Delex 2 Klin med SöS 150421 1(7) Delexamination 2 Klinisk medicin, Södersjukhuset, VT15/HT15 2015-04-21 KORTSVARSFRÅGOR Examinationen består av två MEQ-frågor samt 13 kortsvarsfrågor (41 p). Totalt 80 poäng. Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara 2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. Hjälpmedel: Referensvärdeslista som delas ut. Obs! Skriv din skrivningskod på alla sidor! Fråga 1 Du har precis börjat ditt vikariat som distriktsläkare vid den stora flerläkarstationen i Flen. Den kollega du efterträtt har handlagt ett stort antal patienter och du sitter minst någon timma på kvällarna och går igenom provsvar på patienter som kollegan träffat och som du nu måste meddela resultat av undersökningar. Det är nu fredagskväll och klockan går mot 18.00 din första arbetsvecka och du har tänkt dig 19.20 tåget till Stockholm och familjen. Följande provsvar finns nu kvar i högen innan du kan inleda helgen: a) En kvinna med en hudförändring som tyvärr inte beskrivs närmare i journalen. Kollegan har tagit en stansbiopsi från huden och PAD utlåtande har nu kommit. Det innehåller termen spongiös och för säkerhets skull slår du upp termen i hudboken. Vad finner du att termen spongiös i hudbiopsisvaret innebär? (1 p) Svar: Extracellulärt ödem i epidermis (dvs mellan keratinocyterna). (1 p) b) En telefonlapp från växeln. En patient som kollegan träffat och som vill bli uppringd brådskande då han är upprörd över en möjligen kränkande term i journalkopia han beställt. Du gör så och patienten, en man i 40 årsåldern som sökt för hudbesvär, undrar vad begreppet Rubroskvamöst i journalen betyder. Vad svarar du? (1 p) Svar: Rött, fjällande. (1 p) Fråga 2 Du går på ditt första kliniska vikariat som distriktsläkare i Kurravaarra, 15 km från Kiruna, med stora förväntningar. På vintern fanns här blott 70 bofasta innevånare men nu på sommaren ökade antalet till flera hundra och man öppnar en filial till vårdcentralen i Kiruna. Dessutom fanns många patienter i en omfattande glesbygd omkring tätorten. Närheten till Torne träsk gjorde också att många rörliga turister sportfiskare och vandrare kommer som patienter. Du är inte ensam på vårdcentralen utan en äldre kollega som snart går i pension finns också. Det är nu den 15/6 och du har en fulltecknad mottagning. A) En 18 årig man kommer på remiss till gastromottagningen från vårdcentralen för utredning av suspekt celiaki. Han har haft fleråriga lindriga bukbesvär.
Delex 2 Klin med SöS 150421 2(7) 1. Vilket blodprov har störst värde när man misstänker celiaki? (1 p) Svar: Transglutaminasantikroppar. 2. Med hjälp av vilken undersökning inkl biopsi, säkerställer man diagnosen? (1 p) Svar: Gastroskopi med duodenalbiopsi. B) Din nästa patient är en 78 årig kvinna från en gård 12 mil från vårdcentralen. Hon kommer tillsammans med sin dotter och dotterns make. Patienten bor rätt isolerat och har drivit ett litet småbruk fram till för bara 5 6 år sedan men nu pensionerad. Har hemtjänst en dag i veckan och hjälp att handla. Under senaste månaderna har man noterat att patient verkat alltmer dement. Glömmer saker och ting. Haft svårt orka bära in ved och verkar nedstämd och ha svårt fokusera mentalt. Patienten röker några få cigaretter per dag och dricker litet alkohol då och då men aldrig