Anestesi och hjärtsvikt. Micke Svanström, DEAA, Thoraxanestesi och -intensivvård, Hjärtcentrum, NUS

Transkript

1 Anestesi och hjärtsvikt Micke Svanström, DEAA, Thoraxanestesi och -intensivvård, Hjärtcentrum, NUS

2 Disclaimer Jag har emottagit föreläsningsarvode av Orion Pharma

3 Per Hohner Alla parametrar blir bättre när man sövs.

4 Per Hohner Alla parametrar blir bättre när man sövs. Vänsterkammarn blir mindre, mitralinsufficiensen förbättras..

5 Per Hohner..synd bara att det är sån dålig livskvalité på att va sövd.

6 Konklusion. Det är inte anestesin som är farlig det är ingreppet, och hur patienten tolererar den perioperativa stressen!

7 Hjärtsvikt Stabil hjärtsvikt ökar risk för 30- dagars mortalitet och återinläggning X 2-3 jmf med CAD

8 Nydebuterad, försämrad och akut dekompenserad - sämre!

9 O 2 -leverans Syreinnehåll i artärblodet: CaO 2 = (Hb x 1,36 x SaO 2 ) + (PaO 2 x 0,0031)

10 O 2 -leverans DO 2 = CO x CaO 2 O 2 -leverans = Hjärtminutvolym X O 2 -innehåll

11 O 2 -leverans DO 2 = CO x CaO 2

12 O 2 -leverans kontra O 2 -förbrukning SvO 2 kan användas för att uppskatta CO: SvO 2 = CaO 2 - VO 2 / CO SvO 2 ScvO 2

13

14 Naturalförloppet för hjärtsvikt Nydebuterad, försämrad och akut dekompenserad värst

15 Etiologi Problem med att ejektera i systole?

16 Etiologi Problem med att ejektera i systole? Problem med att fylla i diastole?

17 Tryck-volymloopar

18 Tryck-volymloopar

19 Systolisk svikt - HFrEF Ökad LVEDV. Minskad EF. Koronarsjukdom Klaffsjukdom Idiopatisk kardiomyopati Hypertension

20 Diastolisk dysfunktion - HFpEF Abnormal LV fyllnadsmönster Nedsatt compliance Höga fyllnadstryck Men kan ha normal EF och LVEDV koronarsjukdom, hypertension, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, och restriktiv kardiomyopati

21 Diastolisk dysfunktion - EKO

22 Akut dekompenserad svikt Myokardischemi/-infarkt Akut AI/MI Förmaksflimmer Kardiotoxicitet Snabb försämring av kronisk svikt Stressinducerad svikt (Takotsubo)

23 Icke-kardiella orsaker Hypertension Njursvikt Lungemboli

24 Akut lungödem Hypertensiv kris Akut koronarischemi Akut klaffinsufficiens

25 Preopbedömning Utvärdera graden och stabiliteten hos patienten med känd svikt Identifiera patienter med odiagnosticerad svikt Bedöm risken för morbiditet och mortalitet (orsak? hur allvarlig? andra riskfaktorer? hur akut och vilken sorts kirurgi?)

26 Preopbedömning Funktionsskattning NYHA I - IV

27 Symptom

28 Statusfynd Tredje hjärtton (S3) Lateralförskjuten apexstöt Rassel Pip I bröstet Nedsatta andningsljud Förhöjt jugularis ventryck Hepatomegali Ascites

29 Tester att göra EKG Elektrolytstatus probnp Rtg pulm (endast vid akut okompenserad svikt) Utvärdera VK-funktion - Ekokardiografi

30 Om nydebuterad, försämrad eller NYHA IV skjut på operationen (om möjligt)!

31 Preoperativ optimering Kardiologkonsult Betablockad ACE-hämmare/angiotensinreceptorblockare Aldosteronantagonister Diuretika Digoxin Antikoagulantia Sviktpace med ICD?

32 Anestesin Kirurgiskt stressvar ger ökade metabola krav kräver ökat CO Att hantera: Kontrollera HR och rytm Vätsketillförsel och diuretika Vasopressorer och dilatatorer Medel med positiv och negativ inotropi

33 Ekokardiografi - HFrEF Systolisk dysfunktion inotropi/vätska?

34 Ekokardiografi - HFpEF Diastolisk dysfunktion låg compliance preloadberoende

35 Monitorering EKG arytmi? Ischemi? Akat helst före anestesistart CVK PA-kateter

36 PA-kateter

37 PA-katetrar. Swan Ganz catheters may be live saving in Atlanta, but mostly a nuisance in Houston RS Keats, Rovenstine lecture, 1983

38 Monitorering EKG arytmi? Ischemi? Akat helst före anestesistart CVK PA-kateter Ekokardiografi

39 Anestesimetoder Regional fördelar? nackdelar? Preload ner - risk hypotension Vätska? Vasokonstriktorer? Titrerad EDA?

40 Generell anestesi Ketamin Propofol Opioid Inhalation TIVA

41 Volymeringsgrad?

42 Hypovolemi?

43 Hypervolemi Vasodilatatorer Inodilatatorer Inotropa

44 Arytmier Def-plattor VF AF Bradykardi

45 Postop Ökad risk för: Lungödem Hjärtinfarkt Ventrikelflimmer Hjärtstopp

46 Respiratorisk svikt postop Med eller utan lungödem - Hypertension pga vätske overload? - Hypotension pga kardiogen chock?

47 När använda vad? Evidens?

48 Grad 2C rekommendation: A Grade 2C recommendation is a very weak recommendation; other alternatives may be equally reasonable. 2. Weak recommendation: Benefits and risks closely balanced and/or uncertain C. Low-quality evidence: Evidence from observational studies, unsystematic clinical observations, or from randomized trials with serious flaws

49 När använda vad?

50 Utan korttidsöverlevnad

51 . blir det ingen långtidsöverlevnad!

52 Vid hjärtsvikt utan chock milrinon (Corotrop ) levosimendan (Simdax )

53 Vid hjärtsvikt med chock MI eller levo + Sympatikomimetika (DB, A, NA)

54 Men om drogerna inte räcker till, då?

55 I morgon - mekanisk assist vid hjärtsvikt!

56 Från en blå säl till en rosa gris!

57 Att ta med hem

58 Sammanfattning 1 Ökad risk Bedöm allvarlighetsgrad och stabilitet Om dekompenserad skjut upp kirurgin (om möjligt)

59 Sammanfattning 2 Fortsätt pg sviktmedicinering Intraoperativt: Akat/CVK/TEE efter behov Regional/generell anestesi Optimera intravaskulär volym

60 Sammanfattning 3 Hypervolemi/hypertension vasodilatator (NG, sevo) Uttalat lågt CO inotropi (MI/levo/DB) Hypotension och hypoperfusion inotropi och vasokonstriktor (NA)

61 Sammanfattning 3 Hypervolemi/hypertension vasodilatator (NG, sevo) Uttalat lågt CO inotropi (MI/levo/DB) Hypotension och hypoperfusion inotropi och vasokonstriktor (NA) Grav vasodilatation (högt ScvO 2?) - vasopressin

62

63