Utredningsfall Equalis användarmöte 2015 1
Utredningsfall 2014:01 Sjukhistoria/Frågeställning Patient med förhöjt TSH, T3 och T4. Upplever tryckkänsla på halsen men har ingen uttalad struma. Tyreotoxikos? Avvikande resultat för TSH, T4 (fritt/totalt), T3 (fritt/totalt), anti-tpo eller TRAK? Analytisk interferens? 2
Utredningsfall 2014:01 Komponent Resultatöversikt Medelvärde Osäkerhet +/- SD CV Antal P-T3 fritt (pmol/l ) 5,63 0,32 0,56 10,02 20 P-T4 fritt (pmol/l ) 21,67 2,21 3,95 18,22 20 P-TSH (mie/l ) 6,29 0,47 0,85 13,48 20 P-Tyreoideaperoxidas-ak (kie/l ) 8,84 6,19 7,43 83,99 9 P-Tyrotropinreceptor-ak (IE/L ) 2,35 0,34 0,38 16,35 8 P-T4 = 101 (Abbott Architect), 154 (Perkin_Elmer), 129 (Roche) nmol/l P-T3 = 1,65 2,40 2,00 nmol/l 3
Utredningsfall 2014:01 Deltagarnas kommentarer 7 av 19 deltagare har lämnat kommentar till frågeställningen. Bl.a. misstanke om analytisk interferens, sekundär hypertyreos, tyreoideahormonresistens, autoimmun tyreoidit samt förslag på utredning med TRH-belastning och på misstanke om interferens. 4
Utredningsfall 2014:01 Expertgruppens kommentar Sammanfattning av mätvärdena Genomgående förhöjda TSH-värden med normal mellanmetodsspridning. Fritt T4 vid eller strax över övre refeferensintervallsgränsen och med normal mellanmetodsspridning. Normala resultat (i övre delen av referensintervallet) för fritt T3 samt för totalt T4 (101; 129 och 154 med 3 metoder) och totalt T3 (1,65; 2,00 och 2,40 med 3 metoder). Normalt anti-tpo med samtliga metoder (3 st) men TSH-rec-ak över den enda använda metodens cut-off. 5
Utredningsfall 2014:01 Bedömning av mätvärdena, sannolik diagnos utifrån för expertgruppen tillgänglig information och kommentarer Samstämmiga resultat gör att analytisk interferens är osannolik som orsak till den avvikande relationen mellan TSH och fritt T4. TSH-rec-ak förhöjda men den samlade informationen talar inte för autoimmunt betingad tyreotoxikos. Tyvärr saknas bakgrundsinformation om patienten beträffande bl.a. aktuella och tidigare sjukdomar såväl som om ev. förekommande läkemedelsbehandling, vilket också gör det svårt att ge förslag på ev. kompletterande utredning. 6
Utredningsfall 2014:01 Konklusion Således diskordanta resultat för TSH och fritt T4 utan uppenbar förklaring på basen av den information som är tillgänglig. Möjliga anledningar kan vara läkemedelsbehandling, sekundär (subklinisk?) hypertyreos mm. 7
Utredningsfall 2014:01 Vad hände sen? Februari 2014: MR visar hypofystumör 13x16x12 mm 2014-10-22: Transsfenoidal hypofyskirurgi. Typiskt adenom med amorft (mörjigt) innehåll. PAD visar TSH-producerande celler dvs TSH-om (sekundär hypertyreos) Hypofyssvikt. Behandlas med Levaxin fram till februari 2015 Nu normal tyreoideafunktion utan behandling. 2015-08-26: TSH=2,6; fritt T4=19, fritt T3=4,3 8
2015-01 Sjukhistoria/Frågeställning Kvinna född 39. Dotter op giftstruma och mamman Levaxin-substituerad. I början 2000-talet förhöjt TSH (7-8 mie/l) samt anti-tpo-positiv (gränsvärde). Insatt på behandling med Levaxin. Under Levaxinbehandling noterades förhöjda värden för fritt T4 (34-35 pmol/l), vilket föranledde endokrinologkonsult. Utredning med ultraljud sköldkörtel och MR hypofys ua. Misstanke på tyreoideahormonresistens och Levaxinbehandlingen utsattes 2010. 2014 blir patienten inremitterad från primärvården på grund av avvikande tyreoideaprover med förhöjt fritt T4 tillsammans med normalt eller lätt förhöjt TSH. Patienten är kliniskt eutyreoid. Aktuella läkemedel: Valsartan/hydroklortiazid samt bisoprolol, Dermovatkräm, Vagifemkräm. Frågeställning: Avvikande resultat? Tyreoideahormonresistens? Analytisk Interferens? Annat? 9
