Psykisk hälsa ur ett kulturellt perspektiv

Psykisk hälsa ur ett kulturellt perspektiv + =? Agnes Botond, fil dr., leg. psykolog, specialist i klinisk psykologi, lärare på SHH 2012-03-27 botond@comhem.se

Psykisk hälsa, primärvård, utlandsfödda 20-40 % av Sveriges invånare lever med någon form av psykisk ohälsa / = ca en femtedel av den samlade sjukdomsbördan / Ca en tredjedel av alla som har vårdbehov som följd av psykisk ohälsa söker hjälp i primärvården. Enligt Socialstyrelsen är nästan 70 % av dem som söker vård för depression och ångesttillstånd vänder sig till primärvården. I Sverige uppvisar utlandsfödda (bortsett från invandrare från OECD-länder) en högre grad av psykisk ohälsa än svenskfödda. Migration /oavsett orsak/ är en stor förändringsprocess och stressfaktor. Migranter har sämre psykisk hälsa än inrikes födda, även efter justeringen för socioekonomiska variabler. Smärta, somatisering, okunskap om vårdsystemet, etc. kan leda till att invandrare söker sig lättare till vårdcentralen med somatiska symtom, men med psykisk ohälsa i bakgrunden än andra gör. Sorg, kris, trauma, PTSD, depression, ångest, anpassningssvårigheter, etc. till det nya landet kan också bidra till anledning av vårdkontakt.

Riskfaktorer för psykisk ohälsa är: låg utbildning avsaknad av nära vänner brytning med familjen ekonomiska svårigheter låg kontroll och känsla av sammanhang (enligt Antonovskys begrepp av KASAM) bristande ackulturalisation till det nya samhället (i en studie bland män från Chile, Iran och Turkiet) Vilken beredskap finns i svenska vårdcentraler?

Det som finns: HSN:s riktlinjer för mångkulturell kommunikation har arbetats fram under 2009-2010 för att bättre kunna möta behov bland befolkningen med utländsk bakgrund. Kommunikation ska anpassas till olika målgruppers kunskaper, hälsostatus och vårdanvändning samt förmåga att ta till sig information på svenska. Information (t ex Vårdguiden) ReSa- projektet (Regional samverkan för integration) för att utveckla kliniskt stöd till första linjens psykiatri, arbete inom de kommunala integrationsprogrammen genom Hälsokommunikatörer, etc. ). Hälsosamtal och psykosocial hälsokurs för asylsökande Samhällsorientering i samverkan Transkulturellt centrum är ett kunskapscentrum i transkulturell psykiatri, asyl- och flyktingsjukvård och tandvård för asylsökande och papperslösa. Kulturformulering i DSM-IV (Bäärnhielm, Rosso & Pattyi, 2007). De flesta insatser riktas direkt till patienter, det är mindre betoning på personalens kunskap, synsätt och värderingar

Hur tänker vi om sambandet mellan psykisk hälsa/ohälsa och kultur? Vad har kultur med psykiatri att göra? Har vi helhetssyn? Helhetssyn förutsätter en biopsykosocial grund. Vad betyder detta? Vetenskapligt: samspelet mellan kropp, psyke, och det sociala betonas. Filosofiskt: istället för att utgå från en dualism mellan själ och kropp förhålla sig holistiskt till människan. Kliniskt: i möte med patient har man som mål att ta hänsyn till både de psykologiska och de sociala faktorerna och inte endast de biologiska. Ändå, psykiatri = endast sjukdom i hjärnan??????????????? 2005 beklagar ordföranden för American Psychiatric Association: Vi har som profession tillåtit den biopsykosociala modellen (för psykisk sjukdom) att bli en biobio-bio modell ( Sharfstein, 2005). Helhetssyn kräver en personcentrerat förhållningssätt och mod att inte alltid slaviskt följa rutin och manualer. Det räcker inte att informera patienterna, det är viktigt att personalen granskar sin egen attityd till kulturkompetensens betydelse i vårdarbete.

