Du jobbar som AT-läkare på vårdcentralen i Vivalla när Ferenc, 55 år, kommer till dig på öppna mottagningen. Han söker för återkommande smärtor i vänster fot, på stortåns ovansida och fotsulan, sedan cirka en månad. Smärtorna kommer vid lätt beröring på nätterna, så fort han nuddar skinnet, vilket påverkar sömnen. De känns ibland även dagtid när han har skor på sig, då försöker han rätta till strumpan eller ta bort vad som känns som en sten, men det verkar aldrig vara något. Han har inte skadat foten och har inte kunnat se något konstigt själv. Han mår bra för övrigt, men är mycket irriterad över smärtorna i foten som stör sömnen och tröttheten gör det svårt att sköta arbetet som kock. Sambon har också reagerat på att han är retlig. Du känner en tydlig tobaksdoft. 1. Resonera kort kring vilka fynd i den hittills inhämtade anamnesen som talar för eller mot följande tänkbara diagnoser. Det är inte säkert att det finns både för- och motsägande fynd för alla diagnoser. (4 p) Diagnosförslag Anamnes/fynd Gikt Diskbråck Kärlsjuka Mortons neuralgi 2. Du undersöker foten vad ingår i undersökningen och vilka fynd är relevanta för diagnostik? 1
Som AT-läkare på vårdcentralen i Vivalla tar du emot Ferenc, 55 år, på öppna mottagningen. Han har sedan en månad återkommande smärtor i vänster fot, på stortåns ovansida och fotsulan. Han sover dåligt, eftersom smärtorna kommer vid lätt beröring på nätterna, så fort han nuddar skinnet. Smärtorna känns ibland även dagtid när han har skor på sig; då försöker han rätta till strumpan eller ta bort en sten, men det verkar aldrig vara något. Ingen skada och han ser inget konstigt på foten. Han är tidigare frisk och mår bra för övrigt. Tröttheten gör det svårt att sköta arbetet som kock och sambon har reagerat på att han är retlig. Du känner en tydlig tobaksdoft. Vid inspektion fann du inget avvikande, ingen palpationsömhet, goda liksidiga perifera pulsar. Lätt sensibilitetsnedsättning bilateralt nedom ankeln, svårutlöst akillesreflex bilateralt. Tå- och hälgång u a. Skönt att du kollade på foten säger Ferenc, själv har jag haft lite svårt att se hur det ser ut. 3. Vilken diagnos misstänker du baserat på statusfynden ovan? 4. Ange fyra vanliga orsaker till detta tillstånd? 2
Som AT-läkare på vårdcentralen i Vivalla tar du emot Ferenc, 55 år, på öppna mottagningen. Han har sedan en månad återkommande smärtor i vänster fot, på stortåns ovansida och fotsulan. Han sover dåligt, eftersom smärtorna kommer vid lätt beröring på nätterna, så fort han nuddar skinnet, men de känns ibland även dagtid när han har skor på sig, som om han hade något i skon. Han är tidigare frisk och mår bra för övrigt. Tröttheten gör det svårt att sköta arbetet som kock och sambon har reagerat på att han är retlig. Du känner en tydlig tobaksdoft. Vid inspektion av fötterna fann du inget avvikande, ingen palpationsömhet, goda perifera pulsar, liksidiga. Lätt sensibilitetsnedsättning bilateralt nedom ankeln, svårutlöst akillesreflex bilateralt. Tå- och hälgång u a. Ferenc antydde även att han ser dåligt. Du konstaterade att det verkar vara frågan om en polyneuropati, vilket vanligen orsakas av diabetes, läkemedel, alkohol eller B12/folatbrist. Du avvaktar med att efterhöra alkoholvanor och skriver remiss för provtagning; Ferenc får gå direkt till labb. Nästa morgon får du provsvar: B-glukos 20 mmol/l och Hb 145 g/l, inga ketoner i urinen. B12 och folat är u.a. Ferenc får komma till både distriktssköterskan och dig samma dag och peroral diabetesbehandling inleds. Ni planerar sjukskrivning en vecka. Det visar sig att Ferenc har haft jätteont under natten. Han har tagit maxdos Alvedon utan egentlig effekt, och undrar om diabetesbehandlingen kommer att göra honom fri från smärtan direkt eller om han behöver något annat? 5. Kan du erbjuda något mot smärtan, i så fall vad? (1 p) 6. Du berättar också för Ferenc vad som väntar avseende fortsatt behandling och uppföljning. Vad ingår i en diabeteskontroll? 3
