Gemensamma kvalitetsindikatorer - äldreomsorg RESULTATRAPPORT Gemensamt projekt Täby kommun, Upplands Väsby kommun, Vaxholms stad

Gemensamma kvalitetsindikatorer - äldreomsorg Gemensamma kvalitetsindikatorer - äldreomsorg RESULTATRAPPORT Gemensamt projekt Täby kommun, Upplands Väsby kommun, Vaxholms stad Projekt Författare Version Gemensamma kvalitetsindikatorer - äldreomsorgruppens Karin Hvass sammanställt projekt- 1.0 underlag Förvaltning/avdelning Datum Sida KLK/PLA/VU gemensamt projekt 2014-06-27 1 (27) Täby, Upplands Väsby, Vaxholm

Innehållsförteckning 1. Inledning 3 2. Metod 3 3. Nulägesbeskrivning 5 3.1 Nuläge - kommunerna... 5 3.2 Nuläge omvärld pågående initiativ/aktiviteter/projekt... 5 3.3 Nuläge befintliga nationella datakällor... 6 4. Definition av begrepp 6 4.1 Kvalitet... 6 4.2 God hälsa, vård och omsorg... 7 4.3 Indikator... 8 4.4 Tre olika perspektiv... 9 4.5 Struktur/process/resultatindikator... 10 5. Presentation av projektets resultat - kvalitetsindiaktorer 11 5.1 Inledning... 11 5.2 Lista på föreslagna kvalitetsindikatorer... 11 6. Presentation av projektets resultat - Samverkansform 18 7. Presentation av projektets resultat koppling till ersättningsmodell 19 7.1 Nuläge ersättningsmodeller i Täby, Upplands Väsby och Vaxholm... 20 7.1.1 Hemtjänst... 20 7.1.2 Särskilt boende... 21 7.2 Om ersättningsformer inom äldreomsorgen... 23 7.3 Styrning genom att kombinera ersättningsmodeller... 24 7.4 Möjliga risker... 25 7.5 Projektgruppens förslag... 25 Val av indikatorer... 26 Projektgruppens motivering... 26 8. Slutsats 26 Sida 2 av 27

1. INLEDNING De tre kommunerna, Täby, Upplands Väsby och Vaxholm, har fortsatt sitt samarbete efter Trekommunersprojektet, bl a med projektet Gemensamma kvalitetsindikatorer äldreomsorg. Projektdirektivet anger att förväntad positiv effekt ska uppstå för de tre olika parterna, brukare/kunder, kommunerna som beställare av tjänster samt utförarna. Som en delleverans i Trekommunersprojektet deltog kommunerna i ett samarbete med Vårdföretagarna/Almega som utmynnade i Almegas kvalitetsredovisningsmodell. Denna modell var en ingående parameter i projektgruppens arbete. Nyckelord för projektarbetet har varit gemensamma och enas, i syfte att fokusera på att de tre kommunerna ska vara överens om behovet och nyttan av valda kvalitetsindikatorer. Fokus har inte varit att finna nya indikatorer eller mått. Ledord i projektet har varit mätbart, påverkbart, jämförbart, rättvist, stimulerande. Projekttiden var satt till sex månader för att ta fram och enas om gemensamma kvalitetsindikatorer för äldreomsorg samt ge förslag på samverkansform för förvaltning och utveckling samt utreda eventuell koppling till ersättningsmodell. Övergripande tid- och aktivitetsplan 2014 Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Steg 1 Beslut Steg 2 Steg 3 Löpande arbete Aktivitet Identifiera och enas om gemensamma kvalitetsindikatorer för äldreomsorg Delbeslut om vidare arbete baserat på status Definiera lämplig samverkansform för en gemensam förvaltningsorganisation Ge förslag på hur kvalitetsindikatorer kan kopplas till ersättningsmodell Ta fram underlag och facilitera ett gemensamt seminarium för förtroendevalda Avsluta projektet 2. METOD Projektgruppen har bestått av totalt sju deltagare (exklusive projektledaren) från de tre involverade kommunerna. I projektgruppen har ingått representanter från utredning, tillsyn, kvalitetsutveckling, verksamhetsutveckling, controlling och MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska), med erfarenhet och bakgrund från social omsorg och organisationsutveckling. Projektet började med att ta fram ett nuläge per kommun och i omvärlden, se punkt 3.1-3.3 nedan. Sida 3 av 27

Arbetsgång för att ta fram gemensamma kvalitetsindikatorer En bruttolista skapades med befintliga indikatorer och nyckeltal från källor enligt punkt 3.3 nedan. Totalt innehöll bruttolistan knappt 230 stycken möjliga indikatorer/nyckeltal, varav en del dubbletter och snarlikt formulerade indikatorer/nyckeltal. Under perioden januari till mars, arbetade projektgruppen med att gallra och prioritera indikatorerna. Arbetet gjordes först enskilt, därefter i grupp uppdelat på hemtjänst respektive särskilt boende och slutligen hela projektgruppen samlat. Grupperna har alltid varit blandade från kommunerna, för att säkerställa överenskommelse mellan kommunerna. Generellt har projektgruppsmöten hållits varje vecka för att stämma av och söka samstämmighet, däremellan har projektdeltagarna jobbat enskilt eller i grupp med olika uppgifter. I gallrings- och prioriteringsarbetet har projektet fokuserat på att enas och hitta gemensamma kvalitetsindikatorer som är möjliga att mäta, följa upp och jämföra i nuläget i de tre kommunerna. I mars hade projektgruppen tagit fram ett första förslag som förädlades genom tre referensgrupper som genomfördes i workshop-form med alla deltagare gemensamt samlade. Referensgrupp 1 bestod av specialister och sakkunniga inom kvalitetsutveckling och äldreomsorg från de tre kommunerna. Resultatet av detta möte blev dels att vissa föreslagna indikatorer togs bort (t ex förekomst av sociala aktiviteter i särskilt boende) dels att projektet förstärktes i behovet av vissa indikatorer/mått där projektgruppen tidigare inte kommit fram till ett entydigt förslag (t ex personalkontinuitet). Referensgrupp 2 bestod av socialchefer eller motsvarande från respektive kommun. Från detta möte tog projektet med sig att området kompetens och bemanning snarare är bakgrundsfakta än kvalitetsindikatorer, detta för att inte lägga någon värdering på vad som är rätt nivå. Referensgrupp 3 bestod av utförare, både kommunala och enskilda samt både stora och mindre företag från samtliga tre kommuner. Denna grupp tyckte generellt att förslaget var på en bra nivå. Gruppen hade synpunkter på indikatorn helhetsomdöme då de ansåg att det i vissa fall kan vara missvisande. jan mars mars april Projektgrupp Referensgrupp Projektgrupp Referensgrupp Resulterar i första sakkunniga Förädlar till ny utförare utkast underlag till Resulterar i borttag version underlag till Generellt bra, referensgrupp av vissa indikatorer/ referensgrupper kommentarer kring sakkunniga mått samt förstärktes utförare samt chefer helhetsomdöme i behovet av vissa indikatorer/mått april Styrgrupp Beslutsunderlag på SG5 ok till 80 % Projektgrupp Slutför till version 0.9 underlag till styrgrupp 14/5 maj Styrgrupp SG6 - ok underlag till politikerseminarium Avstämning med SKL/Etisk plattform Relevans och sammanhang Referensgrupp chefer Vissa indikatorer är snarare bakgrundsfakta, t ex andel personal 19/5 Version 0.9 Sida 4 av 27

