SYNKOPE. Veronica Morris Biträdande överläkare Hjärtkliniken, DSAB

Transkript

1 SYNKOPE Veronica Morris Biträdande överläkare Hjärtkliniken, DSAB

2 Fall 1 60-årig man, HT, PMR, cortison nedtrappning Vid matlagning, lättare yrsel, ramlar ihop Svimmar åter i badrummet Snabb återhämtning, kallsvettig efteråt Stressad och trött

3 Mediciner: Atacand, Prednisolon EKG u a EKO u a Holter u a TILT

4 Tilt Mekanism: Obalans i det autonoma nervsystemet som leder till ökad vagusstimulering och sympatikushämning mning. Indikationer: upprepade synkope eller enstaka synkope med stor risk för f r fysisk skada, enstaka synkope hos pat med högriskyrke h och där d r man misstänker neurogent medierad genes (kardiell genes har uteslutitis). Värde V i att förklara f synkope. Kontraindikationer: uttalad AS eller MS, tät proximal kranskärlsstenos, markerad cerebrovaskulär stenos, VK-utflödesobstruktion.

5 Tilt

6 Tilt Cardioinhibitorisk reaktion typ IIB med bradykardi ned mot 25/min ca 15s och blodtrycksfall ned mot 50mmHg

7 Behandling Lugnande besked Stödstrumpor Undvika intorkning Undvika att stå långa perioder. Träning av de stora muskelgrupperna

8 Uppföljande besök Inga ytterligare synkope Välmående

9 Synkope definition Övergående, självterminerande medvetandeförlust orsakad av övergående cerebral hypoperfusion/anoxi. Ofta kort duration<20 s (t ex vid vasovagal) Spontan och snabb återhämtning

10 Patofysiologi Hjärnan perfunderas med ml blod/100g vävnad/minut Synkope när BT faller under 60mmHg, vid upphörd blodtillförsel på 6-8s, O2-tillförseln minskar med 20%

11 Epidemiologi Ca 50% av befolkningen synkoperar under sin livstid. Vanligare hos kvinnor än män Ca 3-5% av akutbesöken utgörs av synkope Ca 1-3% av sjukhusinläggningarna beror på synkope Incidensen ökar med stigande ålder (>70 år) Kardiell synkope har sämst prognos

12 Synkopediagnos på DS ( ) 2011: Totalt: 1134 patienter Akutbesök och hemgång från akuten- 315 patienter Vårdtillfällen på hjärtkliniken- 819 patienter Inlagda för synkope av totalt sökande: 72%

13 2012: Totalt: 1246 patienter Akutbesök och hemgång från akuten- 353 patienter Vårdtillfällen på hjärtkliniken- 893 patienter Inlagda för synkope av totalt sökande: 72%

14 Klassifikation och patofysiologi Guidelines of diagnosis and management of syncope Eur Heart J 2009

15 Utredning SYFTE: Kartlägga om äkta synkope eller ej Kartlägga bakomliggande orsak Riskbedömning. Identifiera patienter med kardiell synkope (sämre prognos)

16 Incidens och prognos av synkope Soteriades ES et al. N Engl J Med 2002

17 Reflexmedierad synkope Emotioner Ortostatisk stress Vid miktion, hosta, krystning, gastrointestinal stimulering mm Karotissinussyndrom Glossofaryngeusneuralgi

18 Reflexmedierad synkope Med förvarning- vegetativa symtom tydande på autonom aktivering (svettningar,blekhet,illamående)

19 Utredning TILT Sinus caroticus massage Ortostatiskt test

20 Reflexmedierad synkope Poängsystem VASOVAGAL Fråga Poäng (om ja) Finns det bifascikulärt block, asystoli, SVT, diabetes i din tidigare sjukhistoria (en av dessa)? -5 Har något vittne sett sett dig bli blå under en svimning? - 4 Började svimningsattackerna när du var 35 år gammal eller äldre? - 3 Minns du något från dina svimningsattacker? - 2 Blir du svimfärdig eller svimmar när du suttit eller stått upp länge? 1 Svettas du eller känner dig varm före en svimning? 2 Blir du svimfärdig eller svimmar när du erfar smärta eller befinner dig i sjukvårdsmiljö? 3 Patienten har vasovagal (reflexmedierad) synkope vid poäng > - 2 Sheldon et al. Eur Heart J Feb 2006