för mycket. Vårdad på lasarettet i Kiruna, medan det fanns, för galloperation och så givetvis vid förlossningar (har en son utöver medföljande dotter). Dottern bor i Stockholm men fått oroande besked från hemtjänsten och själv noterat vid telefonsamtal att modern inte mår bra. Patienten själv säger inte så mycket men förnekar smärtor. Säger sig vara mycket trött. I status: AT: Litet gulblek hudfärg. Trött och dämpad men orienterad till tid, plats och person. Cor: RR frekvens c.a. 100. Inga blåsljud. Pulm: U.a. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. Neurologiskt: Grova kraften lika och åldersadekvat. Svaga och svårutlösta reflexer. Babinskis tecken saknas bilateralt. Du noterar påtagligt nedsatt vibrationssinne i fötter bilateralt. Orienterande prover tagits några dagar tidigare via distriktssköterskan: CRP 5 mg/l, Hb 102 g/l, LPK 3,1X10 9 /l, TPK 145X10 9 /l, MCH 35 pg, MCV 112 fl. B retikulocyter 15X10 9 /l. P Kalium 4,1 mmol/l, P Natrium 138 mmol/l, P kreatinin 58 µmol/l. P LD 14,1 µkat/l. P ASAT 0,62 µkat/l, P ALAT 0,35 µkat/l, P ALP 1,2 µkat/l. Du kommer överens med patienten och anhöriga att du skall utreda och behandla henne medan hon vistas på en av akutsängarna på vårdhemmet i Kiruna under kanske någon vecka. Vilken diagnos anger du som misstänkt huvuddiagnos och hur handlägger du fallet initialt? (2 p) Svar: B12 brist mest sannolikt (1p). Tag prov för B12 och folsyra och inled sedan (helst i.m.) behandling med Behepan (mistänkt neuropati) (nya retikulocyter 3 dagar efter terapistart) (1 p). (MAX 2p på frågan) (S3, lärandemål 1, nationellt mål 5). Fråga 3 50 årig kvinna, tidigare frisk. Inga mediciner. Inremitteras från vårdcentralen till akuten p g a icterus och stegrade transaminaser. Patienten sökt vårdcentralen då hon senaste tiden haft besvär med trötthet, illamående sedan någon månad tillbaka. Senaste dagarna noterat mörk urin. Inga buksmärtor. Status: Lätt ikteriska sclera, kardiellt kompenserad, ingen vilodyspné, temp 37,8. Hjärta: RR 75 slag/min. Blodtryck 130/75. Lungor: Normala andningsljud inga rassel eller ronki. Buk: Mjuk, oöm, ingen förstorad lever palperas. Lab: ASAT 12, ALAT 30, ALP 3,7, GT 4,6, bilirubin 112, PK 1,0, CRP 7, Na 141, K 3,6, krea 75.
Delex 2 Klin med SöS 150421 3(7) a) Nämn 4 frågor som du vill komplettera anamnesen med. (2 p) Svar: Utlandsvistelse? Blodtransfusion? Alkohol? Intravenöst drogmissbruk? Intag av antibiotika, receptfria mediciner, naturläkemedel? b) Ge förslag på 3 tänkbara diagnoser (orsaker till leversvikt). (2 p) Svar: Autoimmun hepatit, virushepatiter, gallstas, biverkan av läkemedel, hemokromatos, primär biliär cirros, alkoholhepatit. c) Vilken första undersökning skickar du remiss för med tanke på leverproverna? (1 p) Svar: Ultraljud lever/buk. Fråga 4 Det är dags att ta en ny patient på akuten, en 25 årig man. På akutbladet noterar du sökorsak: Diarré 10 ggr/dag. Står även noterat: Inga mediciner. Blodtryck:120/70. Puls: 75. Temp 38,1. Andningsfrekvens: 16/min. Sat 99%. Lab: Hb 110, LPK 6,7., CRP 30, krea 85, Na 148, K 3,4. a) Vilka två differentialdiagnoser funderar du över i första hand hos denna patient? (1 p) Svar: Gastroenterit resp IBD Fråga 5 Larmet går på akutmottagningen i Växjö där du vikarierar som underläkare innan AT. Ambulansen lastar ur