Blodet och immunsystemet

Relevanta dokument
Blodet och immunsystemet

Blodet och immunsystemet

Blodet och immunsystemet

Blodet och immunsystemet

HEMOLYS och ITP 2015, T5. Helene Hallböök

Blodet och immunsystemet. Betydelse. Målsättning en introduktion. HT2014 Hans Gyllenhammar

Blodet och immunsystemet

Anemi i ett kliniskt perspektiv. Stefan Lindgren, Gastrokliniken, SUS Malmö

Anemi & antianemimedel Jonas Melke HT-16

HEMATOLOGI PÅ TVÅ TIMMAR!

Anemi. Järnbrist. Jan Lillienau, Terapigrupp Gastroenterologi

Anemi & antianemimedel! Jonas Melke HT-13

Anemier. Feb 2016 Kristina Wallman

Hematologi blodbildning, anemier

Take-home. Vid anemi tag prover för att karaktärisera typen! Slösa inte med F-Hb!

Anemi & antianemimedel

Blodbildning och immunförsvar. Hemolys. Typer av hemolys. Glukos-6- fosfatdehydrogenasbrist. Glukos-6- fosfatdehydrogenasbrist

Anemi & antianemimedel

Makrocytär anemi. Diagnostik och behandling

Anemiutredning. Varberg 7/ Mikael Olsson, Hallands Sjukhus Varberg

Anemi och järnbrist i ett kliniskt perspektiv

Myoeloproliferativa sjukdomar - Medicinkliniken Ljungby

Inflammationsanemi. Torbjörn Karlsson. Uppsala Universitet HT 2015

Anemifall Mouna, 33 årig kvinna. Anamnes Hereditet Kända sjukdomar i släkten? Nej, har inte hört något om den tidigare släkten i Irak.

Anemi. -Med fokus på järnomsättning. Mikael Olsson Hematologmottagningen Hallands sjukhus Varberg

BLODSTATUS och lite till.. Yvonne Sköldin

Vilken klinisk betydelse har räkning av retikulocyter?

Baisse i märgen PRCA

DX Klinisk Medicin. 25 poäng MEQ

Uppföljning av patienter med nedsatt njurfunktion. Hur används Ferritin och PTH?

Anemi under graviditet

Neonatal Trombocytopeni

Hemoglobinopatier Vanligaste ärftliga sjukdomarna Vanligaste anemiorsakerna globalt Två typer Kombinationer förekommer Hemoglobinopatier

HEMATOLOGI. Michael Karlsson Hematologsektionen Medicinkliniken CLV

Järnbrist och bleksot i praktiken. Ulf Tedgård BUC, SUS, Malmö VPH Utbildningsdag

Staffan Sandgren, avdelningschef Medicinkliniken Växjö Håkan Ivarsson, chefläkare primärvården

Blodbrist. Vad beror det på? Läs mer: Sammanfattning

BLODSTATUS??? varför. Yvonne Sköldin

Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan hematologisektionen vid Akademiska sjukhuset och Primärvården

Neonatal trombocytopeni

Järnbrist och behandlingssvikt

Blodsjukdomar: Anemi och Leukemier Sören Lehmann Professor, överläkare Hematologisektionen, UAS

Anemi. Anemi. Blodkroppskonstanterna Storlek. Blodkroppskonstanterna Mängd hb. Fariborz Mobarrez. Ställ diagnos före terapi

F-Hb och markörer vid anemidiagnostik

Regionala riktlinjer för anemiscreening inom basmödrahälsovården

DX Klinisk Medicin. 20 poäng MEQ 1

Immunmedierad hemolytisk anemi (IHA) hos hund Inger Lilliehöök, leg vet, VMD Helene Hamlin, leg vet, VMD

Anemier på akuten. VPH s utbildningsdag Gunnar Skeppner Barn- och ungdomskliniken USÖ

Anemi och trombocytopeni

DX Klinisk Medicin. 25 poäng MEQ

Regionala riktlinjer för anemiscreening inom basmödrahälsovården

Hemoglobinsjukdomar. Innehåll. R Zenlander & S Saltvedt

TPK

Laboration blodstatus, röd blodbild Termin 3, läkarprogrammet

Autoimmuna sjukdomar är sjukdomar som uppkommer p.g.a. av att hundens egna immunförsvar ger upphov till sjukdom.

Anemi hos barn. Robert Blomgren Överläkare Barn- och ungdomsmedicin Dalarna (Mora/Falun)

Anemier. Inledning. Definitioner och fysiologi. Symtom

Fakta om talassemi sjukdom och behandling

Järnbestämning med MRT. 21 J Järnbestämning med MRT Röntgenveckan Karlstad Magnus Tengvar Karolinska Solna Centrala Röntgen

Del 3 medicin. Totalt 5 sidor. Maxpoäng: 13,5p

Anemiutredning. Järnbrist och järnbristanemi Norrl Läkemedelsdagarna jan 2013 Gunnar Birgegård

S- Ferritin och B-Hb i tidig graviditet vägleder behov av järnterapi under graviditet:

Del 4_5 sidor_13 poäng

Anemi under graviditet

B12 och folat 2015, T5. Helene Hallböök

Hematologi Vad kan påverka resultatet? Mats Bergström Klinisk kemi Eskilstuna

2:2 Ange två ytterligare blodprov (förutom serumjärn) som belyser om Börje har järnbrist, samt utfall av bådadera (högt/lågt) vid järnbrist?

Blodgivares Järnbalans. Karin Schneider

Ny anemidiagnostik i Skåne

7. Svar: kontakt med koronarangiografi lab läkare då patienten behöver genomgå akut PCI. (1p)

Blodet. Innehåll. Vad är blod? 11/14/2014. Människan: biologi och hälsa SJSE11

Denna presentation var ursprungligen en diabildsserie, därav den för en ppt-presentation någon ovanliga layouten.

Anemi under graviditet och postpartumperiod

Fanconianemi Dyskeratosis congenita

Hemostassjukdomar ett fall. Trine Karlsson

Hemoglobinsjukdomar. Britta Landin & Sissel Saltvedt

Delexamination 3 VT Klinisk Medicin. 20 poäng MEQ 1

LILLA JÄRNKOLLSBOKEN. Vägar till bättre livskvalitet

SYMTOM. Vag buksmärta Mättnadskänsla Hicka Feber Viktminskning Blekhet, dyspne, hematom/ petekier Pancreatit Lymfadenopati Artrit

Innate ospecifik) Adaptive rvärvat, rvat, specifik) Bariärrer Hud, slemhinnor defensiner

Översikt malign hematologi. Lena von Bahr SVK Blodsjukdomar

Klassifikation av anemi och koagulation

Tentamen i morfologisk cellbiologi och hematologi 31/ Avdelningen för kemi och biomedicinsk vetenskap

Information till dig som har järnbrist och har ordinerats Ferinject

REGIONALA MEDICINSKA RIKTLINJER UTREDNING OCH BEHANDLING VID VITAMIN B 12 OCH/ELLER FOLATBRIST

För dig med folatbrist. folacin. 1 mg

Regionala riktlinjer för anemiscreening

Laborera lagom. Rolf Svensson MAVA KSS

Checklista för ST-läkare i Infektionsmedicin vid sidotjänstgöring på Internmedicinsk klinik

Annat än glukos som kan påverka HbA1c-resultatet. Britta Landin

Vi tar bort B-EPK ur blodstatus, på grund av att denna analys inte tillför någon klinisk information utöver de övriga analyserna i B- Blodstatus.

Immunologi vid anemi och trombocytopeni. Karin Schneider Klinisk immunologi och transfusionsmedicin (KITM) Akademiska sjukhuset

Hematologi i klinisk praxis

Gastroenterologi HT 2014

2 Symptom 8 Komplikationer och symtom Vilka symtom ser man vid essentiell trombocytos?

Hematologi i klinisk praxis

B-Hemoglobin (Hb), B-Erytrocyter, Erc-MCV, Erc-MCH, Erc-MCHC, B-EVF, Sysmex XN-10

Hematologi i klinisk praxis

3.1. Skriv remiss för buköversikt och ange vilken frågeställning du har och när du vill ha undersökningen.

B12 och folsyra högt och lågt

Transkript:

Blodet och immunsystemet en introduktion. HT2016 Hans Gyllenhammar

Betydelse Sjukdomar i blodbildande organ stora och/eller viktiga sjukdomsgrupper regionalt och globalt. Blodet som signal på andra sjukdomar något alla läkare i somatisk vård möter varje arbetsdag.

Målsättning Att alla skall ha tillräckliga kunskaper om blodets och immunsystemets sjukdomar för att kunna arbeta som AT-läkare. Försöka ge en inblick i en fascinerade medicinsk värld i snabb utveckling. Ge en struktur som kan fyllas med detaljer från litteraturen.

Litteraturförslag Akutkompendiet Fördjupning: http://www.accessmedicine.com.proxy.kib.ki.se/features.aspx

De viktigaste tillstånden Anemi Minskad erytrocytproduktion Bristanemier (järn, B12, folsyra) Sekundär anemi (iinflammationsanemi, andra sekundära anemier). Benmärgsdefekt (Myelodysplasi, leukemi, annan malignitet, aplastisk anemi) Ökad erytrocytnedbrytning Hemolytisk anemi (immunologisk, mekanisk, eryrocytdefekter, hypersplenism, kemisk) Blödning. Polycytemi Absolut (Primära: Polycytemia vera, hereditära polycytemier,. Sekundära: sekundär polycytemi) Relativ (Mb. Gaisböck) Granulocytopeni Minskad produktion (benmärgsskada/sjukdom) Ökad destruktion (immunologisk, hypersplenism) Funktionell (sekundär till infektion) Granulocytos Reaktiv (infektion, inflammation, stress. läkemedel) Leukemi Polycytemia vera Trombocytopeni Minskad produktion (benmärgspåverkan) Ökad destruktion (Immunologisk, hypersplenism, konsumtion) Skenbar (Pseudotrombocytopeni cellräknaren luras av trombocytaggregat.) Trombocytos Reaktiv (infektion, inflammation) Primär (polycytemi, essentiell trombocytos) Lymfsystemet: Lymfkörtelförstoring, splenomegali, asplenism. Primära immunbrister Sekundära immundefekter (leukemi, infektion) Lymfom och myelom.

De viktigaste tillstånden Anemi Minskad erytrocytproduktion Bristanemier (järn, B12, folsyra) S4 Sekundär anemi (inflammationsanemi S4, andra sekundära anemier S2). Benmärgsdefekt (Myelodysplasi, leukemi, annan malignitet, aplastisk anemi S2) Ökad erytrocytnedbrytning Hemolytisk anemi (immunologisk (S3), mekanisk (S2), eryrocytdefekter (S2), hypersplenism (S2), kemisk (S1/2)) Blödning (S4). Polycytemi Absolut (Primära: Polycytemia vera, hereditära polycytemier,. Sekundära: sekundär polycytemi) S1) enkel (ex. känna till, identifiera), S2) sammansatt (ex. redogöra för, beskriva), S3) relaterad (ex. analysera, relatera), och S4) utvidgad (ex. teoretisera, analysera). Relativ (Mb. Gaisböck) Granulocytopeni Minskad produktion (benmärgsskada/sjukdom) Ökad destruktion (immunologisk, hypersplenism) Funktionell (sekundär till infektion) Granulocytos Reaktiv (infektion, inflammation, stress. läkemedel) Leukemi Polycytemia vera Trombocytopeni Minskad produktion (benmärgspåverkan) Ökad destruktion (Immunologisk, hypersplenism, konsumtion) Skenbar (Pseudopolycytemi cellräknaren luras av trombocytaggregat.) Trombocytos Reaktiv (infektion, inflammation) Primär (polycytemi, essentiell trombocytos) Lymfsystemet: Lymfkörtelförstoring, splenomegali, asplenism.

De viktigaste tillstånden S1) enkel (ex. känna till, identifiera), S2) sammansatt (ex. redogöra för, beskriva), S3) relaterad (ex. analysera, relatera), och S4) utvidgad (ex. teoretisera, analysera). Anemi Minskad erytrocytproduktion Bristanemier (järn, B12, folsyra) Sekundär anemi (iinflammationsanemi, andra sekundära anemier). Benmärgsdefekt (Myelodysplasi, leukemi, annan malignitet, aplastisk anemi) Ökad erytrocytnedbrytning Hemolytisk anemi (immunologisk, mekanisk, eryrocytdefekter, hypersplenism, kemisk) Blödning. Polycytemi Högt Hb grundutredning (S4) Absolut (Primära: Polycytemia vera (S2), hereditära polycytemier (S1), sekundär polycytemi (S2)) Relativ (dehydrering (S4), Mb. Gaisböck (S2)) Granulocytopeni Minskad produktion (benmärgsskada/sjukdom) Ökad destruktion (immunologisk, hypersplenism) Funktionell (sekundär till infektion) Granulocytos Reaktiv (infektion, inflammation, stress. läkemedel) Leukemi Polycytemia vera Trombocytopeni Minskad produktion (benmärgspåverkan) Ökad destruktion (Immunologisk, hypersplenism, konsumtion) Skenbar (Pseudopolycytemi cellräknaren luras av trombocytaggregat.) Trombocytos Reaktiv (infektion, inflammation) Primär (polycytemi, essentiell trombocytos) Lymfsystemet: Lymfkörtelförstoring, splenomegali, asplenism. Primära immunbrister Sekundära immundefekter (leukemi, infektion) Lymfom och myelom.

De viktigaste tillstånden S1) enkel (ex. känna till, identifiera), S2) sammansatt (ex. redogöra för, beskriva), S3) relaterad (ex. analysera, relatera), och S4) utvidgad (ex. teoretisera, analysera). Anemi Minskad erytrocytproduktion Bristanemier (järn, B12, folsyra) Sekundär anemi (iinflammationsanemi, andra sekundära anemier). Benmärgsdefekt (Myelodysplasi, leukemi, annan malignitet, aplastisk anemi) Ökad erytrocytnedbrytning Hemolytisk anemi (immunologisk, mekanisk, eryrocytdefekter, hypersplenism, kemisk) Blödning. Polycytemi Absolut (Primära: Polycytemia vera, hereditära polycytemier,. Sekundära: sekundär polycytemi) Relativ (Mb. Gaisböck) Granulocytopeni Principer för basutredning (S4) Minskad produktion (benmärgsskada/sjukdom, S2) Ökad destruktion (immunologisk, hypersplenism, S2) Funktionell (sekundär till infektion, S4) Granulocytos Principer för basutredning (S4) Reaktiv (infektion (S4), inflammation (S4), stress (S4). Läkemedel (S2)) Leukemi (S2) Polycytemia vera (S2) Trombocytopeni Minskad produktion (benmärgspåverkan) Ökad destruktion (Immunologisk, hypersplenism, konsumtion) Skenbar (Pseudopolycytemi cellräknaren luras av trombocytaggregat.) Trombocytos Reaktiv (infektion, inflammation) Primär (polycytemi, essentiell trombocytos) Lymfsystemet: Lymfkörtelförstoring, splenomegali, asplenism.

De viktigaste tillstånden Anemi Minskad erytrocytproduktion Bristanemier (järn, B12, folsyra) Sekundär anemi (iinflammationsanemi, andra sekundära anemier). Benmärgsdefekt (Myelodysplasi, leukemi, annan malignitet, aplastisk anemi) Ökad erytrocytnedbrytning S1) enkel (ex. känna till, identifiera), S2) sammansatt (ex. redogöra för, beskriva), S3) relaterad (ex. analysera, relatera), och S4) utvidgad (ex. teoretisera, analysera). Hemolytisk anemi (immunologisk, mekanisk, eryrocytdefekter, hypersplenism, kemisk) Blödning. Polycytemi Absolut (Primära: Polycytemia vera, hereditära polycytemier,. Sekundära: sekundär polycytemi) Relativ (Mb. Gaisböck) Granulocytopeni Minskad produktion (benmärgsskada/sjukdom) Ökad destruktion (immunologisk, hypersplenism) Funktionell (sekundär till infektion) Granulocytos Reaktiv (infektion, inflammation, stress. läkemedel) Leukemi Polycytemia vera Trombocytopeni Principer för basutredning (S4) Minskad produktion (benmärgspåverkan, S2-3) Ökad destruktion (Immunologisk (S3), hypersplenism (S2), konsumtion (S2)) Skenbar (Pseudotrombocytopeni (S3) cellräknaren luras av trombocytaggregat.) Trombocytos Principer för basutredning (S4) Reaktiv (infektion, inflammation) (S4) Primär (polycytemi, essentiell trombocytos) (S2) Lymfsystemet: Lymfkörtelförstoring, splenomegali, asplenism. Primära immunbrister Sekundära immundefekter (leukemi, infektion) Lymfom och myelom.

Anemi De viktigaste tillstånden Minskad erytrocytproduktion Bristanemier (järn, B12, folsyra) Sekundär anemi (iinflammationsanemi, andra sekundära anemier). Benmärgsdefekt (Myelodysplasi, leukemi, annan malignitet, aplastisk anemi) Ökad erytrocytnedbrytning Hemolytisk anemi (immunologisk, mekanisk, eryrocytdefekter, hypersplenism, kemisk) Blödning. S1) enkel (ex. känna till, identifiera), S2) sammansatt (ex. redogöra för, beskriva), S3) relaterad (ex. analysera, relatera), och S4) utvidgad (ex. teoretisera, analysera). Polycytemi Absolut (Primära: Polycytemia vera, hereditära polycytemier,. Sekundära: sekundär polycytemi) Relativ (Mb. Gaisböck) Granulocytopeni Minskad produktion (benmärgsskada/sjukdom) Ökad destruktion (immunologisk, hypersplenism) Funktionell (sekundär till infektion) Granulocytos Reaktiv (infektion, inflammation, stress. läkemedel) Leukemi Polycytemia vera Trombocytopeni Minskad produktion (benmärgspåverkan) Ökad destruktion (Immunologisk, hypersplenism, konsumtion) Skenbar (Pseudopolycytemi cellräknaren luras av trombocytaggregat.) Trombocytos Reaktiv (infektion, inflammation) Primär (polycytemi, essentiell trombocytos) Lymfsystemet: Lymfkörtelförstoring (S4), splenomegali (S3), asplenism (S2). Primära immunbrister (S1/2) Sekundära immundefekter (leukemi, infektion) (S2) Lymfom och myelom.(s2)

Anemi WHO definitionen: Män Hb < 130 g/l Kvinnor Hb <120 g/l.

Utredning av anemi Sökorsak?? - Symtom? Bifynd? Anamnes Status Basal kem. lab. Karaktärisera anemin: Mikro- normo- makrocytär? Hypo- normo- (hyper-) krom Sedan specifik utredning för definitiv orsak.

Utredning av anemi Anamnes Hereditet, ursprung Tidigare och nuvarande sjukdomar? Läkemedel, tidigare behandlingar? Diet? Viktnedgång? GI-besvär? Infektioner? Blodförlust? Symtom? Status Slemhinnor, sclerae. Lymfkörtlar och mjältstorlek? Hjärtfrekvens, blåsljud, blodtryck Hud (petechier, echymoser, icterus, cyanos)

Utredning av anemi Om mild till måttlig anemi börja alltid med MCV (Dvs i praktiken blodstatus = Hb, MCV, MCH, MCHC, LPK, TPK) och retikulocyter. Om mikrocytär: Utred för järnbrist (retikulocyter låga). Om inte järnbrist utred för thalassemi (retikulocyter höga). Om normocytär: Utred i första hand för sekundär anemi. Om makrocytär: Utred för B12- och folsyra- brist (retikulocyter låga). Om inte brist utred för hemolytisk anemi (retikulocyter höga). Om inte utred för myelodysplasi eller andra orsaker.

Mikrocytära anemier Järnbristanemi Thalassemi I de flesta fall vid anemi innebär: Lågt MCV, låga retikulocyter = järnbristanemi. Lågt MCV, stegrade retikulocyter = thalassemi.

Järnbrist Absolut och Funktionell Vanligaste orsaken till anemi Nationellt & Internationellt

Utvecklingen av järnbrist Vid brist ( intag och/eller förlust): 1. Negativ järnbalans (depåjärn ned) 2. Järnbrist-erytropoes (utan anemi) 3. Järnbristanemi (med tomma järndepåer).

Funktionell järnbrist Järndepåerna fyllda men Cytokinpåslag (vanligen inflammation) hämmar utnyttjandet av järnet via uppreglering av hepcidin. Mekanismen för inflammationsanemi.

Järnbrist är ett symtom inte en sjukdom

Lab-utredning för att fastställa järnbristanemi Den vanligaste situationen Hb lågt. MCV lågt. Retikulocyter låga. P-ferritin lågt. = Järnbristanemi bevisad.

Lab-utredning för att fastställa funktionell järnbristanemi Den näst vanligaste situationen Hb lågt. MCV inom normalområdet eller lätt sänkt. Retikulocyter låga. P-ferritin normalt/högt. =???.

Lab-utredning för att fastställa funktionell järnbristanemi Den näst vanligaste situationen Hb lågt. MCV inom normalområdet eller lätt sänkt. Retikulocyter låga. P-ferritin normalt/högt. Transferrinmättnad låg. Hypokroma retikulocyter ökade. Ev. Kontroll av Löslig TfR (hög)/p-hepcidin = Funktionell järmbristanemi bevisad.

Arbiträra enheter Schematisk bild över utvecklingen av några viktiga variabler vid järnbristanemi MCV TF-mättnad Hb P-ferritin TF-receptor Järnförråd 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Veckor

Erc- och Rtc- MCH för utredning av anemi

Järnomsättning 1 mg/d för män, 1,4 mg/dag kvinnor. 1 ml blodförlust = 0,5 mg järn Under graviditet behövs 5-6 mg/dag. Järnupptag från tarmen och lagring/frisättning i depåer (makrofager) styrs av hepcidin. Ökat hepcidin minskat järnupptag och minskad frisättning från förråden.

The role of hepcidin in iron metabolism. Goodnough L T et al. Blood 2010;116:4754-4761 2010 by American Society of Hematology

Orsaker till järnbristanemi Dietär brist (ovanligt!). Minskat järnupptag (ovanligt!). Ökat behov av järn (graviditet). Ökad järnförlust (= blödning).

Blodförlust Akut stor blödning: Inte primärt anemi eller järnbrist utan hypovolemi och risk för chock. Kronisk blödning: Fertila kvinnor: Menstruationer Män, kvinnor EFTER menopaus: alltid patologiskt. Vanligast från GI kanalen. (Koloskopi, gastroskopi indicerat).

Järnbrist med anemi. Anemisymtom/tecken Bleka sclerae, hud Trötthet, ev symtom på nedsatt O2-transport Anemiblåsljud vid grav anemi. Andra symtom/tecken på järnbrist Munvinkelrhaggader Koilonychi = Skålformade naglar Plummer-Vinson PICA Restless legs Glossit (tveksamt) Samtliga dessa ovanliga idag.

RBC morfologi Anisocytos Mikrocytos Hypokromi Normokrom Hypokrom Normocytär Mikrocytär Källa: Lichtman Atlas of hematology

Mer lab - järnförråd Benmärg: Bilden visar ökade järnförråd. Vid järnbristanemi ser man inget färgbart järn till skillnad från funktionell järnbrist. Andra tillstånd med negativ järnfärgning (utan järnbrist): Polycytemia vera och ibland myelofibros.

Behandling järnbristanemi Perorala Järnsulfatheptahydrat: Duroferon Järnfumarat:Erco-Fer Ferroglycinsulfatkomplex:Niferex

Behandling av järnbristanemi som alternativ till peroral behandling samt substitutionsbehandling vid funktionell järnbrist. Intravenöst Alltid beredskap behandla anafylaktisk chock Vid parenteral järnterapi. Järnhydroxidsackaratkomplex:Venofer, järndextrankomplex: Cosmofer, Ferinject Järnisomaltos: Monofer

I extrema fall Erytrocytkoncentrat 1,4 mg järn/ ml erytrocyter

Sekundär anemi Kallas internationellt Anemia of Chronic Disease = ACD. Den näst vanligaste anemiformen. Sekundär till: inflammation (vanligast) dvs funktionell järnbrist. andra sjukdomar och mekanismer (hypothyreos mm.) Vanligen normocytär.

1. Minskad Fe-tillgång - Minskat upptag från tarmen - Minskad frisättning från MPS (RES) 2. Minskad erytrocytöverlevnad. 3. Hypoproliferativ erytropoes. - Minskat svar på EPO - (+ Minskad Fe-tillgång).

TNF-α IL-1β IFN-γ Minskat svar på EPO IL-6 Minskad tillgång på Fe genom uppreglering av hepcidin

Behandla grundåkomman Identifiera funktionell järnbrist I vissa fall i.v. Fe + erytropoetin I vissa fall erytrocyttransfusion (sällan) Låt patienten adaptera till realistiskt Hb I framtiden - hepcidinhämmare

Makrocytära anemier Alla megaloblastanemier är makrocytära men alla makrocytära anemier är inte megaloblastanemier. Makrocytära och megaloblastoida: Diff-diagnoser: B12 brist (= megalobastanemi) Perniciös anemi Malabsorption (IF-beroende eller tarm) Dietär Bandmask Folsyrabrist (= megaloblastanemi) Dietär Malabsorption Läkemedel (antifolater som Metothrexate) Ökad konsumtion (graviditet, hemolys, m.fl) Läkemedel (= megaloblastanemi; t.ex. hydroxyurea) Makrocytära utan att vara megaloblastoida: Alkoholism Hemolys MDS Leverskada Hypothyreos

Gemensamt för alla megaloblastanemier är defekt i DNA-syntesen. Detta märks först och mest i de snabbt delande cellerna i benmärgen.

Dagsbehov B12 Dagsbehov 1-3 µg. Förråd c.a. 2-3 mg (räcker 4 år om 0 i kosten!) Bildas bara av bakterier. Kostkällor: Animaliska produkter, inte frukt och grönsaker.

Omsättning i kroppen Absoberas dels passivt längs hela tunntarmen - men mycket ineffektivt. Dels aktivt i ileum. Kobalamin bundet till IF (intrinsic factor) från parietalcellerna. Kobalamin i gallan binds också till IF och reabsorberas i tarmen.

Folsyra Tetrahydrofolsyra (FH4) Di-och tetra-hydrofolater co-faktorer i många biologiska processer. Mest i grönsaker, lever och nötter. Behov c.a. 100 µg/dag. Förråd: 10 mg. = 3-4 månaders behov. Resorberas i tunntarmen både aktivt och passivt.

Perifert blod och benmärg Källa: Fauci postgraduate hematology

B12 eller folsyrabrist Liknande sjukdomsbild men bara B12-brist ger upphov till neuropati. Symtom: Anemisymtom (trötthet, frusen, dålig aptit). Slemhinnesymtom glossit, munvinkelrhagader, förstoppning eller diarrée, malabsorption. Infertilitet. Folsyrabrist hos mödrar under graviditet ökar risken för neurologiska missbildningar. Psykiatriska symtom B12-brist ger neuropati (kan komma före anemin). Hyperhomocystemin ger ökad risk för tromboembolisk sjukdom.

kliniska fynd Anemi kan vara mycket uttalad. Ineffektiv hematopoes med intramedullär hemolys. Mycket högt LDH, stegrat bilirubin och ofta lätt icterus. Makrocytär blodbild och megaloblaster i benmärgen. Neutropeni och hyperloberade granulocyter. Trombocytopeni. Atrofiska slemhinnor och glatt tunga. Tecken på neuropati;b12 brist; (symmetrisk förlust av vibrationssinne, senare sensibilitet)

Orsaker till brist av B12 Dietär (ovanligt) Perniciös anemi. Gastrektomi, protonpumpshämmare Annan malabsorption (t.ex. celiaki, Mb Crohn) Ökad konsumtion (bandmask, blind loop). Folsyra Dietär. Malabsorption. Vissa läkemedel (t.ex. metotrexat)

Perniciös anemi Vanligaste orsaken till B12 brist i Sverige Autoimmun sjukdom antikroppar mot parietalceller (som utsöndrar syra och intrinsic factor (IF)). Ofta också andra autoimmuna sjukdomar (thyreoidea, typ-1 diabetes m.fl.). Utvecklas långsamt och debuterar ofta efter 40 åå. Atrofisk gastrit först försvinner syrasekretionen och sedan IF. Risken för ventrikelcancer fördubblad.

Diagnos av anemi vid B12 eller folsyrabrist Lågt Hb (kan vara lätt sänkt eller mycket lågt) MCV högt. MCH och MCHC normala eller lätt förhöjda. Ofta lätt-måttlig neutropeni och trombocytopeni. Låga retikulocyter men också sänkt haptoglobin och lätt stegrat bilirubin. Högt LDH.

Diagnos: B12-brist A) Påvisa brist : P-B12 Ev. P-metylmalonat (MMA) och P-homocystein. B) Förklara varför brist på B12: P-Gastrin (stegrat) och P-pepsinogen (sänkt) (speglar den atrofiska gastriten) Transglutaminasantikroppar (celiaki) och/eller (Parietalcellsantikroppar) (perniciosa) Gastroskopi. (Historiskt: Shillingtest ). Benmärgsprov kan ibland vara motiverat inte specifikt men som diff-diagnos. Positivt behandlingssvar (retikulocytos inom ngr. dagar)

Diagnos folsyrabrist A) Påvisa brist: P-folat, ery-folat) P- homocystein. B) Förklara orsaken till bristen: Kostanamnes och ev. GI-utredning.

Behandling: B12-brist Tillför B12 I.m. injektion eller P.O. tabletter Folsyrabrist P.O. tabletter

Hemolytiska anemier Gemensamt: Minskar erytrocytens överlevnad i blodbanan (normalt 120 dagar). Intravaskulär hemolys: Hemolysen sker i blodbanan t.ex. vid drunkning, vid transfusion av inkompatibelt blod eller vid mikrovaskulär hemolys. Extravaskulär hemolys: Sker i retikuloendotheliala systemet (främst mjälten). T.ex. vid hypersplenism, det vanliga vid immunmedierad hemolys. Intramedullär hemolys = ineffektiv hematopoes t.ex. vid B12-brist.

Hemolytiska anemier Orsaker som förvärvats och inte är defekter i den röda blodkroppen: Immunologisk: Varma antikroppar (IgG, det vanligaste) Kalla antikroppar (IgM, aktiva vid <37oC) Mekanisk destruktion av erytrocyter: Hypersplenism. Mikrovaskulär (t.ex. DIC, TTP), eller klaffprotes. Marschhemglobinuri. Osmotisk (drunkningstillbud). Förvärvade membrandefekter: Paroxysmal nattlig hemoglobinuri (PNH). Infektioner: T.ex. Malaria. Medfödda defekter i erytrocyterna: Membrandefekter (hereditär sfärocytos, elliprocytos, poikilocytos) Hemoglobindefekter (thalassemi, sickle-cell anemi). Enzymdefekter (Glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist). Läkemedelsutlösta

Diagnos av hemolys Anemin kan vara mild men också mycket uttalad. Balans mellan destruktionen och benmärgens kapacitet. Kliniskt kan man se: A) Icterus. B) Splenomegali. C) Allmänna anemisymtom. D) Mörkfärgad urin (hemoglobinuri = intravasal hemolys). Lab: Blodstatus ofta lätt till måttlig makrocytos utom vid hemoglobinopathier. Hb kan vara nästan normalt till mycket lågt. Retikulocyter stegrade om benmärgen är välfungerande. LDH stegrat ibland mycket högt. P-haptoglobin mycket lågt. Stegrat okonjugerat bilirubin. DAT (direkt antiglobulintest, tidigare Coombs prov) positivt om immunologisk genes. IAT

Autoimmun hemolytisk anemi Den vanligaste formen av hemolytisk anemi i Sverige. Antikroppar mot strukturer i erytrocytmembranet. Destruktion av erytrocyterna i: MPS (RES; främst mjälten) = extravaskulär hemolys. Ibland komplementaktivering och destruktion i blodbanan = intravasal hemolys.

Autoimmun hemolytisk anemi Orsaker: Primär / Ideopatisk utan känd koppling till annan sjukdom. Som delfenomen i autoimmun systemsjukdom t.ex. SLE. Kopplad till malignitet främst lymfom och särskilt kronisk lymfatisk leukemi. Vanligen IgG antikroppar med temperaturoptimum vid 37 o C.

Autoimmun hemolytisk anemi Kan vara akut livshotande eller så mild att den är svår upptäcka. Vid akut hemolys: Akut till sjukhus. Behandling Prednisolon i hög dos. Ev erytrocyttransfusioner om mycket lågt Hb. Om inte hjälper: Splenektomi i vissa fall. Immunsuppression (Azathioprin eller cyklosporin) Högdos gammaglobulin.

Autoimmun hemolytisk anemi Köldantikroppar: Vanligen IgM. Ovanligt. Oftast relaterat till en ofta subklinisk lymfoproliferativ sjukdom. Ofta mild kräver ingen specifik terapi utom att undvika excessiv exponering för kyla. I mer uttalad fall immunsuppression, cytostatika och ev. behandling med CD20 antikroppar (rituximab).

Ärftliga anemier med hemolys Hemoglobinopatier Thalassemi Sickle cell anemi. Enzymdefekter G6PD Flera andra ovanliga.

Hemoglobinopatier β-thalassemi α-thalassemi δβ-thalassemi Hereditärt kvarstående fetalt hemoglobin Hemoblobinvarianter: HbS, C, E m.fl. Hb med ändrad syreaffinitet. Instabilt M.fl.

β- thalassemi den viktigaste

Thalassemi ett globalt problem 5 % av världens befolkning är anlagsbärare. 307 000 barn föds varje år med thalassemi Flertal olika mutationer

β-thalassemi: Kliniska fenotyper Tyst Bärare med normal fenotyp. Kräver DNA-test för analys. Trait (minor) Lätt anemi med lågt MCV. Intermedia Sen debut (>2 åå) Måttlig anemi (Hb 70-100) Sällan transfusioner. Major Diagnos före 2 åå. Svår anemi (Hb <70) Livslångt tranfusionsbehov.

Klinik β-thalassemia minor Mikrocytär, hypokrom anemi. Inga symtom. Utredning: Familjeanamnes. Uteslut järnbristanemi. Hb-elektrofores ger diagnos för det mesta. Behandling i princip ingen. Prevention rådgivning viktigt!

Klinik β-thalassemia major Svår hypokrom, mikrocytär anemi. Förstoring av lever och mjälte. Försämrad tillväxt. Skelettförändringar. Diagnos: Blodstatus. Hb-elektrofores. DNA-studier. Behandling: Regelbundna transfusioner. Järnchelering. Splenectomi. Benmärgstransplantation (allogen). Genterapi kanske kommer. Familjerådgivning viktigt.

Sickle-cell anemi Också lokaliserad efter förekomst av malaria. Mutation i β-globin genen ger HbS. HbS (α 2 β 2 Glu Val ) Vid hypoxi polymeriserar HbS och ger små, dåligt formbara sickle celler. De förstörs i förtid i MPS (=hemolys) och i episoder försämrar de den mikrovaskulära cirkulationen = smärta med ischemi och I värsta fall infarkt i de drabbade organen.

Sickle cell anemi - symtom Anemisymtom Mikroinfarkter bl.a. I mjälten som atrofierar. Smärtor I episoder thorax, buk, extremiteter. Stroke. Tecken på hemolys. Ökad infektionsbenägenhet.

Sickle cell anemi Diagnos: Blodutsryk, Hb-elektrofores och gentypning. Behandling av akut sickle-kris: Målsättning = minska sicklingen och förbättra blodflödet. Vätska parenteralt. Syrgas. Antibiotika vid misstanke om infektion. Analgetika mot smärtorna. För att förebygga kriser: Hydroxyurea (ökar HbF). I tidig barndom ev. Allogen benmärgstransplantation.

ITP Ideopatisk trombocytopen purpura. Akut (främst barn) och kronisk form. Kan komma efter infektioner (akut ITP). Kan förekomma vid HIV (kontrollera alltid). Ofta snabb debut (dagar) med: Petechier Näsblod Ev större blödningar. Lab: Ofta uttalad trombocytopeni. Normala värden för övrigt.

ITP Antikroppar mot ytstrukturer på trombocyter. Skilj från pseudotrombocytopeni där trombocyterna aggegerar i provröret. Viktig felkälla. Tag då om prov i citratrör. Diagnos: Sjukdoms och lab-bild + benmärgsprov. Man kan mäta trombocytbundna antikroppar men negativt prov utesluter inte ITP.

ITP Behandling: Steroider prednisolon 2 mg/kg. Trombocyttransfusion kan ges vid hotande större blödning men mycket kort effekt. Högdos gammaglobulin (IVIG). Splenektomi. Anti CD20-antikropp (Rituximab) i vissa refraktära fall. Annan immunsuppression. TPO-receptor agonister (i mycket utvalda refraktära fall).