D- vitamin vad gäller idag? Maria Sääf Westmanska palatset 150415
Dagens meny Fysiologin Målvärden? Analysmetoder D- vitaminbrist Rörelseapparaten Extra- skeleeala effekter? Preparat Faror med D- vitaminsupplement? PaIenJall
Säker Id i solen för person med känslig hud men som kan bli brun UV Index 1-2 3-5 6-7 Hela dagen 1-2 Immar 30-60 min
Risk grupper för vitamin D brist
Labprover vid utredning av D- vitaminbrist S- kalcium owast inom ref Korrigera S- kalcium för S- albumin S- fosfat owast inom referens S- ALP owa (men inte allid) förhöjt S- PTH owa (men inte allid) förhöjt (SHPT) 25OHvitamin D lågt värde insufficiens om 25-50 nmol/l brist om <25 nmol/l svår brist om <12,5 nmol/l) S- krea<nin och malabsorpionsprover
Melhus H 2013
Olika analysmetoder klassar olika andel med D- vitaminbrist. Precisionsfelet är relaivt stort för de immunometriska metoderna Michaelsson K et al
Symptom på D- vitaminbrist? Rörelseapparat Proximal myopai: svaghet, ev ömhet, kramper, parestesi Gångsvårigheter SkeleEvärk owa lumbalrygg, bäcken, lår, bröstkorg, pseudofrakturer
A well- appearing 23- month- old pa<ent has failure to thrive (A), bowing of bilateral extremi<es (B), and a thickened les wrist (C) Jewell, J. A. et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:983. Copyright restrictions may apply.
Rakit hos barn, osteomalaci hos vuxna En kvalitaiv defekt i benvävnaden Barn med rakit Vuxna med oillräckligt beh rakit
Fig 2 Pseudofracture (white arrow) of the medial aspect of the right femur proximal to the lesser trochanter Sievenpiper, J. L et al. BMJ 2008;336:1371-1374 Copyright 2008 BMJ Publishing Group Ltd.
Rakit/Osteomalacia Grönt=Mineraliserat ben RöE=Omineraliserad osteoid Purpur/ViE=Benmärg
PrevenIon av rakit i Nordiska länder Sverige 400 IE/d Supplement 0-2 år (upp Ill 5 år om mörk hud eller bristande solexposiion) Norge 400 IE/d Island 400 IE/d Finland 400 IE/d 0-6 år 0-6 år 0-18 år
Preven&on av D- vitaminbrist Nordiska näringsrekommendaioner (NNR 2012) Ålder 2-74 år Gravida > 75 år Intag RDI 400 IE 400 IE 800 IE RekommendaIonen gäller förutsae normal solexposiion
Målvärden S- 25OHvitamin D för ae inte få rakit/osteomalaci InsItute of Medicine (IOM 2011) Sufficiens om >50 nmol/l Endocrine Society (2011) Insufficiens upp Ill 73 nmol/l Jfr referensområde KS 75-250 nmol/l
Tolkning av D- vitaminstatus IOM (2011) och Sundhetsstyrelsen(2010) Svår brist < 12,5 nmol/l Brist < 25 nmol/l Insufficiens 25-50 nmol/l Sufficens > 50 nmol/l
Hur skall man tolka.. S- 25OHvitamin D 24 nmol/l Alla övriga lab normala dvs S- kalcium, S- fosfat, S- PTH, S- ALP D- vitaminbrist eller inte? Vilka lab behövs innan behanding???
