Riskfaktorer för rygg- och nacksmärta hos barn och ungdomar

Riskfaktorer för rygg- och nacksmärta hos barn och ungdomar

Referat Att barn och ungdomar besväras av rygg- och nacksmärtor är idag lika vanligt som hos vuxna. Det är ett problem som kan följa med upp i vuxen ålder, vilket i sin tur tur kostar sjukvården stora utgifter och leder till onödigt lidande. Det finns en rad olika faktorer som kan påverka smärtans uppkomst. Ifall faktorerna som kan leda till en ökad risk för rygg- och nacksmärta skulle vara kända och kategoriserade så skulle man med tidigt ingripande kunna motverka och eventuellt förhindra framtida problem för individer inom riskområderna och minska kostnader för sjukvården. Befintliga studier undersöker olika faktorer i syfte att identifiera dem som riskfaktorer för barn och ungdomars uppkomst av rygg- och nacksmärta. Dessa studier är ofta inriktade på en faktor eller en specifik del av kolumna. Syftet med studien är att undersöka riskfaktorer som kan leda till nack- och ryggsmärta hos barn och ungdomar. Studien visar att de riskfaktorer som har hög evidens som är bidragande till barn och ungdomars uppkomst av rygg- och nacksmärta är psykosociala faktorer, kön och ålder. Andra faktorer kan i vissa fall ses som bidragande men då de studierna som undersökt dessa faktorer inte har lyckats fastställa detta med tillräcklig evidens så går det inte att säkerställa några samband. Det behövs mer forskning och större sammanställningar med jämförelser av faktorer som kan utgöra en risk för uppkomst av rygg- och nacksmärta hos barn och ungdomar. Detta för att klargöra vilka riskfaktorer som bör undvikas för att kunna motverka och lindra eventuella besvär tidigt.

Innehållsförteckning Sida Referat 1. Inledning... 1 2. Problemområde... 1 3. Syfte... 2 4. Modell... 2 5. Metod... 4 6. Resultat... 6 6.1. Övervikt som riskfaktor... 8 6.1.1. Sammanfattning Övervikt som riskfaktor... 9 6.2. Kroppshållning som riskfaktor... 9 6.2.1. Sammanfattning kroppshållning som riskfaktor... 11 6.3. Skolväskor som riskfaktor... 11 6.3.1. Sammanfattning skolväskor som riskfaktor... 12 6.4. Psykosociala riskfaktorer... 12 6.4.1. Sammanfattning av psykosociala riskfaktorer... 15 6.5. Ålder och kön som riskfaktorer... 15 6.5.1. Sammanfattning av ålder och kön som riskfaktorer... 17 7. Metoddiskussion... 17 8. Resultatdiskussion... 18 9. Slutsats... 19 Källförteckning Bilaga 1 Sökmatris Bilaga 2 GRADE Arbetsblad

1. Inledning The International Association for Study of Pain (IASP) beskriver smärta som en obehaglig och emotionell upplevelse till följd av verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. Att smärta är en subjektiv upplevelse betonar de också särskilt. Definitionen pekar även på att det finns olika aspekter av smärta, till exempel att smärta är såväl en sensorisk som en emotionell upplevelse. När barn och ungdomar klagat på rygg- eller nacksmärta har det traditionellt kopplats till trauma, patologier eller ovanliga och allvarliga tillstånd. Senare års forskning har visat att rygg- och nacksmärta hos barn och ungdomar är vanligt förekommande, i vissa fall lika förekommande som hos vuxna, utan att det behöver vara kopplat till ovanliga eller allvarliga tillstånd. Identifiering, omhändertagande och behandling av rygg-och nacksmärta tidigt skulle således kunna motverka och lindra besvär upp i åldrarna. Ryggsmärta förekommer hos barn och ungdomar i mellan 21 % till 47 % 1. Rygg- och nackbesvär som uppkommer tidigt i livet medför i stor utsträckning problem upp i vuxen ålder som i sig medför stora kostnader för sjukvården. Detta skulle kunna minskas genom en större förståelse för de riskfaktorer som finns för uppkomst av rygg- och nacksmärta hos barn och ungdomar. Det finns många olika faktorer som kan påverka barn och ungdomar negativt i förhållande till rygg- och nacksmärta. Påverkan kan skilja sig mellan flickor och pojkar och ha en stor variation på grund av inre faktorer som ålder, genetiska förutsättningar och psykosociala faktorer, samt yttre påverkan som skolmiljö och fritidsaktiviteter. Kiropraktisk behandling är en vanlig manuell behandlingsmetod för att behandla rygg- och nacksmärta och då framförallt de typer av smärta och värk som uppkommit av biomekaniska störningar och belastningar. Studien H Ndetan m.fl. påvisade att 2,3 % av alla barn och ungdomar i USA hade behandlats med kiropraktik eller osteopati under 2007, där största sökorsaken var rygg- och nacksmärta 2. Kiropraktiskt omhändertagande och behandling för ryggoch nacksmärta hos barn och ungdomar skulle kunna vara lämplig som ett komplement till den allmänna sjukvården. Vårdgivare av barn och ungdomar skulle vinna mycket på att få en större insyn i de olika riskfaktorerna, för att på så sätt att kunna fånga upp individer i riskgrupper tidigt, motarbeta symptom och behandla de smärtdrabbade. 2. Problemområde Det finns inte tillfredställande studier som utforskar riskfaktorer för rygg- och nacksmärta på barn och ungdomar. Fler studier behövs om vilka faktorer och vilka beteenden som barn och ungdomar utsätts för i vardagen, vilken negativ inverkan det kan ha på dem och om de kan vara en orsak till uppkomst av rygg- och nacksmärta. De studier som finns pekar på enskilda riskfaktorers negativa påverkan på rygg- och nacksmärta hos barn och ungdomar och eftersom studierna ofta skiljer sig i utförande och 1 Brattberg G, 2004 2 Ndetan m.fl., 2012 1

population, så går det inte att säkerställa vilken eller vilka riskfaktorer som är allvarligare än andra. Om riskfaktorerna för rygg- och nacksmärtornas uppkomst var vidare kända och i vilken ålder de kan debutera, så skulle samhället och sjukvården kunna arbeta förebyggande för att minska eller förhindra att barn och ungdomar får rygg- och nacksmärta. Då studierna i många fall inriktar sig på olika delar av kolumna eller i vissa studier på en viss specifik del av kolumna, så går det inte att dra några slutsatser att olika riskfaktorer påverkar hela eller delar av kolumna på samma sätt och med samma intensitet. Dessutom är smärta i högsta grad en subjektiv bedömning och beskrivs som att smärta är det som personen som upplever smärtan uppger att det är, och existerar då personen uppger att den existerar 1. Detta gör att en skillnad i smärtupplevelse kan finnas mellan olika individer, vilket gör att smärta är svårt att mäta och generalisera i en population. 3. Syfte Syftet med studien är att undersöka riskfaktorer som kan leda till rygg- och nacksmärta hos barn och ungdomar. 4. Modell Modellen bygger på George L. Engels biopsykosociala modell som förklarar hur människors uppkomst av hälsa beror på de biologiska, sociologiska och psykologiska faktorer och hur de samverkar med varandra. Genom samspelet mellan dessa tre faktorer kan barn och ungdomars upplevelse av ohälsa och smärtupplevelse i rygg och nacke, antingen akut eller på sikt förklaras 2. 1 McCaffery, 1979 2 Engel, 1977 2

