Handläggning av faryngotonsilliter på Eriksbergs vårdcentral

Handläggning av faryngotonsilliter på Eriksbergs vårdcentral Gustav Eklund, ST-läkare Eriksbergs vårdcentral gustav.eklund@regionuppsala.se Handledare Allmänläkare, docent Malin André FFoU-enheten, Primärvården, Region Uppsala 1

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Studiens syfte 4 Inledning och bakgrund 4 Frågeställningar 4 Metod och material 7 Etiska överväganden 8 Resultat 8 Diskussion 10 Konklussion 12 Referenser 13 2

Sammanfattning Bakgrund Luftvägsinfektioner föranleder många besök till läkare och inte allt för sällan rör det sig om ont i halsen. Läkemedelsverket har skapat behandlingsrekommendationer för handläggning av faryngotonsillit i öppenvård för att ge möjlighet för lika vård och bedömning samt ett rationellt handläggande och ansvarsfull antibiotikaförskrivning. Antibiotikaresistens är ett växande problem och har en korrelation till användandet av antibiotika. Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens), har satt upp 250 antibiotikarecept/1000 invånare och år som mål. De tror att detta kan uppnås genom att behandlingsrekommendationer följs. Studiens syfte Studiens syfte är att kartlägga och presentera hur vi handlägger faryngotonsilliter på Eriksbergs VC (EVC) och hur vi följer Läkemedelsverkets nu gällande rekommendationer. Därtill undersöka om vi uppnår rekommenderade nivåer för kvalitetsindikatorer framtagna av Svensk förening för allmänmedicin (SFAM). Detta för att förbättra behandling och motverka överförskrivning av antibiotika. Metod och material Genom en retrospektiv journalgranskning av alla som under 2016 fick diagnosen J02-, akut faryngit samt J03-, akut tonsillit på Eriksbergs VC och bedöma huruvida vi följer Läkemedelsverkets rekommendationer rörande handläggning av faryngotonsillit i öppenvård samt svara på om vi når de nivåer som är uppsatta som mål för SFAMs kvalitetsindikatorer. Recidiv tonsillit exkluderas i och med att vid recidiv så rekommenderas annan utredning och behandling Resultat och Konklusion I bästa fall följer vi den rekommenderade handläggningen av faryngotonsillit drygt sex gånger av tio och i sämsta fall knappt varannan gång men vi uppfyller i stort sett SFAMs kvalitetsindikatorer. Vi kan förbättra handläggningen av faryngotonsillit genom att i högre grad följa rekommendationerna från Läkemedelsverket samt att noga journalföra Centorkriterierna. 3

Handläggning av faryngotonsilliter på Eriksbergs VC Studiens syfte Studiens syfte är att kartlägga och presentera hur vi handlägger faryngotonsilliter på Eriksbergs VC (EVC) och hur vi följer Läkemedelsverkets nu gällande rekommendationer 1. Därtill undersöka om vi uppnår rekommenderade nivåer för kvalitetsindikatorer framtagna av Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) 2. Detta för att förbättra behandling och motverka överförskrivning av antibiotika. Frågeställningar Följer vi handläggning av faryngotonsillit enligt 2012 års rekommendationer från Läkemedelsverket för diagnostik, användning av Centorkriterier och snabbtest för betahemolyserande grupp A streptokocker (GAS) och för behandling? Når vi de nivåer som bör eftersträvas på kvalitetsindikatorer enligt SFAM.Q? Inledning och bakgrund Luftvägsinfektioner föranleder många besök till läkare och inte allt för sällan rör det sig om ont i halsen. Läkemedelsverket har skapat behandlingsrekommendationer för handläggning av faryngotonsillit i öppenvård för att ge möjlighet för lika vård och bedömning samt ett rationellt handläggande och ansvarsfull antibiotikaförskrivning. Varje år får cirka 370 000 akut tonsillit 1, det vill säga nästan var 25:e invånare. Av dessa är det endast hos ca 30 % där man finner GAS vilket är den bakterieart man vill behandla med antibiotika. Övriga akuta tonsilliter orsakas av virus (20-30 %), andra bakterier (5-15 %) och vid 30 % finner man inte sjukdomsgivande agens. För att skärpa diagnostiken av halsfluss (tonsillit) använder vi oss av fyra kriterier, Centorkriterierna, där varje kriterie ökar känsligheten för att det är GAS som är agens. Dr Robert M Centor undersökte 1981 hur man kunde förbättra diagnostiken av akut tonsillit. Han påvisade ett förhållande mellan uppfyllda kriterier och en förväntad positiv GAS svalgodling i följande utsträckning: 4 56 %, 3 32 %, 2 15 %, 1-6,5 % och 0-2,5 %. De fyra Centorkriterierna är: feber 38,5 c, ömmande käkvinkeladeniter, beläggning på tonsillerna samt avsaknad av hosta 3. Barn 3-6 år får sällan beläggningar på halsmandlarna och därför räcker det med rodnade och förstorade tonsiller i den åldersgruppen. Om man uppfyller alla kriterier så är det ändå bara drygt 50 % där man finner GAS vid svalgodling. Därför förfinas och skärps 4

