Efterlevnad av patientsäkerhetslagen - uppföljning

Revisionsrapport Efterlevnad av patientsäkerhetslagen - uppföljning Landstinget Gävleborg Karin Magnusson Emil Ring

Efterlevnad av patiensäkerhetslagen - uppföljning Sammanfattning Hösten 2011 genomförde landstingets revisorer en granskning avseende efterlevnaden av den nya patientsäkerhetslagen. Granskningen visade att Landstinget Gävleborg var på god väg i att forma en organisation och arbetssätt för ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Verksamheterna saknade dock i vissa avseenden arbetssätt och rutiner som säkerställer att patientsäkerhetsarbetet bedrivs i enlighet med lagstiftningens intentioner. På uppdrag av Landstingets revisorer har granskat huruvida det har vidtagits ändamålsenliga åtgärder utifrån noteringar i granskning 2011. Den sammanfattande bedömningen är att ändamålsenliga åtgärder har vidtagits och uppföljningen kan sammanfattas enligt följande: Ledningssystemet är implementerat även om det kvarstår åtgärder för att nå önskad användning hos samtliga medarbetare. Rutinen för avvikelsehantering har reviderats och det har tillsatts en arbetsgrupp för bland annat utveckling av IT- stödet för avvikelsehanteringen. Antalet inrapporterade avvikelser har ökat sedan 2009. Patientsäkerhetsberättelsen har utvecklats och efterlevnaden av kraven i gällande lagstiftning avseende berättelsen säkerställs då Landstinget Gävleborgs patientsäkerhetsberättelse är upprättad i enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer och framtagna mall. Vår bedömning är dock att förutsättningar finns för att utveckla berättelsen genom redovisning av resultat av genomförda åtgärder. Utifrån genomförd patientsäkerhetskulturmätning har handlingsplaner tagits fram och åtta olika åtgärder är prioriterade. Det är väsentligt att landstingsledningen följer upp handlingsplanerna. Landstinget Gävleborg är ett av fyra landsting som klarat det uppsatta målet för antibiotikaanvändning. Landstinget Gävleborg

Efterlevnad av patiensäkerhetslagen - uppföljning Innehållsförteckning 1. Inledning... 1 1.1. Bakgrund... 1 1.2. Revisionsfråga och kontrollmål... 1 1.3. Avgränsning... 1 1.4. Revisionsmetod... 1 2. Patientsäkerhetslagen... 2 3. Granskningsresultat... 3 3.1. Är ledningssystemet implementerat?... 3 3.2. Är rutiner för händelseanalyser samt anmälan till socialstyrelsen framtagna?... 4 3.3. Har arbetet med avvikelsehanteringen fortlöpt som planerat?... 4 3.4. Hur har innehållet i patientsäkerhetsberättelsen utvecklats?... 5 3.5. Vilka åtgärder har vidtagits med anledning av patientsäkerhetskulturmätningarna? Finns handlingsplaner mm framtagna?... 7 3.6. Har antibiotikaanvändningen minskat till de uppsatta målen?... 8 4. Revisionell bedömning... 11 Landstinget Gävleborg

1. Inledning 1.1. Bakgrund Den första januari 2011 infördes en ny patientsäkerhetslag (2010:659). Syftet med lagstiftningen är att göra vården säkrare och att det ska bli enklare för patienter att anmäla felbehandling. Hösten 2011 genomförde landstingets revisorer en granskning avseende efterlevnaden av den nya patientsäkerhetslagen. Granskningen visade att Landstinget Gävleborg var på god väg i att forma en organisation och arbetssätt för ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Verksamheterna saknade dock i vissa avseenden arbetssätt och rutiner som säkerställer att patientsäkerhetsarbetet bedrivs i enlighet med lagstiftningens intentioner. 1.2. Revisionsfråga och kontrollmål Granskningen ska besvara följande revisionsfråga. Har det vidtagits ändamålsenliga åtgärder utifrån noteringar i granskning 2011 med syfte att efterleva den nya patientsäkerhetslagen? Kontrollmål/granskningsmål Är ledningssystemet implementerat? Är rutiner för händelseanalyser samt anmälan till Socialstyrelsen framtagna? Har arbetet med avvikelsehantering fortlöpt som planerat? Hur har innehållet i patientsäkerhetsberättelsen utvecklats? Vilka åtgärder har vidtagits med anledning av patientsäkerhetskulturmätningarna? Finns handlingsplaner mm framtagna? Har antibiotikaanvändningen minskat till de uppsatta målen? 1.3. Avgränsning Granskningen avgränsas till landstingets övergripande arbete inom området samt avstämning av effekter vid särskilda avdelningar. 1.4. Revisionsmetod Granskningen genomförs genom dokumentgranskning samt intervjuer med ett antal verksamhetsföreträdare, bland annat utvecklingsdirektör, systemförvaltare, samordnare för patientsäkerhet och utvecklingsavdelningen inom LOV. Granskningen har lämnats för faktaavstämning till samtliga som medverkat vid granskningen. Landstinget Gävleborg 1 av 11

