Rapport från Dagen Nutrition 13 februari 1 - prevalensmätning för malnutrition inom vården Lasarettet i Enköping Rätt mat och näring är en viktig patientsäkerhetsfråga. Säker vård med god kvalitet måste baseras på bedömning av risk för undernäring, utredning av orsak till undernäringstillstånd samt adekvat näringsbehandling, inklusive uppföljning av insatta åtgärder. Denna vård är lika viktig för patienten som läkemedel, andnings-understöd och andra terapeutiska insatser. Näring för god vård och omsorg - en vägledning för att förebygga och behandla undernäring Socialstyrelsen, rapport 11:9
Dagen Nutrition 1 Den 13 februari 1 genomfördes Dagen Nutrition i Landstinget i Uppsala län, och Lasarettet i Enköping deltog för tredje gången. Mätningen syftar till att få en uppfattning om hur väl Lasarettet når upp till de mål och delmål avseende nutritionen som finns angivna i Landstinget i Uppsala läns Nutritionspolicy. Dagen Nutrition genomförs årligen som en punktprevalensmätning under ett dygn. Ansvarig för utförandet av prevalensmätningen är Nutritionsrådet på Lasarettet, i samarbete med en arbetsgrupp på Akademiska sjukhuset, Uppsala, som arbetat fram allt material och rutiner kring tillvägagångssättet. Landstingets Nutritionsmål Ett bra näringstillstånd är en förutsättning för hälsa och välbefinnande. En rätt sammansatt kost ska tillgodose människors energi- och näringsbehov för att minska risken för malnutrition och kostrelaterade sjukdomar. Malnutrition är ett tillstånd som uppkommer av ett för litet, för stort eller obalanserat intag av energi, protein eller andra näringsämnen och som leder till mätbara ogynnsamma effekter på vävnader, organ, kroppskonstitution, kroppsfunktioner och kliniska behandlingsresultat (Elia et al ). Nutrition ska betraktas som en del i den medicinska behandlingen och underkastas samma krav på utredning, diagnos, behandlingsplanering, dokumentation och uppföljning (Socialstyrelsen ). Genom rutinmässig bedömning av nutritionsstatus kan patienter med nutritionell risk identifieras och nutritionsproblem tidigt åtgärdas (Hinke et al 5). Fasta rutiner, teamarbete och definierade ansvarsområden för läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, dietister, köks- och annan personal, är förutsättningar för en optimalt fungerande nutritionsvård. Informations- och undervisningsmaterial samt råd om nutrition som lämnas ut till patienten ska vara framtagna av personal med nutritionskompetens och vara evidensbaserad. Landstinget har mål och delmål för att kunna kvalitetssäkra nutritionen på avdelningarna (Kvalitetsindikator för nutrition, 11-5-1). Visionen är att målen ska uppfyllas. Delmålen på vägen dit definieras nedan. Dessa delmål kontrolleras i och med mätningen Dagen Nutrition var till vartannat år. Mål 1: Enkel nutritionsbedömning (screening) görs på patienter i samband med inskrivning alternativt vid polikliniska besök. Delmål: Minst 5 % av patienterna bedöms inom timmar efter inskrivning. Mål : En vårdplan upprättas för patienter med identifierad nutritionell risk. Delmål: Minst 7 % av patienterna med nutritionell risk har en dokumenterad vårdplan. Mål 3: Alla patienter ska få sina individuella näringsbehov tillgodosedda. Delmål: Näringstillförseln täcker minst 75 % av energibehovet hos minst 7 % av patienterna. Patienterna vägs regelbundet under vårdtiden.
