Svimning och medvetslöshet

Transkript

1 Svimning och medvetslöshet Loghman Henareh, MD, PhD, Associate Professor Department of Cardiology SE Stockholm, Sweden

2 Bilden visar medeltida behandling av synkope, bl a värme från öppen eld, ammoniak som inhaleras från en fjäder, kallt vatten och böner.

3 Ett fall framåt: synkope lördag morgon 60-årig man, inkommer med ambulans Enl rapport Upplockad i Mälarhöjden, varit avsvimmad. Klagar på bröstsmärta. Blodtryck 100 systoliskt. Svimmade på väg till båtklubben. Ej brössmärta innan, men nu ont framtill i bröstet. Tablett behandlad hypertoni. Sista tiden tryck i bröstet vid ansträngning

4 Status Doftar alkohol, blåser 1.4 promille. Lite vin på morgonen. Öm näsa med färskskada och blod i ansikte. Cor: ua. Pulm: Bilat rassel. Bilat benödem. Förstorad lever. Neurologi: ua. BT: 130/80

5 HF 94 s/m, PQ-tid 184 ms, QRS-duration 96 ms, QT/QTc 380/475 ms, P-R-T-axel 56, 49, 78

6

7 Epidemiologi Drabbar en 1/3 av befolkningen 1/3 får upprepade attacker. 50 % kardiovaskulär reflexmedierad 20 % kardiellt 1/3 av fallen upptäcks ingen orsak.

8 Definition Svimning= Synkope En övergående medvetande förlust utan neurologiska restsymtom. Medvetslöshet= Coma Vid coma är patienten medvetslös och inte möjligt att väcka med några stimuli men reagerar med avvärjningsrörelser vid smärta.

9 Cerebralt syrebehov

10 Varför utreda synkope Oskyldig svimning har god prognos och kräver ingen behandling. Men Svimning kan vara utlöst av rytmrubbning i hjärta och om obehandlat har patienten hög risk att dö.

11 Bakomliggande orsaker Neurogent medierad synkope Ortostatisk hypotension Hjärtarytmi Strukturell kardiell eller kardiopulmonell sjukdom Cerebovaskulär påverkan

12 Neurogent medierad synkope - Vasovagal synkope - Karotissinussyndrom - Situationsutlöst synkope - Glossofaryngeusneuralgi

13 Baroreceptorernas funktion vid ökad blod tryck Glossopharyngeal nerve Vagus nerve

14 Vasovagal synkope Vanlig orsak till syncope. Utlöses av dels av emotionell stress, dels långtid i upprättstående position. Diagnos fås via anamnes med typiska utlösande faktorer såsom, rädsla, smärta, obehagliga syn- eller hörsel intryck.

15 Karotissinussyndrom Utlöses av externt tryck över sinus caroticus. Leder till hämning av sympatikusstimulering i kärlbädden, vasodilatation och vagusstimulering och påföljande bradykardi.

16 Situationsutlöst synkope Reflexmedierad vasodilation och bradykardi

17 Glossofarygeusneuralgi Smärta i tunga och svalg kan utlösa reflektorisk vasodilatation och bradykardi synkope

18 Ortostatisk svimning Vanligast, minst 1/3 fall av all synkope. Efter uppresning: venöst återflöde => hjärtats SV => BT, minst 20 mmhg. Förekommer främst hos äldre, accentueras av många läkemedel, t ex kalciumblockad, ACE-hämmare, nitrater, diuretika.

19 Ortostatisk hypotension - Autonom dysfunktion - Volymdeficit - Läkemedels- /alkoholinducerad otostatisk reaktion - Värme

20 Strukturell kardiell eller kardiopulmonell sjukdom -Hjärtklaffsjukdom -Obstruktiv kardiomyopati

21 Tamponad/perikardit Akut ischemisk hjärtsjukdom

22 Förmaksmyxom Akut aorta dissektion Lungemboli/pulmonell hypertension

23 - Sjuk sinusknuta - Av-block II-III Hjärtarytmi - Paroxysmal supraventrikulär/ventrikulär takykardi - Ärftliga tillstånd (t ex långt QT-syndrom, Brugadas syndrom) - Dysfunktion i pacemaker eller ICD - Läkemedelsinducerad arytmi

24

25 Cerebovaskulär påverkan Vaskulär steal-syndrom Förträngning i a subclavia Blodtrycksskillnad i armarna

26 Anamnes vid Synkope Förkänning? Aktivitet innan synkope? Duration? Återkommande? Direkt återställd? Relaterad till kroppsläge? Kramper? Urin/ fecesavgång? Tungbett? Viktig med vittnesuppgifter.