2. Patientsäkerhetslagen Syftet med patientsäkerhetslagen som trädde i kraft den 1 januari 2011 är att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet genom att minska antalet vårdskador, oavsett om bristerna beror på systemfel hos vårdgivaren eller på att vårdpersonalen begått misstag. Genom en utökad klagomålshantering hos socialstyrelsen och ett tydliggörande av vårdgivarens/arbetsgivarens ansvar kommer reaktioner och åtgärder till följd av brister i verksamheten att kopplas tydligare till patientsäkerheten, än i det föregående systemet. Sammanfattningsvis har den nya patientsäkerhetslagen bland annat inneburit följande förändringar. Vårdgivare får ett tydligare ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och att arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Ansvaret för att pröva klagomål från patienter flyttas från Hälso- och sjukvårdens (HSAN) till Socialstyrelsen. Disciplinpåföljderna varning och erinran tas bort i lagen och ersätts bl.a. av en utökad möjlighet att rikta kritik och vidta åtgärder mot både vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal. Patienten lyfts fram som en viktig och självklar samarbetspartner för vårdgivarna i patientsäkerhetsarbetet. Patientsäkerhet definieras i lagen som skydd mot vårdskada. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälsooch sjukvården. Vårdskada som är bestående och inte ringa, eller som har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit, definieras som allvarlig vårdskada. Lagen är tydlig om att ansvaret i vården måste förändras. Den som bedriver hälsooch sjukvård är skyldig att göra allt som behövs för att patienterna inte ska drabbas av en vårdskada. Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att rapportera risker som de lägger märke till i verksamheten. Lagen ska vidare utgöra en grund för en patientsäkerhetskultur, där både personal och patienter deltar i arbetet för ökad patientsäkerhet. Hälso- och sjukvården ska bli en mer lärande organisation som underlättar för personalen att arbeta säkert. Lagen betonar hur viktigt det är att arbeta förebyggande. Landstinget Gävleborg 2 av 11

3. Granskningsresultat 3.1. Är ledningssystemet implementerat? Ett ledningssystem är till för att: fastställa grundprinciper för ledning av verksamheten sätta upp mätbara mål för kvalitetsområdena/kraven följa upp och utvärdera dessa mål Ett väl fungerande ledningssystem är en förutsättning för att verksamheten ska kunna följas upp och att kvaliteten, inklusive patientsäkerhet, systematiskt och fortlöpande säkras och utvecklas. Iakttagelser I föregående granskning uppgav flera intervjuade att de väljer att söka information via A till Ö på Plexus istället för i det nya ledningssystemet vars IT-stöd heter Platina. Vid granskningen 2011 framkom också att det saknades ett ledningssystem för att systematisk samla dokumentation avseende det patientsäkerhetsarbete. Exempelvis vilka åtgärder som sker, resultat av vidtagna åtgärder och analyser av genomförda mätningar. Enligt planerna för upprättande av ett sådant system skulle systemet även säkerställa att patientsäkerhetsarbetet skede i linje med vad som var uttryckt i mål och styrkort. Enligt genomförda intervjuer har användandet av det nya ledningssystemet Platina ökat, men det är fortfarande relativt många som fortsätter att använda den tidigare A-Ö. De tidigare sidorna under A-Ö var tidigare webbaserade filer men har nu ersatts av länkar till den giltiga versionen av dokumenten i Platina. Detta säkerställer dokumentens aktualitet. Som en del i utvecklingen av kvalitetssystemen har ett arbete med 2c8 påbörjats. 2c8 är ett processmodulerings- och visualiseringsverktyg som stödjer verksamheten i arbetet med att kartlägga, analysera och utveckla organisationen. Avsikten är att ersätta de svåröverblickbara A-Ö portalerna. Med verktyget kan organisationen identifiera och diskutera problem, risker och möjligheter. För närvarande genomförs en introduktionsutbildning riktat till bland annat kvalitetssamordnare i verksamheten. Det har även genomförts pilotförsök med redskapet inom vissa verksamheter. Landstinget Gävleborg 3 av 11