Arbetsgång för samverkansform och ersättningsmodell I framtagandet av ett förslag på samverkansform för förvaltning och utveckling samt eventuell koppling till ersättningsmodell, delade projektgruppen in sig i två arbetsgrupper som parallellt jobbade med de två uppgifterna. Det föll sig naturligt vilka kompetenser som ingick i vilken arbetsgrupp. Båda arbetsgrupperna innehöll deltagare från de tre kommunerna och regelbundna avstämningar gjordes i hela projektgruppen för att säkerställa samstämmighet. För att styra projektet och vägleda projektgruppen genom hela projektperioden har styrgruppsmöten hållits en gång i månaden. En avstämning av projektgruppens arbete gjordes i slutskedet med representanter för det nationella projektet etisk plattform som drivs i SKL s regi. Syftet var att stämma av relevansen av det som projektet tagit fram i ett större sammanhang. Slutligen har projektets förslag på kvalitetsindikatorer presenterats på ett politikerseminarium där politiker och ledande tjänstemän från de tre kommunerna deltog. De synpunkter och förslag som framkom har berörts i projekt- och styrgrupp. 3. NULÄGESBESKRIVNING 3.1 Nuläge - kommunerna En kort nulägesanalys i respektive kommun visar på att Upplands Väsby har utvecklade mål för äldreomsorgen. Täby och Vaxholm har inga direkta mål för äldreomsorgen utan mål på en mer övergripande nivå inom socialtjänsten. Den gemensamma nämnaren för alla tre kommuner är att tillhandahålla tjänster med god kvalitet samt att förbättra kvaliteten i syfte att öka nöjdheten bland brukare/kunder. Både Täby och Upplands Väsby har jämför tjänster på webben med en blandning av faktauppgifter och resultat av mått redovisade per utförare. Vaxholm saknar en sådan publik tjänst. 3.2 Nuläge omvärld pågående initiativ/aktiviteter/projekt Projektet har identifierat följande pågående regionala/nationella initiativ/aktiviteter/projekt med klara beröringspunkter men med längre tidplan. Projektet följer utvecklingen i dem, och där så är möjligt säkerställer att detta projekt harmonierar med dem. SKL Etisk plattform, kravspecifikation beräknad till Q2 2014 SKL Kvalitetssäkrad välfärd, avslut december 2014, Täby och Upplands Väsby deltar i arbetet SIS Kvalitetsstandard för äldrevård och omsorg, remiss Q3 2014 Sida 5 av 27

3.3 Nuläge befintliga nationella datakällor Av följande befintliga datakällor skapades en bruttolista av indikatorer, nyckeltal och mått, som användes att utgå ifrån. SKL KKiK Kommunens Kvalitet i Korthet SKL Öppna jämförelser Socialstyrelsen Nationella värdegrunden Socialstyrelsen, de äldres uppfattning om kvaliteten i hemtjänst/särskilt boende Socialstyrelsen, fokusgrupper (som valt utförare), vad de äldre vill veta RKA nyckeltal Kvalitet i hemtjänst/särskilt boende Vårdföretagarna/Almega kvalitetsredovisningsmodell Befintliga nyckeltal Täby och Vaxholm respektive kvalitetsindikatorer Upplands Väsby 4. DEFINITION AV BEGREPP Tidigt i projektet fanns ett behov av att definiera vissa begrepp och uttryck, då det inte finns någon nationell vedertagen standard. 4.1 Kvalitet Vad som är kvalitet är individuellt betingat. Det finns en mängd definitioner av kvalitet. Som exempel kan nämnas den svenska ISO-standardens definition som lyder: Grad till vilken inneboende egenskaper uppfyller krav. Krav är behov eller förväntningar som är angivna, i allmänhet underförstådda eller obligatoriska och ställs av en organisation, dess kunder och andra intressenter. 1 Projektet har valt att använda Socialstyrelsens definition av kvalitet. I Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet inom socialtjänsten och hälsooch sjukvården 2 definieras kvalitet på följande sätt: Kvalitet är att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och lag om stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Projektet har utgått från den nationella värdegrunden som fastställer att Socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (värdegrund) 3. För att uppnå det behöver äldreomsorgen bland annat värna och respektera den enskilda personens rätt till privatliv och kroppslig integritet, självbestämmande, delaktighet och individanpassning. 1 SS-EN ISO 9001:2008 2 SOSFS 2011:9 3 5 kap. 4 socialtjänstlagen (2001:453), SoL Sida 6 av 27