27 Anamnes vid synkope Tidigare hjärtsjukdom? Hjärtsvikt? Hjärtinfarkt? Neurologisk sjukdom? Psykiatrisk sjukdom? Medicinering? Ärftlighet?

28 STATUS Tecken på falltrauma? Blåmärke? Fraktur? Tungbett? Urin/ fecesavgång? Cyanos? Hypoxi? Ödem? Cor: Blåsljud? Rytm? Halsvenstas? BT, eventuellt ortostatiskt prov. Neurologi: Pupiller, reflexer. A.carotis: Blåsjud? Eventuellt karotistrycktest.

29 EKG-förändringar som talar för Sinusbradykardi, <50 slag per minut, eller sinusarrest 3 sekunder Paroxysmal supraventrikulär/ ventrikulär takykardi AV-block II III Preexciterade QRS komplex Bifascikulärt block arytmiutlöst synkope

30 EKG-förändringar som talar för arytmiutlöst synkope Alternerande höger och vänstersidigt skänkelblock QRS-tid >0,12 sekunder Högersidigt skänkelblock med ST-höjning i V1 V3 (Brugadas syndrom) Patologisk Q-våg Förlängt QT-intervall Pacemakerdysfunktion med exitblock på kammarnivå

31 EKG vid Brugada syndrom

32 EKG med preexcitation

33 Tillstånd som kan kräva inläggning Misstänkt eller känd hjärtsjukdom EKG-förändringar som talar för arytmiutlöst synkope Synkope under fysisk ansträngning Synkope som orsakat allvarlig kroppsskada Hjärtklappning associerad med synkope Synkope i liggande Frekventa synkope Plötslig död i släkten

34 EKG B-glukos, HB UTREDNING Telemetriövervakning om misstänkt arytmi. Eventuellt långtids-ekg och tilttest. Ekokardiografi. Arbetsprov. EEG: vid misstänkt epilepsi. CT-skalle: Tumör? CVL?

35 Anpassad från LT nr , volym 103

36 Tilttest genomförs i ett tyst rum med svag belysning. Tippbrädan skall vara försedd med fotstöd och vara smidig för att snabbt kunna tippas upp och tillbaka. Blodtrycket mäts kontinuerligt. Patienten skall vara fastande två timmar före undersökningen, som inleds med att patienten ligger plant i minst fem minuter. Därefter lutas tippbrädan till grader, och patienten förblir stående i minuter. Man kan överväga tillförsel av nitroglycerin sublingualt efter ca 20 minuter. Tilttest är förenat med få komplikationer.

37 Synkope under pågående tilttest Kardioinhibitorisk: HF<40 S/min över 10 s ± asystoli i kombination med blodtrycksfall. Vassodepressiv: Kännetecknas av blodtrycksfall och endast lätt sänkning av HF, ca 10%. Blandad: Initialt blodtrycksfall och därefter måttlig sänkning av HF dock sällan under 40 S/min.

38 Holter-ekg R-test

39 Som alternativ vid arytmidiagnostik kan en looprecorder opereras in subkutant parasternalt i lokalanestesi. Dosan kan lagra EKG kontinuerligt under minuter eller ett flertal kortare episoder. Den kan dels autoaktiveras vid arytmi, dels aktiveras av patient vid symtom. Batteriet räcker för registrering under månader.

40 BEHANDLING Pacemaker vid sjuk sinusknuta. Implantable Cardioverter-Defibrillator (ICD) vid VT. Operation vid klaffel. Antiepileptika. Expektans. Eventuellt kontakt med psykiater vid ångestattacker.

41 Konsensus Synkope är vanlig och svarar för 3-5 % av akutbesöken på sjukhus. Synkope kan vara helt benigt, som vid vasovagal synkope, men kan också vara symtom på en potentiellt livshotande hjärtsjukdom. Patienter med synkope bör få en snabb bedömning för ställningstagande till vidare utredning. Kombinationen av anamnes, status, arytmidiagnostik och EKO utgör hörnstenarna i utredningen av synkope.

42 Lab CKMB 29, CK 2,3. Troponin I 13,21. Troponin T 2,4. CRP 97, Hb 132, Na 139, K 3,9. Krea 92. Kol

43 Diagnos och åtgärd Diafragmal infarkt. Behandling: Inläggning på HIA. LMH, T Clopidogrel, T ASA, T Beta-blockad, T Suscard vb

44 EKO Väsentligen normalstor VK med måttlig septal hypokinesi, akinesi och dyskinesi inferiort. Måttligt nedsatt systolisk vä funktion. EF ca 35%. Insättes på ACE-H

45 Coronarangio Generell ateromatos. LAD- stenos. Diagonal stenos. LCX är ockluderad efter marginalavgång RCA-ocklusion. Således flerkärlssjuka. Accepteras för CABG