Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Esofagusvaricer, handläggning

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Leif Nelvin, Överläkare, Läkare (leine); Peter Rolny, Överläkare, Läkare (petro1); Susanna Andersson, Enhetschef, Administrativa enheten Handkirurgi och Plastikkirurgi (susdr) Godkänd av: Anders Hyltander, Verksamhetschef, Verksamhet Kirurgi Östra (andhy1) Denna rutin gäller för: Verksamhet Kirurgi Östra Innehåll Revideringar i denna version... 2 Syfte... 2 Arbetsbeskrivning... 2 Esofagusvaricer... 2 Gastroesofagala varicer... 2 Isolerade gastriska varicer... 2 Blödningsrisk... 2 Andra endoskopiska fynd/blödningsmöjligheter vid levercirros... 2 Risk för reblödning är större... 2 Risken för reblödning och död ökar... 2 Vasoaktiv behandling... 3 Propranolol... 3 Endoskopisk hemostas... 3 Endoskopisk sklerosering... 3 Är det varicerna som blöder?... 3 Prover... 3 Om patienten är cirkulatoriskt instabil... 3 Ventrikel tub... 3 Antibiotika... 3 Hemodynamisk stabilisering... 4 Gastroskopi... 4 Sengstaken... 4 Endoskopisk sklerosering... 4 Gummibandsligaturer... 5 Ascites... 5 Laktulos... 5 Gastriska varicer... 5 Om medikamentell och endoskopisk behandling sviktar... 5 Ansvar... 6 Uppföljning, utvärdering och revision... 6 Dokumentation... 6 Framtagen/uppdaterad/granskad... 6 Granskad av:... 6 Framtagen av:... 6 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 6)

2 Revideringar i denna version Tidigare Vårdprogram nr 51, version 1.5 Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/SU Syfte - Arbetsbeskrivning Esofagusvaricer Från cardia och uppåt: Typiska för portal hypertension Varicer i esofagus ÖVRE delar: Förekommer t.ex. vid v. cava sup trombos. Liten blödningsbenägenhet Gastroesofagala varicer Esofagus varicer som sträcker sig ned till ventrikeln, vanligen mot övre curvatura minor Isolerade gastriska varicer Vanligen i fundus. Isolerade fundusvaricer kan bero på mjältventrombos Blödningsrisk Storlek: Blödningsrisken ökar med storleken (la Place lag) (Stora varicer >5mm i diameter. Små <5mm) Färg: Blå varicer har större blödningsrisk än bleka Red spots: Förekomst av red spots indikerar ökad blödningsrisk Leverfunktionsnedsättning: Grav cirros ger större blödningsrisk Andra endoskopiska fynd/blödningsmöjligheter vid levercirros Portal hypertensiv gastropati. Mosaik mönster ormskinnsmönster Kan i vissa svåra fall vara blödningskälla Ulcus och erosiv gastrit är vanligare hos cirrhotiker än hos normalpopulationen Risk för reblödning är större Hos patienter med avancerad leversjukdom Vid stora varicer Vid uttalad koagulopati Vid infektion Risken för reblödning och död ökar Hos äldre >60 år Vid intensiv initial blödning (Hb <80 g/l) Vid nedsatt njurfunktion och infektion Tidig reblödning ökar mortalitetsrisken HVPG (Hepatic Vein Pressure Gradient) >20 mm Hg ökar risken för fortsatt blödning, reblödning och död. Preventiv behandling av esofagusvaricer Varje patient med nydiagnostiserad levercirros skall genomgår esofago-gastroskopi med frågeställningen esofagus/fundusvaricer Om patienten INTE uppvisar några varicer bör man göra ny skopi årligen hos patienter med alkoholcirros. Vartannat år vid varicer av annan genes. Föreligger varicer så skall primärpreventiv behandling ges om varicerna är stora dvs >5mm. Man kan använda px tången som mätsticka. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 6)

