INTRODUKTION Bilden av den typiske MS-patienten är en ung, vuxen person, drabbad av motoriska och sensoriska bortfall, koordinationsstörning, blåsrubbning, synnedsättning och neurogena smärtor. Utöver dessa symtom påträffas ofta i en systematisk studie hos så många som 95% av MSpatienterna! [1] psykiska förändringar, minst lika plågsamma och handikappande för patienterna och deras familjer, men i regel mindre uppmärksammade än de somatiska symtomen. De vanligaste psykiska symtomen är påverkat känsloliv med sänkt stämningsläge (depression) liksom instabila affektyttringar och ångest. Symtomen kan vara så uttalade att det uppfattas som en förändring av hela personligheten. Även psykotiska besvär med förvanskad verklighetsuppfattning förekommer dock så sällan att de inte berörs vidare här. SÄNKT STÄMNINGSLÄGE DEPRESSION Tecken på depression tillhör de allra vanligaste psykiska symtomen och detta gäller även vid MS. I en undersökning av psykiatriska manifestationer, utförd på 44 patienter med MS i stabilt skede, fann man dysfori (grådysterhet) hos 79% av patienterna [1]. Alla dessa hade dock inte en klinisk depressionsdiagnos. Livstidsrisken för att utveckla klinisk depression vid MS är 40-50% [2, 3]. Då sänkt stämningsläge uppträder vid MS är det inte alltid uppenbart vad som hänför sig till en depressivt färgad sorg- och förlustreaktion på grund av MS-sjukdomen eller vad som via en specifik patofysiologisk mekanism utlöser en egentlig depression. Andra möjliga orsaker till nedstämdhet är biverkan av läkemedel (interferon beta, kortikosteroider) samt depression som uppträder helt oberoende av MS-sjukdomen och som ibland har förelegat även innan debuten av MS. Sjukdomar i hjärnan medför dock en ökning av patologiska emotionella reaktioner, jämfört med kroppsliga sjukdomar av motsvarande svårighetsgrad som inte engagerar hjärnan, vilket talar för att depression vid MS åtminstone delvis hänger samman med påverkan av de neuronala system som understöder och reglerar det emotionella livet. Olika studier av sambandet mellan depression och MS har dock givit varierande resultat när det gäller sambandet hjärnpåverkan - depression. I en studie av 25 inneliggande patienter med MS [4] hade 6 patienter depression eller dystymi (en mildare och mer långvarig form av depression). 1
Patienterna undersöktes avseende ålder, kön, sjukdomsduration, funktionsnedsättning, mått på cerebral atrofi (ventricular-brain ratio, storleken av corpus callosum, utbredning av MS-härdar i hjärnstam, temporallober och hjärnan som helhet) samt kognitiv dysfunktion. Depressionsdiagnos korrelerade inte, enligt denna studie, med någon av dessa variabler, vilket visar att depressionssymtom är vanliga vid MS, men har en ospecifik relation till intensiteten och utbredningen av grundsjukdomen. Liknande resultat redovisas av andra författare [5]. I den ovan nämnda studien av Diaz-Olavarrieta [1] var psykiska förändringar, inklusive depressiva symtom, vanligare i gruppen med MR-förändringar av moderat utbredning jämfört med dem som hade milda förändringar. Psykopatologiska förändringar var dock mindre uttalade i gruppen med stor utbredning av MR-förändringar. Vissa neuropsykiatriska problem når således, enligt denna studie, en kulmen vid moderat sjukdomsgrad för att sedan, med ökande neurologisk funktionsnedsättning, minska i omfattning och svårighetsgrad. Det innebär således en överförenkling att hänföra alla depressiva symtom vid MS till grundsjukdomens effekter på hjärnan. Psykosociala faktorer bidrar också till depressiv symtomatologi vid MS [6]. Depression utgör inte heller bara ett extra lidande på toppen av de neurologiska symtomen vid MS utan påverkar också den sjukes upplevelse av det fysiska handikappet i negativ riktning [7]. Depression som biverkan av interferon beta har rapporterats flera gånger sedan behandlingen introducerades. Flera