Figur 1: Biopsykosociala modellen enligt Geroge L. Engel Det finns olika psykologiska faktorer som kan påverka barn och ungdomars uppkomst av ryggoch nacksmärta. Hur barn och ungdomar mår och påverkas av inre och yttre stress kan skapa oro, ångest, ängslan och nedstämhet som kan leda till uppkomst av rygg- och nacksmärta eller förstärka redan befintlig smärta. Hur barn och ungdomar lever och de sociala förhållandena de har som familjesituation, livsstil, vänner och omgivning kan ha en negativ påverkan på barn och ungdomar och på så vis bidra till uppkomst av rygg- och nacksmärta. Även fysisk aktivitet eller avsaknad av fysisk aktivitet samt dator- och TV vanor påverkar barns vardag och kan ha negativ inverkan. Bioligiska faktorer som leder till biomekanisk påverkan på barn och ungdomar kan bero på tyngden på skolväskan, skolmöblers utformning men även barn och ungdomars vikt och framförallt övervikt. Övervikt definieras enligt WHO som Body Mass Index (BMI) på >30,0 och är idag en folkhälsosjukdom som ökar bland populationen hos både vuxna, barn och ungdomar 1. Med ökad vikt kommer en ökad belastning på kroppen som i sin tur kan leda till uppkomst av rygg- och nacksmärta. Ökad vikt kan leda till smärtpåverkan och nedsatt rörlighet, vilket i sin tur kan ge ökad svårighet att utöva fysisk aktivitet och leda till mer stillasittande, vilket vidare kan leda till en fysiskt nedåtgående spiral och bidra till ytterligare ökad vikt och mer smärta. En sammankoppling av biologiska, psykologiska och sociologiska faktorerna har en stark påverkan på barn och ungdomars uppkomst av rygg- och nacksmärta. Genom att förstå dessa bakomliggande faktorer och faktorer inom kategorierna så kan barn och ungdomars smärtupplevelse förstås och uppkomsten påverkas och motverkas. 1 WHO, 2014 3

5. Metod Studien är en systematisk litteratursammanställning över aktuella studier gjorda på riskfaktorer för uppkomst av rygg- och nacksmärta hos barn och ungdomar med betoning på studiernas metod, studiepopulation och evidensstyrka. Flertalet av studierna undersöker olika riskfaktorer, men många av dem är smalt inriktade på redan förutbestämda riskfaktorer, vilket kan leda till att andra aktuella påverkande faktorer förbises. Studierna gjorda med jämförbar data visar på ibland på olika resultat, vilket leder till att det inte går dra någon generell slutsats. För att hitta ett antal relevanta studier som utforskat kopplingen mellan olika riskfaktorer och rygg- och nacksmärta hos barn och ungdomar användes databasen Pubmed då det var den som innehöll störst data om ämnet. För att träffarna skulle ha så hög relevans för studien som möjligt användes sökmatrisen enligt bilaga 1. Av de 52 studier som inkluderades eller exkluderades beroende på om de uppfyllde kriterierna för relevans samt datum. I det skedet exkluderades 15 studier på grund av bristande relevans, till exempel att studien inte alls undersökte koppling mellan faktor och smärta, sex studier på grund av total avsaknad av särskilt viktiga faktorer, till exempel forskning på barn eller inriktning på rygg- och nacksmärta, tre studier på grund av att de var bristfälligt utförda och fem studier på grund av att de var utförda tidigare än år 1995. Genomgång av Pubmed 3 inkluderades från referenslistor 52 studier 23 studier utvalda efter relevans 23 studier 29 exkluderades pga ej relevans 3 exkluderades ej relventabort pga bristfällig studiedata Figur 1 - urvalsprocess Kvar blev 23 studier som lästes igenom i sin helhet och av dem exkluderades ytterligare en på grund av att den visade sig vara ej relevant och två valdes bort från resultatet på grund av att den ena var en systematisk litteraturstudie som refererar till ett flertal inkluderade studier i denna studie och den andra för att den inte fokuserade på riskfaktorer i dess resultat. De kvarvarande 23 studierna graderades enligt GRADE-skalan och kategoriserades in i undergrupperna: Övervikt 4

som riskfaktor, Kroppshållning som riskfaktor, Skolväskor som riskfaktor, Psykosociala som riskfaktorer samt Ålder och kön som riskfaktorer 1. GRADE-skalan är ett vetenskapligt verktyg på studiers evidensstyrka utvecklat av SBU för att få ett generaliserbart system när man jämför data emellan studier. Studien använde GRADE-skalan enligt tabell 1 för att gradera de inkluderade studiernas vetenskapliga värde med betoning på metod, population och utförande. Studien använde sig av GRADE arbetsblad (bilaga 2) för att poängsätta studierna. Enligt GRADE-skalan delades studierna in i hög evidens, måttlig evidens, låg evidens och mycket låg evidens. Hög evidens betingade en 4 och mycket låg evidens en 1. Tabell 1: Kriterier för kvalitetsbedömning enligt GRADE Bevisvärde Studiedesign Avdrag av poäng om Ökad poäng om Högt (4) Liten population Stor population -1 Ja +1 Ja Måttligt (3) Systematiska litteraturstudier Randomiliserade studier Brister i studierna Stark associerad effekt Lågt (2) Tvärsnittsstudier -1 Allvarliga brister +1 Starkt, troligtvis Kohort studier -2 Mycket allvarliga brister inga störfaktorer Observationsstudier +2 Mycket start, inga Fall-kontroll studier Dålig samstämmighet större hot mot Mycket lågt (1) -1 Ja validiteten -2 I hög grad Störfaktorer Dålig generaliserbarhet +1 Alla tänkbara -1 Ja störfaktorer har -2 I hög grad negativ inverkan på effekten Oprecisa resultat -1 Ja Dos-respons -2 I hög grad +1 Evidens för en dos-respons-gradient Bias - snedvridning av resultat -1 Troligt -2 Mycket troligt Systematiska litteraturstudier och randomiserade studier tilldelades 3 poäng på skalan i studiedesign medan tvärsnittsstudier, kohort, observation och fall-kontroll studier tilldelades 2 poäng på skalan. Ingen studie tilldelades 4 poäng eller 1 poäng för sin studiedesign. Sedan gavs ökad poäng för randomiserat urval av population eller stor studiepopulation över 5000 individer, medan en population på under 50 individer fick minskad poäng. Studier som hade brister eller allvarliga brister i utförandet och studie metod fick avdrag av poäng för detta. Studier som uppvisade dålig samstämmighet av sina resultat eller att resultaten inte visade på tillräcklig generaliserbarhet fick avdrag av poäng. Ifall studierna uppvisade oprecisa data eller snedvrida 1 Roback & Carlsson, 2009 5

