Synkope och bradykardi Astrid Paul Nordin 161212
Synkope Definition: Övergående självterminerande medvetandeförlust orsakad av övergående cerebral hypoperfusion Medvetandeförlust som inte är synkope: ex epilepsi, intox, metabola rubbningar
Prognos Beroende av etiologi Vasovagalt benignt! Kardiogen synkope 1-årsmortalitet 18-33% Okänd etiologi har ökad mortalitet och elektrofysiologiska studier indikerar att kanske drygt hälften är kardiogen synkope
Symtom Vanligen plötsligt Återhämtning spontant och snabbt Ofta (ej alltid) prodromalsymtom Yrsel, illamående, kallsvettig Konvulsivt synkope Ofta kommer kramperna senare (ca 10 s efter medvetandeförlust)
Synkope indelning Neurogent synkope - Vasovagalt - Karotissinussyndrom - Situationsutlöst synkope Ortostatiskt synkope - Autonom dysfunktion - Hypovolemi, läkemedel, etc Kardiogen synkope - Arytmi - Strukturell hjärtsjukdom Cerebrovaskulärt synkope - Subclavian steal syndrome
Orsak till medvetandeförlust Brignole, M. Heart 2007;93:130-136
Neurogent synkope Neurogent medierad fysiologisk reflexmekanism med två komponenter: Kardioinhibitorisk (bradykardi) Vasodilatation (blodtrycksfall) Ofta är båda komponenterna närvarande
Vasovagalt Kan utlösas av Långvarigt stående Emotionell stress Smärta, rädsla, obehaglig syn- och hörselintryck Diagnos utifrån anamnes Ofta yngre patienter Prodrom vanligt (blek, illamående, kallsvettig, tunnelseende, öronsus etc) Amnesi för prodrom vanligt hos äldre!
Karotissinusyndrom Utlöses av externt tryck över sinus caroticus eller rotation av huvudet reflektorisk hämning av sympatikusstimulering vilket ger vasodilatation, bradykardi
Situationsutlöst synkope Utlöses av ex hoststöt, miktion, defekation
Ortostatisk synkope Vid uppresning omdistribueras ½-1 l blod som normalt kompenseras Störningar i autonoma balansen Parkinson, Diabetesneuropati Dehydrering (ex diarré, värme) Alkohol, läkemedel (ffa vasodilaterande)
Behandling neurogent och ortostatiskt Icke medicinsk behandling Patientutbildning! (motmanövrar, spänn armar, ben) Vätska, extra salt i maten Stödstrumpor Medicinutsättning (ffa vasodilaterande läkemedel) Medicinsk behandling? (ev alfa-agonist) Pacemakerbehandling Möjligen vid frekventa synkope, ffa äldre med bevisat kardioinhibitoriskt svar
Kardiogen synkope Arytmier Sjuk sinusknuta AV-block Bifascikulärt block SVT VT LQTS, Brugada Hjärtsjukdom Klaffsjukdom ex AS Akut ischemi /arytmi Hypertrof (obstruktiv) kardiomyopati Förmaksmyxom Akut aortadissektion Tamponad Lungemboli / pulmonell hypertension
Kardiogen synkope Ofta plötslig med kort/inga prodrom Synkope i liggande Handlöst fall utan förkänning Föregående palpitationer Patologiskt EKG Känd hjärtsjukdom
EKG-fynd Sinusbradykardi (<50), sinusarrest (>3s) AV-block II-III, bifascikulärt block Preexciterade QRS-komplex Paroxy SVT eller VT RBBB med ST-höjning V1-V3 (Brugada) Neg T-våg V1-V3 och epsilonvågor (ARVC)
Strukturell hjärtsjukdom Som leder till otillräcklig hjärtminutvolym Aorta/mitralisstenos HOCM (hypertrof obstruktiv kardiomyopati) Myxom Lungemboli, pulmonell hypertension
När lägga in? Misstänkt / känd hjärtsjukdom Patologiskt EKG Synkope vid ansträngning eller liggande Synkope som givit kroppsskada Hereditet för plötslig död
När skicka hem? Inget i anamnesen talande för underliggande hjärtsjukdom Vasovagala symtom Normalt EKG och isolerad / fåtal episoder
Synkopeutredning Bra anamnes! Status (gärna ortostatiskt BT) EKG EKO Arbetsprov Långtids EKG TILT test Implanterbar loop recorder (ILR) Invasiv elektrofysiologi Ev karotissinusmassage (positivt om reproducerbara symtom + asystoli >3 s och/eller BT-fall >50mmHg)
Anamnes Vittne Position, situation Utlösande faktor Duration Symtom Mediciner
LångtidsEKG 24 h EKG Eventrecorder 7d ILR
ILR Implanterbar looprecorder
TILT test
Tilt Test DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center
Tilt test Vid misstanke om neurogen synkope Positivt om reproducerbara symtom vid synkope En negativ undersökning utesluter inte diagnosen reflexsyncope
Invasiv elfys Intrakardiell stimulering för att avslöja ev bradyeller takyarytmier Ffa vid misstanke om ventrikulära arytmier (tex efter hjärtinfarkt eller vid strukturell hjärtsjukdom)
Behandling kardiogen synkope Takyarytmier SVT: Ablation VT: Antiarytmika, ev ablation, ICD LQTS: LM? ICD Bradyarytmier: Pacemaker
SLUT