Idiopatiskt nefrotiskt syndrom hos barn

Relevanta dokument
Idiopatiskt nefrotiskt syndrom hos barn

Infektionsbenägenhet och vaccinationer

Njurbiopsi. Kajsa Åsling Monemi Barnnefro Astrid Lindgrens Barnsjukhus Huddinge, Bosön okt-17

Nefrotiskt Syndrom. Hyperlipidemi Trombemboli Ödem. Svante Swerkersson

Publicerat för enhet: Avdelning 42; Njurmottagning Norra Älvsborgs Länssjukhus Version: 7

1 DEFINITION, BAKGRUND Nefros, eller nefrotiskt syndrom, definieras av triaden massiv proteinuri, hypoalbuminemi

Publicerat för enhet: Avdelning 42; Njurmottagning Norra Älvsborgs Länssjukhus Version: 6

Publicerat för enhet: Barn- och ungdomsklinik Version: 4

Vaskuliter hos barn. Stora kärl Giant Cell Arteritis Takayasu Arteritis. Medelstora kärl Polyarteritis Nodosa Kawasaki Disease

Glomerulonefriter. Lysann Essinger Njurmedicinska kliniken Danderyds Sjukhus AB

Imurel och Inflammatorisk tarmsjukdom. Curt Tysk Medicin kliniken USÖ

Vad är kreatinin? Nyupptäckt njursvikt eller En stjärnspäckad lablista. Basala frågeställningar vid njursvikt. På vilken nivå ligger orsaken?

Delexamination 3. Klinisk Medicin HT poäng MEQ2

Sökord: Obstetrik. Målgrupp: Medarbetare Kvinnokliniken i Norrköping Godkänd av: (Namn, titel) Agneta Werner, överläkare, Kön: Kvinna

Delexamination3. Klinisk Medicin HT poäng MEQ2

Nefrotiskt syndrom. Märta Englund. 22 April Sachsska Barnsjukhuset, Stockholm

Dehydrering (se även Akut Pediatrik, sjunde upplagan)

Vad har njurmedicinare för nytta av att analysera proteiner i urin? Gregor Guron, docent, överläkare Njurmedicin, Sahlgrenska universitetssjukhuset

Diabetes och njursvikt

Akut poststreptokock glomerulonefrit. Svante Swerkersson

Njurtransplanterade patienter påoperation och påiva

Preeklampsi och hypertoni i samband med graviditet

Delexamination 3 VT Klinisk Medicin. 20 poäng MEQ 1

Diabetes med ketoacidos BARN

Delexamination 3 VT Klinisk Medicin. 19 poäng MEQ 2

Rutin. Trombosprofylax under graviditet. Revideringar i denna version. Bakgrund, syfte och mål. Arbetsbeskrivning

Del 3. 7 sidor 13 poäng

Innehållsförteckning 1 Behandling Farmakologisk...2

Del 7 medicin. Totalt 7 sidor. Maxpoäng: 15p

Riktlinjer för UVI-utredning. Svensk Barnnefrologisk Förening 1 Karlstad

PM URINVÄGSINFEKTIONER

Handläggning av diabetes typ 2

PM URINVÄGSINFEKTIONER

Göteborg Peter Fors Alingsås Lasare<

Njuren Blodtryck. Peter Fors Alingsås Lasarett

Hypertoni och graviditet

Målbeskrivning i Njurmedicin för blivande internmedicinare

Vanliga njuråkommor hos barn. Catrin Furuhjelm ht 2009

3.1. Skriv remiss för buköversikt och ange vilken frågeställning du har och när du vill ha undersökningen.

RUTIN Läkemedelsbehandling vid tuberkulos

SEPSIS PREHOSPITALT. Larma akutmottagningen MISSTÄNKT SEPSIS MISSA INTE ALLVARLIGA DIFFERENTIALDIAGNOSER. Namn:

Akut endokrinologi. Inger Friberg 2014

URINVÄGSINFEKTIONER 2002

Neonatal Trombocytopeni

Expertrådet för medicinska njursjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Peter Fors Alingsås Lasare2

1.1 Vilka differentialdiagnoser bör du tänka på? (1p) 1.2 Din tidiga hypotes är att detta är en ulcerös colit. Vilka prover vill du ta?