3.2. Är rutiner för händelseanalyser samt anmälan till socialstyrelsen framtagna? Iakttagelser Vid granskningen 2011 framkom att rutinen för händelseanalys hade reviderats och var färdig för att godkännas i Platina. Rutinen saknade information om vem som var ansvarig för genomförande av händelseanalys. Den reviderade versionen fastställdes 2012-08-23 och finns nu tillgänglig i Platina. Den som har det övergripande ansvaret för åtgärder mm i samband med en händelseanalys är chefen för verksamhetsområdet. 170 personer i verksamheten kan genomföra händelseanalyser och vissa har även genomfört påfyllnadsutbildningar. Totalt genomfördes 58 händelseanalyser under 2011 vilket är några fler än antalet 2010. Flest händelseanalyser görs inom Division Operation, medan Division Primärvård är den division som haft den största ökningen av händelseanalyser mellan 2010 och 2011. Enligt de som intervjuats vid genomförd granskning är uppfattningen att frekvensen ökar. Större övergripande insatser rörande händelseanalyser beslutas av ansvariga chefer som sedan samordnarna ansvarar för att genomföra. Rutin finns även upprättad för riskanalys. Riskanalyser genomförs inte i samma utsträckning som händelseanalyser. Under 2011 genomfördes nio riskanalyser vilket är en fördubbling i jämförelse med föregående år. Den nybildade enheten för internkontroll som finns inom Landstinget Gävleborg arbetar med att utveckla metodiken för riskanalyser men biträder även i praktiken om verksamheten önskar detta. Vid föregående granskning saknade Landstinget Gävleborg även rutiner för anmälan till Socialstyrelsen i de fall då personal uppfattas utgöra en risk för patientsäkerheten. En rutin var däremot under framarbetande. Rutinen fastställdes 2012-06-21 och beskriver hanteringen av legitimerad personal som bedöms utgöra en risk för patientsäkerheten och anmälan till socialstyrelsen. Under 2011 gjordes två anmälningar av personer till socialstyrelsen i enlighet med gällande lagstiftning. 3.3. Har arbetet med avvikelsehanteringen fortlöpt som planerat? Iakttagelser En avvikelse är en icke förväntad händelse/observation i en verksamhet som medfört eller skulle kunna medföra risk eller skada för patient, närstående, medarbetare, utrustning eller organisation. Avvikelse kan även vara klagomål från såväl interna som externa kunder. I systemet klassificeras avvikelserna inom grupperna vårdprocesser, miljö, säkerhet, arbetsmiljö, service, administration och inköp. Av dessa är det avvikelser Landstinget Gävleborg 4 av 11

