Tvillinggraviditet. Per Olofsson Kvinnokliniken, SUS, Malmö

Transkript

1 Tvillinggraviditet Per Olofsson Kvinnokliniken, SUS, Malmö

2 Disposition Epidemiologi Diagnostik Fosterövervakning Förlossning Monozygota tvillingar Tvillingtransfusionssyndrom Multipelbörd: embryoreduktion

3 Komplikationer vid duplex Vid tvillinggraviditet är frekvensen av praktiskt taget varje potentiell komplikation ökad, utom vad gäller

4 Komplikationer vid duplex Vid tvillinggraviditet är frekvensen av praktiskt taget varje potentiell komplikation ökad, utom vad gäller Överburenhet Stort barn

5 FÖRTIDSBÖRD

6 Sämre utfall vid tvillinggraviditet Förtidsbörd Tillväxthämning, diskordans (> 20 %) Monozygota, monochoriota Tvillingtransfusionssyndrom Navelsträngsinsnärjning (monoamniota) Missbildningar (MZ) Blödning Preeklampsi Tvärläge tvilling 2, tvillingkollision

7 Monozygota (MZ) & Dizygota (DZ) Monozygota 30 % 3-5/1.000 födda IVF (blastocystodling?) Dizygota 70 % 1,3/1.000 födda Japan 49/1.000 födda Nigeria Assisterad befruktning

8 Hellins regel Duplex 1/x 1/80 1,25 % Triplex 1/x 2 1/6.400 Tvillingförlossningar i USA

9

10 av IVF graviditeter

11 Födda < 32 veckor

12 Enkelbörd Flerbörd

13 Förtidsbörd (USA) Enkelbörd Duplex Triplex < 37 v 10 % 57 % 92 % < 32 v 1,6 % 12% 37 % < g 1 % 10 % 35 % Medelgraviditetslängd duplex i Malmö 36+5 v

14 Diagnostik & övervakning Ultraljud 50 % odiagnosticerade om ej ultraljud Vanishing twin D x < 7 v 1/3 blir till enkelbörd Amniocitet, choriocitet Ultraljud tillväxtkontroll Tillväxtkurvor enkelbörd Lägre tillväxttakt efter v jmf enkelbörd Definition av tillväxthämning saknas (som enkelbörd??) Definition av diskordans saknas (> 15 %? > 20 %?) Doppler blodflödesmätning om indikation Liberal sjukskrivning Cervixpalpation? Transvagnalt ultraljud (?)

15 Triplex duplex: 1 tom hinnsäck

16 Fetus papyraceus el. lerfoster

17 Maternella komplikationer Graviditetsdiabetes Hypertoni, preeklampsi Hyperemesis Anemi Trycksymptom Blödningar Kejsarsnitt M.fl. ablatio, previa, postpartum trombos

18 Dichoriota Monochoriota Monochoriota Diamniota Diamniota Monoamniota 4 blad = tjock 2 blad = tunn

19 Tjock skiljevägg

20 Tunn skiljevägg

21 Dichoriota Monochoriota Monochoriota Diamniota Diamniota Monoamniota Dizygota Monozygota Monozygota Monozygota

22 Placentation Dizygota har två placentor Monozygota beror på ålder vid delning < 3 dagar postfertilisering: diamnio, dichorio 4-8 dagar: diamnio, monochorio 8-12 dagar: monoamnio, monochorio > 13 dagar: siamesiska tvillingar regeln

23

24

25

26 40% 33%

27 40% 33% Tvåäggstvillingar

28 Fetus in fetu Fostervävnad inne i kroppen Tvillingcysta, teratom Ben, brosk, tänder, nervvävnad, fett, muskel, hår, talg Oftast ovarierna Fetus in fetu Synlig kroppsdel

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41 Nationality of Cases: Country Number of Cases Saudi Arabia 19 Sudan 6 Yemen 2 Egypt 2 Malaysia 1 Philippines 1 Polish 1 Morocco 1 Iraq 1 Twins successfully separated: 13 Twins evaluated but not separated: 20 Twins attempt at separation: 1

42 Amnion & chorion 1/ grav 1-5 % av MZ

43 Amnion & chorion Diamniota, dichoriota 80% DZ, 20 % MZ Tjock skiljevägg Twin peak, lambdatecken Diamniota, monochoriota Tunn skiljevägg Ej lambda-tecken T-tecken Decidua

44 Lambda-tecken Twin peak

45 Choriocitet Lambdatecken ej > 20 veckor > 20 v: olika kön DZ DZ: 2/3 samma kön Skiljeväggens tjocklek % sensitivitet om 1:a el. tidig 2:a trimester MC: T-tecknet 100 % sensitivitet, > 98 % specificitet

46 Varför viktigt med amnion, chorion? Monozygoter: Monochoriota Tvillingtransfusionssyndrom MC % Diskordant tillväxt Intrauterin fosterdöd < 24 veckor 13 % vs. 2,5 % vid DC/DA Neurologiska skador

47 Varför viktigt diagnosticera monoamniota tvillingar? Navelsträngsinsnärjning 2/3 av fallen Kongenitala missbildningar Neuralrörsdefekt, bukväggsdefekt, urinvägar (26 %) Även vid andra tvillingtyper Diskordant tillväxt Tvillingtransfusionssyndrom (monochoriota placentor) Tillväxthämning

48 Monochoriota, monoamniota Intensiv graviditetsövervakning Kortikosteroider antenatalt Tidigarelagd förlossning Kejsarsnitt

49 Superfecundation Flera ägg befruktade vid olika coitus under samma ovulationsperiod Superfetatio Ägg vid olika ovulationsperioder

50 Tvillingförlossning Okomplicerad graviditet Elektiv ej före 38 veckor Elektiv Malmö: veckor Komplikation: individuell handläggning Monoamniota: kejsarsnitt, men när? 36 v? MC/DA: kejsarsnitt??? TTTS under förlossningen? Kejsarsnitt < 33 v Rutinmässigt kejsarsnitt???