diagnostiken ytterligare med ett snabbtest för GAS (Strep A) som har hög specificitet och sensitivitet 1. Strep A snabbtest är en kvalitativ detektion av GAS-kolhydratantigen i svalgsekret 4. Den finns att tillgå från flera leverantörer och i flera utföranden. I princip går det till enligt följande: Man tar svalgsekret från tonsillområdet på en bomullspinne och löser upp detta i lösning som sedan appliceras på en testkassett. Under testet reagerar det extraherade svalgsekretet med en antikropp specifik mot GAS som är belagd på ett membran i kassetten och genererar en färglinje i testområdet. Färgad linje indikerar ett positivt resultat, medan utebliven reaktion indikerar ett negativt resultat. En kontrollinje finns på membranet vilken indikerar att tillräcklig mängd prov har använts samt att membranet fuktats tillräckligt. Bild: www.lul.se/global/extranät/vårdgivare/smittskydd/dokument/tonsillitschema.pdf CRP som är ett vanligt prov för att värdera graden av infektionssjukdomar kan inte svara på om halsflussen har orsakats av virus eller bakterier. Sådan provtagning är därför inte rationell vid okomplicerad tonsillit 1. Man kan vara frisk, asymtomatisk bärare av GAS och detta är vanligt framför allt hos barn och då gör antibiotika ingen nytta alls. I vissa länder har man valt att överhuvudtaget inte behandla akut tonsillit med antibiotika. Vidare är det mycket ovanligt att barn < 3 år får akut streptokocktonsillit och därför ska annan sjukdom först uteslutas. Därför är de undantagna behandlingsrekommendationerna 1. GAS är en högvirulent patogen som förr gav upphov till allvarliga följdsjukdomar vilket man vill förhindra. Reumatisk feber och njurinflammation (glomerulonefrit) var tidigare allvarliga immunologiska reaktioner men är idag extremt sällsynta i Sverige. Andra komplikationer är peritonsillit och retro-/parafaryngealabscess, och en del av dessa kan förhindras genom antibiotika. GAS kan ge upphov till allvarlig invasiv sjukdom, dock är halsinfektion sällan ursprunget. Faryngotonsillit kan ge symtom såsom hög feber, ont i halsen, sjukdomskänsla och svårigheter att äta och dricka. Om GAS är upphovet till besvären kan antibiotikabehandling lindra och förkorta symtomen med 1-2,5 dagar och rekommenderas därför för symtomlindring av Läkemedelsverket. Trots stor 5