Förslag på riktlinjer för läkemedelinställning på hjärt-/kärlmottagning inom primärvården Södra Älvsborg avseende hjärtsvikt

Immunkomplexnefrit. Glomerulonefriter med immundepositioner. Immunglobuliner (IgG, IgA, IgM) eller komplement + antigen t.ex.

Urinvägsinfektion hos barn

Urinvägsinfektioner. Malin André, allmänläkare Uppsala. nedre och övre

Dugga Klinisk Kemi, DS

Feber på vuxenakuten. Jesper Ericsson Överläkare Infektionskliniken DS

HEMOLYS och ITP 2015, T5. Helene Hallböök

Akut binjurebarksinsufficiens. Tommy Olsson Medicincentrum 2011

Tiopurinbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom och autoimmun hepatit

Helena Gauffin, överläkare, Neurologiska kliniken US 1. Patrick Vigren, specialistläkare, Neurokirurgiska kliniken US

Urinvägsinfektioner. Robert Schvarcz Januari 2016

Mesangialt skademönster

Barnnefrologi. Diana Karpman

Publicerat för enhet: Status epilepticus konvulsivt / icke konvulsivt

Förberedelser av recipient inför njurtransplantation. Maria Herthelius ALB, Huddinge

Hur använder vi Rituximab (Mabthera )? Ulf Tedgård Barn- och Ungdomscentrum UMAS, Malmö

3. Vilka ytterligare diagnostiska prover och/eller undersökningar vill Du genomföra? (2p)

Antikoagulantia som trombosprofylax vid förmaksflimmer. Läkemedelskommitténs. terapirekommendation. för Landstinget i Värmland

1. Vilken akut bukåkomma kan Pelle ha drabbats av? (Motivera ditt svar relaterat till de. 2. Vilka blodprover vill du ta och varför?

KLOKA LISTAN Expertrådet för medicinska njursjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Luftvägsinfektioner Folke Lagerström Vivalla VC

Klinisk basgrupp/typfall Infektionsmedicin, Termin 7

Hemostassjukdomar ett fall. Trine Karlsson

Ascitesutredning och behandling

SVENSKA BARNLÄKARFÖRENINGEN SWEDISH PAEDIATRIC SOCEITY

Reumatologiska kliniken. Karolinska Universitetssjukhuset. Diagnostiskt prov MEQ- fråga 1 Eva. Maximal poäng 19

Del 2. 7 sidor. 18 poäng

AKUT BLÖDNING. Kristina Sonnevi, specialistläkare VO Internmedicin Sektionen för hematologi och koagulation

Hur högt är för högt blodtryck?

MEQ-fråga. 9 poäng. Anvisning:

Svårt graviditetsillamående/ hyperemesis gravidarum

Delexamen 4 Infektion FACIT

Endokrin oftalmopati (EO) /Thyreoideaassocierad

Modern UVI-behandling går den ihop med antibiotikamålen?

Diabetisk ketoacidos. Stina Lindmark Medicincentrum, NUS

Del 6_9 sidor_13 poäng

Erfarenheter av NOAK. Gulanmöte 10/18 december 2013 Anne Marie Edvardsson AK-mottagningen CSK

Tillägg till produktresumé och bipacksedel framlagt av den Europeiska läkmedelsmyndigheten

NATIONELLT PM FÖR KAWASAKIS SJUKDOM

Del 3 medicin. Totalt 5 sidor. Maxpoäng: 13,5p

Akut Koronart Syndrom (AKS) Gäller för: Region Kronoberg

Trombosprofylax under graviditet,förlossning och puerperium

Följ länken: Nationella riktlinjer för handläggning avinfektionsproblem vid immunmodulerande behandling av IBD ( )

