Nutritionspärm Region Skåne Kapitel 5 Kost till friska, diabetiker och vid metabola syndromet, SNR-kost Kost till friska, diabetiker och vid 40 metabola syndromet, SNR-kost
Nutritionspärm kap 5 40 KOST TILL FRISKA, DIABETIKER OCH VID METABOLA SYNDROMET, SNR-kost SNR-kost utgår från svenska näringsrekommendationer och passar därför alla friska. I det här sammanhanget har denna kost en sådan sammansättning att den bidrar till att bibehålla god hälsa genom att minska risken för kostrelaterade sjukdomar och kan också användas för att behandla flera av dessa sjukdomar. SNR-kost är även avsedd för patienter med andra sjukdomar som inte påverkar näringstillståndet. Användning av SNR-kost SNR-kosten blir förstahandsval för friska, för patienter med diabetes typ 1 och typ 2 och dessutom för patienter med olika former av metabola syndromet: störd glukostolerans, förhöjda blodfettnivåer, högt blodtryck, övervikt och/eller bukfetma. Vid diabetes krävs stor kunskap om livsmedel och näringslära samt förståelse för behovet av följsamhet mot nutritionsbehandlingen. Obeservera att många diabetiker har andra sjukdomar som kan medföra dåligt näringstillstånd varför såväl A- som PER-kost kan vara aktuella. Speciellt en del patienter med diabetes typ 2 utan övervikt kan vara i behov av mera energi- /näringsrik kost. Det gäller till exempel äldre diabetiker som rör sig litet, patienter med svårighet att äta stora volymer, men även vid sänkt aptit och svärjsvårigheter. Dessa patienter rekommenderas i första hand PER-kost. Fördelning av energigivande näringsämnen Protein 10-15 E% Fett 30 E% Kolhydrater 55-60 E% Fiberintaget bör vara 25-35 g/dag, vilket innebär 3 g/mj (3 g/240 kcal) Energinivåer För att tillgodose olika patienters energibehov serveras kosten i tre energinivåer: 7 MJ ca 1 650 kcal 9 MJ ca 2 150 kcal 12 MJ ca 2 850 kcal Ordination av anpassad energinivå för den enskilde patienten, baseras på en bedömning som utgår från patientens BMI, ålder, aktivitet, behov av återuppbyggnad mm. Beräkning av energibehov, se kapitel 3. För att försöka tillgodose olika patienters önskemål skall alternativa rätter erbjudas. Genom detta system kan patienten till viss del själv välja vad hon vill äta. Utbudet ökar och rätter som normalt inte serveras på sjukhus kan inrymmas. Samtliga menyer och recept skall vara näringsberäknade.
Nutritionspärm kap 5 41 Måltidsordning för SNR-kost Frukost: Gröt och mjölk eller Filmjölk och müsli eller Välling Smörgåsar med ost/köttpålägg, grönsak Ägg några gånger/vecka Kaffe/te Mellanmål: Mjuk smörgås, knäckebröd eller fullkornsskorpa och/eller frukt Måltidsdryck: kaffe/te, vatten eller annan måltidsdryck Middag: Varmrätt inklusive kokt grönsak och råkost Dessert Måltidsdryck: vatten eller annan måltidsdryck (se avsnittet om drycker längre fram i detta kapitel) Mellanmål: Mjuk smörgås, knäckebröd eller fullkornsskorpa och/eller frukt Måltidsdryck: kaffe/te, vatten eller annan måltidsdryck Kvällsmat: Varmrätt inklusive kokt grönsak och råkost ev smörgås Måltidsdryck: 2 dl mjölk Mellanmål: Smörgåsar med ost/köttpålägg, grönsak Kaffe/te, vatten eller annan måltidsdryck Distributionssystemen varierar från sjukhus till sjukhus. Vad som skickas med matvagnen och vad vårdpersonalen rekvirerar från köket bestäms på varje sjukhus. Avdelningspersonalen ansvarar för att serveringen av de olika måltiderna blir komplett enligt måltidsordningen och matsedeln.