användning av penicillin V (fenoximetylpenicillin) under årtionden har inte någon penicillinresistens hos GAS rapporterats. Gällande behandlingsrekommendationer för akut tonsillit vid primärinfektion av GAS är Penicillin V, vuxna: 1 g x 3 i tio dagar och för barn 12,5 mg/kg kroppsvikt x 3 i tio dagar. Föreligger penicillinallergi väljs Klindamycin, vuxna: 300 mg x 3 i tio dagar och för barn: 5 mg/kg kroppsvikt x 3 i tio dagar 1. Antibiotikaresistens är ett växande problem och har en korrelation till användandet av antibiotika. Det är ett globalt bekymmer där resistenta bakterier kan spridas genom våra resvanor. Undersökningar visar dock att resistensutvecklingen kan påverkas nationellt genom minskning av antibiotikaanvändning 5. Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens), en sammanslutning av regionala grupper som arbetar mot antibiotikaresistens, har satt upp 250 antibiotikarecept/1000 invånare och år som mål. De tror att detta kan uppnås genom att öka följsamheten av behandlingsrekommendationer. 2015 förskrevs 323 recept/1000 inv. vilket var en minskning med 2 % mot föregående år. Bild: http://poc-id.eu/antimicrobial-resistance-in-g7-countries-and-beyond SFAM har tagit fram evidensbaserade kvalitetsindikatorer för god vård och kvalitet. När det rör sig om akut tonsillit vill SFAM att man undersöker om användningen av Strep A är rätt. Som mål har man satt att över 50 % av tagna prover skall vara positiva. Vidare vill man att över 80 % som behandlas med antibiotika skall ha tagit ett snabbtest och utfallet skall ha varit positivt. Slutligen vill även SFAM att över 90 % skall behandlas med penicillin V 6. Idag ingår dessa kvalitetsindikatorer i PrimårvårdsKvalitet. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) vill att data ska hämtas automatiskt ur journalen för de vanligaste kroniska- och infektionssjukdomar i 6

primärvården. Detta för att det dagliga arbetet ska kunna jämföras med aktuella riktlinjer och evidens för att ge en primärvård i framkant 7 och för att arbeta för en klok och ansvarsfull antibiotikaförskrivning 8. Metod och material Jag ville undersöka genom en retrospektiv journalgranskning alla som under 2016 fick diagnosen J02-, akut faryngit och J03-, akut tonsillit på EVC och huruvida vi följer Läkemedelsverkets rekommendationer rörande handläggning av faryngotonsillit i öppenvård samt svara på om vi når de nivåer som är uppsatta som mål för SFAMs kvalitetsindikatorer. Recidiv tonsillit exkluderas i och med att vid recidiv så rekommenderas annan utredning och behandling. Data som kommer att tas ut från journal och avidentifieras är: Diagnoskod: Infektionsbesöket inkluderas genom infektionsdiagnoskod. Ålder: Ålder anges i år och beräknas på den ålder i hela år som patienten har för tidpunkten för besöket. Kön: Anges som man eller kvinna. Centorkriterier: De fyra kriterierna redovisas var och ett för sig och anges med ja och patienten uppfyller kriteriet dagen då diagnos sätts, respektive nej om hen inte uppfyller kriteriet. Om det inte går att utläsas ur journalen anges S (saknas). Följande kriterier är upptagna enligt Centor: Feber 38,5 c Ömmande käkvinkeladeniter Beläggning på tonsillerna Avsaknad av hosta. Diagnostiska tester (Strep A, svalgodling och CRP): Skall vara utfört och journalfört samma dag och samma vårdkontakt som diagnosen sattes i journalen. Strep A (positivt/negativt), svalgodling, (Växt/Ingen växt), CRP (numeriskt värde). Antibiotika: Antibiotika anges som substans(text) och förskrivningen ska vara registrerad i journalen eller receptmodulen samma dag som besöket/diagnosen sätts för att kunna kopplas samman med diagnosen. Vidare kommer data över alla registrerade snabbtest att tas ut och matchas mot J02.-/J03.- för att se ytterligare provtagning för Strep A. 7