3 Vasoaktiv behandling Propranolol Förutom att minska risken för varicerblödning skyddar proranolol även mot blödningar i ventrikelmukosan vid hypertensiv gastropati Man siktar på högsta tolererbara dosen. Börja 20mg på kvällen (vid grav leversvikt 10mg till kvällen) och öka dosen 1gång/vecka. Öka tills högsta tolererbara dos. Slutliga dygnsdosen brukar ligga på mellan mg x 2. Risken för blödning minskar med ca 10% Behandlingen får betraktas som livslång OBS! Plötsligt utsättande kan leda till rebound med risk för blödning. Patienter som inte tolererar Propranolol eller där man förväntar sig dålig compliance bör genomgå endoskopisk ligering Om ascites lägg till Spironolakton Endoskopisk hemostas Gummibandsligaturer Försök att identifiera blödningsstället och placera ligaturen där i första hand. Sätt i övrigt sammanlagt 4-5 gummiringar från cardia och 5-7 cm proximalt. Endoskopisk sklerosering Använd Aethoxysklerol 1% Spruta även när nålen backas ut för att få maximalt ödem Börja i cardia. Lägg kvaddlar om 2-4 intra-paravariköst. Arbeta spiralformat uppåt till 8-10 cm ovan cardia, inte längre. Totalvolym max ml. Observera risken för nekroser vid stora doser. Akut blödande esofagusvaricer Är det varicerna som blöder? Om patienten med ÖGI-blödning har portal hypertension är sannolikheten för att det är varicerna som blöder över 70 %. Ca 50% slutar att blöda spontant men risken för reblödning är stor Patienter med misstänkt blödande esofagusvaricer skall ligga på IVA och omedelbart behandlas med Glypressin enligt nedan. Prover Hb, TPK, APTT, PK, leverstatus, elstatus, albumin Om patienten är cirkulatoriskt instabil Infusion NACL 9 mg/ml och/eller Ringer-acetat och erytrocytkoncentrat. Övertransfundera inte! Målsättningen är Hb på ca g/l och systoliskt blodtryck på ca 100 mmhg Färskfrusen plasma om man inte får bukt med blödning. Skall inte ges bara för att behandla ett högt PK. Risk för tromboser. Ventrikel tub Grov (grovast möjliga) sond för evakuering av blod från ventrikeln+ rensköljning med koksaltlösning för att minska encefalopathi risken, kvantifiera blödningen och underlätta diagnos Antibiotika Bakteriella infektioner finns hos % av patienter med varicerblödning vilket är prognostiskt ogynnsamt. Patient med cirrhos och gastrointestinal blödning skall alltid ha profylaktisk antibiotika behandling. Ge Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 6)

4 tex T Ciproxin 500 mg x 2 alternativt inj 400 mg x 2 under en vecka Hemodynamisk stabilisering Bör påbörjas vid blotta misstanken på varicerblödning Glypressin 2 mg var 4:e timme. Fortsätt tills blödningen varit under kontroll i 24 h. Dock max 48 h. Om pat väger under 50 kg eller får biverkningar (blodtrycksstregring, bröstsmärta,tecken till myocardischemi, dyspné) kan man efter den initiala dosen minska till 1 mg/4:e timme Det är fördelaktigt att kombinera hemodynamisk stabilisering med endoskopisk hemostas då endoskopin underlättas och risken för tidig reblödning minskar. Gastroskopi Om blödningen inte är under kontroll får IVA-åtgärder INTE försena skopi Helst van gastroskopist Patienten bör vara sederad. Om patienten är cerebralt påverkad eller om det finns stor risk för kräkning/hematemes skall ingreppet göras i intubationsnarkos Föreligger aktiv blödning från varicer vid gastroskopi? Föreligger väggfast koagel, s k white nipple sign, s k hemocystisk spot vid gastroskopi som tecken på nyligen upphörd blödning? Hittar man varicer och inga andra uppenbara skäl till blödning skall varicerna behandlas som om de hade blött (risk för reblödning) Föreligger större aktiv blödning från esofagusvaricer bör man vara mycket van gastroskopist för att försöka sig på gummibandsligaturer eller endoskopisk sklerosering. Använd då istället Sengstaken sond enligt nedan. Sengstaken Vid kraftig blödning. Intuberad patient att föredra Består av en rund ballong som skall placeras nedom cardia och en avlång ballong som komprimerar esofagusvaricerna. Se även IVA:s PM Sengastaken-sond 3-vägs för tamponering av esofagusblödning (Man för ner sonden i ventrikeln, blåser upp den distala runda ballongen. Drar försiktigt uppåt tills balongen tar emot i cardia ( Ev röntgenkontroll). Fixera ballongen där. Blås sedan upp den upp den avlånga ballongen Observera att höga tryck ger trycknekroser och att portatrycket sällan går över 22 mm Hg.tisk/terapeutisk gastroskopi (Trycket får inte överstiga 45 mm Hg) Uppblåst max 12 h! OBS blödningsrisk när man släpper kompressionen Föreligger det vid gastroskopin INTE någon pågående blödning bör man avstå från ligatur/sklerosering om man inte är van gastroskopist och avvakta tills mer erfaren kollega kan ta över. Endoskopisk sklerosering Använd Aethoxysklerol 1% Spruta även när nålen backas ut för att få maximalt ödem Börja i cardia. Lägg kvaddlar om 2-4 ml intra-paravariköst. Arbeta spiralformat uppåt till 8-10 cm ovan cardia. Inte längre. Sammanlagt brukar det räcka med ml. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 6)