Sjukdomsrelaterad undernäring Undernäring är vanligt i samband med sjukdom. 5 svenska studier, som omfattade drygt 5 patienter, var 8 procent undernärda (Socialstyrelsen ). Bland kroniskt sjuka äldre var prevalensen ännu högre. En omfattande litteratur har under flera decennier dokumenterat starka samband mellan sjukdomsrelaterad undernäring och ökad sjuklighet, nedsatt funktion och livskvalitet, förlängda vårdtider och dödlighet. Undernäring utvecklas när förbrukningen av energi och/eller andra näringsämnen under en tillräckligt lång period är större än intaget och kroppens förråd minskar. Detta medför förändringar som påverkar struktur och funktion i så gott som alla organsystem. I de senaste meta-analyserna över behandling av undernäring sammanräknades resultaten från närmare 5 behandlingsstudier med sammanlagt över 1 patienter. Viktökning, färre komplikationer och minskad dödlighet är effekten av att på olika sätt tillföra energi och näring. Effekterna är särskilt tydliga om behandlingsinsatsen riktas mot dem som verkligen är undernärda eller i riskzonen för undernäring, och om de dessutom är äldre och sjuka. Resultaten visar vikten av att riskbedöma alla individer inom vården och omsorgen för att man tidigt ska kunna sätta in åtgärder för dem som verkligen behöver nutritionsstöd. (SKL 11) Hälsoekonomiska aspekter på sjukdomsrelaterad undernäring Undernärda patienter utnyttjar betydligt mer av vårdens resurser än dem som inte är undernärda. I Storbritannien har man räknat ut att den totala kostnaden är 1753 pund per patient, jämfört med 75 pund per patient. Kostnaden för undernäring ökar alltså med 13 pund per patient (Guest JF et al 11). År 7 beräknades den totala kostnaden för sjukdomsrelaterad undernäring till 13 miljarder pund (Elia M et al 1). I Sverige saknas än så länge hälsoekonomiska studier för undernäring. Övervikt och fetma Övervikt åtföljs av flera förändringar i kroppen och leder till stigande blodtryck, högre blodfetter och störd sockerreglering, och alla dessa förändringar påskyndar åderförkalkningen. En rad andra sjukdomar är också associerade med övervikt och fetma såsom vissa cancersjukdomar, gallsten och leverpåverkan, samt muskel- och ledbesvär. Det kan också orsaka psykologiskt lidande, inte minst pga omgivningens intolerans och okunnighet, och medföra negativa sociala konsekvenser, vilket leder till påtagligt sänkt livskvalitet som kan jämföras med andra svåra och livshotande sjukdomar (SBU ). Hälsoekonomiska aspekter för övervikt och fetma Efter genomgång av hälsoekonomiska studier runtom i världen så uppskattar SBU i sin rapport att de direkta kostnaderna för fetma och fetmarelaterade sjukdomar är omkring procent av Sveriges totala sjukvårdskostnader vilket motsvarar cirka 3 miljarder kronor.
Resultat från Dagen Nutrition 1 Tabell 1. Antal avdelningar på lasarettet som deltog i mätningen. Alla lasarettets avdelningar inom medicinskt och kirurgiskt centrum deltog, med undantag för Palliativa enheten samt IVA som inte hade några patienter. Division Avdelningar ant. Medicinskt centrum 3 Kirurgiskt centrum 1 Totalt Totalt finns inrapporterade uppgifter från 59 patienter där energibehov och energiintag kunnat beräknas. I data för dessa har 3 angivit operation/fasta under mätdygnet. Dessa är inte medtagna i beräkning för energiintag och i hur hög grad man når upp till beräknat energibehov. Screening för malnutrition Alla avdelningar, som deltar i Dagen Nutrition, förutom kirurgen screenar för malnutrition. Av de 59 patienter som var inlagda på lasarettet under dygnet 13 februari 1 var 11 patienter på kirurgavdelningen. Av återstående 8 st så screenades 93 % för malnutrition (varav 81% inom h). Av de bedömda patienterna så var % i riskzonen för malnutrition (3% av samtliga inneliggande). Ingen bedömdes som malnutrierad. % av inneliggande patienter rapporterades ha ätsvårigheter. Vikt och viktutveckling 9% av de inlagda patienterna hade ett BMI utanför normalgräns, det vill säga antingen undervikt eller övervikt (över BMI 3). 1% (3 st) av patienterna hade en känd viktutveckling, utav dessa hade 7% (1 patienter) ofrivilligt gått ned i vikt, patienter var drabbade av ofrivillig viktuppgång. Åtgärder För 9% av patienterna hade en vårdplan nutrition upprättats. Av de som bedömdes ha en risk för malnutrition hade 7 % en vårdplan för nutritionen.
