Universitetssjukhuset MAS. Kalle Patient legitimerade sig med körkort. Kalle Patient inkommer med polis p.g.a. misshandel. Han uppger sig ha varit på fest i en lägenhet med sin flickvän, varvid det uppstod ett meningsutbyte med manliga festdeltagare. Kalle Patient tilldelades sparkar och slag mot ansikte, bröstkorg samt benen. Han tog sig till en lägenhet längre bort dit polisen tillkallades. Enligt uppgift har Kalle Patient ej varit avsvimmad men däremot kräkts två gånger. Han förnekar att tillhyggen eller vapen har använts mot honom. Vid undersökningen är Kalle Patient kraftigt smärtpåverkad. Vid inspektion av ansiktet ses en ordentlig svullnad av över- och underläpp, men inga synliga sår på läpparna eller i munnen. Samtliga tänder finns i över- och underkäken. Patientens ögonlock är ordentligt svullna men utan blodutgjutningar. C:a 2 x 3 cm stora ömmande svullnader finns över båda kindbenen. Han kan öppna och stänga käkarna men det smärtar vid rörelse i vänster käkled. Ingen bettfelställning noteras. Ett drygt 1,5 cm långt sår med fintrasiga kanter ses över vänster okben. Över bröstkorgens framsida finns blåmärken, 2 x 2 x 4 resp. 1 x 3 cm stora. Bröstkorgen ömmar rejält vid tryck över båda sidorna, men han kan dock andas djupt utan problem. Vid undersökning av lungorna med stetoskop framkom inget anmärkningsvärt. 31

När man undersöker magen ses ett 1 x 2 cm blåmärke strax till höger om naveln men ömmar ej vid beröring. Vid undersökning av höger lår finner man att det är ökat i konsistens men är varken spänt eller missfärgat och utan värmeökning. Normal känsel samt kraft finns i båda benen. Kalle Patient genomgick en neurologisk undersökning som var utan anmärkning. Röntgen gjordes av ansiktsskelettet, thoraxskelettet och lungorna samt höger lår men ingen skada kunde påvisas. Kalle Patient inlades på Akutklinikens vårdavdelning för vidare observation. Han övervakades med kontroller av pupillstorlek, andning, temperatur, blodtryck samt vakenhetsgrad. Senare ville patienten gå hem och han fick recept på Alvedon + Dexofen och hemskrevs från Akutkliniken kl. 20.30, 2004-12-01. Härmed intygas: - att Kalle Patient företett ett krossår i vänster tinningregion, svullnad av båda ögonlocken samt över- och underläpp; tre blåmärken över bröstkorgen, svullnad av höger lår; - att han uppgivit ömhet över båda kindbenen med smärtor när han rörde på käkarna samt ömhet vid beröring av bröstkorgen; - att ömhet och rörelsesmärta är svårvärderade uppgifter som kan vara följder av måttliga inre skador eller blödningar; - att skadorna kan ha uppkommit vid den tidpunkt som han uppgivit eller annan näraliggande tid och att de uppkommit genom inverkan av trubbigt våld; - att den samlade skadebilden talar för att samtliga eller övervägande delen av skadorna uppkommit till följd av sparkar och slag tillfogade av annan person på det sätt han uppgivit; samt - att skadorna ej varit livshotande och beräknas läka utan men. Malmö 2005-01-01 Lars Läkare, Specialistläkare. SUS Malmö datum. 3 digitalfoton bifogas 32

7. Kvinnor på kirurgakuten (Pamela Buchwald) Det finns flera potentiellt mycket allvarliga graviditetsutlösta orsaker till buksmärtor, se tabell nedan. Missfall Extrauterin graviditet Preeklampsi/ HELLP DEBUT LAB.US. SYMTOM BEHANDLING Tidig graviditet Tidig graviditet Vanligen efter v. 20 Efter v. 20 ß-HCG ß-HCG, Hb Ablatio placentae Koagulationsprover Hb, leverprover, trombocyter, u-sticka Blödning; buksmärtor ovanligt Buksmärtor, blödning per vagina, ibland cirkulatorisk chock Buksmärtor, blödning Buksmärtor, huvudvärk, ögonsymtom (Modifierad efter Obstetrisk Öppenvård av Marsal och Grennert) Exspektans, exeres Operation, exspektans Exspektans, förlossning beroende på omfattning Förlossning, symtomatisk Snabb uterustillväxt, myom, intrauterin infektion, prematura värkar, dilatation av uretärer etc. är andra orsaker till buksmärtor hos gravida. Gravida kan givetvis också drabbas av kirurgiska åkommor, såsom appendicit, njursten och kolecystit m.m. 33