21 Behandling Träning av de stora muskelgrupperna counterpressure maneuvres Muskelaktivering vid presynkopesymtom ger ökat blodtryck och förhindrar eller fördröjer synkope Brignole M et al. J Am Coll Cardiol 2002 Krediet CT el al. Circulation 2002.

22 Prognos God

23 Fall 2 58-årig man, tidigare frisk Svimmat på golfbana Förkänning med yrsel Trop I 1,0 Coronarangiografi u a EKO: misstänkt hypokinesi inferiort, i ö ua Bedömd som hypotension av vätskebrist Planerades Holter

24 Dagen efter utskrivning åter svimning på golfbana. Ingen förkänning Stått och väntat på sin tur Dislocerat vä lillfinger Inkommer till ortopedakuten

25 EKG

26 Frekventa VES på telemetri

27 Arbetsprov

28 VT om 22 slag i frekvens 300/min 5 minuter efter arbete. Ursprung från vänster kammare. Pat asymtomatisk

29 MR hjärta VK lindrigt förstorad och lätt nedsatt funktion Ökad trabekulering, kryptalika förändringar HK storlek i övre norm HKF nedre norm med mikroaneurysm Kardiomyopati: ARVD? Sarkoidos?

30 Behandling Betablockerare ACE-hämmare ICD

31 Kardiell synkope Hjärtarytmi. Ofta utan förvarning, men ej alltid! Strukturell kardiell eller kardiopulmonell sjukdom Cerebrovaskulär påverkan

32 Kardiell synkope KARDIEL L EGSYS Hjärtklappning före synkope Hjärtsjukdom eller patologiskt EKG eller båda Synkope under fysisk ansträngning Synkope i liggande Påskyndande eller predisponerande faktorer, eller båda * Autonoma prodromala symtom # Poäng *Varmt och trångt utrymme, lång duration i stående, rädsla, smärta, emotioner. #Illamående, kräkningar,svettningar, yrsel Vid 3 eller fler poäng är sannolikheten för kardiell synkope och dödlighet betydande. Rek inläggning! A Del Rosso et al. Heart 2008

33 Utredning vid misstänkt kardiell synkope EKG EKO Arbetsprov LångtidsEKG ILR

34 Fall 3 57-årig kvinna, DM typ 1, hyperlipidemi, hypertoni, hypothyreos Hereditet Svimmat vid uppresning Illamående innan svimning Innan blodsocker 12 Vaknat på golvet. Trauma mot ansiktet Frekvent yrsel. En tidigare svimning

35 Inlagd Sårskada ovanför höger öga, sutureras EKG u a Telemetri u a Ortostatiskt test: Liggande: 162/78 mmhg, 69/min Stående 0 min: 126/73 mmhg, 73/min Stående 2 min: 142/82 mmhg, 88/min Stående 10 min: 115/75 mmhg, 88/min Symtom: yrsel

36 Diagnos Ortostatisk hypotension sekundär till diabetesneuropati

37 Behandling Goda råd Stödstrumpor Undvika dehydrering Träna de stora muskelgrupperna

38 Synkope p g a ortostatisk hypotension Systoliskt blodtrycksfall 20mmHg och/eller diastoliskt blodtrycksfall 10mmHg efter 3 min i stående. Ses vid ren autonom dysfunktion eller andra former av autonom dysfunktion.

39 Sammanfattning Synkope har olika bakomliggande mekanismer Kardiell genes har dubbelt så hög mortalitetsrisk jmf med reflexmedierad genes Strukturerad anamnestagning och status av stort värde för diagnos och ska styra valet av kompletterande undersökningar

40 TACK!