2. Hur vill du utöka anamnesen för att komma vidare avseende besvären i ben och fötter? Relatera till de svar du givit på föregående fråga.

Transkript

1 Fall 1: Martin Martin, 53 år, är gift och arbetar som fastighetsskötare. Han söker på vårdcentralen, där du arbetar som AT-läkare, på grund av obehaglig sockerdrickskänsla i benen och smärta i fötterna. Obehagskänslan i benen finns där nästan hela tiden sedan ungefär ett halvår, men smärtorna kommer och går sedan en kortare tid. Det gör ont liksom under fötterna. När Martin går känns det ostadigt, jag känner mig yr. Han har svårt att sova på grund av benen och känner sig trött. Martin är överviktig, röker ett knappt paket cigaretter per dag, han tar inga läkemedel utöver ett antihistaminpreparat p.g.a. pollenallergi. Bilden är så långt oklar. 1. Ange två diagnoser/tillstånd som kan vara sannolika förklaringar till Martins ben- och fotbesvär. Resonera kring vilken diagnos som är troligast utifrån vad du hittills fått veta och ange vad som stödjer förslagen och vad i bilden som kan tala emot dem. (4p) 2. Hur vill du utöka anamnesen för att komma vidare avseende besvären i ben och fötter? Relatera till de svar du givit på föregående fråga. 3. När en patient klagar på yrsel kan det betyda olika saker. Vilka undersökningsfynd kan tala för perifer yrsel till skillnad från central yrsel (du behöver inte relatera till Martin här)? 4. Det finns annat än central och perifer yrsel som patienter kan beskriva som yrsel. Ge två exempel på orsaker till detta. 1

2 Martin, 53 år, är gift och arbetar som fastighetsskötare. Han söker dig som AT-läkare på vårdcentralen på grund av obehaglig sockerdrickskänsla i benen och smärta i fötterna sedan ungefär ett halvår. Obehagskänslan i benen finns nästan hela tiden, men smärtorna kommer och går sedan en kortare tid. Det gör ont liksom under fötterna. När han går känns det ostadigt och han känner sig yr. Han är trött då han har svårt att sova på grund av benen. Martin är överviktig, röker ett knappt paket cigaretter per dag, han använder ibland antihistamin p.g.a. pollenallergi. Sannolika diagnoser är polyneuropati (sockerdrickskänsla och ostadighet) och claudicatio (smärta). Perifer yrsel karakteriseras av horisontell nystagmus som tilltar vid blick i snabba fasens riktning och minskar vid motsatt blickriktning. Nystagmus förstärks av huvudskakning och minskar vid blickfixation. Positiv headimpulse test. Du misstänker att Martins besvär kan röra sig om polyneuropati. 5. Vilka statusfynd förväntar du dig vid polyneuropati? (4p) 6. Ange två vanliga orsaker till polyneuropati, som bör övervägas i Martins fall. 7. Restless legs (Willis-Ekboms sjukdom) kan vara en orsak till sockerdrickskänsla i benen och sömnsvårigheter. Varför är det inte en trolig orsak till Martins besvär? 2

3 Martin, 53 år, är gift och arbetar som fastighetsskötare. Han söker dig som AT-läkare på vårdcentralen på grund av obehaglig sockerdrickskänsla i benen och smärta i fötterna sedan ungefär ett halvår. Obehagskänslan i benen finns nästan hela tiden, men smärtorna kommer och går sedan en kortare tid. Det gör ont liksom under fötterna. När han går känns det ostadigt och han känner sig yr. Han är trött då han har svårt att sova på grund av benen. Martin är överviktig, röker ett knappt paket cigaretter per dag, han använder ibland antihistamin p.g.a. pollenallergi. Du misstänker polyneuropati. I status fann du bilateralt svaga reflexer och strumpformig känselnedsättning. Du beställde prover avseende b-glukos, kobalamin och folat. När du berättade att benbesvär av den typ Martin har kan bero på alkohol, uppgav han att han brukar dricka 2-3 folköl ca 5-6 dagar i veckan. Ni får inte möjlighet att följa upp det vidare vid detta besök men kommer överens om att tala om det när han kommer åter. Martin kommer på återbesök en vecka senare och du har fått provsvar. B-glukos (icke-fastande) var 12,6 mmol/l, kobalamin och folat var normala. Martin berättar nu att han känner sig väldigt trött, det blir bara värre. Han tycker inte att han orkar jobba och hustrun har sagt till honom att be om att få bli sjukskriven. Martin har svårt att sova p.g.a. sina ben, men han upplever att det också tillkommit en annan slags oro. Du vill förstås tala med honom om diabetes, som ju kan förklara trötthet, men bilden är komplex. 8. Martin beskriver nu även symtom som kan ses vid depression. Vad behöver du fråga om för att närmare avgöra om en sådan föreligger? (3p) 9. Vilka andra tillstånd behöver beaktas? Ange två vanliga förklaringar till trötthet och sömnsvårigheter utifrån det du vet om Martin. 3