som rör vårdprocessen som är av särskilt intresse för patientsäkerheten, men även frågor som rör arbetsmiljö kan vara mycket nära kopplade till patientsäkerhet. I föregående granskning pågick bland annat ett arbete med att rensa avvikelsesystemen och se till att inga avvikelser som inte klassificeras fanns. Enligt föregående års granskning var dessa avvikelser ca 500 men är idag nere i ca 70. Enligt intervju har det tidigare varit för stort fokus på systemet och ingen visste riktigt vilken funktion det skulle fylla. Idag anser de som intervjuats att det arbetas likartat i länet vilket ses som en förutsättning för att lyckas. Landstinget har bildat en grupp som arbetar med avvikelser och de håller nu tillsammans med fyra andra landsting att utveckla avvikelsesystemsmodulen för att förbättra funktionen i den. Gruppen har bl a intervjuat chefer i organisationen med syfte att få underlag för utveckling av avvikelsehantering. Ett problem som framkommer är att avvikelser alltid skickats till verksamhetschefen även om denne inte varit rätt person/funktion för att avhjälpa det problem som orsakat avvikelsen. Framöver kommer systemet möjliggöra att avvikelsen skickas till andra än verksamhetschefen. Det kan exempelvis vara avvikelser som rör IT, miljö och brand. Förhoppningen är att problemet ska bli snabbt avhjälpt och att analyser och åtgärder ska bli så bra som möjligt. Frekvensen av avvikelser anses fortfarande i huvudsak bero på kulturen i verksamheten och det finns skillnader i definitionen av vad som är en avvikelse och vad som är en komplikation. Utifrån tillgänglig statistik kan noteras att antalet inrapporterade avvikelser har ökat från ca 5 500 år 2009 till ca 7 100 år 2012 (t o m november). Sedan föregående granskning har rutinen för avvikelsehantering skärpts, bland annat vad gäller krav på påbörjad handläggning och när avvikelserna skall vara avslutade. En av de aktiviteter som landstingsledningen beslutade om utifrån den åtgärdslista som upprättades till följd av resultatet i patientsäkerhetskulturmätningen var att upprätta en reviderad rutin för avvikelsehantering. Detta har åtgärdats. 3.4. Hur har innehållet i patientsäkerhetsberättelsen utvecklats? Iakttagelser I tidigare granskning framkom det att patientsäkerhetsberättelsen innehöll en god information avseende organisationen för patientsäkerhetsarbetet. Revisionen uttryckte att patientsäkerhetsberättelsen i större omfattning skulle fylla sitt syfte om beskrivningen kompletterades med en bedömning avseende ändamålsenligheten med den rådande organisationen och ev. förändringar som skulle behövas för att nå en framtida utveckling av arbetet. Sveriges Kommuner och Landsting har tagit fram en mall för upprättande av patientsäkerhetsberättelse. Mallen med givna rubriker säkerställer att upprättade patientsäkerhetsberättelser omfattar den information som lagstiftningen kräver. Landstinget Gävleborg 5 av 11

Landstinget Gävleborgs patientsäkerhetsberättelse kommer att upprättas i enlighet med SKLs mall och mallen har distribuerats till samtliga divisioner och verksamhetsområden för insamlande av information. Arbetets gång som slutligen resulterar i patientsäkerhetsberättelsen ses i modellen nedan. Landstinget Gävleborgs Patientsäkerhetsberättelse PSB = Patientsäkerhetsberättelse BUF = Beredningsgruppen för utvecklingsfrågor Enligt intervju är det inga problem att få in uppgifterna till patientsäkerhetsberättelsen, däremot ses det som svårare att sammanställa den. De områden som särkilt utvecklats i patientsäkerhetsberättelsen sedan 2010 är: Avsnitt Innehåll 1 Inledning Inledning om vad patientsäkerhetsberättelsen är. 1.2 Landstingets mål Vilka mål som finns för 2011 samt strategin för att uppnå dem. och strategi 2.4 Vård- och Utvecklat avsnitt angående behovsbild, avtal och resultat för 2011. omsorgscollege (VO- College) 2.6 Andra områden Avsnitt om kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård utöver de punkter som finns upprättade. 3.1 Systematisk journalgranskning 3.2Verksamhetsgranskning och revisioner 3.4 Identifiering och anmälan av riskpersonal Fylligare information om metoder som används för journalgransknig samt hur divisionerna ligger till i arbetet. Utvidgat avsnitt som beskriver vad som gjorts under året. Nytt avsnitt som beskriver anmälningsskyldighet till socialstyrelsen samt antal anmälda under året. Landstinget Gävleborg 6 av 11