av dessa studier har dock metodologiska brister. Premorbida riskfaktorer för depression har negligerats, alltför knapphändiga bedömningskriterier har använts och ibland har man försummat att särskilja enstaka depressiva symtom från fullt utvecklade depressiva syndrom [8]. PSEUDOBULBÄR PARALYS OCH AFFEKTLABILITET En annan inte ovanlig psykisk störning vid MS är affektlabilitet, plötsliga svängningar i det känslomässiga uttrycket med gråt eller skratt som inte kan styras viljemässigt. Känslouttrycken kan utlösas av triviala stimuli och oftast utan att det underliggande känsloläget förändras lika dramatiskt, en skillnad som många patienter tydligt kan redogöra för. Bristen på kontroll över affektuttrycken väcker känslor av både ångest och skam, hos patienten såväl som hos anhöriga. Sociala kontakter undviks ibland av detta skäl. Tvångsgråt är vanligast, men även tvångsskratt förekommer och kan vara förvirrande för omgivningen när det kommer från svårt sjuka personer. Begreppet affektinkontinens har också använts, men bör undvikas då det kan uppfattas som nedsättande och har en stämplande karaktär. Affektlabilitet av detta slag förekommer då förbindelserna mellan hjärnbark och hjärnstammens övre delar är avbruten och är inte specifik för MS. Det förekommer också vid t ex höga hjärnstamslesioner (pons och mesencephalon), stroke (t ex vid locked in syndrome ), amyotrofisk lateralskleros (ALS), multipel systematrofi (MSA) och andra parkinson plussyndrom som t ex progressiv supranukleär pares (PSP). Symtomet förekommer ofta tillsammans 2
med andra specifika neurologiska symtom som sluddrigt tal, sväljningssvårigheter och förstärkta käk- och svalgreflexer - s k pseudobulbär paralys. I studien av Diaz-Olavarrieta [1] påvisades irritabilitet hos 35%, apati hos 20% och avhämning hos 13% av patienterna. Detta är typiska tecken på förändringar av affektivitet, alltså känsloyttringar i stunden. I längden kan dessa vara så genomgripande att det uppfattas som en personlighetsförändring. Dessa symtom ses allmänt hos patienter med cerebral sjukdom och överensstämmer i stort sett med vad man finner hos patienter med andra neuropsykiatriska sjukdomar som Alzheimers och Huntingtons sjukdom. I en annan studie visades att personlighetsdrag som empati, vänlighet och noggrannhet minskade hos MS-patienter. Dessa förändringar var kopplade till exekutiv dysfunktion, påvisad i neuropsykologiska test, vilket talade för att förändringarna orsakades av en organiskt betingad frontallobsdysfunktion [9]. EUFORI Eufori vid MS beskrevs redan på 1920-talet [10]. Fyra nivåer av ändrad affekt identifierades: psykiskt välbefinnande, en över längre tid varaktig upprymdhet kroppsligt välbefinnande, en kombination av bekymmerslöshet och bristande insikt kring den kroppsliga funktionsnedsättningen hoppfullhet inför framtiden, utan samklang med faktiska förhållanden affektlabilitet Ett flertal studier har försökt validera dessa fynd men endast undantagsvis funnit så höga prevalenstal som Cottrell och Wilson, vilka beskrev eufori hos 63 % av patienterna [10]. Inkonsistenta definitioner och olika typer av patientpopulationer har gett mycket skiftande undersökningsresultat genom åren när det gäller eufori. I en studie från 1986 undersöktes konsekutiva fall på en MS-klinik. 82 patienter med psykiskt eller kroppsligt välbefinnande, i Cotrells och Wilsons mening, bedömdes ha klinisk eufori, vilket utgjorde 48% av den studerade populationen [11]. Då patienterna undersöktes med skattningsskalor för depressiv affekt sågs dock inga skillnader mellan den euforiska och den icke-euforiska gruppen. Patienter som för omgivningen ter sig euforiska upplever således ofta lika mycket nedstämdhet eller neutralt stämningsläge som övriga MS-patienter. Genuint förhöjt stämningsläge, utan samtidig dysfori eller depressivitet, sågs hos färre än tio procent. Jämfört med den icke-euforiska gruppen hade de euforiska patienterna mer cerebrala än spinala symtom aggressivare förlopp vidare ventriklar (studien gjordes innan introduktionen av MR) lägre score i Mini Mental Test fler fokala neurologiska avvikelser högre funktionsnedsättning och handikapp 3