Problemet börjar redan vid diagnoser (kliniska konsensusdiagnoser) Diagnos utifrån DSM kräver ja - eller nej -svar på frågorna. Klinikern förväntas veta vad som är normalt för den aktuella åldersgruppens beteende och hur mycket avvikande från mitten som tillåts. Normalfördelade egenskaper. De psykiska funktioner som bedöms är dimensionella och inte kategoriska till sin karaktär. Man sätter upp en avgränsning i en fördelning snarare än att beskriva en speciell grupp (kategori), som enkelt skiljer sig ut på grund av något kännetecken som går att mäta objektivt (Ljungberg, 2008). Tex. Grekiska studenter i Paris Vid kulturbyte kan positionen ändras: Ex. Att avbryta eller prata för mycket, eller komma för sent Även skattningsskalor relateras till det som i den aktuella kulturen/subkulturen uppfattas som normalt. (Ex. Regionalt vårdprogram vid ADHD: social anamnes, men vad menas med detta? Utvecklingshistoria: vid motorisk utveckling rita, pyssla, lego? cykla, åka skridskor? Konsekvens: Det kan inte finnas psykisk ohälsa eller någon psykiatrisk sjukdom där diagnossättandet på något sätt inte påverkas av psykosociala (och därmed kulturella) faktorer.

Är psykisk ohälsa smittsamt? Socialpsykologiska processer Den kulturella miljön brukar ha betydelse för etiologin av vissa psykiatriska fenomen. 1774 publicerade Goethe brevromanen Den Unga Werthers lidande. Efter bokens utgivning inträffade flera självmord i Europa där de avlidna hade klätt sig på samma sätt som Werther och använt samma självmordsmetod, samt bredvid sig lämnat ett exemplar av boken. Som en reaktion på detta imitationsbeteende förbjöds romanen i ett par europeiska länder. Enligt Karin Johannisson (Melankoliska rum, 2009) skapar varje samtid sin egen känslorepertoar. Olika tider accepterar, eller förskjuter, olika känslor och olika uttryck för känslor (beteende). En tidsepoks känslostruktur blir som ett osynligt närvarande, emotionellt normsystem. Känslor är tecken som skapar gemenskap, men också avgränsar, exkluderar. Det finns ett ingenmansland mellan medicinen och socialpsykologin i förståelsen av vissa känslotillstånd. Psykisk ohälsa som social konstruktion? (byfånar hos M. Foucault) Ethan Watters har en tes i sin bok, Crazy Like Us: The Globalization of the American Psyche (2010) om att vårt diagnostiska system inte bara påverkar hur vi upplever andras lidande, utan också hur de själva upplever det. Det finns en risk för imitation i samband med flera sorter av psykisk ohälsa.

Exempel: Ett urval av exempel på kulturella normers påverkan på diagnos inom internationell ADHD-forskning Diagnos baseras oftast på självkattningsskalor eller andra personers bedömning. ADHD diagnos förekommer mer sällan hos spansktalande än hos anglosaxiska patienter. Spansktalande mödrar patologiserade barnens beteende mindre än anglosaxiska mödrar, men hade större intresse att diskutera barnens beteende med doktorn än de anglosaxiska. När mödrar från Puerto Rico tyckte att barnet visade bristande respekt, tolkade anglosaxiska mödrar samma beteende som självständighet och nyfikenhet. Studenterna i Italien, Nya Zealand och i USA visade skillnad vid självskattning. Italien: mer uppmärksamhetsstörning och hyperaktivitet än USA. Nya Zealand: mer uppmärksamhetsstörning än USA. Japanska studenter har rapporterat signifikant mer uppmärksamhetsproblem, än amerikanska (DSM), och mindre hyperaktivitet.

Homo sapiens Vi är både lika och olika Alla människor är delar av samma art. Vi har alla känslor som glädje, sorg och smärta. Vi har alla biologiska behov som mat, dryck, sömn och sex. Vi har alla sociala behov som trygghet och gemenskap. Vi kan ha olika sätt att uttrycka känslor, att tillfredställa våra biologiska behov och att ombesörja våra sociala behov. Olikheten beror på individuella och kulturella variationer.

