Provtagning vid luftvägsinfektioner. Snabbtest för streptokocker / CRP -vara eller inte vara?

Provtagning vid luftvägsinfektioner Snabbtest för streptokocker / CRP -vara eller inte vara? Peter Bergman docent, klinisk mikrobiolog, Karolinska Sofia Hellman allmänläkare, Strama Stockholm Sidan 1

Upplägg Fallbaserat Mentometer-frågor Mikrobiologisk kommentar Riktlinjer Bakgrund och utblick Sidan 2

5 årig pojke 5-årig pojke går på förskola Söker för halsont sedan 3 dagar Feber 39 grader Började med vattnig snuva Idag tillkommit hosta Går streptokocker på förskolan enligt föräldrar Sidan 3

5 årig pojke - Status AT: glansig över ögon, febervarm, normal AF Öron: bleka trh med lätt kärlinjektion bilateralt, splittrad reflex Mos: Stora tonsiller, inga beläggningar Lymfkörtlar: Förstorade ömmande lymfkörtlar i käkvinklar Pulm: ua Sidan 4

1. Ja 2. Nej 3. Bättre att ta odling på en gång Ta snabbtest för streptokocker? Sidan 5

1. 1 2. 2 3. 3 4. 4 5. 5 6. 0 Hur många Centorkriterier uppfyller pojken? Sidan 6

Centor kriterier Rodnade halsmandlar med beläggningar Ömma svullna lymfkörtlar i käkvinklarna Feber > 38,5 Frånvaro av hosta Sidan 7

Andel positiva odlingar kopplat till antal kriterier 1 kriterium=10% 2 kriterier=20% 3 kriterier=40% 4 kriterier=50-60% Sidan 8

Halsont Effekt av PcV vid 1 centorkriterie och ingen odling Little, P et al. BMJ 1997;314:722 Copyright 1997 BMJ Publishing Group Ltd. Sidan 9

Ta CRP? 1. Ja 2. Nej Sidan 10

Bedömning Centorkriterier: uppfyller 2/4 Viros med tanke på snuva och hosta Avstå från snabbtest för streptokocker hög frekvens av bärarskap i åldersgruppen CRP saknar värde Allmäntillståndet avgör återgång till förskola Sidan 11

Nya riktlinjer, faryngotonsillit 2012 < 3 år sällsynt med streptokocker gr A, undvik provtagning 3 år <3 Centorkriteria undvik snabbtest för GAS» 3 centorkriteria ta Strep A» 3-6 år saknar ofta beläggningar svullnad, rodnad ersätter beläggningar» Positiv Strep A behandla» Negativ Strep A- symtomatisk behandling

Symtomen vid faryngotonsillit med negativ svalgodling avseende GAS påverkas inte av antibiotikabehandling. Streptokocker grupp C och G förekommer i < 5 %, varför det endast i något enstaka fall kan bli aktuellt med odling och/eller antibiotikabehandling efter ett negativt snabbtest.

Mikrobiologisk kommentar Vad är CRP och vad mäter det? Hur vanligt är bärarskap av GAS?

Bärarskap av GAS hos barn Barn med halsont Asymptomatiska barn Nya molekylära metoder för detektion av GAS är på gång Shaik et al, Pediatrics, 2010

Bärarskap- streptokocker Barn upp till 18 år generellt 12% Barn < 5 år 4% Barn < 3 år 0-3 % Vuxna 0-10% Barn vinterhalvåret 25% Förskolegrupp 20-50% (vid ngt streptokockfall) Familj vid tonsillitfall förskolebarn 49%, skolbarn 35% - vuxna 16% Sidan 18

Bärarskap hos små barn i Sverige During 2004-2005, before the conjugate pneumococcal vaccine was introduced in Sweden, 663 healthy children (13-24 months of age) attending 17 child health centres in Gothenburg, Sweden, were cultured for bacteria in the nasopharynx. The healthy children frequently carried pneumococci (45%), Moraxella catarrhalis (54%), and Haemophilus influenzae (22%). The carriage rates for all these pathogens were higher in children attending day care centres compared to children staying at home (p < 0.001). The dominating pneumococcal serotypes were 6B, 19F, 23F, and 6A. Skovbjerg et al, 2013 Prevnar 13 is a vaccine approved for children 6 weeks through 17 years of age for the prevention of invasive disease caused by 13 Streptococcus pneumoniae strains (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, and 23F), and for children 6 weeks through 5 years for the prevention of otitis media caused by 7 of the 13 strains (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, and 23F) Sidan 19