51 Tvillingförlossning Säte Tv1: som vid säte Säte Tv2: ingen betydelse förlossningssätt Intravenös nål Aktiv handläggning vaginal förlossning Erfaren läkare leder: ultraljud, oxytocin, styr Tv2 längsläge Barnmorskor förlöser Kontinuerligt CTG Barnläkare, narkosläkare stand-by

52 Inre vändning och extraktion på fot

53 Inre vändning och extraktion på fot

54

55

56 Tvillingkollision

57 Tvillingtransfusionssyndrom Twin-twin transfusion syndrome (TTTS) Monochoriotisk placentation hos MZ 5-20 % vid monochoriocitet 15 % av total mortalitet vid duplex Blodtransfusion mellan tvillingarna

58 Patogenes TTTS Anastomoser mellan kärl i placenta Artär-artär, ven-ven, artär-ven A-A och V-V ytliga, bilaterala flöden A-V djupa, unilaterala flöden A-V ytliga till- och avflöden Asymmetriska placenta-revir Variation av typ, storlek, antal, asymmetri spektrum av komplikationer

59 Symmetri-asymmetri TTTS Vaskulär ekvator Navelsträngsfäste Hinnfäste navelsträng Velamentös insertion

60 Räddas av givaren? Dålig prognos

61 Karakteristika TTTS Monochoriota tvillingar Polyhydramnios + oligohydramnios Diskordant tillväxt

62 Karakteristika TTTS Mottagaren Polyhydramnios Överperfusion, hypervolemi ANP Polyuri Vidgad navelsträng, njurar, urinblåsa, dc venosus, vena cava inf. Abnorma Doppler flöden Polycytemi Hjärtinkompensation hydrops Givaren Oligohydramnios Underperfusion Abnorma Doppler flöden Anemi Tillväxthämning Oliguri

63 Mottagaren hjärtförstoring, pericardeffusion, dålig kontraktion

64 Givaren (till vänster) oligohydramnios (stuck twin) Mottagaren polyhydramnios, subkutant ödem, ascites

65 Givaren (till vänster) anhydramnios, hinnorna smetade på kroppen Mottagaren polyhydramnios, subkutant ödem, ascites, hjärtförstoring

66 Stadieindelning a m Quintero et al. Stadium I Poly-/oligohydramnios (POS), urinblåsa (+) givaren Stadium II POS, urinblåsa (-) givaren, normala Doppler flöden Stadium III POS, urinblåsa (-) givaren, > 1 abnormt Doppler flöde Stadium IV POS, hydrops hos endera tvillingen Stadium V Intrauterin fosterdöd hos endera/båda tvillingarna

67 Differentialdiagnoser TTTS Placentainsufficiens tillväxthämning Kongenital missbildning Navelsträngsabnormitet Intrauterin infektion (Prematur vattenavgång oligohydramnios)

68 Kriterier för intervention Graviditetslängd < 25 veckor Enkel monochoriotisk placenta Polyhydramnios hos mottagaren (ficka > 8 cm) Oligo- eller anhydramnios hos givaren (ficka < 1 cm), stuck twin Mottagaren polyuri (stor urinblåsa), givaren oliguri (liten/tom urinblåsa)

69 Intervention Upprepade amniocenteser med urtappning Fetoskopisk laser-ablation av vaskulära anastomoser Septostomi av amnion Selektivt feticid

70 Kollaberad amnionsäck givaren Septum Koagulationsställen Navelsträngsinsertion mottagaren Septum skymmer vaskulära ekvatorn

71 Laser-ablation av anastomoser Två överlevande % En överlevande % Ingen överlevande % Åtminstone en överlevande % Neurologiska handikapp 1,2-7,6 %

72 TTTS: Laser vs. amnioreduktion Laser N = 101 Amnioreduktion N = 36 Dichoriota (kontroller) N = 242 Död, allvarlig hjärnskada Laser = kontroller < amnioreduktion

73 Endast vid DC/DA Selektivt feticid MC: risk för passage till andra tvillingen Intrakardiell injektion kaliumklorid v Indikationer Missbildning Kvinnans önskan risker, ekonomi, psyke FIGO: diskutera vid > 3 foster 2,4 % missfallsrisk tvilling, 4-11 % > trillingar

74 Graviditetslängd Enkelbörd Tvillingar Trillingar Fyrlingar 40 veckor 36 veckor 33 veckor 31 veckor Neonatalt utfall vid samma förlossningsvecka: Enkelbörd = tvillingar = trillingar > Trillingar: 44 % skadade barn i en studie

75 Trillingar: Meta-analys av 2240 reducerade trillingar vs. 604 konservativt handlagda trillingar Trilling tvilling 5,1 % missfall < 24 v 2,9 % förlossn. < 28 v 10,1 % förlossn. < 32 v 26,6/1.000 mortalitet 93 % take home baby Trilling konservativt 11,5 % 8,4 % 20,3 % 92/ %

76