Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Socialförvaltningen, Karlsborg

Transkript

1 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Socialförvaltningen, Karlsborg Dokumenttyp: Riktlinje Diarienummer: 26/2015 Beslutande: Socialnämnden Antagen: Giltighetstid: Tillsvidare Dokumentet gäller för: Socialförvaltningen Dokumentansvar: Socialchef

2 2 av 12 Innehållsförteckning Bakgrund... 3 Syfte med ledningssystem Vad är kvalitet?... 3 Ledningssystemets som ett förbättringshjul...5 Ansvarsfördelning...5 Socialnämnden...6 Socialchefen ansvarar för...6 Enhetschefer ansvarar för:...7 MAS - Medicinskt ansvarig sjuksköterska...7 Medarbetare... 7 Ledningssystemets grundläggande uppbyggnad...8 LEDNINGSSYSTEMETS SEX HUVUDPUNKTER Processer och aktiviteter Rutiner Samverkan - intern och extern Systematiskt förbättringsarbete...10 Riskanalys...10 Egenkontroll Klagomål och synpunkter...10 Rapporteringsskyldighet Personalens medverkan Dokumentationsskyldighet...11 Nationella bedömningskriterier... 12

3 3 av 12 Bakgrund Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, ställer krav på att det finns ett ledningssystem som säkerställer att verksamheten bedriver ett systematiskt kvalitetsarbete. Författningen ska tillämpas på verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen, HSL 1, Socialtjänstlagen, SoL 2 och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS 3. Syfte med ledningssystemet är att det skall användas för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Ledningssystemet säkerställer att rätt saker görs på rätt sätt och vid rätt tillfälle och skapar ordning så att vårdskador, missförhållanden och andra avvikelser kan förebyggas. Genom ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete arbetar verksamheten utifrån ett systemperspektiv som skapar struktur för ledning och styrning där ett kontinuerligt förbättringsarbete bedrivs. Med hjälp av ledningssystemet kan vi få en ökad förståelse för socialtjänstens uppdrag då vi tydliggör detta i våra processer. Vi tydliggör VEM gör VAD och HUR. Ledningssystemet ska ses som ett medel för att uppnå målet om god kvalitet. Vi säkerställer att den enskilde får den hjälp och stöd som den har behov av och att denna hjälp och stöd håller god kvalitet. Som exempel på god kvalitet är att rättsäkerheten garanteras, att barnperspektivet beaktas och att insatserna utformas efter den enskildes behov samt att dessa så långt som möjligt sker i samråd. Vad är kvalitet? Kvalitet definieras på följande sätt: Att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt: Lagar och föreskrifter Beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter Kvalitetsdefinitionen kan beskrivas som en ram som ska fyllas med det innehåll som finns i lagar och andra föreskrifter För respektive verksamhet skall det klarläggas vad som är kvalitet. Det görs genom en kartläggning av vilka krav och mål som finns i lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst samt stöd och service till vissa funktionshindrade och i beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. 1 Hälso- och sjukvårdslag (1982:763), HSL 2 Socialtjänstlag (2001:453), SoL 3 kap. 3 3 Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387), LSS 6

4 4 av 12 I socialtjänstlagens portalparagraf 4 slås fast att socialtjänstens verksamhet skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. Vidare sägs att socialtjänstens arbete och utformning av insatser alltid skall utgå från den enskildes behov och livssituation. Enligt socialstyrelsen innebär god kvalitet i socialtjänsten bland annat följande: Insatserna bygger på respekt för människors självbestämmande och integritet Insatserna utgår från en helhetssyn, är samordnade och präglas av kontinuitet Insatserna är kunskapsbaserade och effektivt utförda Insatserna är tillgängliga och fördelade efter behov Myndighetsutövningen präglas av rättsäkerhet Målen för god vård inom hälso- och sjukvården är bland annat följande enligt socialstyrelsen: Patientfokuserad I rimlig tid Säker Kunskapsbaserad och ändamålsenlig Jämlik Effektiv 5 Utöver krav och mål i författningar finns i vår egen verksamhet resultatmål och åtaganden som skall ingå i ledningssystemet. Socialtjänsten i Karlsborgs kommun arbetar sedan 2007 utifrån en gemensam etisk värdegrund som utgår från ledorden Respekt, Bemötande och Självbestämmande. Vår grundsyn är att varje enskild människa har ett eget ansvar och en egen vilja att själv hantera sin situation samt har någon förmåga att ta detta ansvar. I möten med den enskilda människan ska vi sträva efter att utveckla ett respektfullt och empatiskt förhållningssätt som skapar trygghet och tillit till såväl profession som organisation. Den enskilde ska känna sig trygg med de insatser som ges av personalen och ska inte riskera att orsakas skada eller att drabbas av missförhållanden. Kommunens arbete och insatser ska bygga på rättsäkra bedömningar och ett gott bemötande. För att ytterligare höja kvaliteten och tydliggöra vad man kan förvänta sig av socialtjänsten i Karlsborg har socialnämnden infört lokala värdighetsgarantier, vilka utgår från den gemensamma etiska värdegrunden. I socialnämndens styrkort finns målsättningar för socialtjänstens brukare (kunder). Dessa mål är att personalen ska stå för ett respektfullt och värdigt bemötande, att socialtjänsten ska ha hög tillgänglighet för kund, med hjälp av bland annat tydlig information om insatserna, samt att kunden ska känna sig sedd som individ genom delaktighet i arbetet med insatsplanerna. 4 Socialtjänstlag (2001:453), SoL kap Socialstyrelsen 2012, Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst: lägesrapport 2012

5 5 av 12 Ledningssystemet som ett förbättringshjul Nedanstående bild är hämtad ur Socialstyrelsens föreskrifter och visar uppbyggnaden av ledningssystemet samt det systematiska förbättringsarbetet. Ansvarsfördelning Ansvarig nämnd ska anpassa ledningssystemet till verksamhetens inriktning och omfattning. Det ska bestå av de processer och rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. För att ledningssystemet ska hållas levande krävs att verksamheten beaktar det som ett pågående, systematiskt arbetssätt. Detta förutsätter både en beskrivning av vem som ansvarar för vad men också ett engagemang från chefer och medarbetare på alla nivåer. Ett levande ledningssystem medverkar till anpassning av verksamheten till nya krav, metoder och förändringar. Av 3kap. 1 SOSFS 2011:9 framgår att det alltid är vårdgivarens eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS som har ansvaret för att det finns ett ledningssystem. Föreskrifterna ställer också krav på att den som bedriver verksamhet ska ange hur uppgifterna är fördelade i verksamheten enligt 3 kap.3.

6 6 av 12 Styra, kontrollera och prioritera Nämnd Leda, verkställa, kvalitetssäkra och kvalitetsutveckla Chefer, MAS, Stab mfl Tillämpa/följa, rapportera och medverka Medarbetare Schematisk bild över ansvarsfördelning Kvalitet är ett personligt åtagande, där varje chef och varje medarbetare ytterst har att ansvara för kvaliteten i sitt eget arbete. Ansvaret fördelar sig grovt enligt nedan: Socialnämnden Den nämnd som ansvarar för socialtjänsten och LSS ska ansvara för att det finns ett ledningssystem. Nämnden är också vårdgivare eftersom den bedriver hälso- och sjukvård. Socialnämnden ska med stöd av ledningssystemet: planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheterna. I ledningssystemet anger nämnden hur de övergripande uppgifterna i det systematiska kvalitetsarbetet är fördelade i verksamheten. Socialchef och enhetschefer ansvarar därefter för att på en mer detaljerad nivå fördela arbetsuppgifterna i det systematiska kvalitetsarbetet. Socialchef ansvarar för: att leda och fördela kvalitetsutvecklingsarbetet i enlighet med nämndens direktiv och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd inom ramen för ledningssystemet ta fram, fastställa och dokumentera riktlinjer/rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra verksamheten bevaka verksamhetens totala resursbehov för att säkerställa kvaliteten på kort och lång sikt

7 7 av 12 Enhetschefer ansvarar för: att de övergripande kvalitetsmålen bryts ned på enhetsnivå och för att dessa uppnås att det systematiska kvalitetsarbetet genomförs på enheten i enlighet med upprättade styrdokument, lagar och föreskrifter att leda kvalitetsarbetet på enheten följa upp och vidareutveckla kvaliteten på enheten utifrån exempelvis avvikelserapportering, inkomna synpunkter, Lex Sarah anmälningar, tillsynsrapporter etc. bevaka enhetens resursbehov för att säkerställa kvaliteten på kort och lång sikt Att se till att identifiera de processer och aktiviteter som verksamheten bygger på. Även identifiera i vilka processer det krävs samverkan, internt eller externt, för att kvaliteten ska bli bra Ta fram rutiner för den egna verksamheten utöver de verksamhetsövergripande rutiner som finns Informera, utbilda och göra personalen delaktig i det systematiska kvalitetsarbetet Dokumentera det systematiska kvalitetsarbetet MAS - Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för: Medicinskt ansvarig sjuksköterska har ansvar för att säkerställa och följa upp kvaliteten och säkerheten i den kommunala hälso- och sjukvården. I den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ansvar ingår bl.a. att tillse att författningsbestämmelser och andra regler är kända och efterlevs, att det finns behövliga direktiv och instruktioner för sjukvårdsverksamheten samt att personalen inom kommunens hälso- och sjukvård har den kompetens som behövs med hänsyn till de krav som ställs på verksamheten. MAS ansvarar för tillsyn, egenkontroll och uppföljning av att verksamheten följer lagar och föreskrifter som gäller den kommunala hälso- och sjukvården, främst: - Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), - Patientsäkerhetslag (2010:659) - Patientlagen (2014:821) - SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete - Rapporteringsskyldighet enligt Lex Maria SOSFS 2005:28 Medarbetare: Alla medarbetare ska kontinuerligt delta i det systematiska kvalitetsarbetet genom att: arbeta efter gällande riktlinjer och rutiner bidra aktivt i kvalitetsutvecklingen på enheten rapportera brister i kvaliteten och särskilt missförhållanden/risker för missförhållanden och risker i patientsäkerheten. delta i uppföljning och analys av mål och resultat.

8 8 av 12 Ledningssystemets grundläggande uppbyggnad Verksamheten ska identifiera, beskriva och fastställa de processer som behövs för att säkra kvaliteten. Kartläggningen görs på olika nivåer beroende på verksamhetens omfattning och struktur där varje verksamhet identifierar och kartlägger "sina" processer och aktiviteter med tillhörande riktlinjer/rutiner för att säkra kvaliteten. Processkartorna är underlag för såväl uppföljning som utveckling av verksamhetens arbete. Med process menas: - en serie aktiviteter/flöden som främjar ett bestämt ändamål eller ett avsett resultat Med rutin menas: - rutin ska beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras och hur ansvaret för utförandet är fördelat Genom att kartlägga en process och se hur aktiviteterna hänger ihop med varandra skapas en gemensam bild av hur vi jobbar, en processkarta. En rad fördelar uppnås genom att man arbetar med processkartläggning: Helhetssyn och överblickbarhet över verksamheten Identifiering av flaskhalsar och onödiga arbetsmoment Synliggöra aktiviteter och samverkan mellan olika parter Ökad förståelse för varför förändring är nödvändig Bättre resursanvändande och högre effektivitet Högre kvalitet och färre fel Mer fokus på kunden Mindre stress och ökad arbetsglädje

9 9 av 12 I korthet kan man säga att processkartläggning går ut på: 1. Fastställa vad som ger värde för kunden 2. Identifiera alla steg i processen. Ta bort eller reducera de steg som inte skapar värde. Förenkla! 3. Sätta samman de återstående stegen i en tät integrerad process så att det skapas ett flöde i processen, med så få stopp som möjligt. 4. Skapa "drag i processen" - där processen producerar det kunden vill ha 5. Sträva efter ständiga förbättringar LEDNINGSSYSTEMETS SEX HUVUDPUNKTER 1. Processer och aktiviteter Närmast ansvarig chef för en enhet/verksamhet ska identifiera, beskriva och fastställa processer som behövs för att säkra kvalitén i verksamheten. Därefter ska samma person fastställa vilka aktiviteter som ingår i processerna. Varje chef ska ha en sammanställning av de processer och aktiviteter som finns inom det arbetsområde som denne ansvarar för. Socialchefen har motsvarande ansvar för verksamhetsövergipande processer. 2. Rutiner För varje aktivitet som identifierats enligt ovan ska riktlinjer/rutiner tas fram som beskriver hur aktiviteten utförs och hur ansvaret för utförandet är fördelat. Närmast ansvarig chef ansvarar för att det finns rutiner för de aktiviteter som behövs för att säkra kvaliteten i verksamheten. Närmast ansvarig chef ansvarar också för att ändra på processerna och rutinerna/riktlinjerna om någon form av avvikelse (klagomål, avvikelse, missförhållande, risk för vårdskador etc.) visar att det finns brister i dessa. Varje chef ska ha en uppdaterad och lättillgänglig sammanställning av de riktlinjer/rutiner som gäller i verksamheten inom sitt ansvarsområde. Socialchefen har ansvar för att fastställa verksamhetsövergripande rutiner. Varje riktlinje/rutin ska utföras enligt mall från Riktlinjer för Karlsborgs Kommuns styrdokument (KF Dnr ) antagen , samt presenteras och godkännas av kommunens kvalitetsstyrgrupp där också socialchef och MAS deltar. 3. Samverkan - intern och extern Närmast ansvarig chef ska identifiera i vilka processer det behövs samverkan för att kunna säkra kvaliteten eller förebygga vårdskador. I alla processer och rutiner ska det beskrivas hur samverkan internt och/eller externt ska ske.

10 10 av Systematiskt förbättringsarbete Det systematiska förbättringsarbetet består av följande komponenter: Riskanalys Det är närmast ansvarig chefs ansvar att för sin verksamhet analysera riskerna i verksamheten. Kan händelser inträffa som kan medföra brister i kvalitén? Vad är sannolikheten för detta? Vad blir konsekvenserna? Utifrån riskanalyser ska åtgärder vidtas för att säkra verksamhetens kvalitet. Riskanalysen görs fortlöpande. Sammanställning av genomförda riskanalyser görs i samband med den årliga kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen. Egenkontroll Egenkontroll innebär att man granskar hur man arbetar och har arbetat, särskilt i jämförelse med andra och med sig själv över tid. Närmast ansvarig chef ansvarar för att: - jämföra sitt resultat med nationella/regionala kvalitetsregister - jämföra sitt resultat med öppna jämförelser - jämföra sitt eget resultat med egna tidigare resultat och andra verksamheters resultat - granska journaler, akter och annan dokumentation på sitt område - undersöka om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet Utifrån egenkontrollen ska åtgärder vidtas för att säkra verksamhetens kvalitet. Socialchefen ansvarar för egenkontrollen på ett övergripande plan genom att jämföra verksamhetens resultat med kvalitetsregister, övriga kommuners resultat och sina egna tidigare resultat. Utifrån enhetschefernas egenkontroll granskas dokumentationen på ett övergripande plan. Inför framtagandet av socialnämndens årliga egenkontrollsplan ansvarar socialchefen/ kvalitetsstyrgrupp för att sammanställa de processer som han/hon bedömer som mest angelägna att lyfta in i egenkontrollplanen. Klagomål och synpunkter Närmast ansvarig chef ansvarar för att löpande ta emot klagomål och synpunkter från brukare, anhöriga, personal, andra intressenter inom socialtjänst, hälso- och sjukvård och LSS. Utifrån inkomna klagomål och synpunkter ska åtgärder vidtas för att säkra verksamhetens kvalitet. Utifrån enheternas systematiska arbete med klagomål och synpunkter ansvarar socialchefen för att årligen presentera en sammanställning för nämnden kring inkomna klagomål och synpunkter samt åtgärder vidtagna med anledning av brister som uppdagats i dessa. (Rutin Tyck till om socialtjänsten Dnr 89/2012)

11 11 av 12 Rapporteringsskyldighet Det finns en lagstadgad skyldighet att rapportera: vårdskador och risk för vårdskador (HSL) missförhållanden och risk för missförhållanden då någon lidit skada eller det finns en konkret och uppenbar risk att någons liv, säkerhet, psykiska eller fysiska hälsa kan skadas (SoL och LSS). Socialnämnden har riktlinjer för Lex Sarah, Lex Maria och för avvikelsehantering. Utöver detta har socialchefen i uppdrag att ta fram lämpliga rutiner, utredningsmall m.m. för verksamheten. Utifrån rapporterade vårdskador, risker för vårdskador, missförhållanden och risker för missförhållanden ska åtgärder vidtas för att säkra verksamhetens kvalitet. 5. Personalens medverkan För att uppnå en god kvalitet och säkerhet är medarbetarnas engagemang och delaktighet nödvändig. Enligt HSL, SoL och LSS är personalen skyldig att medverka till hög patientsäkerhet respektive god kvalitet. Se ansvarsfördelning ovan. Respektive chef ska säkerställa att deras personal arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet. 6. Dokumentationsskyldighet Det löpande kvalitetsarbetet ska dokumenteras av närmast ansvarig chef. Dokumentation kan utgöra underlag för verksamhetens årliga kvalitetsberättelse och patientsäkerhetsberättelse. Viktiga saker att dokumentera är exempelvis: -Vilka processer och aktiviteter som styr kvaliteten i verksamheten, -Vilka rutiner som finns i verksamheten -Uppföljning av Lex Sarah/Lex Maria statistik, avvikelserapportering -Uppföljning av personalens utbildningsnivå -Uppföljning av inkomna synpunkter och klagomål -Resultat av brukarenkäter på området -Resultat av granskning av social dokumentation, HSL-dokumentation och annan dokumentation -Uppföljning av överklagningsärenden -Uppföljning av verkställda beslut; väntetider och ställtider m.m., -Uppföljning av biståndsansökningar som fått avslag samt orsak till avslag.

12 12 av 12 Nationella bedömningskriterier Socialstyrelsen har med utgångspunkt i socialtjänstlagens kvalitetsparagraf 6 och föreskriften om ledningssystem utarbetat fyra nationella bedömningskriterier enligt nedanstående indelning och målformulering: 1. Att det finns processer och rutiner för att säkra kvaliteten i verksamheten 2. Riskanalyser görs för att säkra kvaliteten i verksamheten 3. Egenkontroller görs för att säkra kvaliteten i verksamheten 4. Klagomål och synpunkter samt rapporter om missförhållanden används för att säkra kvaliteten i verksamheten De fyra bedömningskriterierna ska ses som ett arbete i att skapa förutsättningar för tillsyn av ledningssystem och ska även utgöra ett stöd i tillsynsarbetet. Till varje bedömningskriterie finns ett antal uppgivna variabler och informationskällor som kan vara en vägledning i samband med framtagandet av ledningssystem i kommunen 7 Det som mäts blir trott Det som följs upp blir gjort 6 SoL 3 kap och LSS 6 kap. 7 Socialstyrelsen, Nationella bedömningskriterier för tillsyn av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom socialtjänsten, från den 1 januari 2012