Som AT-läkare på vårdcentralen i Vivalla tog du emot Ferenc, 55 årig rökande kock. Han hade sedan en månad återkommande ensidiga beröringssmärtor i vänster fot, som förvånande visat sig bero på en polyneuropati och han diagnosticeras med diabetes; B-glukos var 20 mmol/l. Peroral behandling inleds. Han har även haft sömnstörning och sambon har klagat över irritabilitet. Ferenc antydde även att han ser dåligt. För smärtorna i foten får han amitriptylin (Saroten/Tryptizol). Ferenc återkommer till att han ibland ser sämre, men inte hela tiden. Det oroar honom, särskilt med tanke på hans arbete. Kan det ha med diabetesen att göra? 7. Vad kan förklara synnedsättning vid diabetes? (3 p) Du talar med Ferenc om att det skulle kunna vara diabetesrelaterat och remitterar till ögonläkare för diabeteskontroll. 8. Vilka fynd söker man efter vid en ögonbottenfotografering hos diabetespatienter? 9. Hur behandlas de olika diabetesförändringarna i ögonen? 4
Som AT-läkare på vårdcentralen i Vivalla tog du emot Ferenc, 55 årig rökande kock. Han hade sedan en månad återkommande ensidiga beröringssmärtor i vänster fot, som förvånande visat sig bero på en polyneuropati och han diagnosticeras med diabetes; B-glukos var 20 mmol/l. Peroral behandling inleds. Han har även haft sömnstörning och sambon har klagat över irritabilitet. Ferenc nämnde också att han ser dåligt. Vi diabetes kan refraktionsförändringar, makulaförändringar och blödningar uppstå. Viktigast är god metabol kontroll, därtill ges symtomatisk behandling beroende på skada. Ögonläkare konstaterade kärlnybildning som laserbehandlades. Vid återbesök hos dig efter att ha varit hos ögonläkare berättar Ferenc att fotsmärtan blivit bättre med amitriptylin. Dock klagar han nu över ont i höger öra som är kladdigt. Han känner sig också litet varm och påverkad. Han har haft svårt att sköta diabetesmedicineringen; glömmer att ta tabletter och har svårt att anpassa kosten. Det funkar inte med mitt jobb. Nu ligger fasteblodsocker och HbA1c åter högt. 10. Vilken diagnos misstänker du i första hand som förklaring till Ferenc öronbesvär? (1 p) 11. Hur undersöker du Ferenc? 5
Som AT-läkare på vårdcentralen i Vivalla tog du emot Ferenc, 55 årig kock. Han hade sedan en månad återkommande ensidiga beröringssmärtor i vänster fot, som förvånande visat sig bero på en polyneuropati och han diagnosticeras med diabetes; B-glukos var 20 mmol/l. Peroral behandling inleddes. Han hade utvecklat kärlnybildning som laserbehandlades. Hans neuropatiska smärtor behandlades med relativt god effekt med amitriptylin. Dock sköter han sin diabetes dåligt och han har nu ont i höger öra som kladdar och han känner sig litet varm och påverkad. Du otoskoperar, gör ett fullständigt öron-, näsa-, halsstatus samt kontrollerar om han har feber. I status finner du ömhet i cavum. Hörselgången är svullen och belagd med sekret och membraner. Du ser en blek trumhinna centralt. Ingen feber. Dessa fynd bekräftade din misstanke på extern otit. 12. Hur handlägger du extern otit? 13. Hur vill du följa upp behandlingen? Motivera. 6
Som AT-läkare på en vårdcentral tog du emot Ferenc, 55 årig kock. Röker. Han hade sedan en månad återkommande ensidiga beröringssmärtor i vänster fot, som visade sig bero på polyneuropati och han diagnosticeras med diabetes. Peroral behandling inleddes och hans smärtor behandlades med relativt god effekt med amitriptylin. Han hade utvecklat kärlnybildning i ögonbottnarna som laserbehandlades tidigt. Ferenc sköter dock sin diabetes dåligt med bristfällig kontroll av blodsockernivåer och har utvecklat en extern otit. Du anlade en tamponad med Terracortril och behöver ta tillbaka Ferenc på återbesök redan efter ett par dagar för kontroll av öronstatus, då risk för kondrit-/osteitutveckling föreligger med tanke på hans diabetes. Det står dock klart att Ferenc behöver få ordning på sin diabetesbehandling, och med tanke på att han redan har komplikationer kommer du överens med honom om att inleda insulinbehandling. Efter att ha remitterats till diabetesskola där även sambon deltog, har hans värden stabiliserats. 7