Nutritionspärm kap 5 42 Måltider Regelbundna måltider jämnt fördelade över dagen gör det lättare att hålla en jämn blodsockernivå. Tre huvudmåltider och två till tre mellanmål kan rekommenderas till de flesta. Mellanmålens storlek och innehåll anpassas individuellt. Exempel på mellanmål är frukt och/eller smörgås. För att patienter med insulinbehandlad diabetes skall få en stabil blodsockernivå är det viktigt att måltidernas energiinnehåll, sammansättning och tidpunkter stämmer överens med insulinbehandlingen. Detta gäller även patienter som har tablettbehandlad diabetes mellitus. Tallriksmodellen Tallriksmodellen är ett enkelt sätt att beskriva hur en måltid bör sättas ihop. En stor del av tallriken består av potatis, ris, pasta och /eller bröd vilka ger bra kolhydrater. På en lika stor del finns grönsaker, rotfrukter och frukt vilka ger riktligt med vitaminer, mineraler och fiber, Exempel på fiberrika grönsaker är blomkål, vitkål, broccoli, ärtor, majs och morötter. Den minsta delen, ca 1/4, består av kött, fisk eller ägg vilka ger värdefullt protein och mineraler bl a järn och zink. Fett Det är viktigt att beakta både kvaliteten på fettet och mängden fett i kosten. Detta gäller särskilt patienter med hyperlipidemi och patienter med diabetes mellitus, vilka har en ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar. Fett bör utgöra högst 30 % av det totala energiintaget. Andelen mättat fett bör svara för högst 10 %. Andelen enkelomättade fettsyror bör utgöra 10-15 % och fleromättade fettsyror 5-10 %. Mättade fettsyror och en viss typ av omättade fettsyror s k transfettsyror har en kolesterolhöjande effekt. Övriga omättade fettsyror, både enkelomättade och fleromättade, sänker kolesterolhalten i blodet. För att förebygga kranskärlssjukdom bör fetthalten i första hand minskas genom reduktion av mättat fett. En minskning av andelen mättat fett medför vanligtvis även en minskning av kostens innehåll av kolesterol. Mättat fett finns främst i animaliska livsmedel som smör, grädde, hårt margarin, ost och charkprodukter. Enkelomättat och fleromättat fett finns i vegetabiliska livsmedel t ex mandel, nötter, mjuka matfetter som oljor, flytande margarin och bordsmargariner. Fleromättade fettsyror finns även i feta fiskar som t ex sill, makrill och lax. Ris Pasta Potatis Bröd Grönsaker Rotfrukter Frukt Bär Fisk Kött Ägg Bra att veta om kolhydrater och dess inverkan på blodsocker och blodfetter Kolhydrater finns bl a i mjöl, bröd, gryn, flingor, ris, pasta, potatis, rotfrukter, grönsaker, baljväxter, frukt och bär samt mjölk. Kolhydrater består av sockerarter, stärkelse och kostfiber. De flesta sockerarter och stärkelse omsätts i kroppen till glukos. Kostfiber bryts inte ner vid matspjälkningen utan når tjocktarmen i stort sett oförändrade. Fiber hjälper till att hålla blodsockret på en jämn nivå.