resultat så fick de avdrag av poäng. Studier som uppvisade stor effekt eller bra resultat fast störfaktorer förelåg fick ökad poäng. Dessa punkter gicks igenom systematiskt för att tilldela studierna ett slutgiltigt bevisvärde enligt GRADE-skalan. 6. Resultat För översikt av studiernas design, berörda kategori och bevisvärde enligt GRADE-skalan är de sammantfattade enligt tabell 2. Resultaten av denna studie presenteras nedan i underrubriker uppdelat i de huvudkategorier som studierna undersöker. De studier som finner evidens för att andra faktorer utöver de huvudsakligt undersökta också kan ses som riskfaktorer presenteras även under relevant kategori och kan därför finnas med under flera underrubriker. 6

Tabell 2: Studiernas GRADE och berörda kategorier Studieförfattare Studiedesign Kategori Beviskriterie Bevisvärde GRADE J Kratenova m.fl. Tvärsnittsstudie Övervikt randomiliserad Måttligt 3 2 Kroppshållning +Stor population M D Tsiri m.fl. Systematisk litteraturstudie Övervikt Måttligt 3 3 B Wirth undersökningsstudie Övervikt - Selektions Bias Lågt 2 2 Psykosociala Ålder och Kön K C Deree m.fl. Kohortstudie Övervikt - Bias Mycket Lågt 1 2 Kroppshållning Trevelyan och Legg Tvärsnittsstudie Skolväskor Lågt 2 2 Psykosociala S Murphy m.fl. Observationsstudie Kroppshållning Lågt 2 2 Y Prins m.fl. Systematisk Litteraturstudie Kroppshållning - få studier Lågt 2 3 Psykosociala P T Hakala m.fl. Tvärsnittsstudie Kroppshållning -Bias Mycket Lågt 1 2 M S Poussa m.fl. Kohortstudie Kroppshållning -Bortfall av Mycket Lågt 1 2 Ålder och Kön population L A Saarni m.fl. Kontrollstudie Kroppshållning -Bortfall av Mycket Lågt 1 2 population C V Gent m.fl. Tvärsnittsstudie Skolväskor Lågt 2 2 Psykosociala T Puckree m.fl. Observationsstudie Skolväskor Lågt 2 2 Ålder och Kön G I Sheir-Ness m.fl. Tvärsnittsstudie Skolväskor Lågt 2 2 A EL-Metwally m.fl. Longitudinal tvärsnittsstudie Psykosociala Måttligt 3 3 Ålder och Kön M Harreby m.fl. Tvärsnittsstudie Psykosociala + Brett urval Måttligt 3 2 Ålder och Kön U M Kujala m.fl. Kohortstudie Psykosociala + randomiliserad Måttligt 3 2 L O Mikkelsson m.fl. Kohortstudie Psykosociala + randomiliserad Måttligt 3 2 A Vikat m.fl. Kohortstudie Psykosociala + stor population Måttligt 3 2 Ålder och Kön M Mikkelsson Tvärsnittsstudie Psykosociala Lågt 2 2 Ålder och Kön A M Briggs m.fl. Systematisk Litteraturstudie Ålder och Kön Måttligt 3 3 P Kjaer m.fl. Tvärsnittsstudie Ålder och Kön + randomiliserad Måttligt 3 2 N Wedderkopp m.fl. Tvärsnittsstudie Ålder och Kön + randomiliserad Lågt 2 2001 2 - populations miss N Wedderkopp m.fl. Tvärsnittsstudie Ålder och Kön + randomiliserad Lågt 2 2005 2 - populations borfall 7

6.1. Övervikt som riskfaktor Studien gjord av J Kratenova m.fl. hade som syfte att identifiera prevalensen och den huvudsakliga riskfaktorn av dålig hållning hos skolbarn i Tjeckien 1. Det är en tvärsnittsstudie gjord i Tjeckien år 2007 där barn i åldrarna 7, 11 och 15 år undersöktes. Totalt ingick 3520 barn som fick besvara ett frågeformulär tillsammans med sina föräldrar angående rörelse aktivitet, fritidsaktivitet, familjehistorik och föräldrarnas utbildning, samt att de genomgick en undersökning av kroppen. Studien fann att barn med övervikt hade bättre hållning gentemot underviktiga och hållningen blev även sämre uppåt i åldrarna. Andra fynd som studien fann redovisas under relevant riskfaktorgrupp. Studiens bevisvärde graderades som måttligt då den är randomiserad och undersökte en stor population. Studien gjord i Australien år 2009 av M D Tsiris m.fl. hade som syfte att undersöka befintlig litteratur som förklarade effekterna på överviktiga barn och ungdomar med inriktning på fysisk funktion, funktionsnedsättningar, framförallt i de nedre extremiteterna, samt de begränsningar i deltagande och aktiviteter som det medföljde 2. Det är en systematisk litteraturstudie där 104 studier samlades in och klassificerades efter evidensgrad och sammanställde effekterna av övervikt på barn och ungdomar upp till 18 år. Studien påvisade en relation mellan övervikt hos barn och funktionsnedsättningar, i första hand på nedsatt kardiorespiratorisk kondition och nedsatt förmåga att utföra motoriska rörelser. Viss evidens påvisades mellan kopplingen muskuloskeletal smärta, nedsatt muskelstyrka, gång och balans och övervikt. Studien visade generellt att övervikt har negativ påverkan på fysisk funktion och hälsorelaterad livskvalitet. Studiens bevisvärde graderades som måttligt då det är en tvärsnittsstudie. Studien gjord av B Wirth m.fl. hade som syfte att kartlägga riskfaktorer hos barn och ungdomar som kunde härledas till rygg och nacksmärtor 3. Det är en undersökningsstudie gjord i Schweiz, där 836 skolbarn i åldrarna 6-16 år under en dag år 2012 undersöktes genom enkätfrågeformulär angående självuppskattad smärtupplevelse, dator och TV vanor, hälsorelaterade frågor, psykosociala frågor och användning av skolväska. Det utfördes en hälsoundersökning där de inspekterades, mättes för kroppsmått och utförde funktionstester. Studien påvisade att asymmetrisk bröstkorg och övervikt bidrar till ökad smärta i rygg och nacke hos barn. Andra fynd som studien fann redovisas under relevant riskfaktorgrupp. Studiens bevisvärde graderades som lågt då den har selektions bias på grund av att medverkan var frivillig under mätningsdagen och det kan antas att smärtpåverkade till större del deltog i studien. Studien gjord i England år 2012 av K C Deere m.fl. hade som syfte att undersöka kopplingen mellan fetma och muskuloskeletal smärta hos ungdomar 4. Det är en populationsbaserad kohortstudie där 3376 ungdomar med en medelålder på 17 år som i en tidigare kohortstudie gjord år 1991-1992 fick besvara frågor angående självuppskattad smärtupplevelse via ett frågeformulär 5. Det visade sig att det fanns en signifikant koppling mellan fetma och knäsmärta och kronisk regional smärta, däremot fann man ingen signifikant koppling mellan fetma och ryggsmärta. 1 Kratenova m.fl., 2007 2 Tsiris m.fl., 2011 3 Wirth m.fl., 2013 4 Deere m.fl., 2012 5 ALSPAC, 2014 8

