Blödning under graviditet Göran Lingman Professor Lunds Universitet 2014
Blödning under graviditet och postpartum Syften med föreläsningen Definitioner Blödning i 1. trimester Blödning i 2. & 3. trimester Placenta praevia och accreta Placenta avlossning Uterus ruptur Post partum blödning
Indelning av graviditeten Grav. veckor Embryo 2/0 10/0 Foster 10/1 Förl. Barn Förl. 1. Trimester 0 12 2. Trimester 13 28 3. Trimester 29 40
Missfall (spontanabort) % fertiliserat ägg 60 % 10-15 3 0 2 4 12 40 S.M beräknad graviditetslängd (veckor)
Klinisk klassifisering Hotande missfall Pågående missfall (In-)komplett missfall Septiskt missfall Missed abortion Blighted ovum Trophoblast sjukdom IUED IUFD Ofostrig graviditet
Blödning i 2. - 3. trimester Skicka til förlossningen samma dag Orsaker: Teckningsblödning Placenta praevia Ablatio placentae Andra orsaker sår/rifter cervical polyp vulva varicer cervix cancer
Placenta praevia Ultrasound - 18 weeks 5 % At birth 0.5 % Placenta praevia marginalis Deep seated Placenta praevia totalis Partly covering internal os Completely covering internal os
Placenta praevia totalis
Placenta praevia totalis
Placenta praevia marginalis
Placenta praevia marginalis
Placenta praevia Blödning utan smärta eller sammandragningar 97% genomgår rutin ultraljud vid18 gravveckor - Diagnos borde vara enkel Gör ej vaginalundersökning Sänd til sjukhus Intravenös ingång Kejsarsnitt
Placenta Accreta
Placenta Accreta Risk Faktor OR 95% CI P Ålder > 35 2.28 1.25-4.16 <.01 Tidig kejsarsnitt 1 4.45 2.09-9.50 <.0001 >2 11.32 5.59-22.92 <.0001 Miller. Am J Obstet Gynecol 1997;177:210-4
Association mellan Kejsarsnitt, placenta previa and accreta Tidigare C/S % med previa % med accreta % av previa med accreta 0 0.26% 0.01% 5% 1 0.65% 0.16% 24% 2 1.8% 0.82% 47% 3 3.0% 1.09% 57% 4 el mer 10% 6.9% 67%
Placental abruption - moderkaksavlossning Tidigare abruptio/ablatio Hypertoni/preeclampsi Trauma Polyhydramnios Yttre vändning av säte
Placenta abruptio/ablatio
Ablatio placentae Incidence 0,5-2% Blödning +/- Smärta Kontraktioner Hyperton uterus Ablatio är inte en ultraljud diagnosis
Uterus ruptur 0-para: Incidens 1:15 000 1+para med tidigare CS Incidens 1:200-0,5% Ett CS - VBAC Två CS - Always CS
Post partum hemorrhage - PPH > 500 ml 3-5% av vaginala förl 5-7% av kejsarsnitt > 1000 ml 1-2% av alla förlossningar
PPH - Risk faktorer Tidigare PPH Antenatal blödning Polyhydramnios, tvillingar, stort barn Utdraget förlossningsarbete Placenta praevia marginalis Hög ålder och/eller högt BMI PE, DIC, IUFD, Ablatio
PPH - profylax Aktivt management av 3rd stage Oxytocin i.m. efter att främre axeln är förlöst Lätt dragning i navelsträng Uterus massage efter att placenta förlösts
Blodförlust ml % PPH Symptom 500-1000 10-20 Lätt tachycardia, palpitations, yrsel 1000-1500 20-30 Tachycardia, kallsvettning & sjukdomskänsla 1500-2000 30-40 Illamående, oligouria, BP 60-80 2000-3000 40-60 Chock, anuria, BP 40-60
30-regeln 30% blood loss > moderate shock HR increase > 30 bpm Respiratory rate > 30/min Systolic BP down 30 mm Hg Urinary output < 30 ml/hour Haematocrit drop > 30% & to be kept at an absolute value of > 30
Shock index Shock Index = HR / Systolic BP Normal = 0.5-0.7 Shock index > 0.9 indicates state of shock that needs urgent resuscitation
PPH - causes Remember the 4 T s! Tonus - uterus atoni 70% Tissue - retinerad placenta 20% Tears - vagina/cervix 10% Thrombin - Koagulopati <1%
PPH - behandling Kalla på hjälp I.v. tillgång (2 ingångar) ABC, monitorerad BP, puls, andning Bimanuell kompression av uterus Misoprostol, Oxytocin, PG Hb, trombocyter, blod för transfusion Kirurgisk åtgärd
Tone - 70% Bimanuell kompression av uterus
Uterussammandragande medel
Algorithm for management of Atonic PPH H Ask for Help HAEMOSTASIS A Assess (vital parameters, blood loss) and resuscitate E Establish etiology + Ensure availability of blood M Massage uterus O Oxytocin infusion + Prostaglandins i.v. / i.m. / per rectal / intra-myometrial
Tissue - 20% Manuell lösning Placenta Cleavage
Suturering av cervix laceration
HAEMOSTAS Chock behandling & För till op-sal uteslut vävnadstrauma/ Bimanuell kompression Tamponad Ballong eller packa uterus Kompression suturer B-Lynch eller modifierad Aa Uterina/Ovarica/Iliaca interna avklämning Interventionell Radiologi Arteria uterina embolisering Subtotal / Total abdominal hysterektomi
Uterus ballong tamponad
Maternell mortalitet p.g.a. PPH Konfidentiell utredning av mödradödsfall För lite, för sent För lite (i.v. vätskor, oxytocin, BLOD, koagulationsfaktorer) För sent (PG, återupplivning - blod ersättning, beslut utföra kirurgi + tillkallande av erfaren obsteriker & anaesthesiolog)
