Evidensrapport - kognitiv beteendeterapi för social fobi

Transkript

1 UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering Arbetsterapi UMEÅ Evidensrapport - kognitiv beteendeterapi för social fobi Studentens namn AT 2/08 VT 2011 Kursansvarig: Britt-Inger Abrahamsson

2 Social fobi är enligt Kåver (1999) en överdriven rädsla för situationer där man möter andra människor och att denna rädsla får en person att undvika dessa situationer. En stark ångest är följden av att utstå dessa social situationer och det är rädslan för att bli bedömd av andra som driver detta. Även Furmark et. al. (2007) beskriver social fobi på liknande sätt men tillägger att rädslan även ska störa personens liv för att klassas som en social fobi. Den ångest som uppstår kan vara knuten till prestation, som att göra en uppgift inför andra, eller interaktion, som att prata med främlingar, och personer med social fobi tar ofta till knep för att klara av dessa situationer. Social fobi går att dela upp i specifik och generaliserad social fobi där en specifik social fobi är anknuten till en viss situation där personen känner ångest inför att utföra. Denna typ av social fobi är lindrigare och mer begränsad än den generaliserade social fobin som innebär att personen känner obehag och ångest inför alla situationer med andra människor (Kåver 1999, Furmark et. al. 2007) Enligt Furmark et. al. (2007) har mellan sju och 15 procent en social fobi i någon form och att ungefär två procent har en svår social fobi, en generaliserad social fobi. Denna fobi urspringer ofta i tonåren där känsligheten för att bli bedömd är större och personen har ett lågt självförtroende. Vidare beskrivs hur en social fobi kan påverka många situationer och bli ett hinder i flera vardagsaktiviteter. De undvikande beteendena och knepen för att klara av ångesten är det som blir ett hinder i vardagen. Vidare beskrivs hur man som en del av behandlingen bör lära personen att bryta dessa beteenden och knep. Enligt Socialstyrelsen (nd) bör personer med social fobi erbjudas kognitiv beteendeterapi, KBT, som behandling. KBT är en form av psykoterapi där fokus ligger på samspelet mellan individen och omgivningen (Beteendeterapeutiska föreningen, nd) och är enligt Furmark et. al. (2007) en samling behandlingstekniker som gradvis exponering, arbete med kognitiva tekniker eller träning av sociala färdigheter. Problemformulering En social fobi som går obehandlad ger stora ångestbesvär och isolering vilket leder till stor aktivitetsinskränkning. Utöver farmakologisk behandling används även psykoterapi som behandling. Frågeställning Minskar kognitiv beteendeterapi undvikande beteenden hos patienter med social fobi?

3 Metod Evidensrapporten genomfördes i form av en förenklad litteraturstudie. Metoden är användbar då den ger en översikt av det rådande kunskapsläget i ett vårdvetenskapligt område. Denna typ av studie kan även genomföras för att skapa en utgångspunkt för fortsatt forskning (Friberg 2006). Litteratursökning En litteratursökning genomfördes via databaserna Pubmed, Cinahl, Medline, Psychinfo, Psycharticles och OT-seeker. De sökord som användes var social phobia, cognitive behavioral therapy, effect och uteslutande sökorden child* och adolescent*. Andra kriterier var att artiklarna ska vara publiserade i en vetenskaplig artikel, att den ska vara skriven på engelska eller svenska samt att den ska vara publiserad efter år Sökningen gav sammanlagt 104 träffar, inklusive dubletter från olika databaser, och presenteras i tabell 1. Tabell 1 Antal träffar Antal relevanta artiklar utifrån titel Pubmed 21 3 Cinahl 4 1 Medline 18 4 Psychinfo 29 5 Psycharticles 0 - OT-seeker 32 4 Innehållsanalys Efter att ha läst abstrakt på artiklar med relevanta titlar valdes sedan tre artiklar ut för att analyseras utifrån evidensrapportens frågeställning. Artiklarna granskades och sammanställdes först i tabell 2 utifrån syfte, studiens urval och design. De presenterade resultaten och diskussionerna i artiklarna analyserades sedan genom att jämföra vilka resultat som presenteras mellan de olika studierna och sammanställa dessa i denna evidensrapports resultat. Resultat De tre studierna undersökte alla effekten av kognitiv beteendeterapi på personer med social fobi. Studiernas syfte, urval av deltagare och vilken metod som använts för att mäta före och efter behandlingen samt vad de olika gruppernas behandling bestod av presenteras i tabell 2.

