Vilken behandling skall vi rekommendera? - kan vetenskaplig evidens vara till hjälp? Alexander.Wilczek@primavuxen.se 10 maj 2012 GOD MORGON!
Treatment of pneumonia Blood letting Purging No treatment Mortality in percent 20 21 7 Dietl 1849
Evidensbaserad Medicin - EBM Integration of best research evidence with clinical expertise and patient values Sacket et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. Edinburgh, Churchill Livingstone, 2000
Vanliga missförstånd när det gäller evidens Ingen evidens för en behandling, så är den utan effekt Ju mer evidens för en behandling, desto effektivare Behandling med starkast evidens är bäst behandling Allt detta är FEL!
Evidence based practice i Psycinfo
Evidensbaserad i DN
Fredrik Svenaeus i SvD mars 2010 Mätmetoden som kom in i psykoterapin Publicerad: 16 mars 2010, 10.25 KVALITETSSÄKRAT. I dag presenterar socialstyrelsen sina mycket omdiskuterade riktlinjer för behandling av depression och ångest, byggda på så kallad evidensbasering. Men kan en metod som använts för att testa läkemedel också mäta effekten av mänskliga möten? Evidensbaseringsvågen går över världen. Som en uppbygglig utrensning av ineffektivitet och fördomar i vetenskapens tecken enligt vissa. Mer som en tsunami enligt andra. Vad är egentligen evidensbasering och vilka verksamheter kan man evidensbasera? Vad händer när man gör det?
Piller och/eller prat?
Minskad deppoäng Minskad deppoäng placebo aktiv placebo aktiv I X X 5,4 7,8 X X X X 4,3 5,9 II X X 5,4 7,6 X X X 3,3 5,1 III X X 5,4 7,6 X X 2,5 4,3 VECKA 1 2 3 4 5 6 Posternak & Zimmerman, 2007, British Journal of Psychiatry
Effekt av läkarbesök i behandlingen av depression Reduction of Ham-D Ang. placebo, 2 extra besök ger en 70% bättre behandlingseffekt Posternak & Zimmerman, metanalysis 2007
Korttids psykodynamisk psykoterapi jfr. med fluoxetine för patienter med MDD en RCT 35 30 ns BDI 25 ns ns BDI-scores 20 15 *** *** *** ns 10 ns 5 0 Baseline 4 months 12 months FLU-group PSY-group Karlsson et al.
Svart stapel: patienter med MDD, vita staplar: friska kontroller Hirvonen, Karlsson, Kajander et al. 2007
Förändring av 5HT-1A receptortäthet efter 4 månaders fluoxetinebehandling och psykoterapi Karlsson, Hirvonen, Kajander ym. (submitted)
1,0 ES Effektstorlek ES O,8 Stor effekt O,5 Måttlig effekt M behandling - M kontroll SD O,2 Liten effekt 0
1,0 ES Absoluta effekter O,82 Psykoterapi vs. ingen behandling O,48 O,42 Psykoterapi vs. placebo Placebo vs. ingen behandling 0
1,0 ES Relativa effekter Alla har vunnit, och alla ska ha pris! The Dodo bird verdict Saul Rosenzweig 1936 O,20 0 Skillnaden mellan olika psykoterapiformer
Generella effekter terapeutisk allians adherence (följsamhet) kompetens förväntan allegiance (lojalitet)
Några kärnkonflikter i psykoterapiforskning Terapeutisk allians / terapeutisk teknik förklarar ett gott terapiutfall Terapeuten / patienten avgör utfallet av terapin Randomiserade kontrollerade studier (RCT) är the gold standard / data från RCT forskning är närmast värdelös
Terapeutisk allians En meta-analys omfattande 79 studier visade att medelkorrelationen mellan allians och utfall är.22 (Martin et al, 2000) Spelar terapeutisk allians ngn kausal roll?
Leder högre adherence till bättre utfall? Hur ser evidensen ut? Inget samband funnet i the Treatments for Depression Collaborative Research Program (Elkin 1988) inget samband funnet avseende psykodynamisk psykoterapi (t ex Barber et al) Det finns viss evidens för att ett större användande av specifika kognitiva terapier predicerar förändring (DeRubeis et al) Sammantaget är evidensen svag till måttlig
Adherence till IDC och droganvändning 0.20 0.19 Predicted Drug Use 0.18 0.17 0.16 0.15 0.14 0.13 0.12 0.11 0.10 0.09 0.08 1.10 1.20 1.30 1.40 1.50 1.60 1.70 1.80 1.90 2.00 2.10 2.20 2.30 2.40 Barber et al. 2008 Total Individual Drug Counseling Adherence Score
Adherence, allians och utfall i IDC 0.20 0.19 Predicted Drug Use ASI 0.18 0.17 0.16 0.15 0.14 0.13 0.12 0.11 0.10 1.30 1.50 1.70 1.90 2.10 2.30 2.50 2.70 2.90 3.10 3.30 IDC Adherence Score Low Alliance High Alliance
Några kärnkonflikter i psykoterapiforskning Terapeutisk allians / terapeutisk teknik förklarar ett gott terapiutfall Terapeuten / patienten avgör utfallet av terapin Randomiserade kontrollerade studier (RCT) är the gold standard / data från RCT forskning är närmast värdelös
Terapeut effekter Chrits-Christoph et al. (1991) 15 studier 27 olika behandlingar ES 0.22 0.73 (medel 0.6) Luborsky et al. (1997) 22 terapeuter som var med i 7 olika studier - grad av förbättring hos patienterna per terapeut skiljde 0 80% Sandell et al. (2000) en grupp terapeuter (39%) vars patienter förbättrades avsevärt en grupp terapeuter (7%) vars patienter försämrades
after 2,5 Therapist clusters (tutthlm2; N = 219) 71% 2,0 Clusters 1,5 1 (28%) 2 (24%) GSI 1,0,5 0,0 caseness criterion normal mean 3 (21%) 4 (11%) 5 (9%) 6 (7%) late before early during during late during soon after late after Treatment stages Sandel et al. 2000
1,0 ES Terapeutens betydelse O,60 Terapeut effekter 0 O,20 Skillnaden mellan olika psykoterapiformer
Några kärnkonflikter i psykoterapiforskning Terapeutisk allians / terapeutisk teknik förklarar ett gott terapiutfall Terapeuten / patienten avgör utfallet av terapin Randomiserade kontrollerade studier (RCT) är the gold standard / data från RCT forskning är närmast värdelös
double blindness botar inte en forskares närsynthet eller astigmatism Modell & Houde
RCT / Naturalistisk Efficacy / Effectiveness Laboratoriet / Verkligheten
BMJ 2003;327:1459 61
Aktuella evidensbaserade behandlingar för BPD och pats kärnproblem CBT maladaptiva kognitioner DBT emotionell dysreglering MBT metakognitive processer SFT maladaptiva schemata TFP objekt relationer Livesley, Dimaggio, APA, San Fransisco 2009
Sekvens av interventioner 1. Säkerhet 2. Hållande Medicinering och/eller DBT Medicinering och/eller D/CBT 3. Kontroll / reglering SFT eller TFP eller MBT 4. Undersökning / förändring SFT eller TFP eller MBT 5. Integration / syntes TFP eller MBT Livesley, Dimaggio APA, San Fransisco 2009
Tack för ordet! Alexander.Wilczek@primavuxen.se