Dra ett streck mellan namnet på nationen på vänstersidan, samt gruppen av egenskaper som enligt dig bäst kännetecknar den (Hunyady 2004) 1. Engelsmän 2. Italienare 3. Amerikaner 4. Tyskar A. Idrottsälskare, förståelig, konventionell B. Punktlig, skoningslös, rationell C. Flitig, intelligent, materialistisk D. Konstnärlig, impulsiv, passionerad

Lika eller lika värda? Finns det typisk svensk, finsk, spansk, ungersk personlighet? Modal personlighet (Åke Daun) baseras på typvärde (T) = den variabel som förekommer oftast Skillnaden mellan stereotyper (kognitivt), fördomar (emotionellt) och diskriminering (handling) Auto- och heterostereotyper. Autostereotyper är mer komplexa och differentierade Enligt Dauns forskning är det fyra drag som t. ex. är vanligast i den svenska mentaliteten: blyghet, oberoende, konfliktundvikande, ärlighet.

Vad är kultur? Det finns tusentals definitioner. Ett exempel: Kultur ses som ett system av idéer, kunskaper, värderingar, erfarenheter och föreställningar som ligger till grund för hur människor tänker, känner och agerar. (Ulf Hannertz) Hur är det med vår egen kultur? Kultur är en oreflekterad normalitet D v s: Vi upplever egen kultur som normal. Men vi upplever inte egen normalitet som kultur, utan vi tar den som natur (Botond, 1998). Vem har tolkningsföreträde angående det som är normalt? Vad är normalitet? Deskriptiv /statistisk/, normativ och känslomässig normalitet? En användbar metafor: Kulturell grammatik (Herlitz, 1999) - lika självklar som modersmålet - regel uppmärksammas bara när någon bryter emot - det finns ett visst friutrymme i varje kultur

Världen = västerländsk civilisation? Ur Metro

Västerländsk psykologisk kunskap grundades på experiment gjorda med frivilliga vita unga manliga studenter/värnpliktiga från medelklassen från USA Som svar på denna brist föddes: kulturell/transkulturell psykologi (med rötter i socialantropologi)

Skillnad i värderingar, olika normaliteter Landet annorlunda Utifrån European Values Survey och World Values Survey (80 länder och nära 2000intervjuer) På statligt uppdrag vetenskapligt sammanställd av prof. Thorleif Pettersson (religionsociolog, Uppsala) och prof. Ylmaz Esmer (statsvetare, Istanbul) Sekulär-rationella värderingar (2:a plats i världen): familjeliv, familjeform,, traditionella könsroller, uppfattning om barnomsorg, etc. Emancipativa frihetsvärderingar (1:a i världen!): individuell identitet och integritet är viktigare än materiell trygghet, hög nivå av subjektiv belåtenhet, acceptans för minoriteter, tillit i samhället, etc. Vid psykiatriska diagnoser är avgörande värderingen av beteendet hos den andra. Kan det ge en rättvis bedömning?

Etnocentrisk eller kulturrelativistiskt tänkande? Etnocentricitet: den egna kulturen anses bäst och överlägsen andra kulturer. Etnorelativism: alla kulturer anses lika bra d.v.s. har både likheter och olikheter, goda och dåliga sidor Hur tänker vi när vi träffar patienter med annan kulturell bakgrund?

Kulturen är som ett isberg En liten del är medveten och reflekterad Den större delen är oreflekterad och/eller omedveten. Vi är oförmögna att uppmärksamma något - därför att vi alltid har det framför ögonen. (Ludwig Wittgenstein)

I varje kultur finns synliga och osynliga regler för rums- och tidshantering, beslutsfattning, konflikthantering, proportionen mellan verbal- och icke-verbal kommunikation trosföreställningar, värderingar, lagen, normer (förbud/förväntningar) känslouttryck, symboler, metaforer (t.ex. kritvit i ansikte), ordspråk och talesätt, myter. Men: i Asien blå! tabu /beteendetabu (prata om det OK, göra inte, t ex. äta med händerna från det gemensamma fatet/ kommunikativt tabu (prata om det tabu, göra det OK, t ex: familjeplanering i en del afrikanska kulturer), beteende- + kommunikativt tabu (/ ex. incest/. Den osynliga delen är oftast den viktigaste, och sitter djupast i vår psykologiska identitet. Det är vanligtvis den delen som leder till missförstånd och kulturkrock. Flera av dessa regler påverkar våra spontana mentala reaktioner i vårdmöte. Konsekvenser för diagnostik och bemötande/behandling?