4 Tabell 2 Namn och årtal Syfte Urval Metod Carlbring P. et. al Heimberg R. G. et. al Tillfors M. et. al Att utvärdera ett nioveckorsprogram av internetbaserad terapi med tillägg av korta veckomässiga telefonsamtal på sammanlagt 95 minuter. Att jämföra kognitiv beteendeterapi med läkemedlet phenelzine. Att jämföra effektiviteten av internetbaserad självhjälpsprogram med eller utan fem gruppträffar för svenska universitetsstudenter. Deltagarna i studien delades in i en behandlingsgrupp (n=29) som erhöll internetbaserad kognitiv beteendeterapi och en kontrollgrupp (n=28). Deltagarna var delade i fyra grupper. En grupp på phenelzine (n=31), en kontrollgrupp med placebo (n=33), en grupp som erhöll kognitiv beteendeterapi (n=36) och en grupp som erhöll stödjande och utbildande gruppterapi (n=33). Deltagarna delades in i en grupp som erhöll internetbaserad kognitiv beteendeterapi (n=19) och en som erhöll det samma med tillägg av fem gruppträffar (n=19). Sju skalor för att mäta ångest användes före och efter behandlingen. Behandlingen baserades på vedertagna självhjälpsböcker och bestod av nio moduler som deltagarna arbetade med över internet. 15 skalor och bedömningsinstrument användes före och efter behandlingsperioden. Den kognitiva beteendeterapin bestod av 12 sessioner i grupper om fem till sju. Den stödjande och utbildande gruppterapin bestod av diskussion kring ämnen relevanta till social fobi. Sju skalor för att mäta ångest användes före och efter behandlingen. De fem gruppträffar som experimentgruppen erhöll bestod av exponeringsträning i grupp. De resultat som presenterades i studien av Carlbring et. al. (2007) visade på signifikant interaktionseffekt mellan behandlingsgruppen och kontrollgruppen på alla skalor utom livskvalitet. De skalor som visade effekt var social ångest, rädsla, undvikande beteenden, depression och generell ångest. Minskningen av undvikande beteenden var signifikant mer markant i behandlingsgruppen än kontrollgruppen. Inom fyra undersökta områden visade kontrollgruppen en försämring under behandlingsperioden medan behandlingsgruppen hade stora förbättringar. Bland dessa en skala för ångest vid social interaktion i vilken behandlingsgruppen även hade signifikant förbättring. Dessa förändringar var upprätthållna vid en ettårsuppföljning. Studien var randomiserad och kontrollerad med relativt liten population men med väl beskriven och adekvat metod, studien bör anses vara av hög nivå av evidens utifrån detta. Studien av Heimberg et. al. (1998) visade på signifikant skillnad på effekten av både läkemedel och

5 kognitiv beteendeterapi jämfört med placebo och den stödjande och utbildande gruppterapin. Läkemedelsbehandlingen visade signifikant förbättring inom områden som bland annat social rädsla och undvikande, rädsla och undvikande av att utföra aktiviteter inför andra, ångest samt depression. Gruppen som erhöll kognitiv beteendeterapi nådde även förbättring inom dessa områden men inte i samma utsträckning som läkemedelsbehandlingen. Läkemedelsbehandlingen hade även högre deltagande under studien. Denna studie var randomiserad och kontrollerad med två kontrollgrupper, en något större population än föregående studie samt väl beskriven och adekvat metod och bör anses hålla en hög nivå av evidens. I studien av Tillfors et. al. (2008) mättes liknande områden som i den av Carlbring et. al. (2007). Denna jämförde dock skillnaden mellan internetbaserad kognitiv beteendeterapi med eller utan tillägg av fem grupptillfällen med exponeringsträning. De resultat som presenterades visade på signifikant effekt inom grupperna på alla områden som bestod av skalor för rädsla, undvikande beteenden, ångest vid social interaktion, depression, generell ångest och livskvalitet. Dock fanns det ingen signifikant skillnad i interaktionseffekten mellan experimentgruppen och kontrollgruppen. Studien var randomiserad med kontrollgrupp och hade en relativt liten population men med väl beskriven och adekvat metod och bör anses hålla hög nivå av evidens. Diskussion Evidensrapportens frågeställning var om kognitiv beteendeterapi kan minska undvikande beteenden hos personer med social fobi och det som presenteras i de granskade artiklarna visar på liknande resultat. Att de tre studierna alla visade på signifikant minskning i undvikande beteende tyder på att kognitiv beteendeterapi är en användbar intervention för personer med social fobi. Andra resultat som presenterades som minskad rädsla, ångest och depression visar även att interventionen har bredare effekt än på enbart aktivitetsnivå. Detta går även att se i tidigare forskning (Erickson et. al. 2007, Stangier et. al. 2002) där kognitiv beteendeterapi har varit effektiv på andra ångestbesvär. Det faktum att läkemedelsbehandlingen visade sig ha större effekt än den kognitiva beteendeterapin motsäger annan forskning (Davidson et. al. 2004, Clark et. al. 2003) där resultaten har varit likvärdiga eller bättre vid den kognitiva beteendeterapin. En annan aspekt i skillnaden mellan kogntitiv beteendeterapi och läkemedelsbehandling är att det inte genomförts en ettårsuppföljning i de studier som jämför med läkemedel. Det faktum att samtliga granskade artiklar och tidigare forskning visar på en signifikant minskning