Följande utdrag ur socialtjänst- respektive hälso- och sjukvårdslagen har också varit bas för projektets arbete med att ta fram vad som är viktigt för att uppnå kvalitet i äldreomsorgen. Socialtjänstlagen 3kap. 3 : Insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet. För utförande av uppgifter inom socialtjänsten ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Hälso- och sjukvårdslagen 2 a punkt 1: Hälso- och sjukvården ska vara av god kvalitet, med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. 4.2 God hälsa, vård och omsorg Förutsättningar för god kvalitet inom socialtjänst kräver en samsyn kring vad som är viktigt. Definitioner är centrala för att kunna uppnå det. Socialtjänsten styrs av lagstiftning och nationella styrdokument. Som komplement behövs områden som knyter an till lagstiftningen. Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting har under 2010 arbetat fram definitioner på sex områden. Socialstyrelsen har sedan första lanseringen av modell för att beskriva kvalitet inom vård och omsorg utvecklat begreppen ytterligare. Idag används det gemensamma begreppet God vård och omsorg som utgår från lagstiftningen i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Socialstyrelsen har valt att beskriva innebörden i god vård och omsorg i socialtjänsten genom sex egenskaper 4 : Självbestämmande och integritet Självbestämmande och integritet innebär att den enskilde är delaktig, har inflytande och ges möjlighet till egna val. Helhetssyn och samordning Helhetssyn utgår från den enskildes samlade livssituation. Då den enskilde har behov av tjänster som bedrivs inom olika verksamheter eller av olika utförare och professioner är dessa samordnade. Det finns en tydlig ansvarsfördelning. Tjänsterna präglas av kontinuitet. Trygghet och säkerhet Trygg och säker innebär att tjänsterna utförs enligt gällande regelverk. Tjänsterna är transparanta vilket innebär förutsägbarhet och möjlighet till insyn. Risk för kränkning, försummelse, fysisk eller psykisk skada förhindras genom förebyggande arbete. Kunskapsbaserad verksamhet Kunskapsbaserad innebär att tjänsterna utförs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den enskildes erfarenheter tas till vara. Tillgänglighet 4 www.socialstyrelsen.se/indikatorer (2014-05-27) Sida 7 av 27

Tillgänglig innebär att det är lätt att få kontakt med socialtjänsten och vid behov få del av tjänsterna inom rimlig tid. Information och kommunikation är begriplig och anpassad efter olika gruppers och individers behov. Kommunikationen mellan den enskilde och professionen präglas av ömsesidighet och dialog. Verksamheterna är fysiskt tillgängliga. Effektivitet Effektivitet innebär att resurserna utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål för verksamheten. 4.3 Indikator En allmän definition är att en indikator är ett mått som ska påvisa, indikera, ett underliggande förhållande eller en utveckling. En indikator används ofta för att följa upp resultatet av olika insatser eller åtgärder samt tydliggöra kvaliteten för olika intressenter. Projektet har använt Socialstyrelsens definition av kvalitetsindikator: En kvalitetsindikator är ett mått som speglar kvaliteten och som kan användas som underlag för verksamhetsutveckling samt för öppen redovisning av hälso- och sjukvårdens och omsorgens kvalitet. 5 Projektet har också strävat efter att uppfylla de av Socialstyrelsen uppsatta kriterier som stöd vid fastställandet av en indikator 6. Krav som ställs vid utformandet av indikatorer Indikatorn ska belysa kvalitet eller effektivitet i någon del av den verksamhet som belyses. Indikatorns syfte ska belysa områden som är viktiga för området där bibehållen/förbättrad kvalitet eller effektivitet är önskvärd Indikatorns begrepp, populationer och mätperiod ska vara definierade (det vill säga att indikatorn är reliabel). Indikatorn ska vara valid, det vill säga den ska mäta det den avser eller indikera det den avser att indikera. Den ska bygga på någon kunskapsgrund till exempel vetenskap eller beprövad erfarenhet. Indikatorn ska ange riktning, det vill säga höga/låga värden är uttryck för bra/dålig kvalitet och effektivitet. Indikatorns resultat ska kunna påverkas av huvudman/utförare. Indikatorer bör även uppfylla följande Indikatorn bör kunna mätas med befintlig data. Indikatorn bör ha en målnivå när så är möjligt. 5 www.socialstyrelsen.se 6 Socialstyrelsen Sida 8 av 27

Indikatorn bör vara rikstäckande och möjlig att bryta ned på olika nivåer. Det innebär en strävan att ha med alla kommuner, landsting och enheter i en jämförelse, gällande såväl offentliga utförare, privata och nonprofit organisationer inom ramen för den offentligt finansierade verksamheten. Indikatorn bör kunna utgå från olika datainsamlingar som produceras av olika aktörer inom området. 4.4 Tre olika perspektiv Utifrån de önskvärda långsiktiga effekterna i projektdirektivet har projektet säkerställt att de framtagna indikatorerna utgår från något av de tre nämnda perspektiven, dvs brukar/kund-/beställar-/utförarperspektiv. Brukar-/kundperspektiv Brukar-/kundperspektiv innebär att tjänsten utförs med förväntad kvalitet (nöjdhet) där kvalitet är lika med upplevelsen i förhållande till förväntningarna. Projektet har främst utgått från den nationella värdegrunden, omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Utöver de bestämmelser om god kvalitet som gäller för alla målgrupper inom socialtjänsten, finns en särskild bestämmelse om värdegrund som omfattar äldre 7. Där står att socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (värdegrund), vilket sammanfattas i följande punkter: Värdigt liv Privatliv och integritet Självbestämmande, delaktighet och individanpassning Gott bemötande Välbefinnande Trygghet Meningsfull tillvaro Beställarperspektiv Beställarperspektivet innebär att tjänsten uppfyller de krav som ställs i lagstiftning och/eller avtalsvillkor. Projektet har framförallt utgått från Socialstyrelsens föreskrifter säkerställa att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller enligt lagar och andra föreskrifter för verksamheten samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Ur ett beställarperspektiv är följande kvalitetsområden viktiga att följa upp: Processer och rutiner Samverkan Systematiskt förbättringsarbete Riskanalys Egenkontroll Utredning av avvikelser (t.ex. klagomål och synpunkter) 7 5 kap. 4 1st. socialtjänstlagen Sida 9 av 27

Förbättrande åtgärder i verksamheten Förbättring av processerna och rutinerna Personalens medverkan i kvalitetsarbetet Dokumentationsskyldighet Utförarperspektiv För utförarperspektivet har projektet tagit fasta på att valda indikatorer ska stimulera till kvalitetsutveckling. Ledorden har varit att indikatorerna ska vara mätbara, påverkbara, jämförbara, rättvisa och stimulerande för att leda till kvalitetsutveckling genom förbättringsåtgärder hos utförarna själva. 4.5 Struktur/process/resultatindikator Det finns tre olika typer av indikatorer. För att säkerställa att samtliga perspektiv beaktas har det varit av vikt att säkerställa en balans mellan de olika typerna. Strukturdimensionen rör sådant som handlar om vilka resurser som sätts in i verksamheten, t ex personaltäthet, personalens utbildning. Processdimensionen handlar om det faktiska arbetet som görs inom organisationen, det vill säga hur vård, omsorg och service utförs i praktiken, dvs hur verksamheten bedrivs. Resultatdimensionen behandlar utfallet av den bedrivna verksamheten där brukarnöjdhet och god hälsa är typiska exempel, dvs vad blir utfallet av verksamheten. Tanken är att det finns ett samband mellan de tre kvalitetsdimensionerna där god strukturell kvalitet förväntas öka förutsättningarna för utvecklandet av processer av god kvalitet vilket i sin tur kommer att leda till goda resultat. 8 För att sporra till utveckling är det bra att så långt det går ställa krav på vad som ska uppnås (resultatkrav), snarare än detaljreglera hur målen ska nås (krav gällande strukturer och processer). Generellt lämnar resultatkrav större utrymme åt innovation och utveckling och kommunen bör därför sträva efter att använda resultatkrav där det är möjligt. På så sätt ges utföraren frihet att utforska nya sätt att uppnå de uppsatta målen. Det är också viktigt att hitta rätt avvägning mellan övergripande och detaljerade krav. Detaljreglering kan hämma kvalitetsutveckling och bör därför användas med eftertanke. 9 8 Avis Donabedians (1980) modell för olika dimensioner av kvalitetsmätning 9 SKL, Svenskt Näringsliv, Vårdföretagarna Upphandla bättre Guide för styrning mot kvalitet i upphandling av särskilt boende inom äldreomsorgen, Januari 2014 Sida 10 av 27

5. PRESENTATION AV PROJEKTETS RESULTAT - KVALITETSINDI- AKTORER 5.1 Inledning Projektet har valt att redovisa arbetet i tre nivåer; kvalitetsområde, kvalitetsindikator och mått. Tanken är att kunna aggregera information på de tre nivåerna för att möta olika behov av detaljeringsgrad vid rapportering. Kvalitetsområden Kvalitetsområdet är det område som indikatorn faller under. Området kan bestå av en eller flera indikatorer. Projektet har i stor utsträckning utgått från den nationella värdegrundens sex områden, med vissa modifieringar för att passa de tre kommunernas behov. Projektet har så långt det är möjligt använt redan befintliga indikatorer från nationella datakällor. Ur dessa har projektet fokuserat på att välja ut och enas om vilka indikatorer som i nuläget är mest lämpliga i de tre kommunerna. (Kvalitets)mått Varje indikator består av ett eller flera mått. Precis som med indikatorer har projektet så långt det är möjligt använt redan befintliga mått från nationella, befintliga datakällor. I andra hand har befintliga lokala mått lagts fram. I undantagsfall har nya lokala mått föreslagits. 5.2 Lista på föreslagna kvalitetsindikatorer Texten vid beskrivning är hämtad från Socialstyrelsen 2013. Utförarperspektiv stimulera till kvalitetsutveckling Kvalitet ur ett brukar-/kund-perspektiv omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (värdegrund) (Socialtjänstlagen) Kvalitet ur ett beställar-perspektiv säkerställa att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om.. samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. (SOSFS 2011:9) Kvalitetsområden 6 st + 1 område som basfakta er 10 st + basfakta 3 st Säbo/ht 7 st + 1 st Säbo 2 st + 2 st Ht 1 st Struktur 2 st + 3 st Process 4 st Resultat 4 st 22 st + 7 st Sida 11 av 27

Kvalitetsområde Beskrivning Typ Bemötande Bemötandet är viktigt för hur de äldre uppfattar insatserna. Upplevelsen av bemötandet handlar i hög grad om samspelet med personalen, och i sitt bemötande ska personalen visa lyhördhet och empati. Alla personer som får äldreomsorg ska leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. För att uppnå det ska äldreomsorgen bland annat värna och respektera den enskilda personens rätt till privatliv och kroppslig integritet, självbestämmande, delaktighet och individanpassning. Nöjdhet med bemötande Resultat Hemtjänst och Särskilt boende Hemtjänst: Andel som uppger att personalen alltid bemöter dem på ett bra sätt. Särskilt boende: Andel som uppger att personalen alltid bemöter dem på ett bra sätt. Mäts idag i berörda kommuner Öppna jämförelser Svarsfrekvens, vem som svarat Täby, Upplands Väsby, Vaxholm Kvalitetsområde Beskrivning Trygghet Trygghet innebär både fysiska, psykiska och existentiella aspekter av välbefinnande. Äldre som känner sig otrygga kan uppleva oro, rädsla eller ångest. Trygghet handlar om många olika saker, exempelvis att man har tillräckligt god ekonomi, att man gör sig förstådd eller känner att man har kontroll över sin egen situation. Även bemötandet från omsorgspersonalen är viktigt för att känna sig trygg. Kommunerna och landstingen ansvarar för hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen för äldre som bor i särskilt boende. Med tillgänglig vård och omsorg avses här de äldres tillgång till sjuksköterskor och läkarvård, men Sida 12 av 27

även möjligheten att komma i kontakt med omsorgspersonalen. Typ Förekomst av riskbedömningar Process Särskilt boende Andel personer i särskilt boende som har bedömts ha risk för fallskada och där minst en åtgärd mot fallskada har utförts. Andel personer i särskilt boende som har bedömts ha risk för trycksår och där minst en åtgärd mot trycksår har utförts. Andel personer i särskilt boende som har bedömts ha risk för undernäring och där minst en åtgärd mot undernäring har utförts. Mäts idag i berörda kommuner Typ Öppna jämförelser Underrapportering Täby, Upplands Väsby Avvikelsehantering Process Hemtjänst och Särskilt boende Det finns en dokumenterad rutin för avvikelsehantering. Rutin för avvikelsehantering är känd bland personalen. Kommunens uppföljning Mäts idag i berörda kommuner Typ Täby, Upplands Väsby (första måttet) Täby (andra måttet) Upplevd trygghet Resultat Hemtjänst och Särskilt boende Sida 13 av 27

Andel som upplever att det känns tryggt att bo hemma med stöd från hemtjänsten Andel som upplever att det känns tryggt att bo i ett särskilt boende Mäts idag i berörda kommuner Öppna jämförelser Svarsfrekvens, vem som svarat Täby, Upplands Väsby, Vaxholm Särskilt boende Andel som tycker det är lätt att få träffa sjuksköterska vid behov. Andel som tycker det är lätt att få kontakt med personalen på sitt äldreboende vid behov. Mäts idag i berörda kommuner Brukarundersökningen Svarsfrekvens, vem som svarat Täby Typ Kontinuitet Struktur Hemtjänst Genomsnittligt antal hemtjänstpersonal som hjälper den äldre under 14 dagar Andel som anser att personalen oftast eller alltid kommer i tid. Mäts idag i berörda kommuner Öppna jämförelser (första måttet) Brukarundersökningen (andra måttet) Svarsfrekvens, vem som svarat Upplands Väsby (första måttet) Sida 14 av 27

Kvalitetsområde Beskrivning Typ Inflytande och delaktighet Inflytande och delaktighet handlar både om äldres personers möjlighet att påverka själva biståndsbeslutet, och möjligheten att påverka hur insatserna utförs. Kommunen ska ta hänsyn till äldres önskemål och åsikter när hjälpen utformas och ges. Så långt det är möjligt ska verksamheten anpassas efter den äldre personens önskemål och behov. Hantering av synpunkter och klagomål Process Hemtjänst och Särskilt boende Rutiner för hantering och uppföljning Andel som vet vart de ska vända sig med synpunkter och klagomål. Kommunens uppföljning (första måttet) Öppna jämförelser (andra måttet) Mäts idag i berörda kommuner Typ Täby (första måttet) Täby, Upplands Väsby, Vaxholm (andra måttet) Möjlighet att påverka insatsernas utformning Process Hemtjänst och Särskilt boende Andel brukare som varit delaktiga i sin planering av omsorgen (Genomförandeplan). Insatserna utförs i enlighet med dokumentation. Äldreguiden (första måttet) Kommunens uppföljning (andra måttet) Mäts idag i berörda kommuner Täby Sida 15 av 27

Kvalitetsområde Beskrivning Typ Mat och måltider I takt med ökad ålder ökar risken för undernäring eftersom aptiten minskar. Personer som lider av undernäring kan känna sig mindre friska och mer nedstämda än normalnärda. Måltidsmiljön kan ha också påverka den äldres energiintag, nutritionsstatus och välbefinnande Nöjdhet med måltider Resultat Särskilt boende Andel som uppger att maten smakar mycket eller ganska bra. Andel som uppger att måltiderna alltid eller oftast är en trevlig stund. Mäts idag i berörda kommuner Öppna jämförelser Svarsfrekvens, vem som svarat Täby, Upplands Väsby, Vaxholm Kvalitetsområde Beskrivning Typ Helhetsomdöme Utöver de mer specifika frågorna innehåller enkäterna en fråga om hur nöjd eller missnöjd man sammantaget är med sin hemtjänst eller sitt äldreboende. Nöjdhet med omsorgen i sin helhet Resultat Hemtjänst och Särskilt boende Andel som sammantaget är mycket eller ganska nöjda med hemtjänsten. Andel som sammantaget är mycket eller ganska nöjda med sitt särskilda boende. Öppna jämförelser Sida 16 av 27

Mäts idag i berörda kommuner Svarsfrekvens, vem som svarat Täby, Upplands Väsby, Vaxholm Kvalitetsområde Ekonomi Beskrivning Typ Från projekt Ägardirektiv Struktur Hemtjänst och Särskilt boende Från projekt Ägardirektiv Förutom ovanstående områden och indikatorer, föreslås ett område med tillhörande indikatorer att läggas som basfakta per utförare. Detta för att inte lägga någon värdering på vad som är rätt nivå Kvalitetsområde Beskrivning Typ Kompetens och bemanning I 3 kap. 3 socialtjänstlagen finns bestämmelser om socialtjänstens kvalitet. Där anges bland annat att För utförande av uppgifter inom socialtjänsten ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Personaltäthet omsorgspersonal Struktur Särskilt boende Andel omsorgspersonal dag och kväll (07-22) per boende. Fördelat på somatisk respektive demensinriktning. Andel omsorgspersonal natt (22-07) per boende. Fördelat på somatisk respektive demensinriktning. Sida 17 av 27

Egen mätning och kommunens uppföljning Typ Tillgång till legitimerad personal Struktur Särskilt boende Andel sjuksköterskor per boende. Andel rehabiliteringspersonal per boende. Typ Kompetens Struktur Hemtjänst och Särskilt boende Andel omsorgspersonal med vidareutbildning inom vård och omsorg utöver undersköterskeutbildning. Antal personal per arbetsledare med personalansvar. Andel chefer med högskoleutbildning. Egen mätning och kommunens uppföljning 6. PRESENTATION AV PROJEKTETS RESULTAT - SAMVERKANS- FORM I tillägg till att identifiera och enas om gemensamma kvalitetsindikatorer hade projektet även i uppdrag att definiera lämplig samverkansform för förvaltning och utveckling av kvalitetsindikatorerna. Nedan beskrivs kort hur en sådan samverkan föreslås gå till, vad som bör vara uppdraget samt vilka beslut som behöver tas för att komma igång. Syfte Att säkra fortsatt utveckling av gemensamma indikatorer för att stimulera kvalitetsutveckling inom äldreomsorg Sida 18 av 27

Bilda samverkansgrupp för kvalitet inom äldreomsorg Uppstart september 2014 Sammansättning: Minst en och max två representanter per kommun (t ex kvalitetsansvarig, verksamhetsutvecklare, sakkunnig, mas, ekonom etc) Gruppledarskap cirkulerar mellan kommunera t ex på års- eller halvårsbasis. Arbetsordning/uppdragsdirektiv fastställs av styrgrupp. Gruppen rapporterar till styrgrupp bestående av kommunchefer alternativt de som kommunchefer utser. Initialt ha samverkansmöten en gång per månad. Styrgruppsmöten två till fyra gånger per år. Förslag till uppdrag för samverkansgruppen Utvärdera, utveckla och revidera de gemensamma kvalitetsindikatorerna och måtten. Utveckla och föreslå modell för utfallsbaserad ersättning för vissa indikatorer. Utveckla förutsättningar för gemensamma beräkningsmodeller för ersättningsnivåer inom äldreomsorg. Ta fram en rättssäker och oberoende modell för uppföljning av kvalitetsindikatorer i varandras kommuner/alt gemensamt för de tre kommunerna. Undersöka möjligheterna att samarbeta kring tillsyn och samordna kvalitetsuppföljning. Följa utvecklingen inom området. Samverka med andra aktörer (rka, SKL, KSL, Socialstyrelsen, SIS, Almega, Vårdföretagarna, utförare etc). Informera om arbetet internt i kommunerna samt externt vid förfrågningar. Ansvar inom respektive kommun Besluta om den gemensamma samverkansformen Förankra samverkansformen i berörd facknämnd Ansvara för egna personalkostnader Utforma mål och nyckeltal för äldreomsorg enligt kommunens egen modell och som har utgångspunkt i de gemensamma kvalitetsindikatorerna Ansvar mellan kommunerna Delta i styrgrupp och samverkansgrupp Roterande ordförandeskap i styr- och samverkansgruppen Besluta sig för att använda de överenskomna indikatorerna 7. PRESENTATION AV PROJEKTETS RESULTAT KOPPLING TILL ERSÄTTNINGSMODELL Den tredje delen i projektgruppens arbete bestod i att ge förslag på hur kvalitetsindikatorer kan kopplas till ersättningsmodell. Nedan beskrivs nuläge, en kort Sida 19 av 27

genomgång av möjliga ersättningsformer samt projektgruppens rekommendationer. 7.1 Nuläge ersättningsmodeller i Täby, Upplands Väsby och Vaxholm Projektgruppen har sammanställt aktuella ersättningsnivåer för särskilt boende och hemtjänst i Täby, Upplands Väsby och Vaxholm. Av sammanställningen framgår att ersättningsmodellerna liksom nivåerna skiljer sig åt kommunerna emellan. Täbys modeller är i högre grad differentierade än övriga två kommuners. 7.1.1 Hemtjänst Täby kommun Täby kommun ersätter för utförd tid. Utförarna rapporterar manuellt. Under hösten 2014 (preliminärt) kommer Täby kommun att införa digital tidmätning. Ersättningen utges i nivåer enlig följande: Hemtjänst (omsorg och service) Ledsagning och avlösning Endast service Dagtid 07-19 Kväll 19-22 Natt 22-07 Helg och storhelg 07-22 Momskompensation 318 345 374 387 2,6 % 291 318 347 360 2,6 % 281 281 281 281 2,6 % Upplands Väsby Upplands Väsby kommun ersätter för utförd tid. Utförarna rapporterar manuellt. Digital tidregistrering kommer att införas under hösten 2014. Leverantör kan erhålla en målrelaterad ersättning om 1 000 kronor för varje nytt uppdrag där utföraren upprättar en individuell genomförandeplan inom 14 dagar från det att uppdraget påbörjas. Verksamheten kan också erhålla en målrelaterad ersättning med 500 kronor för varje nytt uppdrag där en genomförandeplan upprättats med fokus på måltidssituationen. Ersättningen gäller endast de personer som lever ensamma och är över 80 år och som har insatsen hjälp vid måltidssituationen. Hur insatsen ska genomföras ska vara tydligt beskrivet med syftet att stimulera den äldres aptit och minska risken för undernäring. Social- och äldrenämnden fastställer timpriset årligen. Social- och äldrenämnden beslutar om prisjustering senast 90 dagar innan den nya ersättningen träder i kraft. Upplands Väsby Sida 20 av 27

Hemtjänst (omsorg och service), ledsagning och avlösning (LOV) Hemtjänst (omsorg och service), ledsagning och avlösning (LOU) Dagtid 07-19 Kväll 19-22 Natt 22-07 Helg och storhelg 07-22 Momskompensation 320 320 320 0*) 400 400 400 *) Upplands Väsby kompenserade för dold moms t o m 2013. Därefter borttaget under 2014. Kommer troligen att införa kompensation från och med 2015, dock oklart med hur mycket. Vaxholms stad Vaxholms stad ersätter för av socialnämnden beställd och av utföraren utförd tid hos kunden. Den beställda tiden ska ses som maxtid för vad som ersätts. Justering sker årligen i enlighet med förändringar i SKL:s OPI (omsorgsprisindex). Tätort Skärgård Momskompensation Omsorgsinsatser 368 496 Serviceinsatser 329 457 7.1.2 Särskilt boende Täby kommun Utförare ersätts per utfört vårddygn. I demensboende som har stationär bemanning nattetid utgår extra ersättning om 38 kronor per vårddygn (37 kr för kommunal utförare). En översyn av ersättningsmodellen kommer att göras under 2014 med målsättningen att ha en nivå per boendeinriktning. Vård- och omsorgsboende egen regi och entreprenad enligt LOU Vård och omsorg Nivå 1 Nivå 2 Nivå 3 Nivå 4 Nivå 5 Ersättning för tom plats 1 256 1 518 1 694 1 780 Ej fast, bestäms individu- Kompensation dold moms 1 049 2,6 % Sida 21 av 27

ellt Demens 1 470 1 732 1 864 Ej fast, bestäms individuellt Korttidsboende 1 268 2,6 % Vård- och omsorgsboende inom valfrihetssystem LOV (inkluderar schablon för lokalkostnad) Vård och omsorg Nivå 1 Nivå 2 Nivå 3 Nivå 4 Nivå 5 Ersättning för tom plats 1 281 1 549 1 682 1 815 Ej fast, bestäms individuellt Kompensation dold moms 2,6 % -- 2,6 % Upplands Väsby kommun Ersättning utgår per utfört vårddygn (inkluderar schablon för lokalkostnad) Nivå 1 Vård och 1 734 omsorg Demens 1 884 Demens 1 500 1 767 1 901 Ej fast, bestäms individuellt Ersättning för tom plats Kompensation dold moms Vaxholm stad Ersättning utgår per utfört vårddygn. Vård och omsorg Nivå 1 Nivå 2 Nivå 3 Nivå 4 Nivå 5 Ersättning för tom plats 1 217 1 496 1 637 1 117 Kompensation dold moms Sida 22 av 27

Demens 1 446 1 726 1 867 1 117 Korttids 2 143 556 7.2 Om ersättningsformer inom äldreomsorgen Utförarens ersättning för uppdraget är ett av flera viktiga verktyg för att påverka riskfördelning och drivkrafter i en upphandlad verksamhet. Grundläggande för vilka effekter som eftersträvas genom bland annat ersättningssystemet är de övergripande mål som gäller för det berörda tjänsteområdet. Dessa mål kan variera mellan kommuner och kan också förändras över tid. Olika ersättningsformer kan ha olika effekter på verksamhetens kostnader och kvalitet. Hur stora eller små dessa effekter blir beror på omständigheter i det enskilda fallet, men också på hur olika ersättningsformer kombineras med varandra och med andra typer av styrmedel och drivkrafter. Rent allmänt kan dock utgå ifrån att hög produktionstakt, låga kostnader och hög kvalitet är målsättningar som eftersträvas. Tre olika modeller tillämpas i huvudsak inom vård och omsorg: Fast ersättning Rörlig ersättning Målrelaterad ersättning Fast ersättning (anslag) innebär att utföraren får ersättning för ett generellt åtagande, oavsett hur mycket vård och omsorg som produceras. Rörlig ersättning (prestationsersättning) är kopplad till volymen som produceras. Område Fast Rörlig Särskilt boende Per antal platser (fast dygnsersättning) Per antal belagda platser (rörlig dygnsersättning) Hemtjänst Biståndsbedömd tid Utförd biståndsbedömd tid Såväl fast som rörlig ersättning ger i princip samma ersättning till utförare oavsett om tjänsten har utförts med hög eller låg kvalitet. Ersättningsformerna uppmuntrar inte till kvalitetsförbättringar. Utgångspunkten vid målrelaterad ersättning är att sätta upp kvalitetsmål för ett tjänsteområde och sedan ge ersättning till utföraren om denne uppfyller målen. De flesta landsting använder f n målrelaterad ersättning inom primärvården. Däremot är det i princip inga kommuner som använder denna ersättningsform. Målrelaterad ersättning baserad på utfall bör fokusera på utfallsmått som beskriver positiva resultat; antingen utifrån en professionell bedömning eller utifrån brukarens egen uppfattning. Utfall i form av processmått bör utgå ifrån definition och Sida 23 av 27

mätning av att bara utföra det som är nödvändigt och tillräckligt sett till aktuellt behov och inte ifrån att det utförs ett antal insatser. 7.3 Styrning genom att kombinera ersättningsmodeller Ersättningsmodellen kan användas som ett redskap att påverka och styra inriktningen inom ett tjänsteområde. De övergripande mål som ersättningen då ska styra mot kan sammanfattas enligt följande Servicemål produktionsvolym Kostnadseffektivietet produktionskostnader Kvalitet Kostnadskontroll Ingen ersättningsform klarar ensam av att ge positiva effekter för alla fyra övergripande mål enligt ovan. Fast, rörlig och målrelaterad ersättning kompletterar varandra. Om samtliga tre ersättningsformer kombineras kan de ge positiva effekter för alla fyra övergripande mål. En ersättningsmodell där de tre ersättningsformerna kombineras skulle kunna ha följande form: Fast ersättning (XXXX kr/period, t.ex. per individ) Rörlig ersättning (YYY kr/volymenhet, t.ex. utförd biståndsbedömd tid inom hemtjänsten). Ersättningsformen bör innehålla ett tak, d.v.s. ingen ersättning utgår över YYY volymenheter. Målrelaterad ersättning, ersättning per uppfyllt kvalitetsmål o Mål 1: ZZZA kr (eller xx % av t.ex. totalt fast och rörlig ersättning) o Mål 2: ZZZB kr (eller xx % av t.ex. total fast och rörlig ersättning) Inom de flesta områden som upphandlas bör alla tre ersättningsformerna finnas med. Det finns dock undantag. T.ex. så skulle det ideala området för ett valfrihetssystem, där det inte finns några fasta kostnader i verksamheten, fungera bra med bara rörlig och målrelaterad ersättning. Vidare finns det ett antal områden där det för ett valfrihetssystem är svårt att definiera en konkurrensneutral fast ersättning, t.ex. för kommunala boenden. Ett exempel Inom hemtjänsten skulle en ersättningsmodell kunna konstrueras på följande sätt Fast ersättning: XX kronor per biståndsbedömd timme Rörlig ersättning: YY kronor per utförd timme Målrelaterad ersättning: o Mål XX procent av utförarens brukare är nöjda med bemötandet o Ersättning: X procent av den totala ersättningen (Texten ovan baseras på Kammarkollegiets vägledning Ersättningsformer vid upphandling av vård och omsorg. Rapport 2012:4) 10 10 Kammarkollegiet, vägledning Ersättningsformer vid upphandling av vård och omsorg. Rapport 2012:4 Sida 24 av 27