Salpingit akut/subakut smärta i nedre delen av buken med ömhet över adnex, ruckömhet över uterus ascenderande infektion, vanligaste patogen Chlamydia riskfaktorer: ny partner, täta partnerbyte, spiral Handläggning: temperatur, CRP, graviditetstest (diff. diagnos extrauterin graviditet) Ovarialcystor vanligen funktionella inom menstruationscykeln (follikulära dag 1-14, lutealcystor 11-28), dermoidcystor, cystiska tumörer i regel asymtomatiska men torsion, ruptur och blödning kan ge upphov till smärta Vid misstänkt gynekologisk orsak till buksmärta remittera patienten till KK akut. Diskutera gärna med KK-jouren (93100) innan remiss. Bestäm om patienten kan gå hem om KK friar från gynekologisk orsak, eller om patienten då skall åter till Kir. akut, t.ex. för att observeras inneliggande för misstänkt appendicit. Alla kvinnor i fertil ålder (oavsett preventivmedelsanvändning) kan vara gravida uteslut alltid graviditet med urin-hcg, det är enkelt, snabbt och billigt. Negativ urin-hcg utesluter praktiskt taget graviditetsorsakade buksmärtor. Trauma Gravida kvinnor har en ökad blodvolym, vilket kan kompensera (dölja) stora blodförluster vid trauma. Vid trauma hos gravida bör KK frikostigt konsulteras för fosterkontroll med CTG och ev. ultraljud. Det viktigaste för barnet är dock att mamman mår bra! Följ ATLS-principerna för handläggning. Avsteg kan leda till att både mamma och barn tar skada. Läkemedel Kontrollera noga i FASS innan du ordinerar läkemedel till gravida och ammande. 34

8. Barn på kirurgakuten (Erik Nordenström, Martin Almquist) Barn är inte små vuxna särskild hänsyn krävs, både medicinskt och psykologiskt, när man har hand om barn! Närma dig barnet lugnt och stilla. Le mot barnet, sitt i barnets höjd. Små barn trivs bäst i mammas eller pappas knä. Avled dem med att t.ex. leka med ficklampan. Ha tålamod. Ta en fullständig anamnes av barnet, om det är tillräckligt stort för att berätta själv, och/eller av föräldrarna/vårdnadshavare. Skapa förtroende och samförstånd tidigt i konsultationen. Var aldrig brysk förklara för äldre barn och/eller föräldrarna vad du tänker göra. Föräldrarnas oro måste tas på allvar det är de som känner sitt barn bäst! Iaktta hur barnet uppför sig och hör efter hur det har varit hemma. Ett barn som springer omkring obehindrat och leker i undersökningsrummet lider sannolikt inte av någon allvarlig akut bukåkomma. Icke-kirurgiska orsaker till ont i magen Det är inte ovanligt att barn får ont i magen även vid sjukdom i andra organ, t.ex. vid tonsillit, otit, pneumoni och pyelonefrit. Undersök därför noga även MoS, lymfkörtlar på halsen, öron och lungor. Obstipation är en annan vanlig orsak till akuta buksmärtor hos barn, även om barnet/föräldrarna uppger att barnet bajsat ordentligt. Obstipation ger typiskt krampartade smärtor till vänster i buken utan allmänpåverkan. Prova klyx 120 ml. Ger detta effekt var diagnosen säkert riktig och barnet kan släppas hem. Röntgen och prover Överväg om du verkligen behöver ta blodprover hos barn. Ofta räcker temperaturen och ev. ett kapillärt CRP. Om venösa blodprover behövs, var frikostig med lokalbedövning med EMLA-kräm. Röntgen, särskilt CT, skall användas med stor återhållsamhet p.g.a. den höga strålningsdosen. Diskutera gärna dessa fall med specialistjouren. 35