Inga Waraner i arken om NOAK får bestämma! Anne Marie Edvardsson AK-mottagningen CSK

Hur du ger behandling med JEVTANA (cabazitaxel)

Expertrådet i medicinska njursjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

DX2DX2DX2DX2DX2DX2DX2DX2DX2

KLOKA LISTAN. Expertrådet för medicinska njursjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

GynObstetrik. Graviditets komplikationer. the33. Health Department

Urinvägsinfektioner. Robert Schvarcz September 2018

MEQ fråga poäng. Anvisning:

Publicerat för enhet: Akutmedicinklinik Version: 5

Karin 84 år. Tablett och insulinbehandlad typ 2 diabetes. Förmaksflimmer, Waranbehandling. Hypertoni.

Transkript:

sid 1 Idiopatiskt nefrotiskt syndrom hos barn Idiopatiskt nefrotiskt syndrom drabbar 2-3 barn per 100.000 och år (fr.a. före skolåldern) och är dubbelt så vanligt hos pojkar som hos flickor. Nefrotiskt syndrom definieras massiv proteinuri (U-alb/krea >400 mg/mmol, U-alb >50 mg/kg/dygn) hypoalbuminemi (S-albumin <25 g/l) perifera ödem (och hyperkolesterolemi) 80 % (gäller barn <12 år) har MCNS (minimal change nephrotic syndrom), övriga mer komplicerade diagnoser Handläggning vid nydebuterad nefros hos barn >1 år 1. Inläggning på barnklinik 2. Prover Blod Hb, EVF, LPK, TPK, CRP Na, K, Ca, P, albumin, kreatinin C3, C4, ANA varicellaserologi hepatit B och C serologi ev. ADNas, ANCA, antitrombin III, fibrinogen, kolesterol, triglycerider Urin urinsticka, U-alb/krea Övrigt ultraljud njurar, urinblåsa ev. rtg cor/pulm (övervätskning? infektion?) 3. Övervakning under vårdtiden vikt och vätskebalans x 2/dygn, bukomfång x 1/dygn följ S-albumin, Hb, EVF, krea, CRP, U-alb/krea och urinsticka blodtryck x 2-4/dygn I det akuta skedet finns en ökad risk för en rad allvarliga komplikationer: svåra bakteriella infektioner (inkl. livshotande peritonit och sepsis) undervätskning (hypovolemi med risk för pre-/chock) övervätskning (hypervolemi med risk för hjärtsvikt och lungödem) hypertoni tromboembolism Vid kliniska symtom på hypovolemi i form av ex. tachykardi, buksmärtor, perifer kyla och/eller oliguri är albumininfusion indicerad. Högt Hb, högt EVF stödjer misstanke om hypovolemi. Allmän behandling 1. Albumininfusion (vid hypovolemi) albumin 200 g/l (=20%), 0,5-1g/kg (2,5-5 ml/kg) under 2-4 tim kombinerat med furosemid 1 mg/kg (0,5-2 mg/kg) intravenöst efter halva infusionen, upprepas efter avslutad infusion kontroll blodtryck, resp och puls 2. Försiktighet med vätska och salt 0,5-1 g NaCl/dag (dvs RDI) för att undvika ytterligare viktökning 3. Om svåra, besvärande ödem utan hypovolemi kan diuretika övervägas furosemid 1-4 mg/kg x 2-3 peroralt alternativt 0,5-2 mg/kg iv vid otillräcklig effekt spironolakton 2-3 mg/kg x 1 hydroklortiazid 1-2 mg/kg x 1-2 metolazon 0,1-0,2 mg/kg x 1-2 Undvik om möjligt diuretikabehandling