7.4 Möjliga risker Täby och Upplands Väsby står inför att införa elektronisk tidregistrering, preliminärt under hösten 2014. Det innebär i korthet att leverantören registrerar tid hos varje brukare elektroniskt direkt in i verksamhetssystemet. Leverantörerna kommer då att ersättas för den faktiskt utförda tiden i exakta minuter och inte som idag den tid som rapporteras in manuellt. Studier i andra kommuner visar att den utförda tiden minskat förhållandevis kraftigt när elektronisk tidmätning införts. Beräkningar visar på en minskning med mellan 15-20 procent. Införandet av elektronisk tidmätning kan, åtminstone initialt, påverka vissa leverantörers (ekonomiska) förutsättningar att fortsätta verka inom hemtjänsten. Ytterligare en riskfaktor vad gäller förutsättningarna för att byta ersättningsmodell är kommunernas ekonomiska läge framöver. Finns inget ekonomiskt utrymme för kostnadsökningar, kompliceras införandet av en målrelaterad modell som kan kompensera för måluppfyllelse och stimulera utveckling. 7.5 Projektgruppens förslag Projektgruppen har översiktligt studerat olika ersättningsmodeller. Den modell som projektgruppen har kommit fram till bäst (åtminstone teoretiskt) skulle fungera kopplat till de framtagna indikatorerna är så kallad målrelaterad ersättning i linje med den modell som tillämpas i Västra Götalandsregionen, d.v.s. med fast del och en del som kan påverkas av prestation och måluppfyllelse. I verksamhet som till stor del drivs i privat regi begränsas å ena sidan kommunens möjligheter att styra över utvecklingen inom ett specifikt tjänsteområde, t.ex. hemtjänst, av det som regleras i avtalsvillkor. Detaljerade krav och fast ersättning begränsar å andra sidan utförarens möjligheter att driva utveckling och pröva innovativa idéer. Därför är det viktigt att noga överväga hur kraven på uppdraget formuleras och hur ersättningen konstrueras. Som tidigare beskrivits innebär målrelaterad ersättning att den större delen av ersättningen är fast, medan en mindre del är rörlig och påverkbar. Utförare som presterar över grundnivån har därigenom möjlighet att höja sin ersättning och skapa utrymme för utveckling. Modellen är än så länge mest vanligt förekommande inom hälso- och sjukvården. Ett exempel är Västra Götalandsregionen. Västra Götalandsregionen 11 består av 49 kommuner med sammanlagt cirka 1,6 miljoner invånare. Regionen hade tidigare fast ersättning med eller utan prestationskrav (s.k. anslag). Idag används en målrelaterad ersättningsmodell som bygger på att en del av ersättningen utgår per insats (vårddag, vårdtillfälle, timme etc) och en (mindre) del utifrån utfall (bättre hälsa). För närvarande omfattar modellen drygt 40 indikatorer inom 12 områden. Arbetet med att utveckla indikatorer har initierats framför allt för att kunna följa upp att hälso- och sjukvården är säker, kunskapsbaserad och ändamålsenlig, patientfokuserad, effektiv, jämlik och ges i rimlig tid. Enligt beslut i Regionfullmäk- 11 VGR ersättningssystem styr kvalitet, SKL seminarium 2014-04-01 Sida 25 av 27

tige ska minst tre procent av ersättningen i samtliga avtal och överenskommelser som tecknas från och med år 2010 vara målrelaterad. Val av indikatorer Som tidigare beskrivits är utgångspunkten vid målrelaterad ersättning att sätta upp kvalitetsmål för ett tjänsteområde och sedan ge ersättning till utföraren om denne uppfyller målen. Detta är alltså det första kommunen måste göra för att målrelaterad ersättning ska kunna realiseras (utifrån principerna om realistiska, mätbara o s v). För att kunna följa upp prestationerna och graden av måluppfyllelse, måste ett antal indikatorer kopplas till målet. I Västra Götalandsregionen tillämpas följande principer: Hämtas så långt det är möjligt från befintliga system Baseras så långt det är möjligt på evidensbaserad kunskap Undvika HUR-frågor Är ambitionen att ha så få som möjligt kontra mäta det som avses Konstruera ersättning som sprider den ekonomiska risken En ny indikator ska användas för uppföljning minst ett år innan den görs målrelaterad Projektgruppens motivering Projektgruppen förordar en målrelaterad ersättningsmodell som kan Ge kommunerna ett redskap att påverka och styra inriktningen inom ett tjänsteområde Aktualisera incitament och drivkrafter att utveckla verksamheten Ge ett instrument för en samlad kostnadskontroll Kopplas till ett tydligt uppdrag: vad ska utföras och varför Innan en sådan modell etableras, måste dock ersättningsnivåerna beräknas, kvalitetsmål fastställas, målnivåer fastställas och indikatorer väljas ut. Vidare bör effekterna av en sådan modell om möjligt konsekvensbeskrivas, eftersom ersättningen är en faktor som i hög grad påverkar utförares vilja att etablera sig och stanna inom ett valfrihetssystem. Det kräver ett noggrant förberedelsearbete och en samsyn på vilka målsättningar som eftersträvas. 8. SLUTSATS De föreslagna kvalitetsindikatorerna i kapitel 5 är en första version av gemensamma kvalitetsindikatorer för de tre kommunerna, Täby, Upplands Väsby och Vaxholm att fatta beslut om att införa. De är framtagna under en relativt kort tidsperiod med de givna förutsättningarna i fokus enas och hitta gemensamma kvalitetsindikatorer utifrån befintliga kvalitetsindikatorer som är möjliga att mäta, följa upp och jämföra i nuläget i de tre kommunerna. Ett eventuellt införande av dem Sida 26 av 27

behöver kommunanpassas, baserat på det utgångsläge som finns i respektive kommun. Projektgruppen föreslår i kapitel 6 en fortsatt samverkan mellan kommunerna med att utvärdera, förädla och revidera kvalitetsindikatorerna i takt med intern och/eller extern utveckling inom området. Här ingår att följa och delta i regionala och nationella utvecklingsforum i t ex KSL och SKL s regi för att säkerställa relevansen i kvalitetsindikatorerna som används. I kapitel 7 förs ett resonemang om kopplingen mellan kvalitetsindikatorer och möjligheter till kvalitetsstyrning genom målrelaterad ersättning. Projektgruppen rekommenderar att avvakta med denna del, tills kvalitetsindikatorerna är införda och att mätning och uppföljning skett under en längre period för att säkerställa en stabil grund. Sida 27 av 27