Observation Riktigt små barn är svåra att undersöka och någon anamnes går ej att få från barnet. I dessa fall är de kliniska observationerna ännu viktigare. Tiden är till god hjälp observera på sjukhus! Ett sjukt barn ligger ofta stilla och tyst. En särskild utmaning är barn som redan som mycket unga drabbats av svåra sjukdomar. Föräldrar till dessa barn är ofta helt naturligt på sin vakt och oroliga att någon ny allvarlig sjukdom kan vara i antågande. All behandling måste göras i samråd med föräldrar/vårdnadshavare. Var liberal med inläggning! Sårskador Små sårskador hos barn som kräver åtgärd kan gärna staplas. Om man bara behöver en eller högst två staples för att hålla ihop såret kan man avstå från lokalbedövning. Mamma eller pappa håller barnet, man staplar och sedan är det färdigt. Vid stora sårskador skall man överväga att söva barnet. Det är smärtsamt att ge lokalbedövning och bedövningen är sällan fullständig. Anestesi hos friska barn är förknippat med mycket låga risker. Diskutera med narkos- resp. specialistjour. Kirurgiska orsaker till ont i magen Vanliga kirurgiska orsaker till akut buk hos barn är: Appendicit, v.g. se denna rubrik. Ett kliniskt intryck är att barn har ett snabbare förlopp och tidigare perforerar. Symtomen är möjligen vagare och bukstatus lindrigare än hos vuxna. Allmäntillståndet är ofta vägledande. Ileocekal invagination. Vanligen hos barn mellan 6 månader och 3 års ålder, men kan förekomma i alla åldrar. Ger intervallartade kolikartade smärtor och allmänpåverkan. Om man misstänker invagination görs akut coloningjutning, och ofta löser detta invaginationen. Ibland krävs operation. 36

Annan barnkirurgi Ljumskbråck, balanit och andra förhudsproblem samt akut scrotum hos barn se dessa diagnoser. Barn under ett år opereras ej på SUS Malmö (av anestesiskäl) remittera dessa till Barnkirurgen i Lund, även akut. För närvarande finns ingen barnkirurgspecialist på SUS Malmö, varför uppföljning av barn för bedömning av ev. elektiv operation sker i Lund. Barn som går hem kan gärna belönas med bokmärke eller liknande (finns på sköterskeexpeditionen) för att de varit duktiga hos doktorn. Ett gott och anpassat bemötande gör det lättare nästa gång barnet skall till sjukvård! 9. Invärtesmedicinska orsaker till akut buksmärta hos vuxna (Martin Almquist) Det finns som bekant en myriad olika differentialdiagnoser vid akut buksmärta. Några invärtesmedicinska, potentiellt mycket farliga, orsaker till buksmärta bör övervägas hos varje patient, som söker för ont i magen: Diabetesketoacidos Lungemboli Pleurit, pneumoni Hjärtinfarkt Var därför liberal med att ta EKG, mäta B-glukos (venöst eller kapillärt) och undersök alltid noggrant hjärta och lungor (rytm, blåsljud, andningsljud, andningsfrekvens, perkussion) samt mät saturation (SpO 2 ). 37

10. Oklara buksmärtor (Martin Almquist) Den vanligaste kontaktorsaken på kirurgens akutmottagning är ospecifik buksmärta. Hos de flesta av dessa patienter hittar vi aldrig någon diagnos. Patienter utan feber med normala blod- och urinprover som kan äta och dricka med mjuk buk utan resistenser utan allmänpåverkan lider sannolikt inte av någon farlig bukåkomma. Lita på ditt omdöme, men om du är osäker, diskutera fallet med specialistjouren! Sannolikheten för allvarlig sjukdom (t.ex. cancer) ökar med patientens ålder. Vid oklara buksmärtor som varat längre tid (>1 v.) är problemet ibland att ordna uppföljning. Man kan som doktor på akuten välja mellan att: uppmana patienten att själv söka primärvården/distriktsläkaren informera primärvården/distriktsläkaren med journalkopia aktivt remittera patienten till primärvården för uppföljning lägga in patienten på sjukhus för utredning (t.ex. gamla och andra som har svårt att klara poliklinisk utredning.) Att patienten saknar distriktsläkare är dock ingen indikation för utredning på sjukhuset hjälp istället patienten med remiss till primärvården! 38

