Att omsätta idéer i handling - metoder för förbättringsarbete 4 december 2013 Anna Moberg Örjan Dalgard
Donald Berwick, VD IHI Varje system är perfekt designat för att uppnå exakt de resultat det gör
Att det någonsin kommer att användas allmänt, trots vissa fördelar, är extremt tvivelaktigt, då det för att ge något nytta kräver mycket tid och medför olägenheter för såväl patient som doktor. Dess utförande och beskaffenhet är främmande och står i kontrast mot alla våra vanor och associationer. 1834
Systematiskt kvalitetsarbete i LiÖ Genombrott Öppen mottagning Kvalitetsregister Lean Kvalitetscirklar OG Bättre landsting Kvalitet till er tjänst TQM Processkartläggningar USK Balanserat styrkort Patientsäkerhet Processorientering Öppna jämförelser Vårdgaranti Vårdprocessprogram Kapacitetsplanering? 1985 1990 1995 2000 2005 2012 2015
Förbättringskunskap Består av teorier, metoder och verktyg som kan användas för att lyckas med förändringsarbete som leder till utveckling och hållbara förbättringar av verksamheter och arbetssätt, liksom för att få fram nytänkande och innovationer. Systemförståelse Metoder att mäta resultat Ledarskap och metoder för förändringsarbete Förändringspsykologi
Kunskaper för utveckling Professionell kunskap Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar och etik Förbättringskunskap System Variation Förändringspsykologi Lärandestyrt förändringsarbete Förbättring av diagnos, behandling och omvårdnad + Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvården Ökat värde för dem vården finns till för Källa: Socialstyrelsens skrift God Vård 8
Bemöta ökade behov - tre alternativ Öka intäkterna Skatter Egenfinansiering Minska utbudet Avstå dyra behandlingar Större krav på patienten Selektering Använd befintliga resurser smartare
Målbild 2015
Lean och produktionsplanering
Film Ögon på ViN
Ständiga förbättringar Skapa Flöde Få fungerande flöden genom att koppla ihop aktiviteter Patient- och kundfokus Rätt ifrån mig Reagera direkt vid fel och eliminera orsaken Jämna ut arbetsbelastningen Eliminera slöseri Lita på standarder Synliggöra Ledarskap och Medarbetarskap
Patient- och kundfokus En lean verksamhet arbetar med: Att ha kunskap om och förståelse för patientens hela behov (säkerhet, tillgänglighet, kvalitet, bemötande ) Kontinuerlig mätning och kommunikation av patienttillfredsställelsen. Att formulera patientens behov/önskemål som mål för verksamheten och styra efter det. Organisering av arbetet efter typer av uppgifter/diagnoser eller tjänster. Uppdelning av enkla och komplexa fall/flöden. Organisering i tvärprofessionella team.
Bikupa Diskutera vad patient- och kundfokus kan innebära i era verksamheter.
Skapa flöde Så här är vi organiserade! Så här arbetar vi med patienten! Person med vårdbehov Person med tillfredsställt vårdbehov
Signera 5 papper Övning Övning för att visualisera vinsten med flöde Hur snabbt kan vi signera 5 dokument?
Resurseffektivitet kontra flödeseffektivitet Resursoptimering = att utnyttja resurser Fokus på resurser/funktioner Organiserar sig i delar Målet är hög beläggning Flödesoptimering = att tillgodose behov Fokus på kunden/ärendet Organiserat utifrån helheten Målet är att tillgodose behov
Resurseffektivitet kontra flödeseffektivitet Niklas Modig Resurseffektivitet Lång genomloppstid - väntan Många ärenden igång samtidigt Många överlämningar Olika arbetssätt/funktioner Dålig överblick Flödeseffektivitet Kort genomloppstid Få ärenden igång samtidigt Få/inga överlämningar Gemensam process/arbetssätt Ser helheten Glömmer Kvalitetsbrist Svårhanterligt Suboptimering Kundfokus Lätthanterligt Överskådligt Ej fullt resursnyttjande
Skapa flöde En lean verksamhet arbetar med: Tvärfunktionell ledning (processledare) med befogenheter för hela processen. Sidledsansvar. Organisering så att det blir så få ansvarsbyten som möjligt. Att systematiskt förbättra flöde i processerna. Att ta bort väntetider och undvika att gasa och bromsa i processerna. Förstå takten. Samordna aktiviteter i flödet, inom och mellan enheter.