Överburenhet Göran Lingman Professor Lunds Universitet 2014
Överburenhet Normal graviditetslängd? 280 283 dagar Definition: > 294 dagar Naegele Beräknad partus 1812: Senaste mensens första dag + 1 week 9 månader Ultraljud estimerad beräknad förllossning bättre än SM {Gardosi et al 1997, Tunon & Eik-Nes 1997}
Okänd Risk faktorer: Maternell ålder Para 0 Fostrets kön - pojke Etiologi Genetisk : Etnicitet färgade 5 dagar kortare 45 % of those who deliver beyond term will do that in forthcoming pregnancies {Olesen, Basso & Olsen, 1999} Skandinavien: 7-8% NB: Ultraljud estimering av BP Management protokoll {Eik-Nes et al 2000} {Ingemarsson 1997}
Könsskillnader överburenhet
Är överburenhet högrisk graviditet? Ökade risker: Neonatala komplikationer: Operativa förlossningar Ph < 7.10 i umbilikal artär Apgar < 7 vid 5 min Maternella komplikationer: Cheng,2008 Wennerholm,2008 Olesen,2003 Post partum blödning Obstetriskt trauma Dysfunktionellt värkarbete Alexander, 2003 Olesen, 2003
Intrauterin foster död Mortalitet relaterad till pågående graviditeter 1,50 1,25 Per 1 000 ongoing pregnancies 1,00 0,75 0,50 0,25 0,00 Per 1000 0,35 37 weeks 0,86 40 weeks 2,12 43 weeks Hilder et al, 1998 37 38 39 40 41 42 + 43
Induktion vid 41 veckor: Cochrane - review 19 studier n=7984 kvinnor med låg-risk graviditeter borde erbjudas. Dylik policy är associerad med färre fosterdödsfall även om den absoluta risken är liten Verkar inte medföra ökad risk för instrumentell vaginal eller abdominell förlossning. Meta-analyses: { Wennerholm, 2008 } 13 studies; N= 6700 Ingen skillndad i perinatal mortalitet {Gulmezoglu, Oct 2006} Induktion: Lägre incidens Kejsarsnitt och mekonium aspiration
Neonatalt outcome Values are n (%) Induced (n = 254) Monitoring (n = 254) P-value Meconium stained amniotic fluid 69 (27) 87 (35).08 Oligohydramnion 18 (7) 45 (18) <.01 Birth weight >4000g 109 (42) 132 (52).04
Antenatal foster övervakning Fostervikt Mängd fostervatten CTG? Doppler - NO
Fostervikt SGA ( small for gestational age) barn har ökad prevalence av foster distress: 12% SGA post-term 7% SGA term 4,6% AGA term {Campbell, Ostbye & Irgens, 1997} Tillväxthämning (IUGR) är allvarligare för mortalitet än överburenhet i sig {Divon et al., 1998}
1980 3.2 % > 4500 gram 1999 4.8 % Makrosomi {Øian,2000} Makrosomi ökar med gestationsålder: v 41 8 % v 42 14 % v 43 17 % Maternella komplikationer är associerade till stora barn Foster komplikationer är associerade till små barn {Campbell, Ostbye & Irgens, 1997}
Oligohydramnios Fostervatten Patofysiologisk mekanism? Amniotic Fluid Index (AFI) eller djupaste fickan? Oligohydramnios (AFI < 5cm vid 41 weeks): Mekonium FHR (fetal heart rate) decelerationer Kejsarsnitt p.g.a. fetal distress Apgar score <7 vid 5 min Fler överföringar till NICU {Morris, 2003}
Kvinnors erfarenheter och attityder Enkät vid 41 gravveckor: 74% föredrog induktion 41% ökning av komplikations frekvensen vid induktion
Erfarenheter av värkarbete framtida aspekter 6-8 månader post- partum: 91% skulle delta i en likartad studie i framtiden Samma studie arm: 74% Induktion 84% induktion: en positiv erfarenhet 8% vägrade deltagande i framtiden 38% Monitored
Proportion av pågående graviditeter Graviditetslängd dagar %% 287 24 289 18 291 13 293 9 295 6 50% spontaneous labour within 4 days 297 3 299 1 301 0.4
Fosterövervakning vid överburenhet 1. estimering av fostervikt 2. CTG 3. Fostervatensmängd 4 Biofysisk profil (fosterrörelser9 5. Doppler velocimetri (?)
Rutin: Överburen graviditet - Lund Överburenhet från grav.v. 42+0 (294 dagar) Vid okomplicerad graviditet frisk kvinne induktion i v. 42+0 Överburenhetskontroll i v. 41 + 0 Ålder > 40 år. BMI > 35. IVF med äggdonation Överburenhetskontroll CTG + ultraljud (fostervatten) + evt palpation (cervix) Om allt är normalt: kontroll varannan dag till v. 42+0
Konklusioner I 1. perinatal mortalitet och morbiditet är ökad vid post-term graviditet 2. Tillväxthämmade foster/barn och foster/barn till förstföderskor har ännu högre risk för död 3. Det finns bevis för att induktion vid 41 veckor kan förbättra utfallet utan att öka kejsarsnitts frekvensen 4. Fosterövervakning borde förmodligen börja vid 41 veckor
Konklusioner II 5. Upptäckt av SGA foster är viktigt för att besluta om vilken handlingsplan som läggs upp 6. FHR övervakning inkl. analysis av variabilitet är den mest effektiva fosterövrevakningsmetoden vid överburenhet 7. Låga värden av AFI kan ses även vid normal överburenhet 8. Doppler velocimetri har begränsat värde för detektion av hypoxia vid överburenhet
Tack