4 Martin, 53 år, är gift och arbetar som fastighetsskötare. Han söker dig som AT-läkare på vårdcentralen på grund av obehaglig sockerdrickskänsla i benen och smärta i fötterna sedan ungefär ett halvår. Obehagskänslan i benen finns nästan hela tiden, men smärtorna kommer och går sedan en kortare tid. Det gör ont liksom under fötterna. När han går känns det ostadigt och han känner sig yr. Han är trött då han har svårt att sova på grund av benen. Martin är överviktig, röker ett knappt paket cigaretter per dag, han använder ibland antihistamin p.g.a. pollenallergi. Du misstänker polyneuropati och har till återbesöket funnit ett B-glukos på 12,6mm/l. Han är då än tröttare, sover illa, har oro och orkar knappt gå till jobbet; önskar sjukskrivning. Martin tycker att han är lite nedstämd och kanske har lite minskat intresse för jobbet och även för fotbollen, som han brukar titta på. Han negerar livsleda och har ingen nedsatt aptit - tvärtom. Du överväger även riskbruk, sömnapné och ev. biverkan av antihistaminläkemedlet (dock mindre sannolikt). Hustrun brukar klaga på att han snarkar. Tills vidare stannar vi dock upp vid hans alkoholvanor. 10. Några av Martins symtom fick dig att överväga riskbruk av alkohol. Riskbruk av alkohol definieras olika mellan könen, varför? Resonera kort kring fysiologiska skillnader som har relevans. 11. Känslighet för alkohol kan variera mycket. Kön, ålder och andra orsaker än alkohol kan påverka leverstatus, blodbild och alkoholspecifika markörer. Alkoholmarkörer normaliseras också olika snabbt efter en förhöjning. Kombinera patient (A-F) med rimligaste provsvar nedan (I-VI), genom att förbinda dem med ett streck. betyder att värdet är inom normalområdet. Man, 48 år, dricker 2-3 gånger i veckan, vanligen 2, men ibland 3 glas, överviktig med diabetes Man 65 år, dricker gärna örtte, men nästan aldrig alkohol Man, 55 år, dricker ca 2-3 flaskor vin efter arbetet i veckorna, mer till helgen Kvinna, 35 år, med alkoholberoende, som nu varit helt nykter i en dryg månad Man 25 år, dricker 3-4 starköl, minst ett par gånger må-to, berusningsdricker ofta på helgen Kvinna, 45 år, som söker för hjälp att bryta efter att under sommaren återfallit i högt alkoholintag nästan dagligen A. I. B. II. C. III. D. V. E. V. F. VI. ASAT, GGT, MCV, CDT ASAT, GGT, MCV, CDT ua ASAT, GGT MCV, CDT ua ASAT, GGT MCV ASAT, GGT, MCV, CDT ua ASAT, GGT, PEth 0,05 (3p) 4

5 Martin, 53 år, är gift och arbetar som fastighetsskötare. Han söker på vårdcentralen på grund av obehaglig sockerdrickskänsla i benen och smärta i fötterna sedan ungefär ett halvår. Martin är överviktig, röker ett knappt paket cigaretter per dag, dricker 2-3 folköl ca 5-6 dagar i veckan och använder ibland Antihistamin p.g.a. pollenallergi. Du misstänker polyneuropati och har till återbesöket funnit ett B-glukos på 12,6mm/l. Han är då än tröttare, sover illa och orkar knappt gå till jobbet; önskar sjukskrivning. Vissa tecken på depression förelåg men ej tillräckligt för diagnos. Du övervägde även riskbruk, sömnapné; hustrun brukar klaga på att han snarkar. Kvinnor tål alkohol sämre än män, de skadas snabbare, de bryter ner alkohol sämre, samt fördelning fett/vatten i kroppen är olika mellan kvinnor och män. Du informerade nu Martin om blodsockervärdet. Han fick noggrann information om kost och motion, och även rekommendation att minska ölintaget. Dock upplyser du honom om att i hans fall är det nog hans diabetes snarare än alkoholintaget som kan tänkas ligga bakom benbesvären. Ni planerar för uppföljning hos distriktsköterskan. Du planerar också diabetskontroller, inkluderande blodtryckskontroll, provtagning av njurar med kreatinin och mikroalbuminuri, Hba1c. 12. I de regelbundna kontroller som måste göras för att tidigt hitta behandlingsbara komplikationer till diabetes ingår ytterligare två viktiga undersökningar, vilka? 5