2015-01 Resultatöversikt I tabellen nedan visas totalmedelvärdet, osäkerhet och spridningsmått. För P-Tyreoideaperoxidas-ak ses stora skillnader i rapportgrupperna vilket framgår av måttet på osäkerheten. Komponent MEDEL Osäkerhet +/- SD CV (%) ANTAL P-T3 fritt (pmol/l ) 2,75 0,27 0,44 16,0 17 P-T4 fritt (pmol/l ) 15,9 3,79 6,26 39,4 17 P-TSH (mie/l ) 1,11 0,06 0,11 9,6 17 P-Tyreoideaperoxidas-ak (kie/l ) 60,0 3,69 5,32 8,9 13 P-Tyrotropinreceptor-ak (IE/L ) 0,51 0,18 0,16 31,7 5 P-T4 = 124 (Perkin Elmer), 141 (Roche) nmol/l P-T3 = 1,30 0,96 nmol/l 10
2015-01 Deltagarnas kommentarer 5 av 10 deltagare har lämnat kommentar till frågeställningen bl.a.: Analytisk interferens? Non-thyroidal illness? Compliance (levaxinmedicinering)? Försämrad perifer konvertering av T4 till T3? Tyreoideahormonresistens? 11
2015-01 Expertgruppens kommentar Sammanfattning av mätvärdena Genomgående normala TSH-värden med normal mellanmetodsspridning. Fritt T4 visar värden i nedre delen av referensintervallet med alla metoder utom en (Siemens Advia Centaur), som visar ett tydligt förhöjt värde (36 pmol/l). Total T4 normalt med de 2 metoder som används (Roche = 141 nmol/l och Perkin Elmer = 124 nmol/l). För fritt T3 och total T3 (2 metoder) ses sänkta värden med normal mellanmetodsspridning. Anti-TPO är svagt positiv medan TRAK är negativ. 12
2015-01 Bedömning av mätvärdena, sannolik diagnos utifrån för expertgruppen tillgänglig information och kommentarer Metoden för fritt T4 på Siemens Advia Centaur visar ett klart förhöjt värde i motsats till övriga metoder som visar värden inom nedre delen av referensintervallet. Eftersom dessutom de båda metoderna för totalt T4 visar normala värden talar detta för analytisk interferens i Siemens metod för fritt T4. Sänkta värden ses med samtliga metoder för T3 (fritt och totalt). Detta kan ses vid t.ex. non-thyroidal illness och vid Levaxinsubstitution, men båda dessa orsaker kan uteslutas från anamnesen. En annan tänkbar anledning till de sänkta T3-värdena kan i stället vara behandlingen med bisoprolol, eftersom åtminstone vissa betablockare (Inderal) hämmar den perifera konversionen av T4 till T3. Enligt anamnesen brukar patientens TSH vara lätt förhöjt eller ligga i övre delen av referensområdet, vilket skiljer sig anmärkningsvärt mycket från resultatet i aktuellt prov som visar ett medelvärde på 1,1 mie/l 13
2015-01 Bedömning av mätvärdena forts.. Således talar resultaten för interferens i fritt T4-metoden på Siemens Advia Centaur ledande till falskt förhöjt resultat. Övriga resultat (T4 med övriga metoder) samt TSH och klinik talar för att patienten är eutyreoid. Orsakerna till patientens påfallande kraftiga variation i TSH och sänkta fritt T3-värden (läkemedelbetingat?) är emellertid oklara. Patienten har tidigare blivit omfattande utredd såväl kliniskt som med ultraljud sköldkörtel och MR hypofys. Möjligen skulle komplettering med en TRH-test vara motiverad p.g.a. de sänkta T3-värdena och variationen i TSH. 14
2015-01 Vad hände sen? Bedömd som interferens Ingen fortsatt uppföljning på endokrinologklinik 15