sid 2 Steroidbehandling vid debut Prednisolon Kan initialt ges som Precortalon intravenöst (samma dos som Prednisolon) 60 mg/m 2 /dygn (maxdos 60 mg) per os, kan ges 1 gång/dag, i 4-6 veckor (individualiseras med kortare behandlingstid vid snabb remission eller mycket steroidbiverkningar), följt av 40 mg/m 2 (maxdos 40 mg) per os varannan morgon under 4 veckor därefter successiv uttrappning under 3 mån Ulcusprofylax ges vid behov (t.ex. omeprazol 0,8 mg/kg, max 40 mg dagligen) Uteblivet steroidsvar efter 4 veckors behandling Förstärk steroideffekten med pulsar av Solumedrol 15 mg/kg, maxdos 1000 mg, intravenöst 3 dagar i rad. Skicka också prov för genetisk analys, i första hand NPHS2 (podocin), WT1, NPHS1 (nefrin). Vid positiv genanalys osannolikt med effekt av immunosuppressiv behandling undersök eventuella syskon Indikation för njurbiopsi Diskutera med barnnefrolog Tidig njurbiopsi ålder <12 mån och >12 år makroskopisk hematuri hypertoni (ej steroidrelaterad) sänkt GFR (kreastegring) komplementkonsumtion positiv ANA extrarenala symtom (purpura mm) Sen njurbiopsi uteblivet svar på steroidbehandling efter 4 veckor före insättning av annan immunosuppressiv medicinering än steroider (ex. cyklofosfamid, cyklosporin/takrolimus) Steroidbehandling vid recidiv Prednisolon 60 mg/m 2 /dygn (maxdos 60 mg) per os, till 3 dygns proteinfrihet (<1+ albustix alt. u-alb/krea <20), följt av 40 mg/m 2 (maxdos 40 mg) per os varannan morgon i 4 veckor därefter nedtrappning under 1 mån Frequent relapses/steroidberoende Prednisolon Långtidsprofylax med 0,25-1 mg/kg varannan morgon i minst 6-12 månader. Sänk långsamt månadsvis till lägsta recidivfria steroiddos. I undantagsfall kan daglig steroidbehandling i lågdos övervägas. Värdera förekomst av steroidbiverkningar inför ställningstagande till ev. ändrad behandlingsstrategi. Profylax i samband med andra infektioner Under pågående infektion rekommenderas barn med pågående varannandagsbehandling med steroider att ta samma dos dagligen under en vecka (dvs dubbla underhållsdosen Prednisolon). Detta kan minska risken för återfall.