Nutritionspärm kap 5 43 Långsamma och snabba livsmedel Långsamma Snabba Helkornsbröd Bröd av finmalet mjöl Bönor, linser ärter Pasta Klibbfritt ris Potatis Potatismos Fiber indelas i gelbildande fiber (lösliga) och icke gelbildande fiber (olösliga). Gelbildande fiber finns framförallt i frukt, bär, grönsaker, rotfrukter, baljväxter samt i havre, korn och råg. Gelbildande fiber har visats kunna sänka serumkolesterol och har även betydelse för blodsockret. Icke gelbildande fiber finns i bröd och spannmål. Spannmålsfiber och fullkornsprodukter har den största effekten på tarmfunktionen genom att de motverkar förstoppning. Dessa fiber har också en viss betydelse för blodsockret, se nedan i avsnittet om glykemiskt index och bröd. Fiber suger åt sig vätska i kroppen och därför är det viktigt att dricka mer vid ökat fiberintag. All mat som innehåller kolhydrater höjer blodsockret, men med olika hastighet beroende på olika faktorer, bl a fibermängd, partikelstorlek och cellstruktur. Livsmedel som höjer blodsockret långsamt s k långsamma livsmedel, är att föredra framför de livsmedel som höjer blodsockret snabbt, s k snabba livsmedel Glykemiskt index, GI, är en metod som mäter hur blodsockersvaret påverkas av kolhydratrika livsmedel. Man mäter då ytan under blodsockerkurvan 2 timmar efter måltid. Livsmedlen klassas utifrån deras blodsockersvar. Stärkelse i potatis, cornflakes, vitt bröd, bröd och gröt av fullkornsmjöl och gryn har höga GI,
Nutritionspärm kap 5 44 vilka är jämförbara med GI för glukos och sackaros. Stärkelse i baljväxter, pastaprodukter, klibbfritt ris och bröd med hela korn har låga GI. GI-begreppet har visats vara användbart även för att belysa blodsockereffekten i en blandad måltid. En kost med lågt GI har visats ha stor betydelse för den metaboliska kontrollen vid diabetes och sänker blodfetterna. Bröd och grötprodukter baserade på hela spannmålskärnor ger väsentligt lägre blodsockersvar än motsvarande produkter som är baserade på fullkornsmjöl. Pastaprodukter, surdegsbröd, klibbfritt ris och baljväxter höjer blodsockret långsammare jämfört med potatis. Även om potatis höjer blodsockret snabbt skall potatis inte undvikas. Det handlar istället om att komponera måltiden rätt enligt tallriksmodellen med en stor mängd fiberrika grönsaker och en mindre potatisportion. Rekommendationen av fiber för vuxna är 25-35 g fiber/dag. Fibermängd i olika livsmedel Livsmedel Gram fiber 1 skiva franskbröd 1,0 1 skiva fullkornsbröd 2,0 2,5 1 skiva knäckebröd 1,5 1 dl müsli 2,5 1 stor morot 2,0 1 tomat 1,0 3 salladsblad 0,2 1 dl gröna ärtor 3,0 2 medelstora potatisar 2,0 1 kiwifrukt 3,0 1 apelsin/banan/äpple 2,0 2 dl hallon 4,0 2 dl kokt ris 1,2 2 dl kokt råris 4,4 2,5 dl kokt spaghetti 1,0 Rotfrukter och grönsaker kan ätas kokta eller råa i fri mängd och bör ingå i både middagen och kvällsmaten. Fiberrika grönsaker som t ex morot, blomkål, vitkål, broccoli, ärtor, majs m fl är bra för blodsockret. Sallad, tomat och gurka innehåller endast lite fiber och bör därför kompletteras med någon fiberrik grönsak. Frukt och bär är bra till mellanmål och även som efterrätt. Frukt och bär innehåller mycket fiber. Allmänt rekommenderas 2-3 frukter per dag, jämnt fördelade över dagen. 2 dl bär motsvarar 1 frukt.