Fynden stöder att eufori är en följd av hjärnpåverkan och inte uttryck för ett psykologiskt förnekande. Konsekvensen av ovanstående är att patienter och deras anhöriga bör informeras om förekomst av eufori. Anhöriga kan uppleva den sjukes bristande engagemang som provocerande för deras egna ansträngningar att förbättra situationen. BEHANDLING AV PSYKIATRISKA PROBLEM MS drabbar företrädesvis unga vuxna i ett skede av livet när den psykologiska beredskapen för långvarig, funktionsinskränkande sjukdom är låg. Frågor om familjebildning, barnafödande och arbetsförmåga är vanligen högaktuella. MS-team bör därför ha kompetens och resurser att möta de krisreaktioner som är vanliga vid debuten av MS. En psykolog kunnig i neuropsykologisk testning samt med psykoterapeutisk utbildning är oundgänglig i ett MS-team. Konsultationspsykiater bör finnas vid alla neurologiska kliniker och skall bland annat besitta kunskap om diagnostik och behandling av psykiatriska komplikationer vid MS samt kunna handleda övrig personal i MS-teamet vid psykiatriska komplikationer, dålig compliance och beteendestörningar. Patienterna kan lämpligen skattas med HAD, en skattningsskala vilken är lämplig att använda vid samtidig somatisk sjukdom, eftersom frågornas innehåll ej gäller sådana kroppsliga symtom som också uppträder vid depressions- eller ångestsjukdomar. Observera att äldre patienter ofta presenterar depression på ett atypiskt sätt, genom att många somatiska symtom förekommer. Vidare tar det ofta längre tid innan man får effekt av behandlingen hos äldre personer. Depression är den vanligaste psykiska sjukdomen vid MS. Behandling av depression är vanligen tacksam vid neuropsykiatriska störningar och trots att kontrollerade studier av depressionsbehandling vid MS saknas, bör man ha hög beredskap att pröva behandling med framför allt selektiva serotoninupptagshämmare (SSRI) vid depression, eftersom tricykliska antidepressiva vanligen tolereras sämre. En liten, öppen studie av behandling av depression vid MS med moclobemid (Aurorix ) har visat goda resultat. I regel blir resultatet bättre och effekten varaktigare om den farmakologiska behandlingen kompletteras med någon form av psykoterapi. Patologisk gråt svarar ofta mycket bra - och snabbt! - på behandling med antidepressiva läkemedel, även SSRI. LÄKEMEDELSBEHANDLING AV DEPRESSION Valet av läkemedel styrs av faktorer som depressionens svårighetsgrad, suicidrisk, ålder, kön (gravida kvinnor) samt interaktionsrisker med andra läkemedel. Vid MS eller annan samtidig neurologisk sjukdom är det lämpligt att inleda läkemedelsbehandlingen med SSRI, selektiva serotoninupptagshämmare: sertralin (Zoloft ), citalopram (Cipramil ), paroxetin (Seroxat ) eller fluoxetin (Seroscand, Fontex ). Målsättningen skall vara att behandla till remission, d v s 4
patienten skall känna sig återställd efter sin depression. Med citalopram, paroxetin eller fluoxetin inleds behandlingen med 10 mg per dag. Dosen ökas cirka en gång per vecka med 10 mg till dess effekt uppnås eller upp till en maxdos av 60 mg per dygn. Behandling med sertralin startas med 25 mg och ökas med samma dos cirka en gång per vecka upp till maximalt 150 mg dagligen. Högre doser kan ges av psykiater. Vid suicidrisk kan upptrappningen göras betydligt snabbare, men behandlingen bör även då skötas av specialist i psykiatri. Vid otillräcklig effekt, fortfarande efter behandling med SSRI i hög dos i tre-fyra veckor, övervägs preparatbyte. Venlafaxin (Efexor ), en återupptagshämmare av såväl serotonin som noradrenalin, i doser upp till 