6 av undvikande beteenden innebär att man som yrkesutövande arbetsterapeut bör överväga möjligheten att använda sig av metoder liknande de inom kognitiv beteendeterapi eller använda en kognitiv beteendemässig referensram. Detta då många metoder inom den kognitiva beteendeterapin liknar arbetsterapeutiska metoder, gradvis exponering i likhet med gradering, träning av social färdigheter i likhet med aktivitetsträning inom sociala aktiviteter och så vidare.

7 Referenser Beteendeterapeutiska föreningen. Allmänt om kognitiv beteendeterapi (KBT). Hämtad Tillgänglig från: *Carlbring, P., Gunnarsdóttir, M., Hedensjö, L., Andersson, G., Ekselius, L., Furmark, T. (2007). Treatment of social phobia: randomised trial of internet-delivered cognitive-behavioural therapy with telephone support. The British Journal of Psychiatry 190: Clark, D. M., Ehlers, A., McManus, F., Hackman, A., Fennel, M., Campbell, H., Flower, T., Davenport, C., Louis, B. (2003). Cognitive Therapy Versus Fluoxetine in Generalized Social Phobia: A Randomised Placebo-Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology 71, 6: Davidsson, J. R. T., Foa, E. B., Huppert, J. D., Keefe, F. J., Franklin, M. E., Compton, J. S., Zhao, N., Connor, K. M., Lynch, T. R., Gaddle, K. M. (2004). Fluoxetine, Comprehensive Cognitive Behavioral Therapy, and Placebo in Generalized Social Phobia. Arch Gen Psychiatry 61: Erickson, D. H., Janeck, A. S., Tallman, K. (2007). A Cognitive-Behavioral Group for Patients With Various Anxiety Disorders. Psychiatric Services 58, 9. Furmark, T., Holmström, A., Sparthan, E., Carlbring, P., Andersson, G. (2006). Social fobi: effektiv hjälp med kognitiv beteendeterapi. Lund: Liber, 2006 *Heimberg, R. G., Liebowitz, M. R., Hope, D. A., Scheier, F. R., Holt, C. S., Welkowitz, L. A., Juster, H. R., Campeas, R., Bruch, M. A., Cloitre, M., Fallon, B., Klein, D. F. (1998). Cognitive Behavioral Group Therapy vs Phenelzine Therapy for Social Phobia. Arch Gen Psychiatry 55: Kåver, A. (1999). Social fobi: Att känna sig granskad och bortgjord. Stockholm: Cura, Socialstyrelsen. Vuxna med social fobi. Hämtad Tillgänglig från: ocialfobi1

8 Stangier, U., Heidenreich, T., Peitz, M., Lauterbach, W., Clark, D. M. (2003). Cognitive therapy for social phobia: individual versus group treatment. Behaviour Research and Therapy 41: *Tillfors, M., Carlbring, P., Furmark, T., Lewenhaupt, S., Spak, M., Eriksson, A., Westling, B. E., Andersson, G. (2008). Treating university students with social phobia and public speaking fears: Internet-delivered self-help with or without live group exposure sessions. Depression and anxiety 25: