Delexamination 2 VT 2015 2015-04-21 Klinisk Medicin 19 poäng MEQ 2 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor. Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. När Du är färdig med bägge MEQ-frågorna lämnar Du in kuvertet till skrivningsvakten och ber om kortsvarsfrågorna. 1
En 60 årig tidigare rökande kvinna söker på akutmottagningen på grund av andfåddhet. Hon behandlas med Enalapril pga högt blodtryck sedan 3 år tillbaka. Hon har besvärats av andfåddhet i samband med ansträngning sedan ungefär 2 månader tillbaka. Andfåddheten har successivt försämrats och de senaste veckorna kan hon inte gå Fråga 1: Vilka fyra differentialdiagnoser överväger du i första hand? (2p) 2
Du fördjupar din anamnes och hon förnekar feber eller utlandsvistelse. Hon berättar att hon sökte på vårdcentralen på grund av samma besvär för några dagar sedan och hennes husläkare ordinerade blodprover och skickade remiss för en lungröntgen. Han hörde av sig idag till patienten och rekommenderade att hon skulle söka akut eftersom Röntgen pulm för 3 dagar sedan Fråga 2: Bedöm röntgen! (1p) 3
Fråga 3: Med tanke på rtgbild och utlåtande vilka statusfynd förväntar du dig på lungstatus? (1p) Fråga 4: Du funderar över hjärtsvikt, empyem och malignitet som differentialdiagnoser med tanke på pleuravätskan. Argumentera för eller emot varje diagnos. (3p) Hjärtsvikt: Empyem: Malignitet: Du bestämmer dig för att lägga in patienten för vidare utredning. Fråga 5: Vilket är ditt nästa steg i handläggningen för att komma närmare i diagnosen? (1p) 4
Du rapporterar till sjuksköterskan på avdelningen att du har beställt en pleuratappning i diagnostisk och symtomlindrande syfte. Fråga 6: Sjuksköterskan undrar vilka prover du vill ordinera på vätskan så hon kan förbereda lämpliga provrör. (2p) 5
Du rapporterar till sjuksköterskan på avdelningen att du har beställt en pleuratappning i diagnostisk och symtomlindrande syfte. Du funderar hur analysen av pleuravätska brukar se ut vid dina olika diagnostiska misstankar. Fråga 7: Välj rätt alternativ! (3p) Diagnos Hjärtsvikt Exsudat eller Transudat Proteinhalt ( ), ( ) eller (-) Empyem Malignitet 6
Du rapporterar till sjuksköterskan på avdelningen att du har beställt en pleuratappning i diagnostisk och symtomlindrande syfte. Du funderar hur analysen av pleuravätska brukar se ut vid dina olika diagnostiska misstankar. Sjuksköterskan söker dig senare eftersom patienten har plötsligt blivit sämre respiratoriskt efter att patienten kommit tillbaka från pleuratappningen. Patienten klagar också över svår smärta på höger sida av thorax. Vitala parametrar Sat: 85 % med 10L syrgas, BT: 150/70 mg Hg, frekvens: 110/minut, Af: 28. Du tänker omedelbart att du vill ha en kontrollröntgen och ni kommer överens med sjuksköterskan att ni träffas på röntgenavdelning. Fråga 8: Du står och tittar på bilden medan rtgsjuksköterska tar den. Bedöm bilden. (1p) 7
Du rapporterar till sjuksköterskan på avdelningen att du har beställt en pleuratappning i diagnostisk och symtomlindrande syfte. Du funderar hur analysen av pleuravätska brukar se ut vid dina olika diagnostiska misstankar. Sjuksköterskan söker dig senare eftersom patienten har plötsligt blivit sämre respiratoriskt efter att patienten kommit tillbaka från pleuratappningen. Patienten klagar också över svår smärta på höger sida av thorax. Vitala parametrar Sat: 85 % med 10L syrgas, BT: 150/70 mg Hg, frekvens: 110/minut, Af: 28. Du tänker omedelbart att du vill ha en kontrollröntgen och ni kommer överens med sjuksköterskan att ni träffas på röntgenavdelning. Du misstänker stor iatrogen högersidig pneumotorax. Fråga 9: Vilka fynd misstänker du att patienten har på lungstatus med tanke på rtgbild? (1p) Fråga 10: Vilken åtgärd tänker du som nästa steg? (1p) 8
Du rapporterar till sjuksköterskan på avdelningen att du har beställt en pleuratappning i diagnostisk och symtomlindrande syfte. Du funderar hur analysen av pleuravätska brukar se ut vid dina olika diagnostiska misstankar. Sjuksköterskan söker dig senare eftersom patienten har plötsligt blivit sämre respiratoriskt efter att patienten kommit tillbaka från pleuratappningen. Patienten klagar också över svår smärta på höger sida av thorax. Vitala parametrar Sat: 85 % med 10L syrgas, BT: 150/70 mg Hg, frekvens: 110/minut, Af: 28. Du tänker omedelbart att du vill ha en kontrollröntgen och ni kommer överens med sjuksköterskan att ni träffas på röntgenavdelning. Du misstänker stor iatrogen högersidig pneumotorax. Du åtgärdar patientens pneumotorax med Bülau-dränage tillsammans med lungöverläkare. De första svaren från analysen av pleuravätskan har kommit och det tyder på ett exsudat. Nu funderar du ånyo på differentialdiagnostik. Hjärtsvikt låter osannolikt med tanke på ensidig pleuravätska samt att det är vanligtvis transudat. Empyem är också mindre troligt eftersom analysen inte visade neutrofil dominans. Du bedömer därför att malignitet är mest troligt. Fråga 11: Med vilken undersökning vill du gå vidare i första hand? (1p) 9
Du rapporterar till sjuksköterskan på avdelningen att du har beställt en pleuratappning i diagnostisk och symtomlindrande syfte. Du funderar hur analysen av pleuravätska brukar se ut vid dina olika diagnostiska misstankar. Sjuksköterskan söker dig senare eftersom patienten har plötsligt blivit sämre respiratoriskt efter att patienten kommit tillbaka från pleuratappningen. Patienten klagar också över svår smärta på höger sida av thorax. Vitala parametrar Sat: 85 % med 10L syrgas, BT: 150/70 mg Hg, frekvens: 110/minut, Af: 28. Du misstänker stor iatrogen högersidig pneumotorax. Du åtgärdar patientens pneumotorax med Bülau-dränage tillsammans med lungöverläkare. De första svaren från analysen av pleuravätskan har kommit och det tyder på ett exsudat. Nu funderar du ånyo på differentialdiagnostik. Hjärtsvikt låter osannolikt med tanke på ensidig pleuravätska samt att det är vanligtvis transudat. Empyem är också mindre troligt eftersom analysen inte visade neutrofil dominans. Du bedömer därför att malignitet är mest troligt. CT thorax påvisar tyvärr en misstänkt lungmalignitet som orsak till patientens pleuravätska. Fråga 12: Ange vilka två principiellt olika huvudformer av lungcancer som finns och ange även behandling för respektive cancerform! (2p) 10
Patienten flyttas redan nästa dag till lungklinik för vidare utredning och behandling. SLUT 11