Etiska överväganden Data kommer att tas ut från journal och avidentifieras. Grundmaterial och kodnyckel förvaras inlåst på åtskillda platser på EVC. Patienter kan uppleva det som integritetskränkande att icke-behandlande läkare gör en journalgranskning. Idag kan dessutom patienter via Mina vårdkontakter, en ITtjänst, enkelt se vem som senast läste journalen. I och med detta diskuterade vi om vi skulle anslå att denna studie genomfördes på vårdcentralen. Vi beslöt att om någon hörde av sig önskade ytterligare information kunde detta ges av verksamhetschefen. Andra läkare på vårdcentralen skulle naturligtvis kunna uppleva en journalgranskning som en recension av deras sätt att handlägga patienter och hur de följer behandlingsrekommendationer. För att förhindra detta så sammanställdes materialet och redovisades endast på gruppnivå. Resultat Vid sökning i databas fann man 61 mottagningsbesök med diagnos J02.- eller J03.- (faryngit/tonsillit). Av dessa var det 59 unika personnummer. Av de två personer som förekom två gånger var det i ena fallet ett inplanerat återbesök och i andra fallet terapisvikt efter inledande behandling från annan vårdgivare, jourmottagning, senare under året återkom patienten med nya besvär från halsen, dessa två besök exkluderades. Ytterligare fyra personer/besök uteslöts: En fick huvuddiagnosen H66.-, akut varig mellanöreinflammation, otit. En annan patient hade pågående behandling för halsfluss från utlandet. Ytterligare en person som besökte EVC för terapisvikt efter inledande behandling från annan vårdgivare, jourmottagning, utelämnades. Slutligen exkluderades en man som tjugo dagar tidigare hade haft behandling penicillin V för streptokocktonsillit då dett bedömdes som ett recidiv. Således studerades 55 mottagningsbesök rörande 55 unika personer. Av dessa var 22 (40 %) män respektive 33 (60 %) kvinnor och medelåldern var 33 år (1-86). I 25 av 55 fall, det vill säga drygt 45 %, följdes handläggningen enligt 2012 års rekommendationer från Läkemedelsverket för diagnostik, användning av Centorkriterier och snabbtest för betahemolyserande grupp A streptokocker (GAS) samt behandlingsval. I 10 stycken fall, 18 %, gick det inte fullständigt att utröna om man hade handlagt rätt då det saknades journaluppgifter rörande delar av centorkriterierna. I 36 % av fallen, 20 stycken, frångick man gällande rekommendationer och praxis. I bästa fall följer vi 8

den rekommenderade handläggningen av faryngotonsillit drygt sex gånger av tio och i sämsta fall knappt varannan gång. När det gäller de evidensbaserade kvalitetsindikatorer som SFAM har tagit fram för god vård och kvalitet, och som nu ingår i PrimårvårdsKvalitet, så är resultatet som följer nedan. På EVC når vi målet om att över 50 % av tagna Strep A skall vara positiva. Vi når cirka 70 %. Räknar vi ut detta för de patienter som skulle kunna uppfölja provtagningskriterierna för Strep-A enligt läkemedelsverket så skulle vi i bästa fall nå drygt 80 %. Alla 42 personerna som man tog snabbtest på fick diagnosen J02.- eller J03.- förutom en som bedömdes ha övre luftvägsinfektion J06.-. En annan kvalitetsindikator är att över 80 % som behandlas med antibiotika skall ha tagit ett snabbtest och utfallet skall ha varit positivt. På EVC når vi 78 % och är därmed nära att uppfylla målet men vi når inte riktigt ända fram. I fyra (11 %) fall utfördes inget snabbtest och i fyra andra fall så förskrevs antibiotika trots negativt snabbtest. Slutligen nådde vi på EVC målet att över 90 % skall behandlas med penicillin V. Två stycken patienter hade allergi mot penicillin och erbjöds därför klindamycin. En fick cefadroxil och 34 stycken (92 %) fick penicillin V. 9