150-225 mg per dygn är ett lämpligt andrahandsalternativ. Behandlingen inleds med 37,5 mg per dag och ökas med samma dos i intervall om 5-7 dagar. Vid problem med illamående, sexuella biverkningar eller dålig sömn kan mianserin (Mianserin Tolvon ) eller mirtazapin (Remeron ) prövas. Dessa preparat stimulerar serotoninfrisättning via presynaptiska autoreceptorer samt blockerar 5HT-2- och 5HT-3-receptorer, vilket bl a motverkar illamående. Då de, sannolikt via en antihistamin-effekt, har en sömngivande effekt ges de lämpligen vid sänggåendet. Moclobemid (Aurorix ) i doser om cirka 600 mg per dygn kan också prövas vid utebliven effekt eller behov av preparatbyte på grund av biverkningar. Moclobemid verkar genom reversibel hämning av MAO, monoaminoxidas, vilket leder till minskad nedbrytning av frisatt signalämne i den synaptiska klyftan. Det har i regel mycket få eller lindriga biverkningar. Moclobemid har också i en kontrollerad, men liten, studie visat effekt på depressiva symtom vid MS. ECT, elektrokonvulsiv behandling, är den effektivaste av alla antidepressiva behandlingar. MS utgör ingen kontraindikation för behandling med ECT. Antidepressiva läkemedel trappas ned stegvis under cirka en månads tid efter ett halvårs behandling, om förutsättningarna för utsättning är gynnsamma (patienten mår bra, manifesta påfrestningar i omgivningen saknas). Vid snabbt recidiv förlängs behandlingstiden med ytterligare sex månader. Vid ytterligare recidiv bör långsiktig underhållsbehandling övervägas. Psykoterapi av någon form (stödjande, kognitiv, interpersonell, psykodynamisk) bör, om resurser finns, ges i kombination med läkemedelsbehandling. I de flesta studier har psykoterapeutisk behandling en effekt jämförbar med läkemedelsbehandling och i kombination med läkemedel ger psykoterapi en synergieffekt. Terapiresistenta patienter samt patienter med bipolär sjukdom är alltid specialistfall. Vissa av symtomen vid MS såsom eufori, apati, bristande empati är nära kopplade till de hjärnförändringar som orsakas av grundsjukdomen och är oftast svåra att påverka med farmaka eller psykoterapi. Saklig information till anhöriga och rådgivning om lämpliga förhållningssätt är här den viktigaste psykosociala interventionen. 5
REFERENSER 1. 1. Diaz-Olavarrieta, C., et al., Neuropsychiatric manifestations of multiple sclerosis. J Neuropsychiatry ClinNeurosci, 1999. 11(1): p. 51-7. 2. 2. Joffe, R.T., et al., Mood disorder and multiple sclerosis. Arch Neurol, 1987. 44(4): p. 376-8. 3. 3. Sadovnick, A.D., et al., Depression and multiple sclerosis. Neurology, 1996. 46(3): p. 628-32. 4. 4. Moller, A., et al., Correlates of cognitive impairment and depressive mood disorder in multiple sclerosis. Acta Psychiatr Scand, 1994. 89(2): p. 117-21. 5. 5. Huber, S., K. Rammohan, and R. Bornstein, Depressive symptoms are not influenced by severity of multiple sclerosis. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol, 1993. 6: p. 177-80. 6. 6. Patten, S.B. and L.M. Metz, Depression in multiple sclerosis. Psychother Psychosom, 1997. 66(6): p. 286-92. 7. 7. Smith, S.J. and C.A. Young, The role of affect on the perception of disability in multiple sclerosis. Clin Rehabil, 2000. 14(1): p. 50-4. 8. 8. Feinstein, A., Multiple sclerosis, disease modifying treatments and depression: a critical methodological review. Mult Scler, 2000. 6(5): p. 343-8. 9. 9. Benedict, R.H., et al., Personality disorder in multiple sclerosis correlates with cognitive impairment.j Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2001. 13(1): p. 70-6. 10. 10. Cottrell, S.S. and S.A.K. Wilson, The affective symptomatology of disseminated sclerosis. J. Neurol.Psychopathol., 1926. 7: p. 1-30. 11. Rabins, P., Euphoria in multiple sclerosis, in Neurobehavioural Aspects of Multiple Sclerosis, S. Rao, Editor. 1990, Oxford University Press: New York. p. 180-85. 6