sid 3 Övrig immunosuppressiv behandling Samråd med pediatrisk nefrolog Cyklofosfamid (Sendoxan) Indikationer frequent relapser och/eller steroidberoende där steroider orsakat uttalade biverkningar (försök alltid med Prednisolon långtidsprofylax 0,25 mg/kg varannan dag innan cyklofosfamidbehandling) Insättes när patienten är i remission samtidigt med övergång till Prednisolon varannan dag. Dosering cyklofosfamid 2-3 mg/kg/dygn peroralt i 8 veckor (vid steroidberoende 2 mg/kg/dygn i 12 veckor) Medicinintag på morgonen, riklig dryck (risk för hemorrhagisk cystit) Detta ger en maximal totaldos på 168 mg/kg, vilket understiger gonadtoxisk dos (200-250 mg/kg). Under hela cyklofosfamidbehandlingen ges Prednisolon 20-40 mg/m 2 varannan morgon. Efter avslutad kur nedtrappas steroiderna och utsättes helt inom 1-2 månader. Intravenös cyklofosfamid (500 mg/m 2 /mån x 6) kan övervägas som alternativ till peroral behandling (fr.a. vid nonadherence). Steroider ges samtidigt i nedtrappande dos under 2-3 månader till låg underhållsdos varannan dag (alt. utsättes helt). Kontroll (se information i FASS) Hb, LPK, B-celler, TPK, ASAT, ALAT 1 gång per vecka under och minst 2 veckor efter avslutad behandling. Vid LPK <3 utsättes cyklofosfamid tillfälligt och återinsättes i reducerad dos vid LPK >4. Patienten instrueras att söka direkt vid alla former av infektionssymtom. Cyklofosfamidbehandling får ej upprepas Calcineurin-hämmare (CNI) (cyklosporin eller takrolimus) Ges under långa tidsperioder och kräver speciell kunskap och uppföljning avseende provtagning, njurfunktionsbedömning, ökad risk för tumörutveckling mm. Detaljer angående uppföljning inkluderas inte i detta PM. Indikationer vid MCNS som efter genomgången cyklofosfamid-behandling recidiverat och utvecklat steroidbiverkningar såsom tillväxtretardation, humörförändringar, diabetes, katarakt eller svårbehandlad hypertoni steroidresistent MCNS efter steroider vid fokal segmentell glomeruloskleros (FSGS) Startdos cyklosporin (Sandimmun Neoral) 150 mg/m 2 /dag fördelat på 2 doser eller takrolimus (Prograf) 0,2 mg/kg fördelat på 2 doser Därefter enligt S-konc (dalvärde 12 timmar). Inställning av cyklosporinkonc. till 50-100 ng/ml eller tacrolimuskonc. till 3-5 ng/ml (olika lab olika ref. nivåer). Se information i FASS inkl. risk för interaktioner med andra läkemedel. Kontroller 2 ggr/v initialt med utglesning till var 3:e månad inkl. provtagning med blodstatus, S-krea och S-konc njurfunktion med clearance 1 gång per år Vid CNI-behandling görs rebiopsi efter 2 år eller tidigare vid misstanke om toxicitet, därefter vartannat till vart tredje år Behandlingsperiod 2-5 år innan försök till utsättning

sid 4 MMF mykofenolatmofetil (Cellcept) kan övervägas i vissa fall som alternativ till calcineurinhämmare Rekommenderad dosering 300-600 mg/m 2 x 2/dag (maximalt 2 g/dygn) peroralt (trappas upp till full underhållsdos under 2-3 veckor). Area under the curve (AUC) för den aktiva metaboliten mykofenolsyra (MPA) kan kontrolleras (ökad relapse-risk vid AUC <50). Behandlingsperiod 1-3 år innan försök till utsättning Kontroller följs initialt med täta kontroller/provtagning enligt FASS vid LPK <3 utsättes CellCept tillfälligt och återinsättes i reducerad dos vid LPK >4 Rituximab (Mabthera) Indikationer Vid CNI-resistens eller CNI-toxicitet. Bör ske efter individuellt ställningstagande och konsultation med barnnefrolog Dosering 375 mg/m 2 intravenöst 1-2 (max 4) ggr till sjunkande CD19/CD20. Kontroller Följ sedan CD19/CD20 1 gång/månad i 3 månader, därefter var 3:e månad. Fortsatt individuell handläggning. Ställningstagande till Bactrim-profylax. Följ immunoglobuliner RAAS-blockad Blockad av renin-angiotensin-aldosteron-systemet med ACE-hämmare (enalapril, captopril) och/eller AT II-antagonist (kandesartan, losartan) Indikation steroidresistent nefrotiskt syndrom andra långdragna nefrotiska syndrom vid hypertoni hos nefrospatient Cave graviditet! Utsättes tillfälligt vid dehydrering (gastroenterit mm) och ev. inför narkos Angående doser hänvisas till PM Hypertoni hos barn - http://www.blf.net/nefrolog/index.php