Nutritionspärm kap 5 45 Mjölk, fil och yoghurt innehåller mjölksocker (laktos) som har en viss blodsockerhöjande effekt. En lämplig mängd är ca 1 2 liter mjölk, fil eller yoghurt per dag. Det är viktigt att fördela mängden jämnt över dagen. Drycker som inte innehåller någon energi, dvs vatten, mineralvatten, kaffe och te, kan drickas i obegränsad mängd. Lightsafter och lightläskedrycker har varierande energiinnehåll och finns i många olika sorter. De lightdrycker som inte innehåller någon fruktråvara och där lämpligt sötningsmedel är tillsatt, går bra att dricka i valfri mängd. Andra lightdrycker kan innehålla fruktsocker från frukt och bär och därför bör mängden begränsas. Vanlig saft, nektar och frukt- och bärsoppor innehåller fruktsocker från de frukter eller bär som naturligt ingår i produkten och ofta stora mängder tillsatt socker. Juice skall enligt livsmedelslagen innehålla 100% råsaft av frukt/bär. De sötade dryckerna och även juicer höjer blodsockret snabbt och därför är de ej lämpliga för patienter med diabetes. En liten mängd socker, ca 5-10 gram, kan ingå i en fiberrik måltid eftersom det inte påverkar blodsockret nämnvärt. Det kan t ex vara en efterrätt. Därför kan även ett lätt sötat matbröd användas om sockerhalten är högst 5 %.
Nutritionspärm kap 5 46 Sötningsmedel Sötningsmedel är ett alternativ till socker för att få den söta smaken på gröt, fil, i drycker, efterrätter och bakverk. Sötningsmedel som endast ger lite energi och inte påverkar blodsockret: Namn Produktnamn Användningsområde Cyklamat Suketter; bit, strö och flytande, Vid matlagning och bakning, Hermesetas gold lättströ i varma och kalla drycker, tål upphettning Aspartam Canderel, Canderel strö I kalla och varma drycker. Vid bakning som kräver låg värme under kortare tid. Hermesetas gold; bitar I varma drycker Sackarin Hermesetas original; flytande I varma och kalla drycker. och sacketter Smaken blir besk vid högre temperaturer. Xylitol Olika namn, finns bl a i tuggummi Följande sötningsmedel ger energi och påverkar blodsockret: Fruktos, laktos, invertsocker, stärkelsesirap, mannitol, maltitol, lycasin och sorbitol. Sorbitol används i många så kallade sockerfria produkter, bl a kakor, choklad, karameller, saft och marmelad. Dessa produkter bör undvikas. Sorbitol absorberas ofullständigt och kan ge upphov till gasbildning och diarré. Istället för de energigivande sötningsmedlen rekommenderas att använda ovanstående sötningsmedel, Cyklamat, Aspartam, Sackarin och Acesulfam K eller en liten mängd vanligt socker i t ex vetebröd, efterrätter. Läs alltid varudeklarationen! Osötad innebär att inget ämne med söt smak är tillsatt. Kan innehålla naturligt socker, t ex osötad saft med fruktråvara och naturligt socker från denna. Sockerfri, osockrad, utan vanligt socker är olika benämningar för produkter som kan innehålla lämpligt eller olämpligt sötningsmedel.
Nutritionspärm kap 5 47 Vid dålig aptit För patienter med dålig aptit och försämrat nutritionstillstånd prioriteras att energibehovet tillgodoses. Det blir då nödvändigt med ett minskat fiberintag och ett ökat fettintag. Lättprodukter skall inte användas. För dessa patienter kan det bli aktuellt med A-kost eller protein- och energirik kost, PER-kost. Diabetesrelaterade mag-tarmproblem Diabetes kan leda till neuropati som medför rubbningar i mag-tarmkanalens funktioner. De symptom som tyder på en fördröjd tömning av magsäcken är tidig mättnad, uppspändhet, illamående, obehag i samband med måltid, kräkningar och bristande metabol kontroll. Blodglukos över 10 mmol/l hämmar magsäckens tömning, medan ett lågt blodglukos påskyndar tömningen av föda till tunntarmen. Detta kan leda till svårigheter med diabetesregleringen, trots en noggrann följsamhet av rekommendationer avseende medicinering och kost. Patienter med påverkad magsäckstömning rekommenderas: Fettlåg kost Begränsat fiberintag Små frekventa måltider Mixad eller passerad mat Livsmedel med liten partikelstorlek, t ex potatis, bröd på finmalet mjöl