Studiens bevisvärde graderades som mycket lågt då den vänder sig till alla 14062 deltagare i ursprungsstudien, vilket ger ett bortfall på ca 75% av populationen. 6.1.1. Sammanfattning Övervikt som riskfaktor Sammanfattningsvis så visade de fyra studiernas resultat att barn med övervikt hade bättre hållning gentemot underviktiga och hållningen blev sämre uppåt i åldrarna. En relation mellan övervikt hos barn och funktionsnedsättningar, nedsatt muskelstyrka, gång och balans fanns. Övervikt har negativ påverkan på fysisk funktion och hälsorelaterad livskvalitet och att övervikt bidrar till ökad smärta i rygg och nacke, knäsmärta och kronisk regional smärta hos barn och ungdomar. Två studiers bevisvärde graderades enligt GRADE-skalan som måttligt, en som lågt och en som mycket lågt. 6.2. Kroppshållning som riskfaktor J Kratenova m.fl. påvisade även i tidigare nämnda studien att upp till 40 % av barnen hade dålig hållning 1. Barn som rörde sig mer både på fritiden och i skolan hade en bättre kroppshållning medan stillasittande barn och barn med ett ökat antal timmar framför TV och dator varje dag gav sämre kroppshållning. Överviktiga hade bättre hållning gentemot underviktiga och hållningen blev även sämre uppåt i åldrarna. Studien gjord av S Murphy m.fl. hade som syfte att undersöka förekomsten av ryggsmärta hos skolbarn och fastställa intensiteten, varaktigheten och frekvensen på exponeringen av fysiska riskfaktorer som fanns närvarande i deras skolmiljö, med belysning på sittande ställning och hållning i klassrummen 2. Det är en observationsstudie som gjordes i England år 2004 där 66 skolbarn i åldrarna 11-14 år valdes ut från en ursprungsgrupp på 679 och observerades under 30 minuter vardera för sin sittande hållning. Information samlades in från barnen genom att de besvarade ett frågeformulär angående deras hälsa och smärta. Studien fann en signifikant koppling mellan flektion i kolumna i sittande ställning och ländryggssmärta, samt att statisk hållning hade en koppling till nack- och bröstryggssmärta. Studiens bevisvärde graderades som lågt då den är en observationsstudie. Studien gjord av Y Prins m.fl. hade som syfte att undersöka evidensen i påståenden om att hållning och psykosociala faktorer kan påverka utvecklingen av muskuloskeletal smärta i den övre kvadranten (nackben, halsrygg och övre extremiteter inklusive nyckelben och skulderblad) hos barn och ungdomar 3. Det är en systematisk litteraturstudie gjord år 2008 där databaser genomsöktes efter studier gjorda på barn i åldrarna 6-12 år och ungdomar i åldrarna 13-18. Studier som avhandlade varaktigt sittande, hållning, psykosociala faktorer och studier innehållande smärta i den övre kvadranten inkluderades. Totalt ingick 10 studier som föll inom kriterierna. Studien fann inte tillräckligt med evidens för att fastställa att barn och ungdomars 1 Kratenova m.fl., 2007 2 Murphy m.fl., 2004 3 Prins m.fl., 2008 9