11. Kirurgiska diagnoser 11.1 Appendicit smärta i höger fossa (Ann-Cathrin Moberg) Bakgrund Appendicit förekommer i alla åldrar men är ovanligt hos barn under 3 år. Ca 250 patienter/år opereras för misstänkt appendicit i Malmö. I ca. 80% av fallen bekräftas diagnosen appendicit vid operation. I resterande fall är diagnosen en annan, som oftast inte kräver ytterligare kirurgisk åtgärd. Symtom/fynd Det klassiska insjuknandet är smärtor i epigastriet/runt naveln som inom 1-3 dygn vandrat ner till höger fossa där patienten har direkt och/eller indirekt släppömhet. Ofta ses feber runt 38 grader, minskad aptit, illamående, ibland kräkningar och något lösare avföring. Ibland ömmar patienten till höger vid rektalpalpation. Patienten ligger gärna stilla på britsen då rörelse kan förvärra smärtan. Handläggning LPK, CRP, Hb. Vid kräkning även elektrolyter. Kontrollpalpation Afebril patient utan smärtvandring med mjuk buk utan CRP- eller vitastegring har låg sannolikhet för akut appendicit. Dessa patienter kan observeras i hemmet med åb. för kontrollpalpation 12 timmar senare på akutmottagningen. Bedömningen kan vara svår diskutera gärna med specialistjouren! Inläggning Patient med misstänkt appendicit skall läggas in fastande med dropp. Barn som ej kräkts kan tillåtas torrfasta över natten. Ordinera ompalpation av buken och ny provtagning ca 4-6 timmar senare. Patienten ska alltid rapporteras till husjouren som avgör om patienten ska opereras. Vid lokal eller generell peritonit sker denna rapportering omedelbart. 39

Ultraljud och CT behövs sällan initialt, men kan ibland vara av värde för att utesluta andra differentialdiagnoser. Preoperativ utredning Preoperativt ordineras antibiotika (se nedan), v.b. EKG och/eller lungröntgen. Ta ställning till trombosprofylax, se även kap. 15. Patienten anmäls för operation med diagnostisk laparoskopi vid misstänkt appendicit. Operationsanmälan är sällan indicerat redan på akutmottagningen; oftast är det klokt att observera patienten inneliggande innan beslut fattas om operation. Vid appendicit rekommenderas laparoskopisk appendektomi; vid behov konvertering till öppen operation. V-sond och KAD sätts i samband med sövning och dras omedelbart efter avslutad operation. Vid uttalat bukstatus eller vid illamående och kräkningar skall V- sond sättas preoperativt vid diagnos/undersökningstillfälle. Uppföljning Patienten får vanligen äta och dricka efter operation om ej peritonit förelegat. Ev. fortsatt antibiotika enligt nedan. Vid okomplicerad appendektomi får patienten gå hem dagen efter operationen om tillståndet tillåter. Det planeras inget återbesök, men vid särskilda omständigheter bör patienten ses igen. PAD-svar LUP:as till operatören. Antibiotika vid appendicit Eusaprim 10 ml + Flagyl 1,5 g i.v. preoperativt till alla (såväl öppen som laparoskopisk op. Barn ordineras per kg kroppsvikt, se FASS) Därefter beroende på op.fynd: a) Frisk eller flegmonös endast engångsdos given perop. b) Gangränös, men inte perforerad och inget spill 24 tim i.v. antibiotika postop. c) Perforerad, konverterad eller mycket spill 48 tim i.v. antibiotika postop. + ev. ytterligare 3 dygn postop. antibiotika p.o. 40

11.2 Brännskador (Erik Nordenström, Liselott Frost-Arner) Anamnes När? Var? Hur? inträffade skadan. Orsak: rök? vätska? Olycka eller suicidsyfte? Vilka delar på kroppen? Obs. andningsvägarna! Symtom Känsel på berörda kroppsdelar? Smärta? Undersökningsfynd Djupet Ytlig brännskada: rodnad, ömhet, läker inom 1 v. Ytlig delhudsbrännskada: blåsbildning, rodnad, kraftig smärta. Läker inom 2-3 v. Djup delhudsbrännskada: Rodnad eller blekhet. Mindre smärta. Sämre kapillär återfyllnad. Huden vätskar sig. Trasiga blåsor. Läker med ärr inom 4-6 v. Fullhudsskada: Smärtfri! Huden vit, gul eller svart. Huden måste ersättas och kan ej läka underifrån. Om det brunnit i patienten eller hans/hennes kläder har en III-gradsskada uppstått även om det initialt inte ser så djupt ut. Lokal Huvud-halsregion, händer, fötter samt underliv mer komplicerat. Obs. andningsvägarna! Sot i mun och svalg innebär risk för senare svullnad och andningshinder. Utbredning Patientens handflatan motsvarar 1% av kroppsytan. 10-regeln. Spädbarn: Huvudet ca 19% av kroppsytan. Undersök om annan samtidig skada, t.ex. fraktur, nerv- eller artärskada. Kontrollera distalstatus! Handläggning Svårare brännskador handläggs i Malmö av plastikkirurgiska kliniken. Om skadorna engagerar andningsvägarna måste man tillkalla narkos- 41