Kommunikation = kultur, kultur = kommunikation (E.T. Hall, 1959) Verbal kommunikation Bristande språkkunskap, problem med tolk, konstigt tonläge Metakommunikation (risk för misstolkning av kroppspråket) Hur mycket kroppsspråk använder man över huvud taget? (låg och hög kontext) Svarta människor har en tendens att titta mer intensivt när de pratar, vita gör det när de lyssnar (tolkningsfel: aggressivitet). I Japan kan lyssnaren blunda för att koncentrera sig djupt (källa till misstolkning) I vissa länder får man inte titta i auktoritetspersoners ögon Beröring i samband med samtal. Under en timme observerades antalet beröringar mellan studiekamrater (olika kön) i studentkafeteria : i London (0), i Florida (2), i Paris (10) och i Puerto Rico (180)! (Hidasi, 2004) Är det möjligt och önskvärt att utrusta oss med faktakunskap om alla möjliga kulturer?

Kulturell identitet: individualistisk/kollektivistisk identitetsutveckling (I.Olsson, 2007) Gruppsamhälle: Medlem Vi Gemensamma beslut Äldre lär yngre Kontrollerad sexualitet Döden närvarande Bor kvar Skam Individsamhälle: Individ Jag Samhället ansvarar Experter ger kunskap Fri sexualitet Döden frånvarande Flyttar till jobb Skuld Beteendet, levnadshändelserna, etc. färgar diagnos och behandling. Kan vi ha förståelse för det annorlunda? Betydelsen av hur lång tid som har gått efter landbytet. Integration/assimilation/separation?

Egalitär familjetyp Kulturell identitet: familjetyp Hierarkisk familjetyp Konsensus Rättvisa Våld accepteras inte Ansvar (hos äldre) Respekt (mot äldre) Våld accepteras (uppifrån nedåt i hierarkin) Individualistisk identitetsutveckling Klara gränser mellan själv och andra Instrumentellt oberoende ( kan själv ) Frigörelse och separation kopplas till växande och mognad Kollektivistisk identitetsutveckling Stark vi-känsla i nära relationer Barnen pysslas om till ca 5 års ålder Jag behöver min familj för att klara mig (annars utstött)

Kulturella förklaringar till sjukdom Framträdande uttryckssätt ( nerver, onda andar, ormar i magen, et c.)

V A R G Å R G R Ä N S E N? S J U K T? K U L T U R E L L T? K R I M I N E L L T?

Ofta uppstår det missförstånd Överpatologisering Överkulturalisering Okunskap/halvkunskap (det japanska exemplet) Linkworkers = kulturtolk? Patientens berättelse!

Relationen mellan individen och klinikern Allmänt: betydelse av allians, sammanhang, empati, konsensus om besökets mål, samarbete, överensstämmelse, återkoppling, etc. Samtalskontrakt (förväntningar på vad samtalet vid besöket ska innehålla och vilken form det ska ta, ex: förhör, testsituation, samarbetssituation, etc.) Brus: ovidkommande faktorer (de envisas med att den anhöriga ska sitta med, fel tolk) Om patienten tror att det är viktigt att framstå som väluppfostrad kan detta ibland förklara långsamma reaktioner och tystnad. I vissa delar av Afrika förknippas intelligens med långsamhet. Hur man hanterar myndighetspersoner, betydelse av kön och ålder

Exempel på psykologiska skillnader : perception Östasiater har en mer holistisk varseblivning än västerlänningar (Nisbett, 2003) Östasiater återger mer av kontexten i en situation: japanerna redovisade 60 % mer av de perifera detaljerna i bilden av ett akvarium (det visades en filmsekvens om detta) än amerikaner.