sittande hållning har någon påverkan på muskuloskeletal smärta på den övre kvadranten, även om varaktigt stillasittande visades ha en signifikant koppling till muskuloskeletal smärta. Andra fynd som studien fann redovisas under relevant riskfaktorgrupp. Studiens bevisvärde graderades som lågt då den endast undersökte 10 studier, vilket är för lite för att kunna dra några slutsatser av studiens resultat. Studien gjord av F C Trevelyan m.fl. hade som syfte att undersöka riskfaktorer sammankopplade med ryggsmärta hos skolbarn i Nya Zealand 1. Det är en tvärsnittsstudie där 1331 nya zeeländska mellanstadiebarn i åldrarna 11-14 år svarade på enkäter, varav 245 barn rapporterade ryggsmärta senaste månaden. Frågeformuläret innefattade frågor angående skol- och fritidsvanor, ergonomi på skolmöbler och väskor, psykosociala faktorer och smärtans utbredning, samt karaktär och historik. Studien fann signifikant koppling mellan förekomst av ryggsmärta och ergonomin i skolmöbler. Andra fynd som studien fann redovisas under relevant riskfaktorgrupp. Studiens bevisvärde graderades som lågt då det är en tvärsnittsstudie. Studien gjord av P T Hakala m.fl. hade som syfte att undersöka sambandet mellan intensiteten av muskuloskeletal smärta och påverkandet av vardagslivet i relation av dator användning hos ungdomar 2. Det är en tvärsnittsstudie gjord år 2012 som undersökte 436 skolungdomar i åldrarna 12-16 år i Finland, som fick besvara ett frågeformulär angående självuppskattad smärtupplevelse och datorvanor. Studien påvisade att användande av dator i mer än 2 timmar per dag bland ungdomar har en koppling av mer förekommande moderat/kraftig muskuloskeletal smärta i framförallt nacke/skuldra, ländrygg och huvud samt mild muskuloskeletal smärta i ögonen. Studiens bevisvärde graderades som mycket lågt då den har ledande och slutna frågor i frågeformuläret. Studien gjord av M S Poussa m.fl. hade som syfte att undersöka mätning av kroppsmått och dess relation med incidensen av nacksmärta hos barn och unga vuxna 3. Det är kohortstudie gjord år 2005 byggd på en longitudinal kohortstudie gjord år 1993 där fjärdeklassares kroppsmått mättes i västra Helsingfors, Finland. De mätte längd, vikt, bål asymmetri, bröstryggskyfos och ländryggslordos hos 855 skolbarn 4. Vid uppföljning efter 11 år var det 430 som deltog där de fick besvara ett frågeformulär angående självuppskattad smärtupplevelse. Studien påvisade att kort postural hållning vid 22-års ålder hade en viss koppling till nacksmärta. Andra fynd som studien fann redovisas under relevant riskfaktorgrupp. Studiens bevisvärde graderades som mycket lågt då den har ett populationsbortfall på ca 50 %. Studien gjord av L A Saarni m.fl. gjord i Finland år 2009 med 26 månaders uppföljning hade som syfte att undersöka om användandet av ergonomiska skolmöbler kunde ha minskad effekt på skolbarns muskuloskeletala smärtsymptom jämfört med traditionella skolmöbler 5. Det är en kontrollstudie som inkluderade och undersökte 101 skolbarn i åldersgrupperna 12 och 14 år. Åldersgrupperna delades upp i två grupper vardera där ena gruppen fick ergonomiskt utformade skolmöbler och kontinuerlig justering under 26 månader, medan den andra gruppen fick fortsätta med sina traditionella skolmöbler. Påverkan på muskuloskeltala symptom mättes genom frågeformulär som barnen besvarade självuppskattat. Studien påvisade att ergonomiskt utformade 1 Trevelyan & Legg, 2011 2 Hakala m.fl., 2012 3 Poussa m.fl., 2005 4 Nissinen m.fl, 1993 5 Saarni m.fl.,, 2009 10

skolmöbler inte minskade muskuloskeletala symptom jämfört med traditionella skolmöbler. Studiens bevisvärde graderades som mycket lågt, då den under pågående undersökning förlorade 58 deltagare, det vill säga över hälften av populationen. Dessutom ändrades förutsättningarna för studiens metod då deltagarna inte använde de olika möblerna med den kontinuitet som var planerat. 6.2.1. Sammanfattning kroppshållning som riskfaktor Sammanfattningsvis så visade de sju studiernas resultat att barn som rörde sig mer både på fritiden och i skolan hade en bättre kroppshållning medan stillasittande barn och barn med ett ökat antal timmar framför TV och dator varje dag gav sämre kroppshållning. Användande av dator i mer än 2 timmar per dag bland ungdomar har en koppling till mer förekommande moderat/kraftig muskuloskeletal smärta i framförallt nacke/skuldra, ländrygg och huvud samt mild muskuloskeletal smärta i ögonen. Koppling fanns mellan flektion i kolumna i sittande ställning och ländryggssmärta, samt att statisk hållning kan kopplas till nack- och bröstryggssmärta. Däremot kunde ingen koppling mellan sittande hållning och muskuloskeletal smärta i övre kvadranten att fastställas och studiernas resultat går isär när det kommer till att ergonomi i skolmöbler kan påverka smärtuppkomst i rygg- och nacke hos barn och ungdomar. Överviktiga hade bättre hållning gentemot underviktiga och hållningen blev även sämre uppåt i åldrarna och postural hållning vid 22-års ålder hade en viss koppling till nacksmärta. En studies bevisvärde graderades enligt GRADE-skalan som måttligt, tre studier som lågt och 3 studier som mycket lågt 6.3. Skolväskor som riskfaktor Studien gjord av C V Gent m.fl. hade som syfte att bedöma förekomsten av nack- och/eller skulderbesvär och ryggbesvär hos ungdomar, samt att undersöka relationen mellan olika skolväskors typ och vikt och andra fysiska och psykiska riskfaktorer 1. Det är en tvärsnittsstudie gjord i Holland år 2003 innefattande 775 ungdomar i åldrarna 12-14 år fick besvara ett frågeformulär angående deras smärtupplevelse, psykosomatiska faktorer och riskfaktorer. Deras kroppsvikt, läng och vikten på skolväskan uppmättes. Studien påvisade ingen signifikant relevans mellan uppkomsten av nack- och/eller skulderbesvär och ryggbesvär, samt typ av skolväska, dess vikt och andra fysiska faktorer. Andra fynd som studien fann redovisas under relevant riskfaktorgrupp. Studiens bevisvärde graderades som lågt då det är en tvärsnittsstudie. Studien gjord av T Puckree m.fl. hade som syfte att undersöka sambandet mellan smärta och bärandet av skolväskor hos skolbarn 2. Det är en studie gjord i Sydafrika år 2003 där de valde ut 4 skolor efter bekvämlighetsurval. 176 skolbarn i åldrarna 11-14 år fick besvara ett frågeformulär angående deras smärtupplevelse, användning av skolväska och hälsostatus. Deras kroppsmått och väskmått mättes upp och studien påvisade att de flesta upplevde skuldersmärta eller skuldersmärta i kombination med annan smärta. Majoriteten av barnen bar ryggsäcken över båda axlarna. Väsktyp hade signifikant koppling till smärtupplevelse. Andra fynd som studien fann 1 Van Gent m.fl., 2003 2 Puckree m.fl., 2004 11