15 månaders pojke Frisk pojke Gnällig och varm sedan i går kväll Ej velat ligga i sin egen säng under natten Går på förskola Lite snuvig sedan 2-3 dagar Tidigare otit för 5 månader sedan Fått utslag av tidigare PcV-behandling, ingen klåda Amimox fungerat bra

15 månaders pojke - Status AT: gnällig men opåv, temp 38,5, AF 30 Öron: höger öra blek trh, normal rörlighet, vänster kärlinjicerad transparent indragen trh med nedsatt rörlighet Mos: stora tonsiller, ingen rodnad Lymfkörtlar: lätt förstorade ömma lymfkörtlar i käkvinklar Pulm: ua

Vilka prover tar du? 1. CRP 2. Snabbtest för streptokocker 3. Nasofarynxodling 4. Näsaspirat för RS diagnostik 5. Inga av ovan nämnda prover

Analys för RS-virus på Karolinska Universitetslaboratoriet Basblock (RSV, Infl A och B) Utvidgat virusblock (basblock+adeno, boca, rhino, corona, metapneumo, entero, parainflu) Helst NPH-aspirat men pinnprov går också Körs varje dag, under säsong två ggr/dag, även helger Transport viktig för svarstiden! www.karolinska.se => provtagningsanvisningar, för mer info

Mäta CRP på barn Helst >24 timmar från debut av symtom innan man mäter CRP CRP < 20 mg/l och avsaknad av lokala symtom talar mot bakteriell genes CRP > 80 mg/l och infektionssymtom = ökad sannolikhet för bakteriell infektion CRP mellan 20 och 80 mg/l avgör symtom och status uppföljning och fortsatt handläggning Misstanke om urinvägsfokus talar CRP > 20-30 mg/l för hög UVI Sidan 24

NLI hos barn När ska vi misstänka pneumoni hos barn 6 mån-6 år? Allmäntillstånd (AT) Övre luftvägssymtom och opåverkat AT Andningsfrekvens (normalt: <1år: <50/minut; =/>1 år: <40/minut) Ingen misstanke Möjlig pneumoni Svår pneumoni Normal Huvudkriterier Trött, men ger god kontakt Ofta nära övre normalgränsen Påverkat AT Indragningar Inga Inga eller måttliga Kraftiga Dricker och kissar Bra Ganska bra Dåligt Förhöjd (takypné) Oxygenmättnad ( saturation ) >95% >92% < 92% 25

NLI hos barn När ska vi misstänka pneumoni hos barn 6 mån-6 år? Forts. Tilläggskriterier Ingen misstanke Möjlig pneumoni Svår pneumoni Kroppstemperatur < 38 o C Oftast < 39,5 o C Oftast >39 o C Hjärtfrekvens (normalt: <1 år: <160/minut; >1 år: <136/minut) Normal Oftast normal Förhöjd (takykardi) Akut remiss : <6 mån, takypné 50 /min <12 mån, 40/ min >12 mån Grunting, Kraftiga indragningar, Cyanos el POX 92% 26

Tecken på allvarlig infektion hos barn Sidan 27

36-årig man Frisk, vältränad Söker i december för hosta sedan 2,5 vecka Feber och ont i kroppen i början av infektionen Ska åka Vasaloppet i vår, kan inte träna Hans träningskompis har liknande symtom, tagit prov för mykoplasma Vill gärna ta mykoplasmaprov Sidan 28

36-årig man - Status AT: gott opåverkad, normal AF Cor: RR, inga blåsljud Pulm: Rena andningsljud Sidan 29

Tar CRP? 1. Ja 2. Nej 3. Vet inte Sidan 30

CRP values in 5 patients with Influenza A infection 120 100 80 CRP mg/l 60 40 20 0 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 Day 10 Day 14 Day 21 Duration of illness Sidan 31