sid 5 Komplikationer Infektioner Barn med nefrotiskt syndrom är infektionskänsliga. Informera familjen. Var frikostig med antibiotika vid misstänkt bakteriell infektion. Individuell bedömning när de kan återgå till skola/dagis, oftast kan de återgå under pågående immunosuppressiv behandling. Hyperlipidemi Kontrollera fastevärden. Kostråd och dietistkonsult till alla nefrospatienter som har ett långdraget/komplicerat förlopp. Vid duration >6 mån kan lipidsänkande behandling med statin vara aktuell. Trombosbenägenhet Trombosprofylax bör övervägas vid en eller flera av följande riskfaktorer långdragen massiv proteinuri och lågt p-albumin hypovolemi pågående diuretikabehandling lågt antitrombin III högt fibrinogen ålder >12 år centralvenös infart svårmobiliserad patient hereditet för tromboembolisk sjukdom andra kända riskfaktorer Vitamin K-antagonist per os (Waran, enligt FASS och utifrån PK/INR värden) eller lågdos heparin sc (Fragmin, profylaxdos vid nefros 75E/kg x 1 sc). Obs! Vid påverkad njurfunktion måste faktor Xa följas Vid varicellaexponering För immunosupprimerad patient utan varicellaimmunitet ges postexpositionsprofylax inom 72 timmar <10 år aciclovir 20 mg/kg x 4, max 800 mg x 4 10 år valaciclovir 500 750 mg x 3 (ca 70 80 mg/kg/d) Profylaxen påbörjas snarast och ges i 2 veckor Vid höga IgG-nivåer mot varicella/zoster-virus ges ej rutinmässigt postexpositionsprofylax Vid blåsutveckling - akut infektionskonsult. Vaccinationer Varicella Rekommenderas om immunitet saknas och patienten är i remission utan immunosuppressiv behandling Kan dock även ges vid Prednisolondos <2 mg/kg varannan dag framför allt före start av behandling med CNI Vaccinering av icke-immuna syskon rekommenderas Influensa Årligen på vida indikationer (inte nasalt levande influensavaccin) Pneumokocker Påfyllnad med 23-valent pneumokockvaccin (Pneumovax) rekommenderas efter avslutad initial behandling med Prednisolon i högdos (efter 4-6 veckor) Andra levande vacciner Får ej ges under skov och/eller pågående immunosuppressiv behandling

sid 6 Definitioner Nefrotiskt syndrom Remission Recidiv Steroidsvar Frequent relapses Steroidberoende Steroidresistens Massiv proteinuri (>40 mg/m 2 /tim eller >50 mg/kg/dygn eller U-alb/kreat >400 mg/mmol) Hypoalbuminemi (<25g/L) Ödem (Hyperlipidemi) Albustix neg eller spår i 3 dagar S-albumin >35 g/l Albustix 3+, eller U-alb/krea >400, i 3 dagar eller mer och S-albumin<35 g/l Albustix neg eller spår i 3 dagar Minst 2 recidiv inom 6 mån efter initialt steroidsvar eller 4 recidiv inom 12 mån Minst 2 på varandra följande recidiv under pågående, eller inom 2 veckor efter utsatt, steroidbehandling enligt standardschema Uteblivet steroidsvar trots 6 veckors steroidbehandling, alt. efter 4 veckors högdos steroider + 3 Solumedrolpulsar + avvakta 1 vecka Referenser 1. Van Husen M, Kemper M. New therapies in steroid-sensitive and steroid resistant idiopathic nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2011; 26:881-892 2. Gipson D.S, Massengill SF, Yao L, Nagaraj S, Smoyer WE, Mahan JD, Wigfall D, Miles P, Powell L, Lin J-J, Trachtman H, Greenbaum LA. Management of childhood onset nephrotic syndrome. Pediatrics 2009;124:747-757 3. Hodson EM, Knight JF, Willis NS, Craig JC. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD 001533 4. KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:163-176 (http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/kdigo-gn- Guideline.pdf) Ansvariga Sverker Hansson, Göteborg Svante Swerkersson, Skövde Kajsa Åsling Monemi, Stockholm Maria Herthelius, Stockholm