redovisas under relevant riskfaktorgrupp. Studiens bevisvärde graderades som lågt då det är en observationsstudie. Studien gjord av G I Sheir-Neiss m.fl. hade som syftet att undersöka relation mellan användning av ryggsäck och ryggsmärta hos ungdomar 1. Den är gjord i USA år 2003 och är en tvärsnittsstudie av en pågående longitudinell prospektiv studie där 1126 barn och ungdomar i åldrarna 12-18 år fick besvara ett frågeformulär angående deras hälsa, aktiviteter och användning av ryggsäck samt att deras kroppsvikt, kroppslängd och vikten på deras ryggsäck uppmättes. Studien påvisade att uppkomst av ryggsmärta hade en relation både till ryggsäckens vikt och hur mycket den hade använts. Studien rekommenderar minskad användning av ryggsäck för att minska förekomsten av ryggsmärta. Studiens bevisvärde graderades som lågt då det är en tvärsnittsstudie. Studien gjord av F C Trevelyan m.fl. visade även i tidigare nämnda studie en signifikant koppling mellan förekomst av ryggsmärta och bärande av skolväska på en axel fanns 2. 6.3.1. Sammanfattning skolväskor som riskfaktor De fyra studiernas visade olika resultat om bärandet av skolväskor skulle vara en riskfakor för barn och ungdomars uppkomst av rygg- och nacksmärta. Några studier visade på att de flesta barn upplevde skuldersmärta eller skuldersmärta i kombination med annan smärta och att majoriteten av barnen bar ryggsäcken över båda axlarna. Väsktyp hade signifikant koppling till smärtupplevelse. Uppkomst av ryggsmärta hade en relation både till ryggsäckens vikt och hur mycket den hade använts, samt att en signifikant koppling mellan förekomst av ryggsmärta och bärande av skolväska på en axel fanns. Däremot visade en studie på att ingen signifikant relevans mellan uppkomsten av nack- och/eller skulderbesvär och ryggbesvär, samt typ av skolväska, dess vikt och andra fysiska faktorer fanns. De fyra studiernas bevisvärde graderades enligt GRADE-skalan som lågt. 6.4. Psykosociala riskfaktorer Studien gjord av A El-Metwally m.fl. hade som syfte att följa upp symptomfria medverkande individer för att undersöka uppkomsten av muskuloskeletal smärta med traumatisk uppkomst och icke traumatisk uppkomst, samt undersöka olika riskfaktorer för uppkomst 3. Det är en uppföljningsstudie gjord i Finland år 2007 där 1113 barn och ungdomar i åldrarna 9-12 år följdes upp 1 år efter en föregående studie gjord av M. Mikkelsson m.fl., som innefattade 1192 barn som uppgav att de var symptomfria från muskuloskeletal smärta 4. De fick besvara ett frågeformulär angående självuppskattad smärtupplevelse, hälsostatus och fritidsaktiviteter. Studien påvisade att 21% av de barn som inte hade rapporterat smärta vid den första mätningen nu ett år senare hade muskuloskeletal smärta, antingen av traumatisk uppkomst eller inte. Nacksmärta var mest relaterad till icke traumatiskt uppkommen muskuloskeletal smärta, medan nedre 1 Sheir-Neiss m.fl., 2003 2 Trevelyan & Legg, 2011 3 El-Metwally m.fl., 2007 4 M Mikkelsson m.fl, 2006 12

extremitetssmärta var mest relaterat till traumatiskt uppkommen muskuloskeletal smärta. Psykosociala faktorer som huvudvärk och dagtrötthet hade påverkan på uppkomsten av icketraumatisk smärta, medan mer fysiska faktorer som kraftig träning och dagtrötthet hade påverkan på uppkomsten av traumatisk muskuloskeletal smärta. Andra fynd som studien fann redovisas under relevant riskfaktorgrupp. Studiens bevisvärde graderades som måttligt då det är en longitudinal tvärsnittsstudie. Studien gjord av M Harreby m.fl. hade som syfte att undersöka prevalensen och framförallt svårhetsgraden av ländryggssmärta hos ungdomar i relation till fysisk aktivitet under lektionstider, rökning, kroppsmått, stelhet i hamstring och hypermobilitet 1. Det är en tvärsnitts kohortstudie gjord i Danmark år 1999, där 671 pojkar och 718 flickor i åldrarna 14-15 år undersöktes med hjälp av ett frågeformulär angående ländryggsmärta, hälsofrågor och livsfrågor, samt mätning av vikt, längd, rörelseomfång och stelhet i hamstringsmuskeln. Studien påvisade på att det fanns en 6,4 % ökad risk för ländryggsmärta mellan 14-15 års ålder oberoende av kön. Dålig fysisk kondition, daglig rökning och tungt arbete ökar användning av sjukvårdsystemet och minskar livskvaliteten. Rökning och tungt arbete visade en stark koppling till ländryggsmärta hos ungdomar. Andra fynd som studien fann redovisas under relevant riskfaktorgrupp. Studiens bevisvärde graderades som måttligt då det är en tvärsnitts kohortstudie och har ett brett populationsurval. Studien gjord av U M Kujala m.fl. hade som syfte att undersöka kopplingen mellan fritidsaktiviteter och olika smärtupplevelser hos ungdomar 2. Det är en kohortstudie där ett klusterurval på 698 ungdomar i åldrarna 10-17 år undersöktes i Finland. Deltagarna fick besvara ett frågeformulär angående självuppskattad smärtupplevelse i nacke, skuldra, bröstrygg, ländrygg, övre och nedre extremiteter, huvudvärk och magsmärta samt att de fick genomgå ett konditionstest. Studien påvisade att muskeloskeletal smärta har en koppling till utövande av fritids aktiviteter i stor omfattning, framförallt ländryggssmärta och övre och nedre extremitetssmärta. Träning och fritidsaktivitet är bra för barn men bör utövas inom vissa ramar för att inte påverka kroppen negativt. Studiens bevisvärde graderades som måttligt då den är en kohorstudie och är randomiserad. Studien gjord av L O Mikkelsson m.fl. hade som syfte att undersöka om flexibilitet, uthållningsstyrka och fysisk aktivitet hos ungdomar kan förutsäga förekomst av återkommande ländryggssmärta, nackstelhet eller knäskador senare i livet 3. Det är en randomiserad kohortstudie gjord i Finland år 2001 där 801 pojkar och 866 flickor testades fysiskt för deras flexibilitet, uthållningsstyrka och fysisk aktivitet, samt att de fick besvara ett frågeformulär. Detta gjordes i studiens första skede år 1976 och följdes sedan upp år 2001, 25 år senare där 522 män och 661 kvinnor besvarade ett frågeformulär angående aktuell status. Studien påvisade att god flexibilitet hos pojkar och god uthållighetsstyrka hos flickor kan minska risken för nackstelhet. Hög uthållighetsstyrka hos pojkar kan öka risken för knäskador. Studiens bevisvärde graderades som måttlig då den är kohortstudie och är randomiserad. 1 Harreby m.fl., 1999 2 Kujala m.fl., 1999 3 Mikkelsson m.fl 2006 13