Tabell. Resultat för Lasarettet i Enköping 13 och 1. 13 1 Deltagare, antal 1 (58 exkl. fastande) 59 (5 exkl. fastande) Kön K/M /35 7/3 Ålder, median 71 år 78 år Antal nutritionsbedömda (%) 53% (varav 7% på mätningsdygnet) 93% (varav 81% inom h) Exkl.kirurgens pat som ej bedöms. - Ingen risk för malnutrition % (% av bedömda) % (5% av bedömda) - Risk för malnutrition % 3% (% av bedömda) 3% (% av bedömda) - Malnutrierad % - - Antal med vårdplan för % 9% nutrition (%) Ätsvårigheter % 31% % BMI utanför normalgräns (%) 39% 9% - Lågt BMI < om <7år 1 st (3%) 11 st (19%) eller om 7 år < 7 år med lågt BMI 1 st st < 7 år med lågt BMI >7 år med lågt BMI st 11 st >7 år med lågt BMI - Högt BMI 3 (%) 1 st (1%) 17 st (9%) Viktutveckling känd (Ja) % 9% 3 st 1% (75% om kirurgens pat tas bort) - Ofrivillig viktförlust % 1% 1 st (7%) - Ofrivillig viktuppgång % 7% st (7%) Fasta för 3 personer operation/undersökning 3 personer Kommentar: I dokumentationen på lasarettet grupperas ofta patienter med risk för, och med, malnutrition in i samma kategori under benämningen Risk för malnutrition. Detta kan vara anledningen till att noll patienter bedömts som malnutrierade. Kommentar delmål: Ett delmål är att 7% av patienterna ska nutritionsbedömas inom timmar. På lasarettet har man en rutin att nutritionsbedöma patienter över 5 år (Senior Alert), med undantag för kirurgiskt centrum, där man inte gör nutritionsbedömningar enligt bestämda rutiner. 39 patienter (81%) på lasarettet (exklusive kirurgen) var under mätningsdagen över 5 år och tillhörde den åldersgrupp som ska nutritionsbedömas, och av dessa var 97% (38 av 39) nutritionsbedömda. Totalt på lasarettet var 93% nutritionsbedömda, varav 81% inom h (exklusive kirurgpatienterna). Detta innebär att lasarettet når upp till och även ligger långt över delmålet. Ett annat delmål är att minst 7% av patienter med risk för undernäring ska ha en vårdplan för nutrition. Mätningen visade att 7% av de med risk för undernäring (1 av patienter) hade en vårdplan för nutrition, vilket betyder att lasarettet uppnått delmålet.
Tabell 3. Energiintag i % av beräknat behov och andel som har ett energiintag på minst 75% av beräknat behov. Analyserat på de som ej angivit fasta eller operation under mätdygnet. 11 nov 13 feb 1 feb Deltagare (n) 5 58 (+3 fastande) 5 (+ 3 fastande) Energiintag i % av beräknat 9% 99% 95% behov, medelvärde Medianvärde 7% 91% 9% Min-max 1% - 11% 5% - 8% 51%-158% Energiintag 75 % av 37% av patienterna 9% av patienterna 77% av patienterna beräknat energibehov (%) Energiintag medel 13 kcal 17 kcal 181 kcal Kommentar delmål: Andelen patienter som når upp till 75% av sitt energibehov har ökat från 9% 13 till 77% 1, dvs delmålet är uppnått. Energiintag i % av beräknat behov, feb 13 och feb 1. Lasarettet i Enköping 13 Lasarettet i Enköping 1 18 1 1 1 1 8 1-5% - 5% 51-75% 7-1% 11-15% 1-15% 15-% 18 1 1 1 1 8-5% - 5% 51-7% 75-1% 11-15% 1-15% 151-% Kommentar: Energiintaget jämfört med beräknat energibehov har ökat sedan förra mätningen på lasarettet i Enköping. I år ligger inga patienter under 51% av behovet vilket är positivt. Vid årets mätning ligger de flesta mellan 75-1 och 11-15% av behovet. I snitt har intaget minskat från 99% till 9% av beräknat behov. Ett energiintag på minst 1% av beräknat energibehov hos alla patienter är inte att förvänta, men det är önskvärt att flertalet ligger över 75 % och endast en liten andel befinner sig under detta.