5 Sklerosering är tekniskt lättare än ligering vid pågående blödning. Dessutom behöver man bara gå ner med gastroskopet en gång jämfört med två för ligering (man måste applicera ligaturanordningen efter den diagnostiska skopin) vilket kan öka risken för komplikationer och tar längre tid. Gummibandsligaturer Försök att identifiera blödningsstället och placera ligaturen där i första hand. Sätt i övrigt sammanlagt 4-5 gummiringar från cardia och 5-7 cm proximalt. Om patienten reblöder: Gastroskopera igen! Ascites Om pat har ascites bör man tappa för att minska portatrycket. Skicka också odling anaerob/aerob. 3-5 liter: Ge Gelofusin, 150 ml/liter 5-7 liter: Ge Albumin 200 mg/ml 200 ml iv >9 liter. Ge Albumin 200 mg/ml 400 ml iv Laktulos 670 mg/ml ges i hög dos ml/dygn Minskar risken för encefalopathi. Om pat inte kan svälja kan Laktulos ges via V-sond alt. som lavemang Gastriska varicer Risken för blödning från gastriska varicer tycks ligga på ca 10%. Gastriska varicer blöder mer profust och kräver mer blodtranfusion jämfört med eosofagala varicer Dessutom föreligger större risk för reblödning och mortaliteten är högre. Mycket lite information finns att tillgå angående effekten av vasoaktiva droger Här fungerar INTE sklerosering med Aethoxysclerol eftersom sklerosering här är associerad med oacceptabla reblödningar, särskilt från nekrotiska ulcerationer eftersom den gastriska mucosan tycks vara mer känslig än den i esofagus Inte heller Sengstakensond är framgångsrik. Behandlas via gastroskop med Histoacryl. Besvärlig teknik som kräver vana. Vid isolerade fundusvaricer misstänker man mjältvenstrombos. Devaskularisering av ventrikelns majorsida kan då vara kurativ (inte splenectomi) TIPSS (Transjugular Intrahepatic Porto Systemic Shunt) har ofta god effekt Om medikamentell och endoskopisk behandling sviktar TIPSS (Transjugular Intrahepatic Porto Systemic Shunt) Måste föregås av UCG för att utesluta latent hjärtsvikt eller pulmonell hypertension som kan kontraindicera TIPSS. En någorlunda färsk CT som visualiserar levern bör också finnas Kontakta Röntgen/SS. TIPSS kan utföras dygnet runt men man vill om möjligt genomföra proceduren dagtid då frekvensen är mycket låg (1-5 fall/år) Kirurgisk shunt Levertransplantation (kan föregås av TIPSS för att vinna tid) Prevention av återkommande varicerblödning (Sekundär prevention) Patienter som överlever sin första episod med varicerblödning löper stor risk för återkommande blödning (70 % eller mer) och död %. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 6)

6 Om patienten då inte redan har beta blockerare så skall sådan sättas in (se ovan preventiv behandling ) Om man förväntar sig god compliance med propranolol behövs inga ytterligare undersökningar Om man förväntar sig dålig compliance med medikamentell behandling gäller endoskopisk behandling och då anses ligatur bättre än sklerosering. Att BÅDE ligera och sklerosera ger ingen fördel. Ligaturbehandling skall genomföras med 1-2 veckors intervall där målet skall vara helt eliminera varicerna. Kontrollskopi skall sedan göras efter 2, 4, 10 och 24 månader med tanke på den höga risken för utveckling av nya varicer. Ansvar Verksamhetschef, Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/SU ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och följer gällande författningar/lagar. Samtlig personal på Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/SU ska delges direktivet via VC, VEC och EC. Uppföljning, utvärdering och revision Verksamhetschef, Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/SU ansvarar för att detta dokument uppdateras och revideras. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl PRO. Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Framtagen/uppdaterad/granskad Granskad av: Ingemar Blomqvist, VEC avd 350/Rutinsamordnare/Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/SU Framtagen av: Leif Nelvin, ÖL avd 350,. Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/SU Peter Rolny, Verksamhetsområde /Område 2/SU Susanna Andersson, VEC administrativa enheten, Verksamhetsområde Kirurgi/Område 2/SU Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 6)