Studien gjord av A Vikat m.fl. hade som syfte att undersöka prevalensen och fastställa självrapporterad nack- och skuldersmärta, samt ländryggsmärta hos 14 till 18-åringar 1. Det är en kohortstudie gjord år 2000 där 12, 14, 16 och 18-åringar valdes ut från en nationell databas beroende på att deras födelsedag inföll under sommaren. De besvarade ett frågeformulär angående självuppskattad smärtupplevelse, kroppsmått, sociodemografiska och familjära bakgrunder, pubertet, fysisk aktivitet, rökning och alkohol samt hälsorelaterade frågor. Den totala populationen var 11095 barn och ungdomar. Studien påvisade att det finns ett samband mellan nack- och skuldersmärta och ländryggssmärta och att nack- och skuldersmärta var mer förekommande än man tidigare. De faktorer som spelade störst roll var psykosociala, såsom huvudvärk och magsmärta samt att ett ökat aktivt sportutövande också gav ökad förekomst av nack- och skuldersmärta och ländryggssmärta. Andra fynd som studien fann redovisas under relevant riskfaktorgrupp.studiens bevisvärde graderades som måttligt då är en kohortstudie och har stor studiepopulation. Studien gjord av M Mikkelsson m.fl. hade som syfte att undersöka uppkomst och prognos av utspridd smärta hos skolbarn under utvecklingen från tidiga till sena ungdomsår 2. Syftet var även att undersöka kopplingen av barn med utspridd smärta och riskfaktorerna hypermobilitet, fysisk aktivitet, regionala smärtsymptom och psykologisk stress. Det är en tvärsnittsstudie där de fick besvara ett frågeformulär och fysisk undersökning för hypermobilitet som sedan följdes upp efter 1 år och efter 4 år. Den totala populationen av 1756 skolbarn i tredje och femte klass i Lahti, Finland med en medianålder på 11,8 år. De fick besvara ett frågeformulär angående självuppskattad smärtupplevelse, samt att de fick besvara frågor angående aktivitetsfrekvensen och förekomsten av depression, dagtrötthet och sömnsvårigheter. Studien påvisade att utspridd smärta är lika vanligt hos skolbarn som hos vuxna, men till skillnad från vuxna så verkar den ha en varierande förlopp med mer positiv prognos. Depression och regional ryggsmärta var oberoende riskfaktorer. Andra fynd som studien fann redovisas under relevant riskfaktorgrupp. Studiens bevisvärde graderades som lågt då det är en tvärsnittsstudie. Studien gjord av Y Prins m.fl. påvisade även i tidigare nämnda studie att psykosociala faktorer som depression, ångest och psykosomatiska besvär har en inverkan på utvecklandet av muskuloskeletal smärta i den övre kvadranten 3. Studien gjord av F C Trevelyan m.fl. påvisade även i tidigare nämnda studie en signifikant koppling mellan ländryggsmärta och idrottsutförande i genomsnitt 3 timmar per veckan, till skillnad mot bröstryggsmärta som påvisade en signifikant koppling med icke idrottsutförande 4. Det fanns även en signifikant koppling mellan ryggsmärta i olika områden och psykosociala och vardagsbesvär såsom huvudvärk, halsont och magont. Känslomässiga, psykologiska och sociala faktorer verkade ha större påverkan på ryggsmärta än fysiska faktorer. Studien gjord av C Van Gent m.fl. påvisade även i tidigare nämnda studie att psykosomatiska faktorer har en stor relevans till uppkomsten av nack- och/eller skulderbesvär och ryggbesvär än vilken typ av skolväska, dess vikt och andra fysiska faktorer. 1 Vikat, m.fl., 2000 2 Mikkelsson m.fl., 2008 3 Prins m.fl., 2008 4 Trevelyan & Legg, 2011 14

Studien gjord av B Wirth m.fl. påvisade även i tidigare nämnda studie att signifikant ökad smärtfrekvens hos barn med rökande föräldrar förelåg och asymmetrisk bröstkorg bidrar till ökad smärta i rygg och nacke hos barn 1. 6.4.1. Sammanfattning av psykosociala riskfaktorer Nacksmärta visade sig vara mest relaterad till icke traumatiskt uppkommen muskuloskeletal smärta, medan nedre extremitetssmärta var mest relaterat till traumatiskt uppkommen muskuloskeletal smärta. Huvudvärk och dagtrötthet hade påverkan på uppkomsten av icketraumatisk smärta, medan mer fysiska faktorer som kraftig träning och dagtrötthet hade påverkan på uppkomsten av traumatisk muskuloskeletal smärta. Dålig fysisk kondition, daglig rökning och tungt arbete visade en stark koppling till ländryggsmärta hos ungdomar och muskeloskeletal smärta visade sig ha en koppling till utövande av fritids aktiviteter i stor omfattning. Träning och fritidsaktivitet är dock bra för barn men bör utövas inom vissa ramar för att inte påverka kroppen negativt. God flexibilitet hos pojkar och god uthållighetsstyrka hos flickor kan minska risken för nackstelhet men hög uthållighetsstyrka hos pojkar kan däremot öka risken för knäskador. En studie fann ett samband mellan nack- och skuldersmärta och lumbalsmärta och att nack- och skuldersmärta var mer förekommande än man tidigare trott. De faktorer som påverkade dessa smärtor mest negativt var psykosociala, såsom huvudvärk och magsmärta samt ett ökat aktivt sportutövande. En studie fastslog att utspridd smärta är lika vanligt hos skolbarn som hos vuxna, men till skillnad från vuxna så verkar den ha en varierande förlopp med mer positiv prognos. Psykosociala faktorer som depression, ångest och psykosomatiska besvär har en inverkan på utvecklandet av muskuloskeletal smärta i den övre kvadranten. En signifikant koppling fanns mellan ländryggsmärta och idrottsutförande i genomsnitt 3 timmar per veckan, till skillnad mot bröstryggsmärta som påvisade en signifikant koppling med icke idrottsutförande. Det fanns även en signifikant koppling mellan ryggsmärta i olika områden och psykosociala och vardagsbesvär såsom huvudvärk, halsont och magont. En ökad smärtfrekvens hos barn med rökande föräldrar förelåg och asymmetrisk bröstkorg bidrar till ökad smärta i rygg och nacke hos barn. Känslomässiga, psykologiska och sociala faktorer verkade ha större påverkan på ryggsmärta än fysiska faktorer. Fem studiers bevisvärde graderades enligt GRADE-skalan som måttligt och fem som lågt. 6.5. Ålder och kön som riskfaktorer Studien gjord av A M Briggs m.fl. hade som syfte att systematiskt sammanställa evidensgraden i befintlig litteratur innehållande prevalens, incidens, förhållande och riskfaktorer för smärta i bröstrygg hos den generella populationen av barn och ungdomar utan andra patologier 2. Det är en systematisk litteraturstudie gjord i Australien år 2009 som inkluderade 33 studier. Studien undersökte en population i åldrarna 9 till 80 år, även om flera av studierna inriktade sig på barn och ungdomar. Förekomsten av smärta i bröstryggen vid olika åldrar och tidsperioder 1 Wirth m.fl., 2013 2 Briggs m.fl., 2009 15