Skapa flöde i medarbetarnas arbete Exempel på när det inte är bra flöde: Hämta, leta efter, söka, vänta - 1,5 3,5 tim/dag för en sjuksköterska Hela teamet inklusive patienten väntar på operatören - ca 20 min varje morgon Vänta på provsvar (vävnadsprover) - 19 dgr i genomsnitt Läkaren blir störd - 40 gånger om dagen (telefonsamtal, sökningar, frågor, mm) Bytestider på operation - 90 min Det akuta flödet slår sönder det elektiva, gemensamma resurser Källa Magnus Lord, USiL
Bikupa Diskutera vad skapa flöde kan innebära i era verksamheter.
Fel i verksamheten Det finns 2 förhållningssätt till fel fel kan inte undvikas fel kan förhindras Människor gör självklart fel då och då, men varje fel kan reduceras och minimeras! Orsakerna till fel kan vara många Ouppmärksamhet, distraktion Bristande koncentration, glömska Missförstånd Brister/fel i standarder eller instruktioner Långsamhet, försenad reaktion på signal Felbedömning Bristande erfarenhet, nybörjarfel Överraskningar Medvetna regelbrott, sabotage
Rätt från mig Exempel på när det blir fel: Remisserna skickas tillbaka då de är ofullständiga 15% Vårdrelaterad infektion 11% Operationer stryks med kort varsel - 10% Fel medicinering på en vårdavdelning (medicin/dos/tid) 10-20% Patienter som inte kan komma på den kallade tiden 40% Ofullständiga/felaktiga remisser till livmodershalscancer 80% Andel patienter som inte får en korrekt läkemedelsberättelse 94% Källa Magnus Lord, USiL
Rotorsaker - 5 varför Teknik för rotorsaksanalys gå till botten med problemet/avvikelsen. Funkar bara på specifika problem Se problem och avvikelser som godis och slösa inte bort dem genom att bara lösa dem. OBS! Processen ifrågasätts inte medarbetarna 5 Varför- INTE 5 Vem
Rätt från mig En lean verksamhet arbetar med: Rutiner och system för att identifiera, mäta och rätta till fel i processerna. Att identifiera orsaker till fel för att lära sig - avvikelsehantering. Avsändarkontroll i stället för mottagarkontroll vid nödvändiga ansvarsbyten. Att synliggöra uppkomna fel för att förebygga att de uppträder igen. Frågar 5 Varför och inte 5 Vem. Se avvikelser som bränsle till förbättringsarbetet. http://www.youtube.com/watch?v= 5sFd5Vc_Rlo
Bikupa Diskutera vad rätt från mig kan innebära i era verksamheter.
Ständiga förbättringar Skapa Flöde Få fungerande flöden genom att koppla ihop aktiviteter Patient- och kundfokus Rätt ifrån mig Reagera direkt vid fel och eliminera orsaken Jämna ut arbetsbelastningen Eliminera slöseri Lita på standarder Synliggöra Ledarskap och Medarbetarskap
Kultur - Ständig förbättring Ständiga förbättringar lite varje dag Vision: Maximal kundvärde och produktivitet Kundvärde och produktivitet Språngvis utveckling projekt Tid Allas engagemang är avgörande!
Ständiga förbättringar En lean verksamhet arbetar med: Systematisk problemlösning bland medarbetarna. Strukturerad insamling, behandling och uppföljning av förslag och resultat. Ett förbättringsarbetet som drivs av såväl avvikelser ifrån normalläge som nya idéer. Prioritering av förbättringsförslag baserat på fakta och i linje med strategiska mål för verksamheten. Löpande återkoppling till medarbetare. Utveckling är en del av det dagliga arbetet och det är allas ansvar.