en 71 årig man vars son ringt 112 då pappan haft hjärtklappning, yrsel och orkeslöshet sedan någon timme tillbaka. Han är uppenbart påverkad och har svårt att lämna någon utförlig anamnes. Du läser i hans journal att han låg inne för en NSTEMI för ett par år sedan och genomgick då PCI mot en stenos på LAD. EKO har i efterförloppet visat en lätt nedsatt systolisk funktion men han verkar ändå ha mått ganska bra. Han står på sedvanlig behandling som efter hjärtinfarkt. När du lyssnar på hjärtat är det svårt att höra några biljud eftersom det går så fort och på lungorna hör du bara lite lättare rassel allra längst basalt. Sjuksköterskan kopplar upp patienten och du ser då att hjärtfrekvensen ligger kring 160/min och saturationen på 94% på luft. Sköterskan har lite svårt att få ett ordentligt blodtryck men det ligger runt 80 systoliskt. a. Vad visar EKG? (1 p) Se bilaga 1. Svar: VT. (1 p) b. Vad blir din akuta åtgärd? (1 p) Svar: Sövning och akut elkonvertering. (1 p)
Delex 2 Klin med SöS 150421 4(7) Fråga 6 Du vill sätta in blodtrycksbehandling på en patient med nyupptäckt primär hypertoni. Hen står inte på några mediciner sedan tidigare. Vilka fyra läkemedelsgrupper kan du i första hand välja bland? (2p) Svar: ACE hämmare, angiotensinreceptorblockerare (ARB), calciumflödeshämmare, tiaziddiuretika. (1 p för 2 rätta svar, 2 p för 4 rätta svar) Fråga 7 Uppge de två vanligaste orsakerna till kronisk hjärtsvikt och nämn två läkemedelsgrupper som alla patienter med kronisk hjärtsvikt bör stå på. (2 p) Svar: Ischemisk hjärtsjukdom/hjärtinfarkt och hypertoni. ACE hämmare (eller ARB) och betablockerare. (1 p för 2 rätta svar, 2 p för 4 rätta svar) Fråga 8 På akutmottagningen där du arbetar inkommer en ung kvinna i 20 årsåldern, som löptränar inför Marathon. Hon springer flera gånger i veckan och är vanligtvis välmående. Senaste månaderna har konditionen successivt försämrats och detta är något hon har väldigt god koll på själv. Klarar förvisso fortfarande att springa milen under en timme. Har på kvällarna sista veckorna också haft en dov huvudvärk, som lindrats med Paracetamol. Hon äter ganska mycket med tanke på träningen av en normalt varierad kost. Inga specifika symptom från hjärta, lungor eller buk. Avföringen är normal i konsistens och färg. Miktion är utan anmärkning. Menstruerar regelbundet. Hon uppger inte några ärftliga sjukdomar eller någon utländsk bakgrund. Somatiskt status är invändningsfritt inklusive rektalundersökning. Du kompletterar med blodstatus och CRP som visar Hb 82 g/l, LPK 4,6x109/L, TPK 160x10 9 /L, MCV 68 fl, MCHC 300 g/l, MCH 24 pg. CRP <5 mg/l. Vid utredning av anemier kan man dela in anemityper avseende värdet av så kallade erytrocytindices där man utgår från MCV, MCH och MCHC. a) Vad är MCV och MCH mått på? (1 p) Svar: Medelvolymen av erytrocyterna och medelcellhemoglobin. b) Hur bedömer du patientens anemi utifrån erytrocytindex? (1 p) Svar: Mikrocytär hypokrom anemi. c) Ge ett förslag på vardera anemitillstånd med lågt, normalt och högt MCV. (2 p) Svar: Mikrocytär järnbrist, normocytär sekundäranemi, makrocytär B12 brist. (3 rätt ger 2 p, 2 rätt ger 1 p) d) Vilken uppgift är ofullständig i anamnesen som har betydelse i detta fall? (1 p) Svar: Mängden blod vid varje menstruation och menstruationens längd.