CRP nyttjades vid 20 (36 %) av 55 mottagningsbesök varav i tio fall så var inget av de fyra centorkriterierna uppfyllt eller gick inte att utläsa ur journalen. Vid åtta av dessa besök sattes diagnosen J02.-, akut faryngit. Räknar man bort dessa så användes CRP således vid 22 %, var femte besök. I de fyra fall där alla uppfyllde alla Centorkriterier så togs inget CRP. Provtagning för CRP är inte rekommenderat vid okomplicerad tonsillit då det inte ger någon vägledning om halsbesvären orsakats av virus eller bakterier. De fem som man tog CRP på som hade tre Centorkriterier hade ett CRP-värde på i medeltal 88 (28-147), varav den som hade högst hade negativt Strep-A, och för de tre som uppfyllde två kriterier så var det 61 (29-93). I den sista gruppen med många faryngiter och få uppfyllda centorkriterier så var medeltalet för CRP på de elva där man nyttjade provet <7 (<5-12) Diskussion På EVC har vi knappt 10 000 listade patienter. Jag fann 55 mottagningsbesök med diagnos J02.- eller J03.- (faryngit/tonsillit). Det förväntade antalet borde åtminstone vara styvt 300 "ont i halsen"-besök. Vidare var medelåldern om 33 år något högre än vad jag förväntade mig. EVC har i och för sig en högre andel äldre människor listade än andra vårdcentralen och får därför högre kapiteringsersättning. Troligtvis är det så att en del av "våra" patienter med halsbesvär sökte andra vårdgivare såsom kvällsoch helgöppen jourmottagning. I bästa fall följer vi Läkemedelverkets rekommendationer om hur faryngotonsillit skall behandlas i primärvården i 62 % av fallen, vilket var betydligt lägre än vad jag förväntade mig. I sämsta fall bedömmer vi inte ens varannan patient på ett korrekt sätt. Jag har försökt att finna ett kvalitetsmål för detta men har inte lyckats. Hos de som hade 3-4 Centorkriterier så var naturligtvis journalanteckningarna mer till fylles och alla dessa 17 patienter fick rekommenderad behandling, antibiotika och/eller symtomatiskbehandlig, förutom en där man inte bekräftade agens med snabbtest. I ytterligare tio fall så kan vi ha följt rekommedationerna men inte dikterat alla av de fyra Centorkriterier. Nio patienter som handlades enligt riktlinjerna fick diagnosen J02.- och endast en av dessa hade ett Centorkriterie omnämnt i journalen. I och med att dessa var korrekt bedömda enligt Läkemedelsverket betyder det att ingen av dessa fick antibiotika. Denna grupp hade nog besvärliga förkylningsbesvär och två tredjedelar fick lämna prov för CRP. 10

I fem fall så valde man att behandla med antibiotik utan Strep A, varav hos en av dessa så utfördes svalgodling som inte påvisade växt av hemolyserande streptokocker. I tre fall har man valt antibiotika trots negativ snabbtest. Alla 27 patienter som hade positiv Strep A fick behandling och endast i ett fall som hade tre eller fyra Centorkriterier så avstod man snabbtest. Vi delade ut antibiotika till 37 stycken och detta var korrekt i endast 32 % och i 27 % gick det inte att fullständigt utröna om det var rätt eller ej. Således kan man i fråga sätta var fjärde antibiotikarecept. Det finns många förbättringar att göra avseende vår handläggning av faryngotonsillit. Vi kan bli bättre att följa gällande rekommendationer och ställa oss frågan om fördelarna med antibiotikabehandling överväger. Jag tror att patienterna förväntar sig det av oss och jag tycker mig ha märkt en ökad kunskap hos patienter om antibitikabehandling och resistensproblematik. Vi kan även förbättra journalföringen genom att noggrant diktera Centorkriterier. Vi på EVC uppfyller i stort sett SFAMs kvalitetsindikatorer. Dessa reviderades senast, mig veterligen, 2004 och då var Läkemedelsverkets rekommendationer rörande handläggning av tonsillit annorlunda. Då kunde man ta fler snabbtest, eller avstå från det om man uppfyllde alla fyra Centorkriterier. Över 97 % procent, alla förutom en, behandlades med korrekt antibiotika i enligt Läkemedelsverkets nu gällande rekommendationer för faryngotonsilliter i öppenvård. På EVC nådde vi därmed målet om att över 90 % skall behandlas med penicillin V. Två stycken patienter hade allergi mot penicillin och erbjöds därför klindamycin. Men hade alla behövt antibiotika? VI når denna evidensbaserade kvalitetsindikator som SFAM har tagit fram. Däremot når vi inte riktigt upp till att över 80 % som behandlas med antibiotika skall ha tagit ett snabbtest och där utfallet skall ha varit positivt, vilket är en annan kvalitetsindikator. I åtta fall utfördes inget snabbtest eller så förskrevs antibiotika trots negativ snabbtest. Detta kan kanske vara befogat i något fall men inte i 22 % av alla som söker för halsont. På EVC når vi målet om att över 50 % av tagna Strep A skall vara positiva med råge. Vi når 69 %. Räknar vi ut detta för de patienter som skulle kunna uppfölja provtagningskriterierna för Strep-A enligt läkemedelsverket så skulle vi i bästa fall nå drygt 80 %. I och med att rekommendationerna är ändrade skall vi överträffa kvalitetsindikatorn, för god vård och kvalitet, och som nu ingår i PrimårvårdsKvalitet, med bred marginal. När det gäller CRP, som är ett vanligt prov för att värdera graden av infektionssjukdomar, så är det inte ett rationellt prov vid okomplicerad tonsillit. Ändå har man nyttjat CRP i drygt var tredje besök. Räknar man bort de som har fått diagnosen J02.- så begär man CRP-provtagning i vart femte fall. När fyra Centorkriterier är uppfyllde och "diagnosen är klar" så använder man inte CRP. 11