Sidan 32

Sidan 33

Sinuit< 7dgr, faryngit, tonsillit, akut otit,akut bronkit tillför inte CRP något i diagnostiken. Tydlig pneumoni diagnos på klinisk bild CRP indicerat vid mindre tydlig bild- följa sjukdomsförlopp

Vilka mer prover vill du ta? 1. NPH -odling 2. Mykoplasma serologi 3. Mykoplasma PCR av NPH aspirat eller svalgskrap 4. Inget av ovan nämnda prover Sidan 35

Mycoplasma och C. pneumoniae Sidan 36

Mycoplasma serologi eller PCR? 7 v = 50% PCR positiva 1 patient positiv efter 7 mån Sidan 37 Nilsson et al. BMC Microbiology 2008

Akut bronkit Orsakas av: virus - oftast bakterier (pneumokocker, HI) - ibland atypisk bakterie (mykoplasma) sällan MEN det spelar ingen roll för behandlingssvar eller handläggning. Ingen nytta av odlingar eller CRP! Sidan 38

Antibiotika gör ingen nytta vid akut bronkit Randomiserad studie i engelsk Primärvård: 807 patienter, 39 år (3-70) Hosta i snitt 10 dagar Feber 65 % Färgade sputa >40 % Randomisering: 1. amoxicillin i 10 dagar el erytromycin vid Pc-allergi 2. Antibiotika i reserv 3. Ingen antibiotika JAMA2005;293:3029-3035 Sidan 39

127 VC i SLL, Akut bronkit: Andel med antibiotika 2013 Källa: RAVE 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Mål < 20 % 30% 20% 10% 0% Sidan 40

73 årig man Tidigare rökare. Insulin-beh diabetes. Förkyld sedan en vecka. 2 dagar sedan försämrad med hög feber. Tillkomst av hållsmärta hö thorax samt produktiv hosta. Konstant hög feber. Epidemiologi: Hustrun förkyld. Ingen utlandsvistelse. Sidan 41

73-årig man - Status AT: Medtagen men lucid, AF 32/min. Temp 39,4. Sat 91%. Frossar vid us. Cor: RR, frekvens 128 BT 100/70 Pulm: ves andningsljud, krepiterande biljud basalt bilat, ffa höger Buk: ua Sidan 42

Hur vill du gå vidare? 1. CRP? 2. Tar snabbtest för streptokocker? 3. Nasofarynxodling? 4. Lungröntgen? 5. Sätter in behandling direkt? 6. Skickar in till sjukhus? Sidan 43

CRP hos 82 primärvårdspatienter med röntgenologiskt verifierad pneumoni Lagerström F, Engfeldt P, Holmberg G. ScJInfDis 2006;38:964-69 Sidan 44

Etiologi pneumoni normalpatienten Virus Bakterier Virus + bakterie Oklar etiologi Pneumokocker (50%) H. influenzae (5%) Mycoplasma (10%) S. aureus (2-3%) M. catarrhalis C. pneumoniae Legionella (2-3%) TB

Allvarlighetsbedömning pneumoni (CRB-65) Confusion Respiration 30/min Blodtryck 90 systoliskt ( 60 diastoliskt) Ålder 65 år 0-1p oftast poliklinisk behandling 2p oftast sjukhusvård 3-4p sjukhusvård / IVA

CRB-65 mortalitet (Infektionsläkarföreningens pneumoniregister 2010) 50 40 Andel Mortalitet Frekvens (%) 30 20 10 0 0 1 2 3 4 CRB-65

Strategi för NLI Trolig akut bronkit: Tidigare lungfrisk patient med hosta < 21 dagar, + -sputum, + - bilaterala biljud. Ingen CRP Inget antibiotika Trolig pneumoni: Feber, allmänpåverkan, dyspné, ensidiga fynd. Allvarlighetsbedömning: CRB-65, vuxna (confusion; respiratory rate>30; bloodpressure <90/60; ålder) Ingen CRP för diagnos Ge PcV Tveksam? CRP>100 första veckan, eller >50 andra veckan = antibiotika kan motiveras. CRP< 20 avvakta ingen antibiotika Ny kontakt om 1-3 dagar? Rtg? Sidan 48