6 Martin, 53 år, är gift och arbetar som fastighetsskötare, röker ett knappt paket cigaretter per dag, dricker 2-3 folköl ca 5-6 dagar i veckan och använder ibland Antihistamin p.g.a. pollenallergi. Är överviktig. Du misstänker polyneuropati och har till återbesöket funnit ett B-glukos på 12,6mm/l. Han är då än tröttare, sover illa och orkar knappt gå till jobbet; önskar sjukskrivning. Vissa tecken på depression förelåg men ej tillräckligt många för diagnos. Du övervägde även riskbruk, sömnapné; hustrun brukar klaga på att han snarkar. Du informerade Martin om blodsockervärdet, kost och motion och planerade diabetskontroller. Martin har varit på ögonkontroll med anledning av sin diabetes och fått beskedet att han har förändringar i ögonbotten. 13. Vilken mekanism gör att förändringar i ögonbotten uppkommer vid diabetes? 14. Beskriv kortfattat ett tänkbart utseende på Martins ögonbotten. 15. Vilka ytterligare ögon- och synkomplikationer till Martins diabetes kan tänkas uppkomma? 16. Vilken specifik behandling kan Martin tänkas få mot ögonbottenförändringarna? 17. Vilken är mekanismen för behandlingen i fråga 16? 18. Martin har av en kamrat fått reda på att han kanske kan få körkortet indraget p.g.a. sin diabetes. Vad gäller angående synfunktionen för att behålla sitt körkort för personbil? 6

7 Martin, 53 år, är gift och arbetar som fastighetsskötare, röker ett knappt paket cigaretter per dag, dricker 2-3 folköl ca 5-6 dagar i veckan och använder ibland Antihistamin p.g.a. pollenallergi. Är överviktig. Du diagnosticerar polyneuropati och diabetes. Han har haft vissa tecken på depression men ej tillräckligt för diagnos. Du övervägde även riskbruk och sömnapné; hustrun brukar klaga på att han snarkar. Martin kostbehandlas och ni har initierat diabeteskontroller. Martin hade utvecklat mikroangiopati i ögonbotten som laserbehandlades. Vid nästa återbesök framkommer att Martin är fortsatt väldigt trött på dagarna, trots att b- glukosvärde samt HbA1c legat bra. Han berättar att han helt slutat med folköl i veckorna men unnar sig två på lördagkvällen. Trots de förbättrade levnadsvanorna klagar frun på att han snarkar och han besväras av nästäppa fast han använder allergimedicinen. Martin har nu BMI Hur vill du undersöka Martin avseende hans nästäppa? 20. Ange fyra evidensbaserade behandlingsalternativ vid allergisk rinit. 21. Mot bakgrund av misstanken på sömnapné, hur utreder du Martin? 7

8 Martin, 53 år, är gift och arbetar som fastighetsskötare, röker ett knappt paket cigaretter per dag, dricker 2-3 folköl ca 5-6 dagar i veckan och använder ibland Antihistamin p.g.a. pollenallergi. Är överviktig. Du misstänker polyneuropati och har till återbesöket funnit ett B-glukos på 12,6mm/l. Han är då än tröttare, sover illa och orkar knappt gå till jobbet; önskar sjukskrivning. Vissa tecken på depression förelåg men ej tillräckligt för diagnos. Du övervägde även riskbruk, sömnapné; hustrun brukar klaga på att han snarkar. Du informerade Martin om blodsockervärdet, kost och motion och planerade diabeteskontroller. Han har laserbehandlats för ögonkomplikationer, har bra kontroll på diabetesen och har minskat radikalt på folkölskonsumtionen. Han har nu även fått besvär med nästäppa, trots allergimedicin. BMI 30. Du undersöker näshålan före och efter avsvällning och gör ett grundligt ÖNH-status, på misstanke om sömnapnésyndrom. Du ser inget särskilt i näshålan efter avsvällning, svalget ser jämnt och slätt ut, kanske lite rött. Det är svårt att se gomspenen för att tungan är i vägen, men när du pressar ned med spatel ser du en rodnad, lång och bred gomspene. Halsmandlarna är inte förstorade. 22. Du ska skriva en remiss för sömnregistrering. Komplettera remissen nedan. Använd ett medicinskt språk, det ska framgå att du vet vad som ska framhållas respektive negeras i anamnes/status. (4p) Diagnos/frågeställning: Sömnapnésyndrom? Önskad undersökning: Sömnregistrering Anamnes/status: 23. Om undersökningen visar på sömnapné med AHI (apné-hypopné-index) 21, vilka behandlingar/åtgärder ska Martin erbjudas? 8

