Njurtransplanterade patienter påoperation och påiva

Transkript

1 Njurtransplanterade patienter påoperation och påiva Emöke Dimény, Njurmed NUS

2 Njurtransplantation Den bästa och billigaste behandlingsformen för patienter med kronisk njursvikt bättre livskvalité bättre hälsa bättre överlevnad lägre kostnad för samhället

3 Komplikationer efter transplantation Transplantatsvikt Akut Kronisk Infektioner Läkemedelsbiverkningar Immunsuppressiva Interaktioner Hjärt-kärlsjukdomar Maligniteter

4 Immunsuppression Induktionsbehandling med Antikroppar ATG anti-il-2r mab : basiliximab (Simulect ) Anti CD20 mab: rituximab (Mabthera ) Anti CD52: alemtuzumab (Campath 1 ) Underhållsbehandling (dubbel/trippel) calcineurin hämmare: cyclosporin, tacrolimus antimetaboliter: azatioprin, mykofenolat mofetyl (MMF) mtor hämmare : sirolimus, everolimus corticosteroider Rejektionsbehandling (SM, ATG, anti CD20, PF, etc)

5 Immunsuppressiva medel Specifika biverkningar CNI Cyclosporine Nephrotoxicity Hypertension Hyperlipidemia Neurotoxicity Hirsutism Gingival hyperplasia mtor inhibitors Sirolimus/everolimus Hyperlipidemia Cytopenias Diabetes Nephrotoxicity /proteinuria Steroids Weight gain Hyperglycemia Hyperlipidemia Hypertension Osteoporosis Etc Tacrolimus Nephrotoxicity Neurotoxicity Hyperglycemia MMF Cytopenias GI toxicity Antibodies Fever Cytopenias Viral infections Malignancies

6 Immunsuppression Generella biverkningar Ökad infektionrisk opportunistiska infektioner CMV, pneumocystis papilloma, polyoma, EBV, HSV8, Hepatit B, C Malignitet PTLD -lymfom hudcancer andra tumörer

7 Orsaker till AKI hos njurtransplanterad Prerenal Ischemi hypovolemi (dehydrering) Toxiner Exogen: läkemedel (CNI!), jodkontrast, bakterietoxiner Endogen t ex myoglobin (CNI+ statin!) Renal Rejektion, inflammation infektion (trpl pyelonefrit, BKVN) Postrenal Blåstömningsrubbning Lymfocele efter tpl Transplanterad njure= vulnerabel njure

8 Njurtransplanteradpatient påiva Hydrera! Behandla! Behandla t ex DKA Ge Solu Cortef iv 100mgx3 Infektionsbehandla påvida indikationer! Koppla in njurmedicinare snarast möjligt! Utred! Leta efter orsak till AKI BT, EKG, ev Hjärteko Rundodling, Lungrtg Hb, LPK, TPK, CRP, CMV-PCR tropt, Pro BNP, myoglobin Takrolimus/cyclosporin konc! Ultraljud tpl njure Dilat njurbäcken? flöde i Trpl artär?

9 Immunsuppression Generella biverkningar Ökad infektionrisk opportunistiska infektioner CMV, pneumocystis papilloma, polyoma, EBV, HSV8, Hepatit B, C Malignitet PTLD -lymfom hudcancer andra tumörer

10 Njurtransplanterad patient inför operation Transplanterad njure= vulnerabel njure Ökad risk för akut njursvikt i samband med större operativa ingrepp. Risk för avstötning av transplantatet i efterförloppet ffa hos immunologiska högriskpatienter. Den immunsuppressiva medicineringen ökar risken för sekundära infektioner och kan försämra sårläkningen. Interaktioner av immunsuppressiva läkemedel med andra läkemedel bör beaktas. GFR ofta sänkt dosanpassa läkemedel undvik nefrotoxisk Intensiv blodtrycksterapi medför risk för postop hypotension med risk för nedsatt njurperfusion i det postoperativa skedet.

11 Preoperativ bedömning av njurtransplanterad patient Aktuell GFR, egfr, immunsuppression Tid efter tpl, blodtrycksterapi mm Hydrera patienten välinför operationen ssk om kontrastmedel kommer att ges! Vid egfr < 30 finns ökad risk för postoperativ dialysbehov (akut eller eventuellt kroniskt). Patienten bör informeras om detta. Vid större ingrepp kan man undantagsvis behöva ge parenteralt cyklosporin eller annat immunsuppressivt läkemedel patienten har Kontakta gärna njurmedicinare!

12 Njurtransplanterad patient operationsdagens morgon Immunsuppression Diskutera gärna med njurmedicinare! Solucortef mg x 3 iv beroende påomfattning av ingrepp och kroppsstorlek + ordinarie dos Prednisolon p os på morgonen Sandimmun Neoral, Prograf, Advagraf,Cellcept, Myfortic, Azatioprin, Certican m fl ges i ordinarie dos per osmed liten dos vätska tidigt på morgonen (2-4 tim före op) Antibiotikaprofylaxbör ges vid alla operationer Obs dosanpassa till GFR!

13 Njurtransplanterad patient under operation Njurperfusionenbör optimeras Patienten bör hydreras optimalt före/under/efter op Undvik BT fall under operationen tänk efter före vilka BT mediciner ska ges! Ge ev plasma vid omfattande blodtransfusioner (obs allt blod är nu filtrerat!!)

14 Njurtransplanterad patient postoperativ vård Immunsuppression: doser och administrationssätt bedöms i samråd med njurmedicinare (bl.a. behovet av parenteral tillförsel, via sond om tarmen är igång, eller per os ) Op dagen kan patienten ev ståöver eftermiddagsdosen av Sandimmun eller Prograf efter samråd med nefrolog Observera att eventuell iv dos av cyklosporin är 1/3 av peroral Postop dagarna trappas Solucortef ned till 50 mg x 2-3 Dosökning Prednisolon samt ev dosreduktion andra läkemedel kan bli aktuell!. Trombosprofylax Förlängd antibiotika-profylaxkan vara nödvändig Obs! interaktion och GFR vid antibiotikaval och dosering! Undvik NSAID preparat (inkl Cox-2 hämmare)!!!

15 Njurtransplanterad patient postoperativ vård Följ blodtryck minst x2 /dag! Vid blodtryck<130/80 överväg dosreduktion av blodtrycksterapi Följ vätskebalans (VUM) samt vikt dagligen! Daglig provtagning för njurfunktion och elektrolyter: Na, K, tot CO2, Krea, urea, (+ ev Ca, alb, P) Blodstatus med diff, CRP bör följas 2-3 ggr/v cyklosporin eller tacrolimus koncentration 2-3 ggr/v Obs! prov tas föremorgondosen! Samråda gärna m njurmedicinare!

16 Njurtransplanterad patient Inför utskrivning efter operation Suturerna bör i regel sitta längre tid än vanligt. Ställningstagande till fortsatt immunsuppression Vid malignitet - bedömning MALTX Ställningstagande till fortsatt antihypertensiv och övrig farmakologisk behandling Planläggning s k mellanprover/ev tidigarelagt återbesök för transplantationskontroll Skicka epikriskopia till njurmott! Vid frågor kontakta gärna njurmedicinare!