Jag tror att vi på EVC använder CRP på ett väl avvägt sätt när det gäller att värdera olika symtom och för att skilja statusfynd och anamnes när dessa inte harmonierar; De som saknar symtom och får diagnosen J02.-, akut faryngit provtas i högre utsträckning men CRP är i stort sett normal, <7 (<5-12). Konklusion Vi kan förbättra handläggningen av faryngotonsillit genom att i högre grad följa rekommendationerna från Läkemedelsverket samt att noga journalföra Centorkriterierna. Detta kommer även bidra till att vi når de mål över evidensbaserade kvalitetsindikatorer för god vård och kvalitet, som bör eftersträvas enligt SFAM, även om vi i stort sett uppfyller målnivåerna. 12

Referenser 1 Handläggning av faryngotonsilliter i öppenvård. Läkemedelsverket (2012). Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet, expertkommité. https://lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/rev%20130422_inneh%c3%a5llsf%c3%b6rt_hand l%c3%a4ggning%20av%20faryngotonsilliter%20i%20%c3%b6ppen%20v%c3%a5rd%20- %20ny%20rekommendation_webb.pdf 2 Tonsillit och Strep A, SFAM-Q (2004). Svensk förening för allmänmedicin. http://sfamportal.s3.amazonaws.com/files/563731879bba9a030070616c/sfam%20q%20ton sillit.pdf 3 The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Centor, R M et. al. Med Decis Making. 1981;1(3):239-46. 4 Strep A, svalgsekret (metodbeskrivning). Akademiska laboratoriet (2015). http://www.lul.se/global/kunskapsbanken/sjukv%c3%a5rd/pv%20laboratorieinformation/met odbeskrivningar/al14821-1%20mb%20strepa%20pna.pdf 5 Antibiotika och resistens. Läkemedelsboken (2015). https://lakemedelsboken.se/kapitel/antibiotika_och_reseprofylax/antibiotika_och_resistens.ht ml 6 Tonsillit Användning av Strep-A och antibiotikaförskrivning. SFAM-Q. http://sfamportal.s3.amazonaws.com/files/563731879bba9a030070616c/sfam%20q%20ton sillit.pdf 7 PrimärvårdsKvalitet ett stöd för kvalitetsarbete i primärvården. SKL. https://skl.se/primarvardskvalitet 8 Att följa upp förskrivning av antibiotika i primärvård, en vägledning (2016). Folkhälsomyndigheten. https://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/24342/vagledning-folja-upp-forskrivningantibiotika-16046.pdf 13