Synliggöra via målstyrningstavlor
Planering av förbättringsarbete
Förbättringsarbete Identifiera problemet - vad? för vem? - vad är målet/visionen? Analys - kartläggning av nuläget - förslag på åtgärder Genomförande - testa och mäta - införa
Befintlig data Från system Tex. VDL, CI, Synergi, Kvalitetsregister Annat Processkartläggningar, händelse- och riskanalyser PM, rapporter etc. Extern information Evidens
Samla nya data Pinnstatistik Tidtagning Journalgranskning Observationer Enkäter Intervjuer
Vad vill vi åstadkomma? mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer! A S P D test!
Vad vill vi åstadkomma med förändringen? För vem gör vi detta och vad ska uppnås? Mål uttryckt i tydliga termer - kort och koncist! Skapa förväntningar - små förbättringar eller genombrott? Vad vill vi åstadkomma? mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer!
Specifika Mätbara SMARTA mål Det ska vara tydligt vad som ska uppnås Faktiskt tal, öka, minska (undvik allmänna ord som ta tillvara, tillgodose ) Det som går att mäta blir gjort För att veta om det går i rätt riktning Accepterade Involvera de som ska uppfylla målen Det krävs vilja till förändring Realistiska Finns det förutsättningar att nå målen? Vi måste kunna påverka Tidsatta Uppföljning av tidsramarna är en viktig del av målstyrningen. Skapar förändringstryck Användbara Hjälp i det löpande arbetet
Mål - exempel Alla (100 %) som söker vård och har behov av läkarbesök ska erbjudas detta inom sju dagar från kontakttillfället. Målet ska vara uppnått 2013-12-15. Bra uttryckt mål
Modell för förbättringsarbete Vad vill vi åstadkomma? mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer! A S P D test!
Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka faktorer kan påverkas? Vad ska mätas? Vilka mätetal kan vi använda? Hur ser dessa faktorer/mätetal ut i dagsläget? Mått behövs för lärande - hur gick testen? Fungerade förändringsidén? Vad vill vi åstadkomma? mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer!
Mäta väntetider Exempel Tid från att remiss skickas till patienten träffar läkaren, sjukgymnasten, dietisten etc Tid att vänta på någon innan ronden, behandlingen, mötet etc kan börja Tid som går åt för att vänta på saknad vara, journalanteckning, provsvar etc Tid i väntrummet före besök
Att mäta i ett förbättringstest Avgränsa (mät under en dag, en vecka osv) Om möjligt använd bara ett mätetal Tillräckligt med data, varken mer eller mindre Riktlinjer om hur mätningen skall gå till vem gör vad Hur ska resultaten sammanställas och analyseras?
Förbättring? Svaret på frågan är HELT avgörande för hur mätningarna ska göras!
Modell för förbättringsarbete Vad vill vi åstadkomma? mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer! A S P D test!
Vilka förändringar kan vi göra som kan resultera i förbättringar? Vilka förändringsidéer är mest lovande för vår verksamhet? Idékällor: kartläggning av egna processer, kreativt tänkande, beprövade idéer och erfarenheter från andra. Kreativitet - tänk utanför vardagen Vad vill vi åstadkomma? mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? idéer!
Analysverktyg Värdeflödesanalys och slöserianalys 5 Varför Fiskbensdiagram orsaksanalys Spagettidiagram
Vad är en process? En väldefinierad serie aktiviteter som är beroende av varandra, som upprepas och skapar värde för någon Har en tydlig start och ett tydligt slut Aktivitet 1 Aktivitet 2 Aktivitet 3 Värde Behov
Olika typer av processer/flöden Patientmottagning Vårdavdelning Lab, röntgen Jour Xxx Personal Versamhetsutveckling Ekonomi Lokaler Säkerhet IT system
Värdeflödesanalys Få överblick och förståelse för processen Analysera existerande arbetssätt Hitta förbättringsområden och reducera slöserier
Tre typer av aktiviteter Värdeskapande Nödvändiga Icke-värdeskapande Värdeskapande Nödvändiga men inte värdeskapande aktiviteter Inte värdeskapande aktiviteter
Olika slöserier Bild från IVF 57 2-Jan-14
Bikupa Diskutera med din granne: Har ni sett exempel på flöden som behöver förbättras, antingen inom en klinik/vårdcentral eller mellan kliniker? Beskriv och berätta!