alt. öronläkare. Svårt brännskadade patienter förlorar stora mängder vätska samt proteiner och elektrolyter. Kontrollera därför Hb, V, CRP, Na, K, Kreat på svårare brännskadad patient. Ytlig brännskada och ytlig delhudsbrännskada behandlas på akutmottagningen med tvätt med tvål och vatten samt revision där trasiga blåsor klipps bort. Hela blåsor rör man ej. I övrigt omläggning med t.ex. Jelonet (salvkompress) samt remiss till distriktssköterska. Noggrann information om risken för infektion. Djup delhudsbrännskada och fullhudsskada bör bedömas tillsammans med plastikkirurg. Ordinera vätska vid stora brännskador. Vid t.ex. brännskador på barn, större omfattning eller cirkulära skador på extremiteter rekommenderas att kontakta plastikkirurgjouren för ev. bedömning där. Vanligen kan detta ske som ett planerat halvakut mottagningsbesök på plastikkirurgens mottagning dagen efter akutbesöket. Vid skador på handleder eller händer är det istället handkirurgen som ansvarar för ev. specialistbedömning. Antibiotika, t.ex. Spectramox till små barn och Heracillin till vuxna ges vid brännskada nära infektionskänsliga områden och vid poliklinisering av barn med infektionsbenägenhet, t.ex. halsfluss hos syskon. Trasiga blåsor samlar skräp nära brännskadesåret som har en närmast obefintlig immunförsvarmöjlighet och detta bäddar för blixtsnabba infektioner. 11.3 Commotio cerebri/skalltrauma (Erik Nordenström) Anamnes Hur gick olyckan till? När inträffade olyckan? Var patienten avsvimmad eller föreligger amnesi? Tar patienten Waran eller annat blodförtunnande läkemedel? Finns sårskador i skalpen? Har patienten kräkts sedan olyckan? Symtom/fynd Viktigast är att klarlägga om patienten har eller haft sänkt medvetandegrad efter olyckan. Om patienten fallit försök ta reda på varför. Det kan vara en bakomliggande TIA eller arytmi som orsakade fallet och då bör patienten även undersökas av medicinläkare. Hos barn är det 42

viktigt att vara lyhörd mot föräldrarna. Har barnet uppträtt annorlunda? Hur ter det sig nu? Ett barn som skrattar och leker i undersökningsrummet är inte slött i medicinsk mening. Handläggning Fysikalisk undersökning inklusive neurologstatus där det viktigaste är medvetandegrad och pupillreaktion. Tag blodtrycket. Vid medvetandesänkning och/eller fokalneurologi görs akut CT skalle. I annat fall av konstaterat commotio cerebri kan man välja två alternativ: 1. Akut CT - skalle om denna undersökning är normal och patienten mår väl åter till hemmet med information om att höra av sig vid försämring. Det är helt normalt att efter en hjärnskakning några dagar inte vara helt i form, må illa och ha huvudvärk. Var restriktiv med CT hos barn! 2. Inläggning på sjukhus för observation. Fyll i skallskadekurva och ordinera kontroller av puls, blodtryck och medvetandegrad. Patienten skall vara fastande då observationens syfte är att vid akut försämring göra en akut CT skalle och därefter utrymma ett ev. intrakraniellt hematom. Barn kan med fördel torrfasta om det inte rör sig om så lång observationstid. Var liberal med inläggning hos barn. Hjärnskakning i sig kräver ingen specifik behandling och läker utan men. Det som är farligt och måste uteslutas är intrakraniell blödning. Akut CT resp. observation 12-24 timmar har likvärdig specificitet/ sensitivitet avseende detta. 11.4 Diarré (Erik Nordenström) Diarré är ett symtom och bakomliggande sjukdom bör fastställas, men det viktigaste att avgöra är, som för alla patienter på akuten, om patienten behöver läggas in eller kan skickas hem. Anamnes Duration? Utlandsvistelse? Viktnedgång? Blod-slem? Inflammatorisk tarmsjukdom i släkten? Obstipation och diarré omväxlande? Missbruk? Buksmärtor? Patientens ålder? 43