Vid CRP< än 20 mg/ml är en behandlingskrävande pneumoni osannolik

Patienter med många eller ovanliga infektioner Varningstecken 3-4 bakteriella luftvägsinfektioner/år (odlingsverifierade) Infektioner som inte läker på förväntat sätt under antibiotikabehandling Två eller fler pneumonier per år Recidiverande abscesser i huden och/eller andra organ Långvarig uttalad Candidainfektion i munnen eller på huden Infektioner på ovanliga ställen i kroppen och/eller infektioner som är orsakade av ovanliga smittämnen Två eller fler djupgående infektioner såsom meningit, osteomyelit, bindvävsinfektion eller sepsis Känd primär immunbristsjukdom i familjen (eftersom immunbrist är ett relativt nytt begrepp, fråga om det finns släktingar som dött tidigt i livet av infektioner eller av oklar anledning) Barn som inte växer på förväntat sätt, så kallad failure to thrive (Det finns förstås en mängd orsaker till det och de orsakerna skall först uteslutas. Detta utreds av barnläkarspecialist.) Remiss till Immunbristenheten, Karolinska Huddinge eller Barnläkare www.viss.nu för information om barn och immunbrist. Sidan 50

25-årig kvinna Tidigare frisk Förkyld sedan 8 dagar tillbaka Feber 38.1 Tillkomst av huvudvärk och tryck över bihålor sedan 4 dagar Ont när hon lutar sig framåt Liknande besvär för 1 år sedan då antibiotika behandling Sidan 51

25-årig kvinna - Status AT: gott, febril, normal AF Mos: oretat Näsa: måttligt rodnad med tjockt sekret bilateralt Lokalstatus: perkussionsömhet över vä käkhåla Sidan 52

Hur vill du gå vidare? 1. CRP 2. Snabbtest för streptokocker 3. Nasofarynxodling 4. Sätter in antibiotika direkt 5. Symtomlindring Sidan 53

Diagnostik vid sinuit Lab-prover har begränsat värde Högt CRP talar för allvarlig infektion LPK, poly/mono har inget värde i diagnostiken vid akut sinuit. Odlingar: Ingen anledning av ta odling i det enskilda fallet. Nasofarynxodling ska ej utföras. Om odling är indicerat skall det göras på aspirat. Odling från vargatan i meatus medius kan ha ett visst värde. Sidan 54

Diagnostik ÖLI 10 dagar med färgad snuva, lätt till måttlig värk i maxillarområdet egenvård och exspektans. ÖLI > 10 dagar med färgad snuva, svår värk i maxillarområdet, ibland med försämring efter 5 7 dagars förkylning läkarbesök för bedömning. Vargata i epifarynx/mellersta näsgången är ett ovanligt men säkert tecken på bakteriell rinosinuit. Röntgenfynd av vätska/heltät sinus = sannolikt bakteriell rinosinuit (slemhinnesvullnad räcker ej för diagnos). Sidan 55

Bakteriell rinosinuit där antibiotika kan ha effekt: Varig snuva Ensidiga symtom Uttalad smärta Dubbelinsjuknande >3 av dessa 4 uppfyllda sannolik bakteriell rinosinuit < 3 symtom/tecken, rtg/ exspektans. Sidan 56

NPH-odling vid sinuit? Barn: Vuxna: NPH-odling vid sinuit hos barn förefaller ha begränsat värde Lee et al, 2012: NPH stämmer bra med meatus-odlingar Mandal at al, 2012: Bacteria from nasopharyngeal swabs in adults correlate with sinus cultures. Cochrane review 2014: There is moderate evidence that antibiotics provide a small benefit for clinical outcomes in immunocompetent primary care patients with uncomplicated acute sinusitis. However, about 80% of participants treated without antibiotics improved within two weeks. Clinicians need to weigh the small benefits of antibiotic treatment against the potential for adverse effects at both the individual and general population levels. Sidan 57