Osteoporos och D- vitamin Osteoporos är en kvan<ta<v defekt i benstommen men inslag av D- vitaminbrist förekommer
Chapuy et al Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in the elderly women. N Engl J Med 1992; 327(23) 1637-42 RCT: Höftfrakturer minskade 43 % efter Kalcium 1,2 g + D-vitamin 800 E 18 månader till institutionsboende franska kvinnor (69-106 år)
Chapuy M et al 1992
Uppsalas manskohort Melhus H 2013
1000 mg kalcium, D- vitamin 800 E Oral vitamin D3 and calcium for secondary preven<on of low- trauma fractures in elderly people (Randomised Evalua<on of Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo- controlled trial. Grant AM et al. Lancet 2005;365 (9471:1621-8 Ålder 70 +, 77 (6) år
Vitamin D eller analoger PrevenIon av fraktur hos PM kvinnor och äldre män? Cochrane 2014, Avenell A et al 12/31 studier hade medelålder >80 år Monoterapi med enbart vitamin D - inte sannolikt ae det förebygger fraktur Monoterapi med kombinaionen kalcium (c:a 1 g) + vitamin D (< 800 E) minskar höwfraktur (9 studier, 49.853 pers) RR 0,84 (0,74-0,96) samt non- vert frakturer RR 0,95 (0,90-0,99)
Vitamin D eller analoger PrevenIon av fraktur hos PM kvinnor och äldre män? Biverkningar? Cochrane 2014, Avenell A et al 12/31 studier hade medelålder >80 år Monoterapi med kombinaionen kalcium (c:a 1 g) + vitamin D (< 800 E) lite ökad risk för GI obehag RR 1,04 (1,00-1,08) njurproblem RR 1,16 (1,02-1,33)
Extra- skeleeala effekter? AssociaIoner InfekIoner (LI, TBC, HIV) Metabolt syndrom Fetma Astma DM2 Tumörer (bröst, prostata, colon) Autoimmunitet (tyreoidea, DM1, MS) Psyk - depression, psykos, auism FerIlitet, pre- eklampsi, pre- maturitet, GDM Mortalitet
BMJ 2014:349
Ju mer D- vitamin desto bäere?
From: Annual High-Dose Oral Vitamin D and Falls and Fractures in Older Women: A Randomized Controlled Trial JAMA. 2010;303(18):1815-1822. doi:10.1001/jama.2010.594 500.000 E po 1 gång per år/placebo Figure Legend: This analysis censors data after first fall or fracture. Time to first fracture and fall was analyzed using Cox proportional hazards models. CI indicates confidence intervals; HR, hazard ratio. Date of download: 4/13/2015 Copyright 2015 American Medical Association. All rights reserved.
Uppsalas mammografikohort Snellman et al 2014
WHI- studien Cauley JA 2011
Smoothed plot of hazard ratios for all-cause mortality (A), cancer mortality (B), and cardiovascular mortality (C) according to the plasma 25-hydroxyvitamin D (25-OH vitamin D) concentration. Karl Michaëlsson et al. Am J Clin Nutr 2010;92:841-848 2010 by American Society for Nutrition Uppsalas manskohort
Preparat med kolekalciferol =vitamin D3 Devitre TuggtableE 400 IE (10 ug) Divisun TableE 800 IE (20 ug) Detremin Lösning 500 E/drp, 20.000 IE/ml D- vitamin Olja ACO Lösning 80 E/drp, 2740 IE/ml D- vitamin VaEen ACO Lösning 80 E/drp, 2720 IE/ml
Kombipreparat med kalcium + vitamind3 Samtliga receptbelagda tableeer innehåller 500 mg kalcium Samtliga innehåller 400 IE vitamin D3 utom forte tableeerna som innehåller 800 IE Tugg eller sväljtableeer Kalcipos D /forte Calcichew- D3 /forte
Hur mycket ökar S- 25OHvitamin D av supplement? Pat med lågt BMI och låga nivåer av 25OHvitamin D ökar mer än feta paienter med normala värden 10 ug/d (400 IE/d) ökar S- 25OHvitamin D c:a 12-20 nmol/l
Vilken är högsta ofarliga dos (UL) som preven&on i allmän populaion? Dos NNR IOM 4.000 IE/dag 4.000 IE/dag Högsta ofarliga serumnivå?? European Food Safety Authority (EFSA) 2006 S- 25OHvitamin D 150 nmol/l NOAEL (No Adverse Effect Level)
PaIenJall Ung man med nedstämdhet I slutet av gymnasiet första gången haw kontakt med psykiatrin på mors iniiaiv, passiv, sieer mest hemma vid datorn, orkar inte upp på morgonen. Betygen dalat. Flickvännen gjort slut. EWer gymnasiet olika korta anställningar, nu arbetslös se sedan 3 månader. Mor orolig. SiEer uppe på näeerna, sover Ill fram på ewermiddagen. Irritabel. UEryckt livsleda. Tidigare spelat fotboll med kompisar, orkar inte.