Orsaksanalys - 5 varför Hjälpmedel för rotorsaksanalys gå till botten med problemet (avvikelsen) Varför? Svar Varför? Svar.. (5 gånger) OBS! Processen ifrågasätts inte medarbetarna (Fem Varför- inte Fem Vem)
Operationsteamet väntar. SLÖSERI Varför? Operatör kommer i snitt 8 minuter efter att resten av teamet är klara med förberedelser för operation Varför? Sökning görs så sent att operatör hinner inte vara på plats i tid Varför? Operationssjuksköterskan vill inte att operatör ska behöva vänta Varför? Finns inget principbeslut/standard Diskutera principer och skapa regler/standards för hela teamet Rotorsak Åtgärd
Övning Hitta rotorsaken 5 varför 1 Problem Varför? Varför? Varför? Varför? Varför? Åtgärd! 2 E x e m p e l Operationer kommer inte igång på utsatt tid Operationsteamet väntar Operatör kommer i snitt 8 minuter efter att resten av teamet är klara med förberedelser för operation Sökning görs så sent att operatör inte hinner vara på plats i tid Operationssjuksköterskan vill inte att operatör ska behöva vänta Finns inget principbeslut/ standard Diskutera principer och skapa regler/ standarder för hela teamet
Att göra ett fiskbensdiagram Definiera ett tydlig problem (verkan), skriv problemet vid pilspetsen Rita ut (fem) fiskben. Fiskbenen utgörs ofta av fem M: Människa, Maskin, Metod, Material och Miljö Sök så många orsaker som möjligt till problemet/verkan. Sortera under respektive fiskben. Varför? Finns samband? Finns det förbättringsmöjligheter?
Orsak-verkandiagram fiskbensdiagram Kategori Kategori Kategori Orsak Orsak Orsak Orsak Problem Önskat resultat Kategori Kategori Kategori
Exempel på kategorier Arbetsmetod/ arbetssätt Vårdgivaren/ personal Patient Organisation
Fiskbensdiagram Metod Patient Ej konsensus Ospecifika behandlingsindikationer Instruktion saknas Ansvarsfördelning Tidsbrist Konkurrerande arbetsuppgif ter Lång väntan Oklara rutiner Organisation Inaktuella PM Introduktion av läkare Svårbedömd diagnos Kunskapsbrist Bristande kommunikation Allmänt tyckande Lågprioriterade arbetsuppgifter Vårdgivaren Föräldrarna samv erkar ej Pedagogiska problem Barnet samv erkar ej Orutinerade läkare Orutinerad personal Ej konsensus Brist i omhänderatagandet av barn med kräkningar och diarré Barn- och ungdomsmedicinska kliniken Dandery ds sjukhus 1996
Spaghettidiagram Karta som visar produktens och/eller medarbetarnas rörelser. Bra utgångspunkt för besparing av onödigt spring och transporter av olika slag.
PDSA-hjulet Planera Göra Studera Agera
Planera Vad är syftet med testet? Hypoteser - Vad tror vi kommer att hända? Planera detaljer - Vem gör vad, när, var och hur? Agera Planera Studera Gör
Gör Genomföra testet Dokumentera problem och oförutsedda observationer Göra mätningar Börja analysera insamlade data Agera Planera Studera Gör
Studera Slutföra analys av insamlade data Jämföra resultaten med våra förutsägelser/hypoteser Summera slutsatser - Vad lärde vi oss? Agera Planera Studera Gör
Agera / Lär Införa förändringar som uppfyller målen Vilka förändringar - modifieringar bör göras Vad kan föras vidare till nästa testcykel? - Vad är syftet med nästa testcykel? Agera Planera - Vad kommer att hända? Studera Gör
Flera testcykler och tester genombrott!? Korta tester i liten skala Flera tester parallellt Relevanta mått för respektive test kontinuerligt mäta mot målet Uppföljning vilka förändringsidéer är mest lovande hos oss? PDSA PDSA PDSA PDSA PDSA PDSA PDSA PDSA PDSA
Avslutningsvis Ledningen måste vara med Räkna med reaktioner bland medarbetare Förankra Förändringar kan ta tid Tänk på hela processen