Delex 2 Klin med SöS 150421 5(7) e) Nämn fem prover som ingår i en anemiutredning? (2 p) Svar: Järn, Transferrin, Ferritin, LD, Haptoglobin, Bilirubin, Reticulocyter, B12, Folat. (5 rätt ger 2 p, 4 ger 1 p) Fråga 9 På akuten träffar du en ung kvinna, 29 år gammal. Hon inkommer idag pga plötslig andnöd och huggsmärta i vänster nedre thorax sedan 2 dygn. Hon är frisk sedan tidigare, har ingen ärftlighet för venös tromboembolism, men tar p piller sedan mer än ett halvår. Hon saturerar sig 96% på luftandning och har en andningsfrekvens på 18. Kliniskt kardiopulmonellt kompenserad och afebril. Lungorna auskulteras utan några ronki, men torra rassel hörs på inspiriet basalt vänster lunga. Perkussionston helt normal. a) Du påminner dig om Wells score och provet D dimer, vad är syftet med dessa? (2 p) Svar: Wells score är ett diagnostiskt verktyg för att bedöma sannolikheten för LE vid stabil hemodynamik resp DVT. D dimer är en negativ predikator för LE/DVT som kan användas vid låg sannolikhet enl Wells score. b) Nämn två exempel på vad du bedömer i Wells score? (1 p) Svar: Exempel på Wells score: Malignitet, immobilisering eller nyligen kirurgi, kliniska tecken på DVT, tidigare DVT, puls >100, hemoptys, LE mer sannolikt än andra diagnoser, benpares, gips, ensidig helbenssvullnad, >3 cm ökat vadomfång, pitting ödem, ytliga kollateralvener, annan diagnos minst lika trolig. c) Nämn två exempel på när D dimer inte kan användas. (1 p) Svar: D dimer förutsätter avsaknad av vissa samtidiga sjukdomstillstånd (till exempel malignitet, infektiösa/inflammatoriska tillstånd, trauma, kirurgi, njursvikt, hjärtsvikt, hög ålder (>70 år), graviditet eller symtom > 1 vecka) och är till störst nytta vid låg klinisk sannolikhet. d) Hos unga människor med tromboembolisk sjukdom är det viktigt att ta prover för medfödda rubbningar som ger en ökad trombosrisk. Ange tre sådana tillstånd? (2 p) Svar: T ex APC resistens, faktor II mutation, protein S eller C brist, AT III brist, lupus eller kardiolipin AK. (2 p för tre rätt, 1 p för två rätt) Fråga 10 Okänd man född 53 anländer med polis till SÖS akuten. Han har påträffats i Fatbursparken, där han betedde sig förvirrat och gormade aggressivt på förbipasserande. Han är mycket ovårdad och en omisskännelig doftkombination av sprit, urin och gammal fylla omger honom. Polisen undrar om de ska köra vidare till en tillnyktringsenhet. Ge fyra exempel på tillstånd man (utöver alkoholintoxikation) alltid bör ha i åtanke speciellt hos kroniska alkoholister som beter sig förvirrat! (2 p) Svar: SDH, Wernicke, DT, EP, leverencephalopati, (meningit, herpesencephalit, sepsis )
Delex 2 Klin med SöS 150421 6(7) Fråga 11 På akutmottagningen träffar du Daniel, 33 år, som har ulcerös colit sedan nästan 10 år tillbaka. Senaste dryga veckan haft tilltagande avföringsfrekvens med synligt blod de senaste 3 dagarna. Han har ont i magen och temp 38,3C. a) Vilka två ytterligare uppgifter i anamnes och status behöver du för att kunna avgöra skovets allvarlighetsgrad? (1 p) Svar: Puls, avföringsfrekvens (1 p för två) b) Vilka två undersökningar bör göras? (1 p) Svar: Sigmoideoskopi, buköversikt (1 p för två rätt) c) Ange 4 viktiga blodprover du vill ta och skriv kortfattat varför? (2 p) Svar: Blodstatus Hb: blödning, inflammation, TPK: inflammation, LPK: infektion/inflammation elstatus (Na, K, Krea) vätskebalans, elektrolytförluster CRP inflammationsaktivitet albumin nutrition, inflammation (2 p för 4 rätt, 1 p för tre rätt) Fråga 12 På din fullbokade vårdcentralsmottagning kommer det in en 75 årig dam som är bokad med sökorsaken bukbesvär. Hon är tidigare frisk förutom en lindrig hypertoni. Hon medicinerar sedan flera år med T Felodipin (kalciumantagonist) 5 mg 1x1. Nu berättar hon att hon har fått besvär med orolig och gasig mage. Avföringen är ibland lös och ibland hård. Hon säger sig tidigare ha haft en järnmage och att besvären började för något år sedan. Hon har pratat med vänner och familj om detta och man har kommit fram till att symptomen stämmer bra med så kallad IBS (Irritable bowel syndrome). Nu skulle hon gärna vilja ha någon lindrande medicin för det. a) Är det redan nu något i informationen som du tycker talar mot IBS? (1 p) Svar: Ej typiskt att IBS debuterar vid hög ålder. b) Ge 2 exempel på så kallade alarmsymptom som kan tala för annan bakomliggande sjukdom. (2 p) Svar: Viktnedgång, nattliga symptom, feber, blod i avföringen.
Delex 2 Klin med SöS 150421 7(7) Fråga 13 Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat dina kunskaper och fört dig närmare dina mål för hela kursen? (1 p för svar, 0 p om inget svar). Nu är kortsvarsfrågorna slut.