PaIenJall Ung man med nedstämdhet Mor letat på nätet och läst ae många med depression har lågt D- vitamin, önskar ae sonen får lämna prov och få behandling om han har D- vitaminbrist. Mor undrar om HolisIcs supplement med 5.000 IE (125 ug) per kapsel kan vara lämpligt
PaIenJall- 45- årig man i Stockholm 2015
45- årig man i Stockholm Sedan ee par år känt sig orolig och haw flera kontakter med psykiatrin För ae förbäera sie välbefinnande beställer han ee vitaminpreparat med D- vitamin Illverkat i Kina 1 tsk- 1 msk/dag Han tar enligt ordinaion en dos per dag (ibland extra) under några veckor- månader
45- årig man Stockholm 2015 Tilltagande besvär med matleda, illamående, kräkningar Söker Ill slut på VC och vidare Ill akutmoeagning på sjukhus D- vitaminpreparatet innehåller c:a 500.000 IE/g
45- årig man Stockholm 2015 Lab: S- kalcium 4,2 mmol/l (2,15-2,50) S- joniserat kalcium 2,09 mmol/l (1,15-1,33) S- fosfat 1,9 mmol/l (0,75-1,4) S- kreainin 407 umol/l (<100) S- PTH 1,1 pmol/l ( 1,1-6,9) S- ALP 0,8 ukat/l (<1,9) S- 25OHvitamin D 2073 nmol/l ( ref 75-250)
45- årig man Stockholm 2015 Behandling Vätska KorIson BenresorpIonshämmare? Dialys?
PaIenJall kvinna från Pakistan Op för bröstcancer 10 månader sedan
Fig 1 Tc 99m HDP bone scan before rescue therapy with vitamin D (les) showed increased uptake of radionuclide tracer in ribs and les sacroiliac joint. ASer rescue therapy (right), scan showed no appreciable uptake at any sites Sievenpiper, J. L et al. BMJ 2008;336:1371-1374 Copyright 2008 BMJ Publishing Group Ltd.
Lesson of the week Sievenpiper J et al BMJ 2008;336:1371 Besöker släkten i Pakistan under 6 veckor innan cytostaikabeh skall börja Åter i London, mycket mindre värk CT helkropp: fissurer i pelvis Nästa vår mer värk i bröstkorgen och höger höw Startar beh med aromatashämmare och pamidronate iv vilket ger parestesier och muskelkramper
Lesson of the week Sievenpiper J et al BMJ 2008;336:1371 S- kalcium albuminkorrigerat 1,25 mmol/l (2,15-2,50), remiss Ill endokrinmoeagning S- PTH 474 ng/l (ref 10-60) S- 25OHvitamin D 19 nmol/l (ref 25-75) Behandling: vitamin D 300.000 IE im/månad +kalcium 1 g/dag EWer 4 år symptomfri, röntgen och skeleescint normala
PaIenJall - Äldre kvinna med mild PHPT
Äldre kvinna med mild PHPT 77- årig kvinna med förmaksflimmer, Waranbeh, lindrig KOL, hjärtsvikt, knäprotes, fraktur collum chirurgicum i vintras, ryggont Lab har visat hyperkalcemi S- kalcium 2,76 mmol/l, S- fosfat 1,0 mmol/l, S- kreainin 89 umol/l, S- ALP 2,0 ukat/l, S- PTH 7,6 S- 25OHvitaminD 28 nmol/l
Äldre kvinna med mild PHPT Bentäthet DXA Ländrygg T- score - 2,8, VFA susp kotkompression Th12 och L1, Lårbenshals T- score - 2,6 Endokrinkirurg avböjer halsexploraion. Pat vill heller inte bli opererad om inte tvingande.
Äldre kvinna med mild PHPT Behandla hyperkalcemin? Behandla benskörhet? Behandla något annat?
Pågående stora RCT extraskeleeala ujall VITAL USA 25.875 D- Health Australien 25.000 FIND Finland 18.000 ViDA New Zealand 5.110 DO- HEALTH Europa 2.152