Energiintag i % av beräknat behov på respektive avd 1% 1% 98% 9% 9% 9% 9% 88% 8% Avd 1 Avd Kirurgen Nva Medicinavdelning 1 91% Medicinavdelning 95 % Kirurgavdelning 9 % Närvårdsavdelning 11 % Medicinavdelning 1 7 5 Antal 3 1-5% -5% 51-7% 75-1% 11-15% 1-15% 151-% Energiintag i % av behov Medicinavdelning Antal 8 7 5 3 1-5% -5% 51-7% 75-1% 11-15% 1-15% 151-% Energiintag i % av behov
Kirurgavdelningen 5 Antal 3 1-5% -5% 51-7% 75-1% 11-15% 1-15% 151-% Energiintag i % av behov Närvårdsavdelningen 7 5 Antal 3 1-5% -5% 51-7% 75-1% 11-15% 1-15% 151-% Energiintag i % av behov Kommentar: Energiintaget skiljer sig en del mellan de olika avdelningarna. Skillnaderna beror bland annat på att det är olika patientgrupper på de olika avdelningarna, vissa med större ätsvårigheter än andra. Men även rutinerna för nutritionen på avdelningarna ser olika ut på olika avdelningar t.ex. hur mellanmålen ser ut och om de ens existerar. Oavsett patientgrupp är det viktigt med tillräckligt energiintag under sin sjukdomsvistelse för att kunna återhämta sig så snabbt som möjligt. Slutkommentar Lasarettet deltog för tredje gången i Dagen Nutrition i samarbete med Akademiska sjukhuset. Mätningen är en prevalensmätning och visar en ögonblicksbild över hur nutritionsbehandlingen fungerar på avdelningarna. Positivt är att energiintaget i snitt ser ut att ha ökat sedan förra mätningen år 13 vilket tyder på att nutritionsarbetet på avdelningarna gett effekt. Näringshuttarna är en av de åtgärder som vidtagits sedan förra mätningen och är nu en rutin på avdelningarna. Dock finns det mycket kvar att arbeta med för att alla patienter ska få i sig tillräckligt och för att kunna förhindra och behandla undernäring. Malnutrition är resurskrävande
och bör med tanke på hur mycket det kostar vården vara ett prioriterat område att arbeta förebyggande inom. Något som kommit fram under möten med Nutritionsrådet är att det inte finns tid för avdelningspersonalen att förbereda och dela ut mellanmål enligt riktlinjerna, vilket gör det svårt för patienterna att uppnå energibehovet. Lunch och middag ska stå för 5% av energiintaget medan resterande 5% ska komma från frukost, mellanmål samt kvällsmål (Socialstyrelsen, rapport 11:9). Nutritionsrådet, som dietisten håller i, kommer att fortsätta sitt arbete med att arbeta med möjliga förbättringsområden inom kost och nutrition på lasarettets avdelningar. Målet är att patienterna i möjligaste mån ska täcka sitt energibehov under sjukdomsvistelsen. Detta leder till piggare patienter, snabbare återhämtning och kortare vårdtider. Nya mål och delmål 15 för Lasarettet i Enköping: Mål 1: Enkel nutritionsbedömning (screening) görs på patienter i samband med inskrivning alternativt vid polikliniska besök. Mål: Minst 1 % av patienterna bedöms inom timmar efter inskrivning. Mål : En vårdplan upprättas för patienter med identifierad nutritionell risk. Mål: Minst 1 % av patienterna med nutritionell risk har en dokumenterad vårdplan. Mål 3: Alla patienter ska få sina individuella näringsbehov tillgodosedda. Delmål: Näringstillförseln täcker minst 8 % av energibehovet hos minst 8 % av patienterna. Patienterna vägs regelbundet under vårdtiden. Referenser Elia et al. Total energy expenditure in the elderly. Eur J Clin Nutr ;5 S3:S9-S13 Elia et al Malnutrition in the UK: policies to address the problem. Proc Nutr Soc. 1 Nov; 9():7-. Guest et al. Health economic impact of managing patients following a community-based diagnosis of malnutrition in the UK. Clin Nutr. 11Mar 13. Hinke et al. Effectiveness and cost-effectivness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr 5;8:18-9 Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 9. SoS-rapport 9. ISBN 978-91-9785-8-9 Socialstyrelsen. Näringsproblem i vård och omsorg. Prevention och behandling. SoS-rapport :11. ISBN 91 71 8. Socialstyrelsen. Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Sos-rapport 11:9. ISBN 978-91-8885-39-7 Statens beredning för medicinsk utvärdering. Fetma problem och åtgärder. SBU-rapport. Sveriges kommuner och landsting. Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Undernäring, Åtgärder för att förebygga. 11. ISBN 978-91-71-31-