Exempel på psykologiska skillnader: bildperception Bild inspirerad av Gillis Herlitz

Exempel på psykologiska skillnader: logisk och matematisk förmåga Sortera objekt: SÅG, YXA, GLASÖGON, HAMMARE Kasakstan: när man är ute och hugger träd/när man är hemma och snickrar. funktionellt-effektivt/ abstrakt artificiellt tänkande (Likheter?) Jag ber Er att försöka besvara följande gåta (utifrån Herlitz): VAD ÄR DET JAG SITTER PÅ PÅ KVÄLLEN, LIGGER I OM NATTEN OCH TÄNDER PIPAN MED PÅ MORGONEN? Kineser och amerikaner visar aktivitet i hjärnan på olika ställen vid matematiska uppgifter Västafrikanska barn klarar inte så bra västerländsk matte, men klarar sig bra på marknaden eller med det komplicerade lokala mätsystemet. (Michael Cole, 1996,1997; Helen Verran: Science and an African Logic, Chicago, 2001.) Förmåga till logiskt och abstrakt tänkande är universell, men det finns stora skillnader i användningen, beroende av, i vilka situationer man tillämpar.

Exempel på psykologiska skillnader: tids- och rumsuppfattning (E.T.Hall, 1966) Monokronisk tidsuppfattning (nord) en uppgift i taget från början till slut tanke det som är först prioriteras Polykronisk tidsuppfattning (syd) flera saker parallelt det går bra att avbryta den som kan hävda sig bäst prioriteras Rumsuppfattning (proxematika) (E.T. Hall,1966) Interpersonal avstånd, etc.

Att fundera över En man från ett Medelhavsland söker för smärtor i ett knä. Efter läkarbesöket berättar han att han träffat en mycket dålig doktor. Läkaren talade bara om hans knä, arbetsuppgifter, sjukgymnastik, etc. men ställde inga frågor som berörde hans familj. Om doktorn hade frågat om min familj hade jag kunnat berätta för honom att min äldste son har börjat knarka igen. Det var när jag upptäckte det som jag fick ont i mitt knä. Jag har alltid haft ett dåligt knä, du vet jag var fotbollspelare i ungdomen och mitt knä fick ta mycket stryk. Men det var när min son började knarka igen som mitt knä började värka. Vad är rätt och vad är fel? Vad är normalt för svensk vårdpersonal? Skulle en svensk patient reagera på samma sätt? Vad är normalt för patienten med kulturellt annorlunda vårderfarenheter?

Sammanfattning Kulturkompetens är viktig för den första linjens psykiatri! Kulturkompetens: att kontinuerligt erhålla kunskap och medvetenhet om sin egen och om andras kulturer. Omsätta i det kliniska arbetet. Forskning visar att ökad kunskap, samt sensibilitet i kulturella frågor kan bidra till att även vårdpersonal upplever en större belåtenhet i sitt arbete. Teoretisk kunskap finns (söka i databaser) Söka information om landet, kulturen, etc. men ta inte för givet att detta gäller i det konkreta fallet ( linkworkers ) Ingen människa är en direkt representant av sin ursprungskultur. Ofta finns det större individuella skillnader mellan individer med samma kulturella bakgrund än mellan individer som är födda i helt olika världsdelar och pratar olika språk. Patientcentrerad vård förutsätter att personalen lär sig hantera sin kunskap om de olika kulturerna på ett flexibelt sätt. Det finns inga färdiga recept, det krävs individuellt spaningsarbete om svårigheter uppstår. Bondförnuft! Granska sig själv och ens ev. fördomar! Medvetenhet om sina egna begränsningar! Kollegial hjälp, formulera försiktigt, respektera patientens integritet och autonomi! Kulturkrock kan uppstå mellan Östermalm och Norrbotten också!

Fågeln frågade: vad är du för slags fågel, du som inte kan flyga? Och ankan svarade: Vad är du för slags fågel, som inte kan simma? Ur Prokofiev: Peter och Vargen, hämtad från Seija Wellros: Kulturmöten till vardags, Liber Utbildning, Stockholm, 1993