3.6 Riskanalyser Statistik för hur många riskanalyser som gjorts på respektive division har lagts till. Analyserna som gjorts är inte beskrivna som i 2010 års berättelse. 3.7 Medicinteknisk utrustning I tidigare berättelse fanns ett avsnitt om körkort på medicinteknisk utrustning. Nu finns endast medicinteknisk utrustning där innehållet handlar om rutiner samt personalinformation. 3.8 Läkemedel Nytt avsnitt om bland annat kliniska apotekares roll samt information om antibiotikaförskrivning. 3.9 Senior Alert och Nytt avsnitt om bland annat statistik för riskbedömningar. palliativa registret 3.12 Andra områden som påverkar patientsäkerheten 4.5 Nationella patientenkäten - Primärvården 4.6 Nationella patientöversikten (NPÖ) 4.7 Patientkulturmätningen 5.3 Andra områden som berörs av rubriken 5 Avsnitt om områden som påverkar patientsäkerheten utöver de punkter som finns upprättade. Nytt avsnitt om den nationella patientenkäten inom primärvården. Beskriver resultatet av den samt hur det har gjorts känt. Nytt avsnitt som beskriver vad den nationella patientöversikten (NPÖ) är och vilka förutsättningar som finns för Landstinget Gävleborg. Nytt avsnitt som visar resultatet efter mätningen samt vilka områden som behöver uppmärksammas. Avsnitt om patientfokuserad hälso- och sjukvård utöver de punkter som finns upprättade. Patientsäkerhetsberättelsen för 2011 är i stora delar en beskrivning av den organisation som finns av patientsäkerhetsarbetet, de system som används för att granska och följa upp det arbete som sker samt till vissa delar redovisning av de åtgärder som vidtagits. I många fall saknas det kommentarer avseende resultatet av vidtagna åtgärder samt analyser av detta. 3.5. Vilka åtgärder har vidtagits med anledning av patientsäkerhetskulturmätningarna? Finns handlingsplaner mm framtagna? Iakttagelser Landstinget Gävleborgs första mätning av patientsäkerhetskulturen genomfördes 2/5-27/5 2011, med syftet att få underlag till förbättringsarbete för vårdgivare, ledning och medarbetare. Enkäten skickades ut till 1 978 medarbetare varav 1 553 deltog. Svaren sammanställdes och redovisades på landstings-, divisions- och verksamhetsområdesnivå. Enligt genomförda intervjuer har handlingsplaner därefter formulerats utifrån mätningens resultat och andra underlag som till exempel resultat från punktprevalensmätningar (PPM-mätningar), resultat från medarbetarenkät (QPS), värdegrundsarbete och journalgranskning. De prioriterade förbättringsområdena som kom fram utifrån patientsäkerhetskulturmätningen följer nedan med nummer 1 som högst prioriterat område: 1. Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete 2. Arbetsbelastning och personaltäthet 3. Benägenhet att rapportera risker Landstinget Gävleborg 7 av 11

4. Självskattad patientsäkerhet 5. Samarbete mellan vårdenheterna 6. Överlämning och överföring av patienter och information 7. Information och stöd till personal vid negativ händelse 8. Information och stöd till patient vid negativ händelse Utifrån dessa förbättringsområden har sedan en handlingsplan upprättats med de aktiviteter som divisionerna ska införa för att förbättra respektive område. I planen framgår vidare åtgärder, senast datum för åtgärd, vilken division åtgärderna berör samt vem som bär ansvaret för respektive åtgärd. Uppföljningen av handlingsplanen ansvarar divisionscheferna för som sedan återrapporterar om det i patientsäkerhetsberättelsen där ledningen kan se resultatet. Vid tidigare års mätning gjordes ett urval av nio verksamhetsområden som skulle representera resultatet för hela verksamheten. Detta ledde till protester från de verksamhetsområden som inte deltog. Beslut har därför tagits att en totalundersökning skall göras vid nästa mätning. Nästa års mätning har också tidigarelagts till februari. 3.6. Har antibiotikaanvändningen minskat till de uppsatta målen? Iakttagelser Eftersom allt fler bakterier blir resistenta mot antibiotika har staten och SKL lyft fram minskad förskrivning som ett prioriterat område. Ju högre förbrukningen är i samhället desto större är risken att bakterierna utvecklar motståndskraft mot antibiotikan. I Patientsäkerhetssatsning 2012, Överrenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om förbättrad patientsäkerhet är det skrivet i prestationskrav 4: Behandlingsrekommendationer och Antibiotikaförskrivning att 100 miljoner kronor fördelas till de landsting som under 2012 - Verkar för ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer avseende vanliga infektioner i öppenvården samt - Minskar antibiotikaförskrivningen under perioden 1 oktober 2011 30 september 2012 inom öppenvården med 10 procent av mellanskillnaden mellan antal förskrivna recept per 1000 invånare för perioden 1 oktober 2011 30 september 2012 och det långsiktiga målet om högst 250 recept per 1000 invånare och år. En förutsättning för utbetalning av medel är att landstinget också uppfyller de fyra grundkrav som finns: 1. Patientsäkerhetsberättelse 2. Nationell patientöversikt (NPÖ) Landstinget Gävleborg 8 av 11