sammanställdes för att undersöka sambandet mellan smärtan och dess uppkomst. Studien påvisade att det finns en hög prevalens för förekomst av smärta i bröstryggen i den allmänna populationen. Flickor och kvinnor, högre ålder och sämre hälsa visade högre prevalens för förekomst av smärta i bröstryggen. Studiens bevisvärde graderades som måttligt då det är en systematisk literaturstudie. Studien gjord av A El-Metwally m.fl. påvisade även i tidigare nämnda studie att hög ålder och kvinnligt kön visade på en högre prelavens för uppkomst av muskuloskeletal smärta, medans hypermobilitet inte visade någon relevant påverkan. Studien gjord av M Harreby m.fl. påvisade även i tidigare nämnda studie att unga flickor hade en starkare koppling till uppkomst av ländryggsmärta än pojkar 1. Studien gjord av P Kjaer m.fl. hade som syfte att undersöka prevalensen för ryggsmärta hos skolungdomar i Danmark i åldern 9, 13 och 15 år, samt förhållandet mellan smärta och uppsökande av vård 2. Det är en kohortstudie där information samlades in från danska skolbarn under tre tillfällen mellan åren 1997 och 2005, då barnen hade en snittålder på 9, 13 och 15 år. De besvarade ett frågeformulär angående självuppskattad smärtupplevelse i ländryggen och vilken påverkan den hade på deras vardag, samt att de vid tillfälle två och tre genomgick MRI av ländryggen, uppmätte deras kroppssamansättningar, aerobiska kapacitet, rygg funktion och fysisk aktivitet under en period på en vecka. Studien påvisade att uppkomst av ryggsmärta kom tidigt i livet men att den utvecklades olika beroende på om det var ländryggssmärta, bröstryggssmärta eller nacksmärta. Störst ökning hade flickor överlag i de olika åldrarna. Ländryggssmärtan var den som stod ut mest med en ökning på 2 % till 34 %. Den påvisade också att vårdsökning för ryggsmärta generellt ökade med åldrarna. Studiens bevisvärde graderades som måttligt då det är en kohortstudie och är randomiserad. Studien gjord av A Vikat m.fl. visade även i tidigare nämnda studie att det förekom samband mellan nack- och skuldersmärta och ländryggssmärta och att nack- och skuldersmärta var mer förekommande framförallt hos flickor och upp i åldrarna 3. Studien gjord av M Mikkelsson m.fl. visade även i tidigare nämnda studie att förekomsten av utspridd smärta hos skolungdomar är högre hos flickor och har högre förekomst med ökad ålder 4. Studien gjord av T Puckree m.fl. påvisade även i tidigare nämnda studie att betydligt fler flickor än pojkar upplevde smärta 5. Studien gjord av N Wedderkopp m.fl. hade som syfte att undersöka en månads prevalens på nacksmärta, bröstryggssmärta och ländryggssmärta och de konsekvenserna det medförde i relation till ålder och kön 6. Det är en tvärsnittsstudie gjord i Danmark år 1997 där information 1 Harreby m.fl., 1999 2 Kjaer, m.fl., 2011 3 Vikat, m.fl., 2000 4 Mikkelsson m.fl., 2008 5 Puckree m.fl., 2004 6 Wedderkopp m.fl., 2001 16

samlades in med hjälp av enkätundersökning, mätning och intervjuer av 806 randomiserat utvalda barn och ungdomar som kategoriserades in enligt kön, ålder och smärtområde samt konsekvenser av smärtan. Studien påvisade att bröstryggssmärta är vanligast hos barn medan bröstryggssmärta och ländryggssmärta är lika vanliga hos ungdomar. Smärtan är oftast bara i ett område. Konsekvens av smärtan leder mest till inställd fysisk aktivitet och uppsökande av läkare. Ingen annan signifikant skillnad hittades. Studiens bevisvärde graderades som lågt då det är en randomiserad tvärsnittsstudie men inte uppfyllde önskad population. Studien gjord av N Wedderkopp m.fl. hade som syfte var att fastställa om pågående pubertet kan associeras med ryggsmärta hos unga flickor 1. Det är en randomiserad tvärsnittsstudie gjord i Danmark år 2005 där 254 flickor i åldrarna 8-10 år och 165 flickor i åldrarna 14-16 år valdes ut från en tidigare utförd tvärsnittsstudie, där 481 barn i åldrarna 8-10 år och 325 ungdomar i åldrarna 14-16 år ingick. Pojkarna exkluderades på grund av att insamlad information visade på ett ologisk pubertetsförlopp som tydde på att en stor del av pojkarna avslutade sin pubertet betydligt tidigare än flickorna. Flickorna undersöktes genom mätning och ett frågeformulär angående ryggsmärta, riskfaktorer och psykosociala faktorer. Studien påvisade att ländryggsmärta ökade i frekvens hos flickor under puberteten fram till könsmognad, oavsett ålder. Studiens bevisvärde graderades som lågt då den är randomiserad tvärsnittsstudie men hade bortfall av ursprungs populationen då pojkar exkluderades under studiens gång. Studien gjord av B Wirth m.fl. visade även i tidigare nämnda studie en signifikant koppling mellan ökad frekvens av smärta och ökad ålder, främst hos flickor 2. Studien gjord av M S Poussa m.fl. visade även i tidigare nämnda studie att längden vid 11-års ålder och manligt kön hade en signifikant påverkan på mindre förekomst av nacksmärta vid 22- års ålder 3. 6.5.1. Sammanfattning av ålder och kön som riskfaktorer De flesta av studierna visar att det finns en hög prevalens för förekomst av smärta i bröstryggen i den allmänna populationen och att högre ålder och sämre hälsa visade högre prevalens för förekomst av smärta i allmänhet och att flickor är mer smärtpåverkade än pojkar. En studie visade att ländryggsmärta ökade i frekvens hos flickor under puberteten fram till könsmognad, oavsett ålder. Fem studiers bevisvärde graderades enligt GRADE-skalan som måttligt, fem som lågt och en som mycket lågt. 7. Metoddiskussion En stor styrka med studien är att den är en systematisk litteratursammanställning som på så vis har kunnat undersöka och sammanställa delar av den senaste tidens forskning i ämnet. Studien har använt GRADE skalan för att kritiskt säkerhetsställa studiernas evidensvärde och på så sätt 1 Wedderkopp m.fl., 2005 2 Wirth m.fl., 2013 3 Poussa m.fl., 2005 17