_5 sidor_11 poäng Ragnar, 48 år. Förtidspensionerad man som har återbesök hos sin husläkare för svar på avvikande laboratorieprover. Patienten är känd alkoholist. Vid besöket noterar man att han har utvecklat ett tilltagande bukomfång och allmäntillståndet är försämrat. Han remitteras till närmaste akutmottagning. Vid besöket på akuten framkommer att han har dov diffus smärta i buken. PR visar svart avföring på handsken. Laparocentes genomförs för att utesluta bakteriell peritonit. Den ascites som tappas är lätt hemorragisk, men för övrigt klar. Hans Hb har sjunkit från tidigare stabila värden omkring 135 till 75 g/l. Vid ankomsten har han normalkroppstemperatur 36.7 C, hjärtfrekvens 98/min, blodtryck 142/60 mmhg, andningsfrekvens 16/min och syresaturation 98% med syrgas 2 L/min på mask. Buken är ordentligt uppdriven med blödningar kring navlen. Buken är endast lätt ömmande och har dov perkussionston. Han har tydlig ikterus och är lite skakig. Periodvis är han förvirrad och kan inte orientera sig i tid och rum och växlande vakenhetsgrad. Han har svårt att svara på enkla frågor. Labprover: B-Hb 75 g/l, B-TPK 40 10 9 /L, S-PK 2,5 INR, S-Bilirubin 118 mol/l, S- Fibrinogen 4 mol/l, S-K + 2.9 mmol/l och S-Albumin 25 mg/l. EKG visar takykardi med U-vågor. Datortomografi av buken (koronart snitt) visar en liten knölig lever; splenomegali, och betydande mängder 1.1 Vilken initial behandling vill du ge? (2p) 1.2 Vilken är den sannolika orsaken till patientens ascites och blödning? (1p) 1.3 Vilka två andra faktorer kan bidra till ökad blödningsbenägenhet? (1p) Sida 1 av 5
Labprover: B-Hb 75 g/l, B-TPK 40 10 9 /L, S-PK 2,5 INR, S-Bilirubin 118 mol/l, S-Fibrinogen 4 mol/l, S- K + 2.9 mmol/l och S-Albumin 25 mg/l. EKG visar takykardi med U-vågor. Behandling: o E-konc, 2 enheter. Laktulos. Substitution med kalium och vitamin K. Orsak till ascites och blödning: o Levercirrhos o Portal hypertension Blödningsbenägenhet o Minskad syntes av koagulationsfaktorer i levern o Trombocytopeni orsakad av 2.1 Vilken är den viktigaste frågan att utreda för att förebygga blödningsepisoder vid levercirrhos och på så sätt och förhindra akutisering av tillståndet? (1p) 2.2 Vilken undersökningsmetod väljer du och vad skriver du på remissen? (1p) Sida 2 av 5
Labprover: B-Hb 75 g/l, B-TPK 40 10 9 /L, S-PK 2,5 INR, S-Bilirubin 118 mol/l, S-Fibrinogen 4 mol/l, S- K + 2.9 mmol/l och S-Albumin 25 mg/l. EKG visar takykardi med U-vågor. Utred ev esofagus- och fundusvaricer Remittera för gastroskopi o Fråga efter esofagusvaricer? Fundusvaricer? o Fråga efter annan blödningskälla, dvs ulcus eller malignitet.. 3.1 Hur kan du behandla patienten för att minska risken för blödning från esofagusvaricerna. Ange två olika metoder. (2p) Sida 3 av 5
Labprover: B-Hb 75 g/l, B-TPK 40 109/L, S-PK 2,5 INR, S-Bilirubin 118 mol/l, S-Fibrinogen 4 mol/l, S- K+ 2.9 mmol/l och S-Albumin 25 mg/l. EKG visar takykardi med U-vågor. Utred ev esofagus- och fundusvaricer Remittera för gastroskopi Fråga efter esofagusvaricer? Fundusvaricer? Fråga efter annan blödningskälla, dvs ulcus eller malignitet.. Behandling av blödning från esofagusvaricerna: 1. Upprepad varixligering 2. Upprepad sklerosering 3. Betaadrenoceptorblockad med propranolol 4. Glypressin-dropp 5. Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPSS) 6. Levertransplantation 4.1 Hur hanterar du övriga problem med ascites och hypokalemi, hyperbilirubinemi och desorientering?(3p) Sida 4 av 5
Labprover: B-Hb 75 g/l, B-TPK 40 109/L, S-PK 2,5 INR, S-Bilirubin 118 mol/l, S-Fibrinogen 4 mol/l, S- K+ 2.9 mmol/l och S-Albumin 25 mg/l. EKG visar takykardi med U-vågor. Utred ev esofagus- och fundusvaricer Remittera för gastroskopi Fråga efter esofagusvaricer? Fundusvaricer? Fråga efter annan blödningskälla, dvs ulcus eller malignitet.. Behandling av blödning från esofagusvaricerna: 1. Upprepad varixligering 2. Upprepad sklerosering 3. Betaadrenoceptorblockad med propranolol 4. Glypressin-dropp 5. Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPSS) 6. Levertransplantation 1. Ascites och hypokalemi: Vätskekarens och spironolakton, ev med tillägg av furosemid (OBS! hypokalemi). Laparocentes med tappning (tillägg av albumin) vid spänd buk eller behandlingsrefraktär ascites. TIPSS mot behandlingsefraktär ascites. 2. Hyperbilirubinemi: Kan inte behandlas men spontanförbättras när leverfunktionen kompenseras. 3. Desorientering: Laktulos för att minska absorption av ammoniakhaltiga produkter från tarmen (eftersträva minst 2 tarmtömningar per dag). Eventuellt tillägg av metronidazol eller vancomycin. Sida 5 av 5