9 Martin, 53 år, är gift och arbetar som fastighetsskötare, röker ett knappt paket cigaretter per dag, dricker 2-3 folköl ca 5-6 dagar i veckan och använder ibland Antihistamin p.g.a. pollenallergi. Är överviktig. Han hade fått polyneutropati och diagnosticerats med diabetes. Han har minskat sin alkoholkonsumtion och kostbehandlas. Har även ett sömnapnésyndom för vilket han fått CPAP. Martin fick CPAP, som han använde sporadiskt och fortsatte gå på kontroller för sin diabetes. Ett år senare inkommer Martin till akutmottagningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Han hade varit på begravning av en släkting ute på landet och där insjuknat akut med pares och känselbortfall i vänster kroppshalva och ansikte. Neurologisk undersökning vid ankomst, fem timmar efter symtomdebut, visade uttalad hemipares vänster, konjugerad blickpares åt höger samt neglekt åt vänster. Initial CT skalle visade hypodensa förändringar spritt i höger hemisfär. En ny CT 12 timmar efter insjuknandet visar infarkt inom hela höger arteria cerebri medias försörjningsområde med viss medellinjeöverskjutning. Patienten har under tiden blivit mer slö, RLS Vilket av följande alternativ är bäst för den fortsatta handläggningen? (Ringa in bokstav vid rätt svar) A. Initierar CT angiografi och därefter eventuell endovaskulär trombektomi B. Informerar anhöriga om att patienten uppvisar progredierande hjärninfarkt och att specifik behandling saknas. C. Inleder antiepileptisk behandling på grund av stor risk för generaliserat krampanfall. D. Flyttar över patienten till neurointensivvårdsavdelning med beredskap för hemikraniektomi 9

10 Martin, 53 år, är gift och arbetar som fastighetsskötare, röker ett knappt paket cigaretter per dag, dricker 2-3 folköl ca 5-6 dagar i veckan och använder ibland Antihistamin p.g.a. pollenallergi. Är överviktig. Han hade fått polyneutropati och diagnosticerats med diabetes. Han har minskat sin alkoholkonsumtion och kostbehandlas. Har även ett sömnapnésyndom för vilket han fått CPAP. Ett år senare insjuknar han i stroke. Martin fick genomgå hemikraniektomi med postoperativt glatt förlopp och överfördes senare till neurorehabiliteringsavdelning i hemlandstinget. 25. Martin har efter stroken skrivit sitt namn som på bilden. Vilken störning av högre funktioner har patienten? (Ringa in bokstav vid rätt svar) A. Visuospatial störning B. Afasi C. Apraxi D. Neglekt E. Exekutiv störning 26. Efter infarkten har han blivit insatt på flera nya läkemedel i sekundärprofylaktiskt syfte. Efter ett par månader insjuknar han med värk och svaghet i proximal muskulatur i armar och ben. S-CK är förhöjt. Man misstänker i första hand en läkemedelsutlöst myopati. Vilket av hans nedanstående läkemedel är då den mest sannolika orsaken till hans myopati? (Ringa in bokstav vid rätt svar) A. Enalapril B. Metoprolol C. Simvastatin D. Waran R (warfarin) 10

11 Martin, 53 år, är gift och arbetar som fastighetsskötare, röker ett knappt paket cigaretter per dag, dricker 2-3 folköl ca 5-6 dagar i veckan och använder ibland Antihistamin p.g.a. pollenallergi. Är överviktig. Han hade fått polyneutropati och diagnosticerats med diabetes. Han har minskat sin alkoholkonsumtion och kostbehandlas. Har även ett sömnapnésyndom för vilket han fått CPAP. Ett år senare insjuknar han i stroke och genomgår hemikraniektomi och därefter rehabilitering. Han utvecklar efter en tid läkemedelsutlöst myopati. Du sätter ut Simvastin, då den kan ge upphov till myopati. Martin har hitintills varit inneliggande för sin rehabilitering och har nu blivit utskriven. Han söker dig på vårdcentralen för att få hjälp med förlängd sjukskrivning. Han säger att han är lite vimsig, har lite dåligt minne fortfarande och medger att det kan bli fel när han skall utföra vissa aktiviteter i hemmet. I status noteras att han är uppegående med krycka, men att han har nedsatt kraft och känsel i vänster ben samt mer uttalad pares och känselnedsättning i vänster arm och hand. Han har lite sluddrigt tal 27. Vilket test kan du göra på vårdcentralen för att få en tydligare bild av Martins kognitiva funktioner? 28. Martin behöver fortsatt teamrehabilitering i dagvårdsform. Förutom läkare, vilka yrkeskategorier anser du då att patienten skulle vara behjälpt av? Motivera ditt svar genom att relatera Martins besvär till de olika professionernas bidrag till rehabiliteringen. (4p) 11

12 Martin fortsatte med poliklinisk rehabilitering och kunde efter något halvår, i samarbete med arbetsgivaren som alltid uppskattat Martin mycket, återgå på 25 % till sitt arbete som fastighetsskötare. Han fick anpassade arbetsuppgifter och en ung kvinna med lönebidragsanställning kunde under hans och en annan kollegas handledning utföra mer fysiskt krävande uppgifter. 12