3. IT-stödet infektionsverktyget 4. Strukturerad journalgranskning Landstinget Gävleborg klarade inte de uppsatta grundkraven år 2010 för att ta del av prestationsersättningen gällande antibiotikaförskrivningar. I november 2012 meddelade Socialstyrelsen att samtliga landsting hade uppfyllt grundkraven. Statistiken för år 2011 är nyligen insamlad och landstinget Gävleborg var ett av fyra landsting som klarade det uppsatta målet vilket kan ses i diagram och tabell på sida 10 vilket tyder på att utvecklingen inom detta område går framåt. För att minska användningen av antibiotika finns en stramagrupp tillsatt. Gruppen består bland annat av smittskyddsläkaren (ordförande), infektionsläkare, familjeläkare, chefsläkare, representant från kommunikationsenheten och vårdhygien. Stramas uppdrag innebär att sprida kunskap om när antibiotikabehandling är motiverad och när den inte är det. I det arbetet är information om adekvat diagnostik, resistensläge i landstinget och information om rätt antibiotika i rätt dos och behandlingstid av stor vikt. Under året har bland annat aktiviteter såsom utbildningar och informationsmöten genomförts. Landstinget Gävleborg 9 av 11

Baseline = Utgångsläge Landstinget Gävleborg 10 av 11

4. Revisionell bedömning Vår bedömning är att Landstinget Gävleborg vidtagit ändamålsenliga åtgärder angående de utvecklingsområden som påvisades i granskningen om efterlevnad av patientsäkerhet som gjordes i september 2011. Utifrån de kontrollmål som satts upp följer bedömningar nedan. Det nya ledningssystemet är implementerat men används ännu inte av alla. Detta bör följaktligen förbättras. Rutiner för både händelseanalyser samt anmälan till socialstyrelsen är framtagna. Rutin för riskanalys finns också fastställd, däremot är denna analys mindre prioriterad av verksamheterna. Det bör fortsatt följas upp att de åtgärder som vidtas medför ökad frekvens av riskanalyser. Landstinget har vidtagit åtgärder för att få ordning på avvikelsehanteringen, bland annat genom tillsättning av en arbetsgrupp för området, genom samarbete med fyra andra landsting samt högre krav på handläggning av avvikelser. Arbetet med avvikelsehantering har således utvecklats sedan föregående granskning. Innehållet i patientsäkerhetsberättelsen är säkerställt utifrån den mall som Sveriges Kommuner och Landsting tagit fram. Innehållet i 2012 års berättelse har utvecklats med tio nya avsnitt samt en utveckling i ett antal avsnitt till vilket har gjort berättelsen mer beskrivande om vad som hänt i verksamheten under året. Tidigare kritik mot ledningens stöd angående patientsäkerhet har tagits emot och är nu ett prioriterat område. Handlingsplaner med åtgärder angående de åtta prioriteringsområdena har upprättats utifrån patientsäkerhetskulturmätningen. Kritik från ett antal verksamhetsområden angående urvalet till föregående års mätning har tagits i beaktande och mätningen kommer framöver omfatta samtliga. Landstinget Gävleborg är ett av fyra landsting som klarat det uppsatta målet för antibiotikaanvändning vilket är ett bevis på att arbetet för att nå minskad antibiotikaanvändning går framåt. Landstinget Gävleborg 11 av 11